Tuberculosis: situación actualTuberculosis: situación actual en el mundo y en la Argentinaen el mundo y en la Argentina
Dr. Eduardo AbbateProfesor Titular Consulto de
Neumonología Departamento de Medicina,
Facultad de MedicinaUniversidad de Buenos Aires
OMS Informe sobre: Tuberculosis (1997)
“Sin tuberculosis para el año 2.000”
Tuberculosis: Epidemiología16° Informe OMS
• 1/3 población mundial infectada (1700 millones)
• 2.000.000 muertes anuales
• 8.000.000 nuevos casos x año
(1000 casos nuevos x hora todos los días)
10.000.000 millones huérfanos por fallecimiento de sus padres por TB
• En Argentina 12200 casos nuevos anuales
• En ciudad de Buenos Aires 2600 casos nuevos anuales
• 19% HIV (+)
• Se trataron 156 TBMR
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS
1- Baciloscopía
2- Cultivo
Medios Sólidos Medios LíquidosL.Jensen BACTEC (radiométrico)Stonebrink MB BACT (colorimétrico)
Middlebrook M GIT (fluorométrico)
Tipificación TipificaciónSensibilidad SensibilidadMétodo de Proporciones En medio líquidoCanetti, Ritz y Grossett
DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSISBiología Molecular
1- Diagnóstico Amplificación Amplicor Tuberculosis Activa Ac. Nucleicos MTD
2- Detección Gen rpo B Genómica de Luciferasa Resistencia T. Moleculares
3- Diagnóstico de Quantiferón Tuberculosis Latente
Indicaciones de la Prueba de la Tuberculina
• Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos• Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con
tuberculosis no evolutiva• Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa• Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de
enfermedad tuberculosa: Infección por VIHAdictos a drogas por vía parenteralSilicosisDiabetes mellitus insulinodependienteEnfermedades inmunodepresoras : leucosis, linfoma y otras
neoplasiasTerapia inmunosupresora prolongada (sigue)
Indicaciones de la Prueba de la Tuberculina
(continua)Desnutrición : síndromes de malabsorción, gastrectomía,
derivación intestinalAlcoholismoInsuficiencia renal crónica. Hemodiálisis
• Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan una TB activa :
Cuidadores de guarderías infantilesProfesores de niños y jóvenesPersonal sanitario (tocología, pediatría, ancianos,
inmunodeprimidos)Personal de prisionesOtras profesiones o actividades con riesgo socialMarginados sociales
• Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos
Guías ATS / CDC Tratamiento Infección Tuberculosa Latente
Droga/s Duración Intervalo
HIV negativo HIV positivo Observación
H
H
H
H
R / Pza
R / Pza
R
Diario x 9 m
Bisem X 9 m
Diario x 6 m
Bisem x 6 m
Diario x 2 m
Bisem x 2 m
Diario x 4 m
A II
B II
B I
B II
No recom.
No recom.
B II
A II
B II
C I
C I
A I
C I
B III
Debe ser TDO
Debe ser TDO
Debe ser TDO
POBLACIONES BACILARES ENTUBERCULOSIS HUMANA
Caseificación
MACROFAGOS CASEUM SOLIDO < 105 bacilos < 105 bacilos
Fagocitosis Reblandecimiento y eliminación del
caseumCAVIDAD ACTIVA
108 bacilos
Formas Clínicas de PresentaciónFormas Clínicas de Presentación
•Inaparente
•Impregnación Bacilar
•Aguda
Formas Anatomopatológicas Formas Anatomopatológicas InicialesIniciales•Infiltrado Temprano Clásico de Assmann
•Infiltrado Inicial Difuso
•Infiltrado Temprano Nuboso de Braeuning y Redeker
•Infiltrado Marginal de Fleischner Jacobeus
•Caverna Temprana
•Lobitis Tuberculosa Temprana
Formas AvanzadasFormas Avanzadas
•Tuberculosis Fibrocaseosa
•Bronconeumonía Tuberculosa
•Neumonía Tuberculosa
Tuberculoma
CAVERNA TUBERCULOSA
INFILTRADO PULMONAR
DISEMINACIÓN BRONQUIAL
TUBERCULOSIS MILIAR
FISTULA PLEURAL
EMPIEMA CRONICO
MAL DE POTT
Droga Dosis mg/kg
Día
Vía de
Administración
Fenómenos
Adversos
Características principales
R 10 (máx)
600 mg/d Bucal
Hepáticos Inmunológicos
Bacteriolítica, gran difusibilidad
Z25 – 40 Bucal
Hepáticos, elevación uricemia
Bacteriolítica, acción intracelular
y a Ph ácido
H5 – 8 Bucal
Sist. Nerv.
