Oftacentro Lugano
PD Dr. med. Paul Bernhard Henrich Prof. Dr. med. Konstantin Gugleta
Trattamento del glaucoma con laser
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Bayer − Independent research grant − Travel grants
Disclosures
Novartis − Travel grants
Bausch&Lomb − Independent research grant MediConsult − Material research support
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Il laser ha multipli effetti sul tessuto
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I diversi effetti permettono l’uso del laser nelle situazioni le più disparate
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La distruzione dei processi ciliari permette un efficiente abbassamento della pressione
Storia: Weve H (Diatermia) 1933 Vogt A (Diatermia) 1936 Haik GM (Beta-irradiazione) 1948 Berns C (Elettrolisi) 1949 Bietti G (Ciclocriocoagulazione) 1950 Weekers R (Xenon) 1961 Purnell EW (Ultrasuoni) 1964 Yoneda M, Finger PT (Micro-onde) 1984-1995 Beckman H (Ciclofotocoagulazione con laser rubino) 1972 Lee PF (Ciclofotocoagulazione traspupillare argon.) 1971 Fankhauser F (Nd: YAG) 1985
Ciclocoagulazione
Ciclofotocoagulazione • Laser diode (810nm), • Nd:YAG (thermal mode)
Transsclerale • A contatto • Senza contatto
Transpupillare • Endolaser-Zyklophotokoagulation
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La ciclofotocoagulazione transsclerale si svolge in anestesia locale
• Energia 1750 mW • Durata 2 secondi • 14-18 esiti nella circonferenza
superiore o inferiore • Evitare 9h & 3h
Tecnica con laser 810nm
Mantenere inumidita la zona trattata
• Sottocongiuntivale • Sottotenoniana • Peribulbare
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prima
dopo
prima
prima
dopo
dopo
La distruzione diretta dei processi ciliari rappresenta il meccanismo principale
Ciclofotocoagulazione
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Sezione istologica immediatamento dopo una ciclofotocoagulazione
Sezione istologica dopo 3 mesi
Inoltre vi è la formazione di vie di drenaggio alternative, soprattutto sopracoroidali
UBM in vivo 4 mesi dopo ciclofotocoagulazione
• Infiammazione con disturbo della secrezione
• Stimolazione delle vie di drenaggio uveosclerali
Ulteriori meccanismi in discussione
Liu GJ et al: Mechanism of intraocular pressure decrease after contact transscleral continuous-wave Nd:YAG laser cyclophotocoagulation. Ophthalmic Res. 1994
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Time (in months) 0 3 6 9 12 In
traoc
ular
pre
ssur
e (m
mH
g)
10
20
30
40
La fotociclocoagulazione ha un’alta efficacia Intraocular pressure (m
mH
g)
Prof. K. Gugleta, Univeristà di Basilea
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>45 <45
L’efficacia dipende dal tipo di glaucoma
Prof. K. Gugleta, Univeristà di Basilea
e dal numero di esiti eseguiti
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• Ustione immediata della congiuntiva/sclera • Calo visivo temporaneo (41%) • Irite • Dolori • Edema corneale • Uveite (Ciclite/panuveite) • Ifema • Ipopion • Emovitreo • Ipertono oculare • Edema maculare • Cataratta • Ftisi bulbare (10%,)
Il tasso di complicazioni è piuttosto alto Frequenza
Dopo 3 giorni
Dopo 2 mesi
Prof. K. Gugleta, Univeristà di Basilea
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A causa delle complicazioni la fotociclocoagula-zione è spesso vista come ultima risorsa
• In caso di mancato successo • Terapia topica • Interventi filtranti
• Controindicazioni agli interventi filtranti
• Glaucoma neovascolare
• Ventaglio di indicazioni paragonabile a quello delle valvole
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Il ruolo della fotociclocoagulazione potrebbe cambiare con l’arrivo del laser micropulsato
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Il trattamento micropulsato non provoca dei danni tissutali letali, ma subletali
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Convenzionale Micropulsato
Coagulazione Danno subletale
I danni subletali provocherebbero una risposta allo stress
HSP
Luttroll JK, Modern Laser Therapy; Kregel K, J App Physiol 2002
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Le proteine da shock termico
• Proteggono le cellule da possibili danni e spesso agevolano il corretto ripiegamento delle proteine
