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Dr. Ch. LAFONT Gérontopole C.H.U. TOULOUSE
Traitement des escarres
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Prévention traitement de choix
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....une priorité
1. Identification des malades à risque
2. Observation de la peau
3. Utilisation rationnelle des supports
4. Installation du patient
5. Nursing
6. Optimisation des apports alimentaires
«Tout faire avant que n’apparaisse l’escarre »
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1 - Identifier les patients à risque
Evaluation globale
Recommandations
Le jugement clinique
Les échelles validées Norton
Braden
Waterlow
Indicateurs IPAQSS SSR
Mais aussi évaluation
État nutritionnel
Statut fonctionnel
PATHOLOGIES ETAT GENERAL MEDICAMENTS
IMMOBILITE NUTRITION HYDRATATION
CONSCIENCE
PRESSION MACERATION FRICTION-CISAILLEMENT
Facteurs Intrinsèques
Facteurs Extrinsèques
Escarre pathologie multifactorielle
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2 - Observer l’état cutané
Aux points d’appui
Erythème résistant à la vitro-P
Stade I
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3 - Choix rationnel du support
« Sur une escarre on peut tout mettre sauf le patient mais il faut tout mettre sous le patient avant que n’apparaisse l’escarre » Pr. Vilain
Matelas et sur-matelas
Aides au positionnement
Coussins
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Pression = Poids/Surface
Augmenter la surface d’appui Supports conformables
Eau
Mousse
Air statique
Soustraire ou alléger l’appui Supports motorisés
Air dynamique
Un objectif : diminuer la P…
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Quelques définitions !!!
Sur-matelas (5 à 15 cm) ou Matelas (15 à 21 cm)
Motorisé/non motorisé
Non motorisés : mousse, eau, air ..
Motorisés
Moteur
Compresseur
Turbine
Mode de gonflage
Pression discontinue ou alternée => compresseur
Basse pression continue => turbine
Compresseur Turbine
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Supports dynamiques à P alternées
Compresseur
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Pression
Temps
32 mm Hg
Pressions obtenues avec supports
à perte d’air mesurable
Supports à basse P continue
Turbine
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Choix du support
But recherché Prévention primaire
État du patient Niveau de risque
Morphotype
Possibilité de posturations
Confort et commodité
Coût/efficacité
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Catégorie I : prévention risque faible
Catégorie II : prévention risque modéré
Catégorie III : prévention risque élevé
3 Niveaux de prévention
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Catégorie I : prévention risque faible
Gel
Mousse de polyuréthane
Air statique
Eau
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Pour les patients
Alités de 10-15 h /J
Pouvant se mouvoir dans le lit
À risque faible
Sans troubles neurologiques importants
Sans artériopathie
État général bon ou + bon
+ changements de position
Indications Catégorie I
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Catégorie II : prévention risque
modéré (non motorisés)
Mousses de haute densité ZYPREX
+ insert : KINEPSUS*
Mousse visco-élastique : ALOVA*
1
2
3
Matelas multistrates
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HNE HILL ROM KCI
Alpha Trancell DL P 280
Innova Extra AutoLogic Primo
Sur-matelas
dynamique sans
capteur de pression
Sur-matelas
dynamique avec
capteur de pression
Surmatelas à air motorisés à P alternés
Catégorie II : prévention risque
modéré (sur matelas motorisés)
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DTF : Naema Plexus : Eole
automatiques ou semi automatiques
Surmatelas à air motorisés à P alternés
Catégorie II : prévention risque
modéré (sur matelas motorisés)
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Indications Catégorie II
Pour les patients
Alités plus de 15 h/j
Ne pouvant se mouvoir
dans le lit
Présentant un risque élevé
ayant présenté des escarres
+ changements de position
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HNE HILL ROM KCI
Proficare Nimbus 4 ou Pro Duo 2
Déclinaison d’une gamme de produit de catégorie 3
Matelas dynamique
avec capteur de P
Catégorie III : prévention risque
élevé (matelas motorisés à P alternée)
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Saniflow
AKS
SEN TECH
Sentry 1200
Diffusion Technique Française
modéna
Auto Sure Float
Plexus
Catégorie III : prévention risque élevé (matelas motorisés à P alternée)
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Systèmes à Basse Pression Continue + perte d’air permanente
Patient en aérosuspension
Circulation d’air à
travers une membrane
de GORE-TEX
Pas de macération
Catégorie III : prévention risque
élevé (matelas motorisés à BP)
Matelas à air TheraKair
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Matelas à air TheraKair Lit à air Therapulse Lit fluidisé
Supports dynamiques travaillant de façon continue et utilisant un moteur électrique qui gonfle tous les boudins du support. Le patient se trouve en aérosuspension, le corps s’enfonce dans le support
Catégorie III : prévention risque
élevé (matelas motorisés à BP)
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Indication Catégorie III
Pour les patients
Non levés dans la journée
Ne pouvant se mouvoir
dans le lit
Présentant un risque élevé mauvais état général
avec troubles neurologiques récents
avec artériopathie
Changements de position???