Hepáticos
Bacteriolítica, gran penetración intracelular
S15 – 20 Intramuscular
Riñón,
VIII par
Bacteriolítica, acción extracelular a pH ligeramente
alcalino
E25 Bucal
Visión de colores.
Agudeza visual
Bacteriostático, muy difusible
FASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA
CARACTERISTICAS FASES
Temprana Tardía
Bacilos de Koch con drogoterapia
Multiplicación activa Crecimiento intermitente
Ubicación preferente Extracelulares
Intracelulares
En focos caseosos intracelulares
Irrigación +++ +
Tensión parcial de O2 Normal Baja
Ph lesional Ligeramente
Alcalino
Neutro
Ácido
Ácido
Drogas de actividad preferentes
H R E Z S H R
Extensión lesional
Bacteriología Localizaciones extrapulmona-
res
Asociaciones morbosas
Duración óptima del tratamiento sugerido
Si incluye dupla
bacteriolítica H R
Si incluye drogas menos
eficientes
Mínima Habitualmen-te negativa
Pleuresía serofibrinosa
4 meses 9 meses
Moderada-mente avanzada
Habitualmen-te positiva
6 meses 9 meses
Muy avanzada
Positiva Empiema Diabetes silicosis
8 meses 12 meses
Meningitis
Tuberculosis renal
Tuberculosis ósea
Tuberculosis ganglionar periférica
12 meses 18 meses
FRACASO TRATAMIENTO EN TBC
ENFERMO Tratamiento irregular Interpretación errónea Abandono
SISTEMA SALUD Médico Tratamiento no supervisado Falta drogas
BACILO Resistencia bacteriana
SEGUNDA EPIDEMIATUBERCULOSIS y SIDA
HIV-Mycobacterium tuberculosis
6 MILLONES DE PERSONAS COINFECTADAS
8% (500.000 A 700.000 PERSONAS)
EN AMÉRICA LATINA
INTERACCIÓN TBC y SIDA• ALTA PROPORCIÓN DE PERSONAS COINFECTADAS
• EXTENSAS ÁREAS DEL MUNDO CON ALTA PREVALENCIA DE LAS DOS ENFERMEDADES
• HIV MODIFICA LA PRESENTACIÓN, LA CLÍNICA y EL PRONÓSTICO DE LA TBC
• SE COMPROMETEN LOS PROGRAMAS DE CONTROL DE AMBAS ENFERMEDADES
TBC y SIDA
RIESGO DE DESARROLLAR TBC ACTIVA
# 5% a 10% durante la vida en HIV (-)
# 5% a 15% / año en HIV (+)
INFLUENCIA DE LA TBC SOBRE EL SIDA
• ACELERA EL CURSO CLÍNICO DEL SIDA
• ES LA I.O. MÁS FRECUENTE
• AFRICA INCIDENCIA DEL 50%
• EN AMÉRICA LATINA 25%
• EN ARGENTINA 25%
TBC y SIDA
• PACIENTES CON CD4 e/200 y 400 cél/µL
# FORMAS PLEUROPULMONARES TÍPICAS
• PACIENTES CON CD4 < 200 cél/µL
# FORMAS DISEMINADAS GRAVES
TBC-MR SIDAEPIDEMIA NOSOCOMIAL
HOSPITAL F. J. MUÑIZ 1994-1995 / 74 casos
* MEDIA DE EDAD: 27 años
* 89 % DE LETALIDAD (66/74)
* 81 % DE CEPAS RESISTENTES A 5 o MÁS DROGAS
* 56,75 % (42) DE LAS CEPAS PRESENTARON HOMOLOGÍA DE BANDAS EN RFLP (CEPA “M”)
CAUSAS MAS FRECUENTES DE APARICION DE MULTIRRESISTENCIA
1- Utilización de un sólo medicamento2- Uso combinaciones inadecuadas3- Síndrome de adición4- Medicamentos inadecuados5- Fase inicial con 2 drogas6- Desabastecimiento de medicamentos
Definiciones:
TB MR: Resistente a RH.400.000 casos por año. XDR TB: Resistente a RH +
Quinolona + Inyectable.30.000 casos nuevos por año.