• Sostanze proteiche sintetizzate quando le cellule sono esposte ad alte condizioni di stress
Assenti nelle malattie croniche
hanno un ruolo importante per le riparazioni nelle malattie acute
Il danno subletale “simula” una malattia acuta
Luttroll JK, Modern Laser Therapy; Kregel K, J App Physiol 2002
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Nel glaucoma il danno subletale può stimolare la creazione di vie di drenaggio accessorie
• Infiammazione con disturbo della secrezione
• Stimolazione delle vie di drenaggio uveosclerali
Meccanismi in discussione
• Azione sulle fibre longitudinali del muscolo ciliare
− Allontanamento dello sperone sclerale1
• analogo alla pilocarpina
1 Stamper RL, Lieberman MF, Drake MV. Becker-Shaffer's Diagnosis and Therapy of the Glaucomas: Elsevier Health Sciences. 2009
No coagulazione dei processi ciliari
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La fotocoagulazione micropulsata non è un’ultima risorsa
• Appena esaurita la terapia topica
Attualmente, essendo una novità, non esistono linee guida chiare 1
1 Sanchez FG: Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation: A Hypothesis for the Ideal Paramete. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol 2018.
• Dopo la “SLT” ma prima di qualsiasi intervento chirurgico
• Ripetere il trattamento micropulsato al massimo 5 volte
• Un alto tasso di successo è stato descritto dopo interventi filtranti o MIGS infruttuosi • Compatibile con intervento di cataratta (prima o dopo)
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La tecnica del trattamento micropulsato è simile ma non identica a quella convenzionale
• Sonda appoggiata a 1 mm dal limbo • Movimento lento e continuo in senso
orario e antiorario
Lato appiattito
Orientamento dell’incisione verso il limbo
• Il fascio del laser punta verso il centro dell’occhio • Garantire interfaccia umida
• Energia 2000mW • Durata 2x80 secondi/emicirconferenza • Duty cycle 31.3% • Evitare 9h & 3h Anestesia
• Sottocongiuntivale • Propofol
1 Sanchez FG: Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation: A Hypothesis for the Ideal Paramete. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol 2018.
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Essendo un metodo nuovo non disponiamo di tassi attendibili di complicazioni
Tenere trattamento topico ipotonizzante preesistente Trattamento topico steroideo nel postoperatorio (1 settimana) Eventuale ri-trattamento non prima di 3 mesi
• Midriasi nel postoperatorio per 3-6 mesi • Reazione infiammatoria della camera anteriore • Descritti rari casi di ipotono oculare temporaneo
L’abbassamento della IOP si verifica dopo 4 settimane circa
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-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
L’abbassamento della pressione si verifica dopo 4 settimane circa
Settimane dopo la prima applicazione
6
Partenza
Paziente BG (M), 69a, Target 16
Trattamento I Trattamento II
52 19
11
24 19 29
Finale
Lumigan/Cosopt Ganfort
-42%
66
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8 1 8 94 Trattamento I Trattamento II
16 Partenza
10 Finale
Paziente KA (M), 76a; Target 13
Latanoprost Lumigan/Azarga
-37%
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Tecniche simili, applicazioni molto diverse
• Coagulazione diretta + danni subletali • Forte abbassamento della IOP • Rischio di ipotonia/ftisi
• “Ultima risorsa” • Buon profilo di sicurezza
− Profilo di indicazioni paragonabile alla “SLT”
− Non ultima risorsa
• Abbassamento della IOP ca. 30%
• Il rischio di ipotonia è minimo
Inte
rven
ti est
raoc
ular
i
• Danni tissutali soltanto subletali
Oftacentro Lugano ECP COLLABORATIVE STUDY GROUP5824 Patients
810nm Diode Laser 1.2 Watt Output 175 or 300 watt Xenon Light Video Camera
• IOP Spike 14.5% • Hemorrhage 3.8% • Serous Choroidal Effusion 0.36% • IOL Dislocation 0.36% • CME 1.03% • RD 0.27% • Massive Choroidal Hemorrhage 0.09% • Hypotony or Phthisis 0.12% • NLP Vision 0.12% • Cataract 24.5% • Acute Graft Rejection 5.3% • Endophthalmitis 0
Anche con l’applicazione intraoculare il tasso di complicazioni rimane piuttosto alto
Riduzione della IOP inferiore rispetto al trattamento transsclerale