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4 – Installation du patient
Ce qu’il faut éviter
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6 positions possibles
- décubitus dorsal
- décubitus latéral D et G
- 3/4 arrière D et G
- + semi fowler
2 impératifs
- position orthopédiquement correcte
- limitation du temps de posturation
Positionnement
3 h
2 h
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Aides à la posture allongée
Cale de décubitus - ASKLE - SYSTAM …
Kit de positionnement Carpenter
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Talonnières
Problème des talons ???
Décharge talonnière
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Chausson de prévention Thuasne*: Care Protect Pedi
Podo-chaussette et podo-manchon Olympia*: polymère médical incorporé à une chaussette
Pansements
Problème des talons ???
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Avec un coussin adapté
Non
Oui
90°
90°
Installation au fauteuil
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Coussins
Gel
Mousse
Polyuréthane
Viscoélastique
Air
Statique
C télescopiques
Mixtes
Dynamiques
Confort
Risque
Faible à modéré
Risque
faible à élevé
Risque
Modéré à élevé
Risque élevé
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5 - Soins de nursing
Effleurages si pas d’érythème
Topiques locaux
Corps gras, hydratants, majorant TPO2
Petites précautions: pas de corps étranger…
Soins d’hygiène
Lutte contre la macération
Changes fréquents
Sondes et penilex ??
Topiques contre la macération
Pâtes à l’eau : Alloplastine*, Conveen Protact*…
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6 - Apports nutritionnels
Préconisations pour un sujet alité
E = 30-35 Kcal/kg/J
Prot. = 1,2-1,4 g/Kcal/J
Vol. = 1ml/Kcal
Micro-nut. selon ARJ ??
Privilégier le plaisir Soins de bouche
A éviter
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Une somme de moyens
Un bon support mais aussi
« Effleurages » +
Alimentation +
Petites précautions +
Traitement de l’affection causale
Minimise le risque d’escarre
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Les pansements
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Pansements Pansement primaire
Placé au contact de la plaie
Entretenir un milieu favorable à la cicatrisation
Protéger la plaie des agressions extérieures
Respecter la peau péri-lésionnelle
Précédé d’un nettoyage de la plaie
Pansement secondaire et moyen de fixation
Les soins d’escarres ne sont pas des soins stériles
Pas d’antibiotique local
Pas d’antiseptique
Pas de produit coloré
2007
CNEDiMTS « Pas de cumul de pansements dits actifs »
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Évaluation des pansements
Abondante littérature sur les pansements
Petit nombre d’études sur les escarres
Niveau de preuve peu élevé
Difficultés méthodologiques
Cohortes peu homogènes
Études ouvertes
Lenteur du processus de cicatrisation
Recommandations basées sur - Études de niveau 2 et 4 - Ou avis d’experts
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Escarre : 4 stades évolutifs
Stade 1 Érythème
Stade 2 Désépidermisat° ou Phlyctène
Stade 3 Ulcération superficielle
Stade 4 Ulcération profonde
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Classification colorielle et exsudats
Nécrose
Fibrine
Bourgeon
Épithélialisation
Plaie infectée
Quantité d’exsudats …
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Cicatrisation en milieu humide
Cicatrisation en milieu sec :
croûte
Cicatrisation optimale :
Humide
Non infecté
Hypoxique
Légèrement acide
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À TOUS les STADES
HYDROCOLLOIDES
Structure
Réseau d’élastomère
Caboxy Méthyl Cellulose + gélatine
Film de polyuréthane
Occlusif ou semi-perméable ??
N J R r
Singh A et al. Meta-analysis of randomized controlled trials on hydrocolloid occlusive dressing versus conventional gauze dressing in the healing of chronic wounds. Asian J Surg, 2004
Bouza C et al. Efficacy of advanced dressings in the treatment of pressure ulcers: a systematic review. J Wound Care, 2005
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Mode d’action Drainage des exsudats
Maintien de l’humidité favorable
à la détersion
et au bourgeonnement
Respect et maîtrise de la flore
Présentation Plaques
Standard, épaisses, ultra-minces
Bordées
Découpes morphologiques
Poudres, Pâtes
HYDROCOLLOIDES
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HYDROCOLLOIDES
Indications
À tous les stades
Réfection du pansements : 3- 4 jours
Contre-indication : plaie infectées
Inconvénients
Odeur
Allergies possibles
Macération des berges (pâtes à l’eau)
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Spécialités
Algoplaque* (Urgo)
Comfeel* (Coloplast)
Duoderm* (Convatec)
Hydrocoll* (Hartmann)
Restore* (CX Hollister)
Sureskin* (Euromedex)
Tegasorb* (3M)….
