Download - TRASTORNOS DEL RITMO CARDIACO
Manejo Actual de los Trastornos del Ritmo Cardiaco
Dr. Raimundo Morris Cárdenas
24 de septiembre de 2010
XV Curso Educación Continua 2010
Departamento de MedicinaHospital Clínico Universidad de Chile
CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS
• Extrasístoles SupraventricularesVentriculares
• Taquiarritmias SupraventricularesVentriculares
• Bradiarritmias Disfunción del nódulo sinusalBloqueos AV
Extrasístoles Ventriculares
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
CARACTERÍSTICAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS
El complejo ectópico es prematuro
El complejo QRS es anormal en duración y configuración
Habitualmente hay una pausa compensatoria completa siguiendo al extrasístole
Extrasístoles Ventriculares:Frecuentes y/o Complejos
• Cardiopatía Estructural• Aumentan con el ejercicio• Muy Sintomáticos• Antecedentes familiares de MS
Referir para evaluación especializada
SI
NO
ObservaciónUso de β bloqueadores
Taquiarritmias
QRS angosto QRS ancho
Taquicardia Paroxística Supraventricular
Maniobras vagales
Fármacos
• Adenosina
• Verapamilo
Cardioversión eléctrica
Taquicardia Paroxística SupraventricularTratamiento Agudo
vía accesoria
manifiesta oculta
Taquicardia Paroxística SupraventricularTratamiento Crónico
Tratamiento solo de las crisis
Prevención de recurrencias con:• Betabloqueadores
• Diltiazem• ¿otros fármacos?
Estudio electrofisiológico y ablación por radiofrecuencia
En presencia de preexcitación (S. de Wolff-Parkinson-White) siempre referir para EEF y ablación por radiofrecuencia
Fibrilación Auricular
Edad (años)Edad (años)
0,2 0,2 0,1 0,1
Ezekowitz MD, et al. Mayo Clinic Proc 2004; 79: 904-913
Pre
vale
nci
a, %
7,37,3 5,0 5,0
10,3 10,3 7,27,2
0,9 0,9 0,4 0,41,7 1,7 1,0 1,0
3,0 3,0 1,71,7
5,05,0 3,4 3,4
11,1 11,1 8,1 8,1 hombres mujeres
Prevalencia de FA en la Población GeneralPrevalencia de FA en la Población General
Es la principal arritmia en los Servicios de UrgenciaRev Esp Cardiol 2003; 56: 801-16
DeterioroCapacidad Funcional
Mayor Mortalidad
Taquicardiomiopatía
TromboembolismoTromboembolismo
FIBRILACIONFIBRILACIONAURICULARAURICULAR
Fibrilación Auricular
Primerepisodio
Arritmiarecurrente
persistente
paroxística
permanente
FIBRILACIÓN AURICULARMETAS TERAPÉUTICAS
Control de lafrecuencia ventricular
durante FA
Reducirriesgo
tromboembólico
Restablecer y mantenerel ritmo sinusal
FA no valvular aumenta el riesgo de ACV 5 veces y FA valvular 17 veces. (Neurology 1978; 28: 973-7)
FA de reciente comienzoFA de reciente comienzo
Hemodinamia inestable
CVE
Permanece en FA
Duración de la FA
> 48 horas< 48 horas
Hemodinamia estableHemodinamia estable
Anticoagulacióncon heparina
Determinar causa
Control de la respuesta ventricular
Heparina
Conversión espontánea
ConsiderarConsiderar:: IAM / TEP Estenosis mitral Sínd. De WPW
FA > 48 horas(o duración
desconocida)
Anticoagulación Anticoagulación TerapeúticaTerapeútica(Heparina(Heparina--WarfarinaWarfarina))
ETEETE
Trombo No Trombo
CVE
TAC TAC 4 semanas4 semanas
NO CVE
TAC TAC 3 3 -- 4 semanas4 semanas
ETE
CVE
TAC TAC 4 semanas4 semanas
?¿
?
FA < 48 h (?)
