TRATAMIENTO ORAL DE LA DIABETES
Los objetivos del tratamiento de la diabetes pueden resumirse en tres:
• 1. Mejorar la calidad de vida (sobre todo evitando las hipoglucemias)
• 2. Prevenir complicaciones
• 3. Reducir la mortalidad
Múltiples estudios han demostrado claramente la conveniencia de tratar
adecuadamente la diabetes.
En primer lugar, el tratamiento de la diabetes reduce y/o elimina la
sintomatología aguda propia de la diabetes mellitus, es decir, la poliuria, la polidipsia y
la pérdida de peso, las cuales producen una sintomatología muy molesta para el
paciente. Además, la hiperglucemia favorece diversas infecciones (infecciones del
tracto urinario, otitis, celulitis), cuya predisposición disminuye cuando los niveles
glucémicos se normalizan. Adicionalmente, diversos estudios han demostrado que la
hiperglucemia empeora el pronóstico del paciente hospitalizado y que el tratamiento de
la misma (evitando la hipoglucemia yatrógena) podría mejorar el pronóstico.
De forma crónica, el tratamiento de la hiperglucemia ha demostrado reducir las
complicaciones microvasculares. Así, mantener una HbA1c lo más cercana a la
normalidad reduce el riesgo de nefropatía, el riesgo de neuropatía y el riesgo de
retinopatía. En consecuencia, aquellas personas con un buen control metabólico crónico
experimentan menos tasas de insuficiencia renal crónica o diálisis, amputaciones o
ceguera.
Respecto a las complicaciones macrovasculares, existe en el momento una
importante discusión. Así, aunque en estudios observacionales se ha demostrado que
por cada reducción del 1% en los niveles de HbA1c se produce un 21% menos de
muertes relacionadas con la diabetes y una disminución del 14% en las tasas de infarto
de miocardio (3), los resultados obtenidos por tres grandes ensayos clínicos recientes no
apoyan la idea de que el tratamiento intensivo glucémico disminuya la aparición de
ECV. En estos ensayos (estudios ACCORD, ADVANCE y VADT) se estudió la
relación entre el tratamiento glucémico intensivo y la aparición de ECV. Se incluyeron
sujetos con DM2 de larga evolución y un alto porcentaje de complicaciones
cardiovasculares, los cuales se aleatorizaron a recibir tratamiento intensivo o
convencional glucémico. El control glucémico intensivo no ofreció beneficio alguno en
cuanto al desarrollo de eventos cardiovasculares; de hecho, en el estudio ACCORD fue
mayor la mortalidad en el grupo de tratamiento intensivo.
En contraposición a estos resultados, el análisis postintervención del estudio
UKPDS, ha demostrado que el control glucémico intensivo, en pacientes con DM2 de
reciente diagnóstico, sí produce un beneficio en la reducción de eventos
cardiovasculares mayores a los 10 años de la intervención inicial, a pesar de que al año
de finalizar el estudio las cifras de HbA1c en ambos grupos eran idénticas. Estos
resultados han llevado a acuñar el concepto de "memoria metabólica" y remarcar la
importancia del estricto control glucémico desde las fases más tempranas de la
enfermedad para disminuir la morbimortalidad de origen cardiovascular, aunque para
observar dicho beneficio sobre complicaciones cardiovasculares sea preciso un largo
seguimiento.
ALGORITMOS DE TRATAMIENTO
Existen diversas Guías y Consensos para el tratamiento de la diabetes. Se acompañan tres que pueden ser de utilidad para los médicos de Atención Primaria.
Depende de si están ya subidas en otros capítulos.
FÁRMACOS ORALES
Para un análisis detallado de los diferentes fármacos orales para el tratamiento de la diabetes se recomienda consultar la página del grupo de diabetes de SAMFYC, disponible en la siguiente dirección: http://www.grupodiabetessamfyc.cica.es/index.php/guia-clinica.html
En la figura se representa de manera esquemática el mecanismo de acción de cada grupo.
Absorción de glucosa
Aumento de producción hepática de glucosa
Disfunción cel. Beta
Resistencia Insulina
Lugares de acción de los fármacos
hipoglucemiantes
Páncreas
↓Glucemia
Músculo y tej. adiposoHígado
–Metformina–Pioglitazona–i-DPP-4 –a-GLP-1–Insulina
–Sulfonilureas–Meglitinidas–i-DPP-4 –a-GLP-1–Insulina
–Pioglitazona–Metformina
–i-Alfa-glucosidasa–Metformina
Intestino
Grupos farmacológicos y nombres comerciales de los ADOs.