HYDROCOLLOIDES
Semi-perméables
Occlusif
Semi-
perméables
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AGENTS DE DETERSION
1. Enzymes protéolytiques (Elase*)
2. Hydrogels
et irrigo-absorbants
(Hydroclean*)
3. Alginates
4. Hydrofibres
Nécrose
Et Fibrine
Fibrine seule
N J
J
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Structure
Polymères insolubles contenant au moins 75 % d’eau + CMC + alginates
Possédant des sites hydrophiles
Mode d’action
Détersion autolytique
Utilisés en association avec un film de polyuréthane adhésif
1. HYDROGELS N J
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HYDROGELS
Indications
Détersion des nécroses sèches et humides
Élimination de la fibrine
En petite quantité
Spécialités
Intrasite gel * (Smith & Nephew)
Hydrosorb * (Hartmann)
Nugel * (Johnson & Johnson)
Hydrogel Duoderm * (Convatec)
Purilon * avec alginate (Coloplast) …
N J
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Mais aussi
Pansements irrigo-absorbants (Hydroclean*)
Polyacrylate (absorbant) + Ringer
Régulation des exsudats
HYDROGELS N J
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2. ALGINATES Structure
Alginates de calcium ou de sodium biodégradables (a. mannuronique et a.glycuronique) + CMC
Mode d’action Absorption des exsudats (10-15 fois son poids)
Hémostatique, antalgique
Indications Détersion des plaies ulcérées exsudatives =>
bourgeonnement
« Piègent » les germes
J V
Belmin J et al. Sequential treatment with calcium alginate dressings and hydrocolloid dressings accelerates pressure ulcer healing in older subjects: a multicenter randomized trial of sequential versus non sequential treatment with hydrocolloid dressings alone. J Am Geriatr Soc, 2002
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ALGINATES Inconvénients
Sèchent la plaie
Présentation
Compresses,
mèches
Spécialités
AlgiSite* (Smith & Nephew)
Algostéryl * (Brothier)
Urgosorb * (Urgo)
Melgisorb * (Mölnlycke)
Seasorb * Alginate + CMC (Coloplast) …
J V
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3. HYDROFIBRES
Structure
Fibres d’ hydrocolloïdes
Mode d’action
Se transforment en gel au contact des exsudats
Très absorbants, non adhérents
Indications
Plaies très exsudatives
Présentation : mèches ou compresses
Aquacel* (Convatec)
Urgoclean* (Urgo)
J V
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AIDES à la CICATRISATION
1. Hydrocellulaires
2. Pansements gras
3. Interfaces ou tulles de nouvelle génération
R
r
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1. HYDROCELLULAIRES
Structure
2 conceptions
Structure de polyuréthane multicouche
Particules absorbantes
Laisser en place jusqu’à saturation
Indications
Fin de détersion => bourgeonnement
Exsudats moyennement ou abondants
Évite la macération des berges
R
r
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HYDROCELLULAIRES Présentation
Plaques plus ou moins adhésives
Formes anatomiques (talons, sacrum)
Cavity (sphérique ou tubulaires)
Spécialités Alevyn * (Smith et Nephew)
Cellosorb* (Urgo)
Biatain * (Coloplast)
Mepilex * (Molnlycke)
Tielle* (Johnson & Johnson)
Combiderm * (Convatec)
Aquacel foam* (Convatec)
Versiva* (hydrofibre + hydrocellulaire) (Convatec)
Mousses
P. Absorbantes
R
r
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HYDROCELLULAIRES R
r
Avec particules Mousse de polyuréthane
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2. PANSEMENTS GRAS neutres
Éviter les produits avec baume du Pérou
(Vaselitulle*, Jelonet*, …)
3. INTERFACES ou TULLES
de nouvelle génération
Maillage plus fin
+ silicone
+ CMC
(Urgotul*, Physiotulle*, Adaptic*, Mepitel*)
R
r
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Situations particulières…
Plaie infectée
Antiseptiques sur une courte durée
Pansements à l’argent antiseptique +/- bactéricide
Tout pansement +
Plaie malodorante
Pansements au charbon Compresses
Tricot de charbon +/- ions Ag
Soins palliatifs
Actisorb*, Carbonet*, Carboflex*, Alione*… …/…
Ions Ag+ Métal Ag Sulfadiazine argentique
Antibiothérapie générale adaptée …
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Retard de cicatrisation Acide hyaluronique (Ialuset*, Effidia*)
peu efficace
Anti-protéases Promogam PRISMA* Johnson-Johnson
100 Euros la plaque
Techno. Lipido-Colloïde + inhibiteur des protéases Urgostart *
Phase Inflammation Granulation Épidermisation
Cellule cible
Macrophages Fibroblastes Kératinocytes
Effet Diminution réponse inflammatoire
Inhibition des MMP, différenciation des myofibroblastes
Différenciation des kératinocytes
Situations particulières…
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Escarre : Stratégies thérapeutiques
Épidermisation
Interfaces Pansements vaselinés
Bourgeonnement
Interfaces Hydrocellaires
Détersion Détersion
Hydrogel
Hydrocolloïdes
Alginates
Hydrofibres
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Alternatives au pansement traditionnel
Thérapie par Pression
Négative (TPN)
Larves : ATU nominative
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Traitement de l’affection causale
Support adapté
Mobilisation
Nutrition
Équilibre hydro-électrolytique
Favorisent la cicatrisation des escarres
+
+
+
+
Un pansement adapté mais aussi…