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Quale paziente NON considera idoneo per una fotociclocoagulazione micropulsata
Congresso Satellite SAoO - Gentilino/Lugano
Scotomi modesti, Gocce esaurite
A
St.d. SLT
B
St.d. trabeculectuomia
C Glaucoma ad angolo aperto
D Glaucoma acuto ad angolo chiuso
E
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-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
L’abbassamento della pressione si verifica dopo 4 mesi circa
Settimane dopo la prima applicazione
97 66
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8 1 8 94 Trattamento I Trattamento II
16 Partenza
6
Partenza
10 Finale
Paziente KA (M), 76a; Target 13 Paziente BG (M), 69a, Target 16
Trattamento I Trattamento II
52 19
11
24 19 29
Finale
Lumigan/Cosopt Ganfort Latanoprost Lumigan/Azarga
-37% -42%
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Crescente ischemia del corpo ciliare di un coniglio di seguito a una ciclocoagulazione
Vi è anche una distruzione secondaria dovuto alla coagulazione della vascolatura
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• Glaucoma ad angolo stretto acuto – attacco di glaucoma
Storia: Meyer-Schwickerath (Xenon LAser) 1956 Abraham RK, Perkins ES, Podos SM, Pollack IP, Ritch R, Schwartz LW et al. Argon/YAG 1971-1982
L’iridotomia è indicato in caso di blocco pupillare
• Glaucoma cronico ad angolo stretto con PAS (sinechie periferiche anteriori)
• Glaucoma ad angolo stretto intermittente con sintomatologia di glaucoma ad angolo stretto classica
• Blocco pupillare afachico/ pseudofachico
• Angolo stretto con evidenze di attacchi di glaucoma precedenti
• Angolo stretto e attacco di glaucoma al occhio controlaterale
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• Pazienti giovani • Compliance? • Controlli regolari? • Test di provocazione positivo
In pazienti asintomatici con angolo stretto l’indicazione è relativa
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IRIDOTOMIE - Technik
...Argon-Laser,
Diode-Laser...
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Q-switched
Nd:YAG Laser
(1064 nm)
IRIDOTOMIE - Technik
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YAG-Iridotomie - Technik Miose, lokale Anästhesie
3-5 mJ / burst
3 bursts per shot
Fokus: Irisstroma
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YAG-Iridotomie - Technik Miosis 11 / 1 h Kontaktglas: bessere Vizualisation Lidöffnung Stabilität des Auges Hitzereservoir (HH-Schutz) Lichtfokusierung
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YAG-Iridotomie
Einsatz der UBM, OCT
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IRIDOTOMIE – Komplikationen
Blutung(mehr als beim Argonlaser)
Iritis IOD-Erhöhung Katarakt Hornhaut-Trauma Epithel/Stroma Endothel Perforation nicht durchgreifend Verschluss der Iridotomie
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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK – Mechanismen
Lokale Kontraktion des Trabekelmaschenwerkes, Oeffnung der Lammellen
Aenderungen auf der zellulären und bioschemischen Ebene: Erhöhung der Zellenreplikationsrate, Aenderungen des extrazellulären Matrix – beschleunigte Degradation
Geschichte: Krasnov MM 1973 Wickham & Worthen 1979 Wise & Witter 1979
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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK – Indikationen / Timing, mitspielende Faktoren
Kontrovers diskutiert. Glaucoma Laser Trial Research Group: Initiale Behandlung mit ALT besser als mit Medikamenten (Timolol) allein. Tuolonen et al. AJO 1987: Behandlung mit ALT allein besser als mit Medikamenten allein (50% vs. 22% von Patienten IOD konstant unten 20 mmHg, NRRS besser erhalten bei ALT, GF vergleichbar). Patienten-Compliance bei der medikamentösen Therapie; IOD-Kurve theoretisch bei der ALT glatter (nicht pulsartig); Einfluss der Medikamenten auf die Bindehaut (angesichts der ev. erforderlichen TE); Lebensqualität. Bei 1.5%-3% persistirende IOD-Erhöhung nach ALT; Mögliche Verschlechterung des Krankheitsverlauf (wenn früh eingesetzt); Ungenügender Effekt. Mitspielende Faktoren: PEX Pigmentdispersion
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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK – Kontraindikationen
Ungenügende Visualization des Trabekelmaschenwerkes.