Nombre comercial Presentación (mg) Dosis diaria (mg)
SULFONILUREAS
Glicazida
Glicazida MR
Diamicrón
Diamicrón
80
30
40-160
30-120
Glimepirida Amaryl, Roname 1,2,4
1-6
Glipizida Glibinese, Minodiab 5 2,5-15
SECRETAGOGOS ACCIÓN RÁPIDA
Repaglinida Novonorm, Prandin 0,5, 1 y 2 1,5-12
Natiglinida Starlix 60, 120, 180 180-540
BIGUANIDAS
Metformina Dianbén, Metformina
EFG
850 850-2550
INHIBIDORES DE LAS ALFA GLUCOSIDASAS
Acarbosa Glucobay, Glumida 50 y 100
25-300
Miglitol Diastabol, Plumarol 50 y 100 25-300
GLITAZONAS
Pioglitazona Actos, Glustin 15 y 30
15 y 30
15-45
Pioglitazona +
Metformina
Competac
Glubrava
15/850
15/850
30/1700
INHIBIDORES DPP-4
Sitagliptina Januvia
Ristaben
100,50,25 100
Tesavel
Xelevia
Sitagliptina +
Metformina
Efficib
Janumet
Ristfor
Velmetia
50/850
50/1000
50-100/850-2000
Vildagliptina Galvus
Jalra
Xiliarx
50 50-100
Vildagliptina +
Metformina
Eucreas
Icandra
Zomarist
50/850
50/1000
50-100/850-2000
Saxagliptina Onglyza 5 5
Saxa + MF Komboglyce 2,5
Linagliptina Trajenta 5
Linagliptina + MF Jentadueto
¿Cómo comenzamos el tratamiento
fármacologico de la DM tipo 2?
¡por supuesto!
ligera
moderada
importante
HDL
TGCLDL
importante
Moderada
ligera
A1c
1.5-2%
0.5
1
1.5
2
2.5
HiposInsulina Peso PA Lipidos
En general recomendada como fármaco de 2ª linea (razones de coste-eficacia)
• Barata• Respuesta rápida• Corta durabilidad• Riesgo de hipoglucemia• Ganancia de peso• ¿exceso riesgo cancer?• No evidencia de beneficio CV
Depende de la secreción residual de insulina
SULFONILUREAS Y GLINIDAS
TZDs (Pioglitazone)
Buena como 2ª o 3ª option en pacientesseleccionados con:
• Marcada insulinoresistencia• y alto riesgo CV, especialmente:
– Post-MI (si no IC)
– Post-ictus– ERC
• Duración de efecto a largo plazo• No hipos• Probable beneficio CV benefit en
pacientes con alto riesgo• Pero varios efectos adversos
No depende de la secreción residual de insulina
Anal. GLP1
Características de los fármacos hipoglucemiantes
=NeutralNoInh. DPP-IV
↓TG↑cHDLPierdeNo
=NeutralNo
Enfermedad
intestinal
Inh. Alfa-
glucosidasa
↓TG↑cHDLGanaNoPioglitazona
=/MejoraNeutralNoMetformina
=GanaSi
Sulfonilureas/
glinidas
=GanaSiInsulina
LípidosPesoHipoglu cemiaClase
?
?
?
↓=
↑ IC
↓ obesos
?/?
↓ DM1
Eventos CV
+++
++++
++
+++
+
+/+++
+/++
Costo
FG<60*
I. Hep./card. graves
I.Cardiaca
Ca. Vejiga
Contraindicaciones
Excelente
Moderada/mal
a
Mala
Buena
Moderada
Moderada
Moderada/mal
a
Tolerancia
FG< 30
Riesgo hipogl.
I. Hep. grave
* Estudios observacionales sugieren que puede ser segura con FG>30 y, sobretodo , en FG entre 45 y 60
variable
Comparación, beneficios y riesgos, de los diferentes ADOs.