Anticoagulación Anticoagulación TerapeúticaTerapeúticacon con HeparinaHeparina
ETEETE
NO Trombo
CVE o farmacológica
CVE o farmacológica
CVE o farmacológica
No No AnticoagulaAnticoagularr
Decisiones sobre TAC según:• Presencia de FR embólico• Tiempo en FA
Decisión de tratamiento anticoagulante a permanencia dependerá de:
• Probabilidad de recurrencia
• Presencia de factores de riesgo embólico
• Presencia de factores de riesgo hemorrágico
Score CHADS2
Rie
sgo
de
AC
V (
%)
Esquema de estratificación CHADS2
Factores de riesgo score
C ICC reciente 1H Hipertensión 1A Edad > 74 años 1D Diabetes Mellitus 1S Antecedente de ACV o CIT 2
JAMA 2001; 285:2864-70
• Estenosis mitralEstenosis mitraloo
• Protesis valvularProtesis valvular
TACOCHADS2 > 2 CHADS2 = 1
AAS
CHADS2 = 0
MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR
Control de frecuencia
• Betabloqueadores
• Bloqueadores de canales de Ca no dihidropirdínicos
• Digitálicos
• Amiodarona
Retorno a ritmo sinusal
• CVE
• Propafenona
• Flecainida
• Amiodarona
FA: MANTENCIÓN DE RITMO SINUSAL
Sin CardiopatíaEstructural
Hipertensión arterialCardiopatía Coronaria/Insuficiencia Cardiaca
Ablación porCatéter
Amiodarona
Propafenona
HVI Importante
Amiodarona
AmiodaronaNO SI
Propafenona
Amiodarona
Ablación porCatéter
Ablación porCatéter
Taquicardia Ventricular
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULARTAQUICARDIAVENTRICULAR
CONDUCIDA CON ABERRANCIA
PREEXCITADA
70-80%
Taquicardia de QRS ancho
TAQUICARDIA VENTRICULAR CLASIFICACIÓN
TV MONOMÓRFICA
Vs
TV POLIMÓRFICA
TV NO SOSTENIDA vs TV SOSTENIDA
Taquicardia Ventricular Monomórfica
Taquicardia Ventricular Polimórfica
TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA
Tratamiento del episodio agudo
TV con compromisohemodinámico
TV sin compromisohemodinámico
Conversión a ritmo sinusal
TV con hipotensión, angor o EPA
TV sin pulso
CVE asincrónica CVE sincrónica
AmiodaronaLidocainaProcainamida
CVE sincrónica
TAQUICARDIA VENTRICULAR SOSTENIDA
Prevención secundaria
• Desfibrilador Automático Implantable
• Fármacos antiarritmicos
• Ablación con catéter
BRADIARRITMIAS
Frecuencia cardiaca en personas normales
• Existe una gran variación• Hombres 46 – 93/min Mujeres 51 – 95/min• Durante el sueño la FC disminuye en promedio
– 24 latidos /min en adultos jóvenes– 14 latidos/min en mayores de 80 años
• Puede verse:– FC de 30 – 35 /min– Bloqueo sinoauricular– BAV 2º grado Mobitz I
JM Mngrun, et al. NEJM 2000; 342: 703-9M Brodsky, et al. Am J Cardiol 1977; 39:390-5
En FA puede verse pausas
< 2,8 segundos durante el día
< 4 segundos durante la noche
Bradiarritmias
• Disfunción del nódulo sinusal
• Bloqueo Auriculo – Ventricular
SÍNTOMAS
Mayores Síncope / Presíncope
Menores Fatiga / Disminución de la tolerancia al ejercicioPalpitacionesConfusión/ Pérdida de memoria
Causas de Bradiarritmias
Intrínsecas
– Degeneración Idiopática– Infarto* o isquemia– Enfermedades infiltrativas– Mesenquimopatías– Enfermedades infecciosas*
• Enf de Chagas• Endocarditis
Extrínsecas
– Disautonomías– Fármacos
• β Bloqueadores• Bloqueadores de Calcio• Clonidina• Digoxina• Antiarrítmicos
– Hipotiroidismo– Hipotermia– Hiperkalemia
* Esta condición causa sólo alteraciones de la conducción AV
DISFUNCIÓN DEL NÓDULO SINUSAL
Bradicardia sinusal
Paro sinusal
Bloqueo sino auricular
Síndrome BradicardiaTaquicardia
BLOQUEOS AURICULO-VENTRICULARES
GRADO
Primero
Segundotipo Itipo II2:1avanzado
Tercero (completo)
LOCALIZACIÓN
Nódulo AV (proximal)Pronóstico, en general, benigno. Rara vez causa síncope
His-PurkinjeMal pronóstico.Principal causa de síncope por bradiarritmias
BLOQUEO AURICULO – VENTRICULARCLASIFICACIÓN
Bloqueo AV de 1 grado
Bloqueo AV de 2º grado Mobitz I
Bloqueo AV de 2º gradoMobitz II
Bloqueo AV de 2º gradoAvanzado
Bloqueo AV de 3 grado
er
er
• Bloqueo AV adquirido
• Bloqueo bifasicular o trifasicular
• Bloqueo AV asociado a IAM
• Disfunción del nódulo sinusal
• (Indicaciones en desarrollo)
• Presencia de síntomas
• Causa intrínseca (o extrínseca no evitable)
• Riesgo de progresión a BAV completo
Indicaciones de implante de Marcapaso Definitivo
Muchas gracias