Verminderte Medientransparenz (z.B. Hornhautödem)
Winkelverschluss.
Alter < 35J.
Juveniles Glaukom.
Uveitis.
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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Technik
20-25 Laserherde per Quadrant
Wo? Energie: 600-
800mW / 100mW, 0.1 Sek., 50 μm
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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Technik (2)
2 x 1800 vs. 1 x 3600
Wiederholung (Retreatment) der ALT: Grösse interindividuelle Variabilität. In 50% der Fälle erneut ein positiver IOD-Effekt beobachtet; jedoch bei 30% IOD-Erhöhung.
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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Erfolgsrate
Failure: IOP > 80% preoperatively
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ARGON LASER TRABEKULOPLASTIK - Komplikationen
IOD Erhöhung (transient / persistierend) Blutung / Hyphema Iritis Periphere anteriore Synechien (PAS)
PAS
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Selektive Laser Trabekuloplastik
Q-switched frequency doubled Nd:YAG Laser (532 nm)
30-1000 mJ / cm2
Geschichte: Latina M & Park C 1995
Absoption der Laserenergie in Pigmentzellen des Trabekelmaschnwerkes, schonend für das umliegende Gewebe,
minimaler koagulativer Schaden ermöglicht theoretisch wiederholte Behandlungen. Funktioniert bei versagter ALT.
Funktioniert auf der zellulären Ebene, verstärkt die Migration und
Funktion (Phagozytose) der Makrophagen
Effizienz vergleichbar mit der ALT. Komplikationsrate klein.
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Argon Laser Periphere Iridoplastik (ALPI) - Indikationen
Plateau Iris (IT nicht ausreichend)
Engwinkelglaukom – akuter Anfall
Kombination mit YAG-IT
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ALPI - Mechanismen
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ALPI - Technik
Miosis Mit (möglich auch ohne) Kontaktglas. Vorteile „mit“: bessere Vizualisation Lidöffnung Stabilität des Auges Hitzereservoir (HH-Schutz)
Lichtfokusierung 50-100 mW 500 μm 0 5 Sek
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ALPI - Komplikationen
Iritis
Periphere anteriore Synechien (PAS)
Entrundete Pupille
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Laser bei malignem Glaukom
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Laser - Sklerostomie
Laser & Filterkissen (Wiedereröffnung auch im KW)
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Laser &
Zyklodialyse
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Goniphotokoagulation (bei NVI)
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Laser & Nähte (Hoskins-Glas)
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Laser – Pupilloplastik (bei post. Synechien)
Laser – Synechiolyse Argon Laser (ziehen) Nd:YAG (schneiden)
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Ab interno Laser-Gonipunktur (Er:YAG Laser; kleine Komplikationsrate)
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„Non-contact“ Zyklophotokoagulation -Technik (Nd: YAG)
Tropfanästhesie i.d.R. reicht (Tetracain 9 x), ansonsten parabulbäre Anästhesie.
„free-running mode“: 2-6 J / Puls,
20 msec, bis 20 Laserherde
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Universitätsspital Basel Techniken der Zyklophotokoagulation:
Entweder ab externo…
…damals, Nd YAG cw Laser
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Universitätsspital Basel Techniken der Zyklophotokoagulation:
…oder ab interno
810nm Diode Laser (EndoOptiks), 1.2 Watt Output 175 or 300 watt Xenon Light Video Camera
6000 pixel image 23 gauge
10,000 pixel image 20 gauge
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