MEDICACIONES
METF DPP4 GLP1 SU GLINID TZD AG INSULIN
BENEFICIOS
GL.POSTPANDRIAL
Leve ModeradoModerado a
MarcadoModerado Moderado Leve Moderado
Moderado a
Marcado
GLUCEMIAAYUNAS
Moderado Leve Leve Moderado Leve Moderado NeutroModerado a
Marcado
HIGADO GRASO Leve Neutro Leve Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro
RIESGOS
HIPO Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro Neutro NeutroModerado a
severo
SINTOMAS GI Moderado Neutro Moderado Neutro Neutro Neutro Moderado Neutro
RIESGO DE USO EN IR. Severo Reducir dosis Moderado Moderado Neutro Leve Neutro Moderado
CONTRAINDICACIÓN EN FALLO HEPATICO O PREDISPOSICION A ACIDOSIS LACTICA
Severo Neutro Neutro Moderado Moderado Moderado Neutro Neutro
ICC/EDEMASContraindica
doNeutro Neutro Neutro Neutro
leve/mod
NeutroNeutro almenos
sin TZDContraindicado
en ICCº3º4
GANANCIA DE PESO Beneficio Neutro Beneficio Leve Leve Moderada Neutro Leve/moderada
FRACTURAS Neutro Neutro Neutro Neutro Neutro Moderada Neutro Neutro
INTERACCION MEDICAMENTOSA
Neutro Neutro Neutro Moderado Moderado Neutro Neutro Neutro
Uso de antidiabéticos en la ERC
RedGDPS. Enfermedad renal crónica y Diabetes Mellitus Autor: Dr. Antonio Rodríguez-Poncelas
FGe/Fármacos 45-59 30-44 15-29 < 15
Insulina Sí Sí Sí (reducir dosis 25%) Sí (reducir dosis 50%)
Metformina Sísi, valorar indicación
(50% de la dosis)No No
Glinidas (Repaglinida) Sí Sí Sí (ajustar dosis) Sí (ajustar dosis)
Glitazonas (pioglitazona) Sí Sí Sí Sí
Sulfonilureas(gliclazida, glimepirida)evitar glibencamida
Sí Sí (reducir dosis) No No
Inhibidores α glucosidasaacarbosamiglitol
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Agonistas GLP-1exenatidaliraglutida
Sí
No
Escalado lento de dosis
No
No
No
No
No
Sitagliptin (100 mg qd)
Vildagliptin (50 mg bid or 100 mg qd) Linagliptin (5 mg qd)
Saxagliptin (5 mg qd)
6,0 7,0 8,0 9,0 10,0
0,5
0,0
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
-2,5
Eficacia de los Inhibidores de DPP-IVsegún los niveles de HbA1c basal
Estudios de ≥ 12 semanas de duración
Va
ria
ció
n d
e h
em
og
lob
ina
glico
sila
da
(%
)
Adaptado de: Deacon C. Diab Obes Metab. 2011; 13: 7-18
Diapositiva cortesía de Carolyn Deacon
Todos los inhibidores de DPP-IV
muestran la misma eficacia
disminuyendo los niveles de
HbA1c
Hemoglobina glicosilada basal (%)
Perfil de paciente ideal para utilización de iDPP-4
� Diabetes Tipo 2 no muy evolucionada
� Pacientes con sobrepeso / obesidad
� Paciente en riesgo de hipoglucemia:
� Hipoglucemias previas (incluidas asintomáticas)
� Trabajos de riesgo (conductores, maquinaria, alturas…)
� Sociales (ancianos, monoparentales…)
� Alto riesgo cardiovascular
HbA1c < 8,5 %HbA1c ≥ 8,5 %
Metformina (1)
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Metformina + IDPP4
+ Insulina basal
Metformina + IDPP4
+ sulfonilurea o glinida
Metformina + Insulinoterapia intensiva
AsintomáticoHiperglucemia
sintomática
o HbA1c ≥ 9,5%
Insulina basal+ Metformina
No se alcanza el objetivo de
HbA1c *
Metformina + IDPP4
IDPP4 (2,3)
Sulfonilurea o glinida(3)
Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1(5)
IDPP4 + sulfonilurea o glinidaSulfonilurea o glinida +
análogos GLP-1
IDPP4 (5)
+ sulfonilurea o glinida+ Insulina basal
Alternativas
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
No se alcanza el objetivo de HbA1c *
Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 %
Pacientes no frágiles: 7-7,5%
Modific
acio
nes d
el e
stilo
de
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ieta
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jerc
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Algoritmo terapéutico de la diabetes mellitus tipo 2 en el anciano. Consenso español
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio)
Mod
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stilo
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Considerar como única terapia inicial las
modificaciones del estilo de vida(Dieta y ejercicio)