$.....1000 veces mas .
• Trat. Previo inadecuado (Abandonos, Irregular, subóptimos)
• VIH • Fracaso terapéutico• Exposición previa
5,19% n:154
44,47% n: 407
27,92% n:154
51,29% n:154
Cultivo
SOSPECHA TB MR
Comunidad Cerrada 6,49% n:154
Penal/Fuerza de seguridad: 10
4 (2006)Cepa M
Fracaso terapéutico
• Cultivo positivo al 4to .mes.
Seguimiento clínico
Seguimiento radiológico
Seguimiento bacteriológico
Si luego del 1er mes de tratamiento BAAR positivo !!!
Resistencia Bacteriana en TuberculosisHospital “F. J. Muñiz” – Año 2002
Inicial Adquirida
HIV ( - ) 14% HIV ( - ) 32%
HIV ( + ) 27% HIV ( + ) 54%
TRATAMIENTO DE TBC - TDO
“ El mayor impedimento para el éxito
es la falta de adherencia”
Guías ATS / CDC
TUBERCULOSIS:NUEVAS DROGASGrosset J.H. et al. Int J Tuberc Lung Disease 2012
16 (8) : 1005 - 1014RifamycinasEtambutol (Ethylenediaminas)Fluoroquinolonas
Nitroimidazopiranos
Oxazolidinonas
RifapentinaSQ 109CiprofloxacinaSparfloxacinaOfloxacinaLevofloxacinaMoxifloxacinoDiarilquinolina R207910PA 824 (derivado del Flagyl)OPC 67683 (Delamanid)Linezolid
RIFAMYCINAS
Rifampicina
Rifabutina
Rifapentina
Rifalazil (KRM - 1648)
FLUOROQUINOLONAS
Ciprofloxacina Sparfloxacina
Ofloxacina Temafloxacina
Levofloxacina Trovafloxacina
Gatifloxacina
Moxifloxacina
Diarilquinolina R 207910 o TMC 207
(Bedaquiline)
OXAZOLIDINONAS
Linezolid
PNU 100480 (Sutezolid)
Pfizer AZD 5847 (Posizolid) Astra Zeneca
NITROIMIDAZOPYRANOS
PA 824 (derivado del metronidazol ,Flagyl)
Sustancia derivada de microbio del suelo (Tiolactomicina)
OPC 67683 o Delamanid
Benzothiazinonas y Dinitrobenzamidas
• BTZ 043
• DNB1
• DNB2
TUBERCULOSISNUEVOS TRATAMIENTOS NO ANTIBIOTICOS
Fenotiazinas
Inmunomoduladores
Clorpromazina
Tioridazina
M.Vaccae
IL 2
Interferon Gama
IL 12
Thalidomide
FENOTIAZINAS
Clorpromazina
Tioridazina
TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTECátedra de Neumonología, UBA, 1979 – 1992
(Resistencia in vitro en 159 pacientes)
No. de drogas Nº %
3 drogas
4 drogas
5 drogas
6 drogas
7 drogas
26
58
30
37
7
16.5
36.7
19.0
23.4
4.4
TOTAL 158 100.0
INTERVENCIONES QUIRURGICASTUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE
Cátedra de Neumonología, UBA, 1979 - 1992
Nº %
Neumonectomía
Lobectomía
Toracoplastía
Cavernostomía
14
8
8
2
43.7
25.0
25.0
6.3
32 100.0
LINEZOLID IN MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS TREATMENT
F.J. Muñiz HospitalUniversity of Buenos Aires
Argentina
Abbate, E.H. et al: Eur Respir J 2004, 24 485
A hot question…
Thioridazine in XDR TB
Abbate E et. al. 2007; Tuberculosis extensamente resistente (XDR TB) en
Argentina: aspectos descatables, epidemiológicos, bacteriológicos, terapeuticos
y evolutivos. Revista Argentina de Medicina Respiratoria.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2012,67:473-477