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TRABAJO DE PARTO Y CONDUCCIÓN
Interno Jorge Galecio M.
VII año Medicina
Tutora: Matrona Verónica Harms
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Definición
“Conjunto de fenómenos físicos, biológicos y químicos que conducen a la expulsión del producto de la
concepción a través de las vías naturales hacia el exterior”
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Determinismo
Mecanismos maternos y/o fetales que determinan la duración de la gestación y el momento de inicio del trabajo
de parto.
Determinismo
Maternos
Fetales
Placentarios
Factores
Act
ivid
ad C
on
trác
til
QuiescenciaActivación
Estimulación
Involución
Parto
Fisiología de la contracción uterina durante el embarazo
Desde la fecundación hasta la semana 35:
- Útero en reposo o relajación activa.
- Bajo la acción de la progesterona.
- Mantenimiento integridad estructural del cuello
Preparación del parto. Abarca desde la semana 36 a 40.
- Utero recupera su capacidad contráctil.
- Predominio del efecto estrogénico.
- Existen contracciones aisladas, no dolorosas.
Clínicamente: Trabajo de Parto
- Contracciones uterinas coordinadas y frecuentes.
- Modificaciones cervicales progresivas
- Descenso fetal
- Expulsión de éste y la placenta.
Puerperio, útero involuciona, se inicia la lactancia y se recupera la fertilidad
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Regulación de la contracción uterinaMantención de la Quiescencia- Progesterona- Oxido Nítrico- Péptido Natriurético tipo B ( membranas fetales)- Activador de canales de K+ ( membranas fetales)
Activación:- Uterotropinas: Estrógenos• Aumentan las GAP- junctions y receptores de uterotoninas.
Estimulación: - Uterotoninas: Placenta y membranas ovulares.• Oxitocina• Prostaglandinas• Endotelinas.
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Rol fetal en la supresión de la Quiescencia
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Fenómenos Activos y Pasivos del Parto
1.- FENOMENOS ACTIVOS
´
LAS CONTRACCIONES UTERINAS
LAS CONTRACCIONES DE LOS MUSCULOS ABDOMINALES
2.- FENOMENOS PASIVOS
BORRAMIENTO Y DILATACION DEL CUELLO
AMPLIACION DEL SEGMENTO INFERIOR
EXPULSIÓN DEL TAPÓN MUCOSO
FORMACION Y ROTURA DE LA BOLSA DE LAS AGUAS
LA AMPLIACION DE LA VAGINA, VULVA Y PERINE
FENOMENOS MECANICOS DEL FETO
FENOMENOS PLASTICOS DEL FETO
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Fenómenos Activos y Pasivos del Parto
• Fenómeno Activo: Contracciones uterinas
a. Intensidad
b. Frecuencia
c. Duración
d. Periodicidad
e. Tono
f. Coordinación:• “Triple Gradiente descendente”
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Tipos de contracciones Tipo I:
Son de poca intensidad 2-4 mmHg.Confinadas a pequeñas áreas del útero.Frecuencia : 1 por minuto.No son percibidas por la mujer grávida ni por palpación abdominal.
Tipo II: Braxton Hicks
• Son contracciones uterinas rítmicas, indoloras a partir de las 28 semanas de gestación.
• Intensidad de 10-15mmHg. • Frecuencia es muy baja.
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Fenómenos Pasivos Modificaciones fisiológicas determinadas por la actividad contráctil uterina
1) Formación del segmento inferior
El fondo uterino a través de las contracciones tracciona el segmento hacia sí, elongándose y amoldándose a la cabeza ovoide del feto.
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Fenómenos Pasivos Modificaciones fisiológicas determinadas por la actividad contráctil uterina
2) Borramiento y dilatación cervical
Maduración cervical:
- Posición: cuello se posiciona hacia anterior, centralizándose en la vagina.
- Borramiento: Se inicia inmediatamente después que el cuello se ha centralizado. Se va acortando hasta transformarse en un anillo de 10 cm.
- Dilatación: Se produce por tracción sobre el anillo cervical y la presión ejercida por la bolsa de agua y ovoide fetal que actúan como cuña dilatante.
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Fenómenos Pasivos
3) Expulsión del tapón mucoso
Cumple la función de lubricante para la cabeza fetal. Ocurre entre 24 a 48 horas antes del comienzo del trabajo de parto o durante éste, dado principalmente por el borramiento del cuello uterino.
4) Formación de las bolsas de agua
Al cambiar las condiciones cervicales, se desprenden de su inserción y tienden a protruir especialmente con las contracciones uterinas
Rol del cuña dilatante
Trabajo de partoDiagnóstico clínico de inicio
a) Las contracciones • Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos• Tienen una duración de 30 o más segundos• Son dolorosas• Por a lo menos 1 hora
b) El cuello uterino• Esta centrado• Tiene algún grado de borramiento.• Tiene una dilatación de 2 cm.
c) Expulsión del tapón mucoso
d) Formación de la bolsa de agua
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Trabajo de partoDiagnóstico clínico de inicio
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Etapas del Trabajo de Parto
1) Dilatación:
- Comienza cuando se producen contracciones uterinas regulares, intensas y con la duración suficiente para producir adelgazamiento del cuello.
- Se extiende desde el comienzo del parto hasta que la dilatación del cuello alcance 10 cm.
- Es la etapa más prolongada:
• 12 a 18 horas en primíparas.• 6 a 8 horas en multíparas.
• Velocidad:- 1 cm/hr en primíparas
- 1,5 – 2 cm/hora en las multíparas.
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¿Cuáles son las expectativas del avance del trabajo de parto normal?
Curva de Friedman
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Comienza cuando se establecen contracciones uterinas regulares2/3 del tiempo total• 6-7 horas en primigesta con
velocidad de dilatación < 1 cm/hora
• 5 horas en multíparas con velocidad de dilatación < a 1.5 cm/hora
• Se extiende hasta 4-5 cm de dilatación.
Fase en que se completa la dilatación y que dura 4-5 horas en primigesta y 2-3 horas en multíparas.a. Fase de aceleración.b. Fase de pendiente máxima: la mayor velocidad de
dilatación: 1.2 cm/hr en nulíparas y 1.5 cm/hr en multíparas.
c. Fase de desaceleración: termina de completarse la dilatación y la presentación desciende en la pelvis
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Multíparas v/s Nulíparas
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Curvas de Dilatación y Descenso
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Etapas del Trabajo de Parto
2) Período expulsivo:
Desde la dilatación cervical completa hasta la expulsión del feto. Dura 30-45 minutos en primigesta y 15-20 minutos en multípara.
3) Período de alumbramiento:
Desde la salida del feto hasta la expulsión de anexos ovulares. Duración entre 10 a 30 minutos.
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Conducción del Parto“Manejo artificial del período de dilatación, cuando el trabajo de parto se ha iniciado
en forma espontánea”
Objetivo:• Abreviar este período o hacerlo más eutócico.• Lograr parto normal.
• Incluye:- Dinámica uterina: aceleración oxitócica.
- Posición materna
- RAM (rotura artificial de membranas)
- Manejo del dolor.
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Dinámica uterina
• Se evalúa actualmente mediante tocografía externa.
• Puede evaluarse también con palpación, lo que permite percibir contracciones de 20 mmHg.
• Se puede establecer la presencia de hipo/hiperdinamia.
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Dinámica Uterina
a. Hipodinamia: Presencia de < de 2 contracciones cada 10 minutos.
• Manejo de la Hipodinamia uterina: (acelerar TP)
- Adoptar decúbito dorsal o caminar.- Rotura de bolsas de agua: requiere dilatación > 4 cm.- Aceleración oxitócica.
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Dosis de oxitocina
- 10 a 20 U de oxitocina diluidas en 1000 ml de solución fisiológica o ringer lactato.
- Concentración de 10 a 20 mU/ml.
- Administración en bomba de infusión continua.
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Esquema
NOTA:- Se debe iniciar con dosis mínimas.- Hay que buscar la dosis mínima para una respuesta máxima.
- Riesgos:
• Rotura uterina: raro.• Intoxicación acuosa por actividad antiduirética (20 mU/min): coma,
convulsiones, muerte.• Hipotensión, taquicardia refleja, alteraciones de circulación fetal.
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Dinámica uterinab. Hiperdinamia uterina:
- Cuando existen > 5 contracciones cada 10 minutos. - Es una condición que puede provocar sufrimiento fetal agudo y
requiere evaluación urgente.
Manejo:
- Lateralizar a la paciente.- Administrar oxígeno.- Administración de drogas útero-inhibitorias: agonistas B-
adrenérgicos (Salbutamol, fenoterol)- Extracción del feto por la vía más expedita si persiste a pesar de
estas medidas.
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Posición MaternaLa deambulación acelera el trabajo de parto y lo hace menos doloroso,
ya que, por gravedad el feto de acomoda al canal del parto y ejerce presión.
(Fase latente e inicio de fase activa)
REFLEJO DE FERGUSON
En fase activa
Decúbito Lateral Izquierdo
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Conducción por Amniotomía
• Rouse et al. (1994): Encontraron que la amniotomía con conducción oxitócica abrevia el intervalo hasta el nacimiento en 44 minutos, a diferencia de la oxitocina sola.
• Pero…. Aumentó de manera notoria la incidencia de corioamnionitis.
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Conducción por Amniotomía
• La RAM limita la resolución del parto en 6 horas, después de ese tiempo se considera contaminado
• Condiciones de una RAM:
- Cefálica bien apoyada.- Dilatación > 4 cm.- Borramiento del 100%.
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Manejo del dolor
• Anestesia de Conducción (epidural) es el procedimiento ideal de anestesia/analgesia durante el trabajo de parto. No prolonga la 1° fase, pero sí lo hace con la 2° (activa).
• Momento de administración: determinado por el dolor y las condiciones obstétricas, pero idealmente en plena fase activa.
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MUCHAS GRACIAS
Bibliografía:Obstetricia de Williams, 23ª edición
Manual Obstetricia y Ginecología, PUC