Toulouse 2002
Les victimes d’attentats chimiquesLes victimes d’attentats chimiques
REANIMATION RESPIRATOIREET
ADMINISTRATION D’ANTIDOTE(S)
V. VAN LAER, F. GUERISSE, R. JOLY,P.GOLDSTEINSAMU Régional de Lille
CHRU Lille
Toulouse 2002
TOKYO et MATSUMOTO City…
• 20 mars 1995• Attentat dans le métro• 5500 victimes• 132 soignants contaminés• Plus de 4000 consultations• Plus de 1000 hospitalisations• 19 décès
Le risque chimique par action terroriste existe!
Toulouse 2002
Provenance de l’alerte
• Via la régulation médicale Centre 15:Appel(s) de témoin(s)
• Par interconnexion avec les autres services
• Implication fortuite d’une UMH standard
Toulouse 2002
Provenance de l’alerte
• Via la régulation médicale Centre 15:Appel(s) de témoin(s)
• Par interconnexion avec les autres services
• Implication fortuite d’une UMH standard
Toulouse 2002
L’alerte (1)
• Appel(s) de témoin(s):
- Notion de gaz, odeurs, vapeurs ouaérosols évoqués
- Toute situation d’explosion en milieuindustriel, en lieu public, d’accident detransport de marchandises, …
- Symptomatologie commune à plusieursvictimes
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A ce stade, le (ou les) toxique(s) sontrarement identifiés mais l’environnementet les symptômes doivent orienter.
L’interrogatoire précis de l’interlocuteurest primordial: médecin d’une UMH ousimple témoin.
L’alerte (2)
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L’alerte (3)
• Implication fortuite d’une UMH standard
- Pas de notion d’explosion, ni d’attentatne sont connues
- Intervention pour plusieurs victimessimultanées avec malaises, convulsions, ...
Toulouse 2002
Réagir vite…• Confirmation de l’alerte auprès du CODIS,des autorités préfectorales, …de tous lesintervenants potentiels.
• Alerter immédiatement- le Directeur du SAMU ou son représentant- les établissements hospitaliers et les cliniques de proximité- le SAMU référent de zone
• Déclenchement éventuel du Plan PIRATOX etdu schéma départemental des Plans Blancs
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• Alerter le Centre Anti-Poison pourélaboration de fiches thérapeutiques
• Consignes de sécurité strictes +++
• Fiches spécifiques de consignes
Dispositions spécifiques
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Les principales classes de toxiques chimiques
• Les Incapacitants:- Physiques- Psychiques
• Les Agents toxiques:- Suffocants- Vésicants- Toxiques généraux
Toulouse 2002
Attentat chimique…
Association de toxiques:« Chimique + Chimique »« Chimique + Biologique »« Chimique + Nucléaire »« Chimique + … »
Tout est possible…
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• Lieu ouvert ou fermé?• Explosion, bruit de gaz?• Liquide flasque, visqueux?• Fumées, nuage?• Odeur?• Nombre de victimes?• Symptômes prédominants?
Premières informations à obtenir des témoins
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Odeurs et Toxiques
ODEUR Toxiques à évoquer Signes cliniques
Amande amère HCN, chlorure de cyanogène
confusion, bradypnée, cyanose
Fruitée éthyl-dichlorarsine
bromacétate d’éthyle
toux irritative, éternuements,
larmoiements
Fleur de pommier grandite (CN) larmoiements
Géranium lewisite douleur oculaire immédiateasphyxie, toux
Herbe fraîchement coupée
phosgène, diphosgène suffocation
Alliacée hydrogène arsenié
diphényl cyanarsine
ypérite de soufre
nausées, céphalées, vertiges
larmoiements
conjonctivite, toux irritative
Toulouse 2002
Toulouse 2002
ODEUR Toxiques à évoquer Signes cliniques
Peinture tabun GAsarin GB
rhinorrhée, sudation, larmoiement, crampes, fasciculations, diarrhée
myosis
Cirage fumée de diphényl chlorarsine
irritation ORL, toux, éternuementstremblements incontrolés
Camphrée soman rhinorrhée, sudation, larmoiement, crampes, fasciculations, diarrhée
myosis, paralysie respiratoire
Poivrée, acre chlorobenzal malononitrile CS
larmoiements, irritation ORL et bronchique
Fruits pourris cyanure de bromobenzyle
larmoiements
Moutarde yperite de soufre HD conjonctivite, toux, irritation respiratoire
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ODEUR Toxiques à évoquer Signes cliniques
Poisson, savon ypérite d’azote HN1,2,3 conjonctivite, toux, irritation respiratoire
Goudron de houille chaud
adamsite toux, éternuements
Désagréable oxime de phosgène CX douleurs cutanées, irritation
Piquante acroléinebromacétone
larmoiements
Chlorée, irritante chlore, chloropicrine
diphénylchlorarsine DAéthyl chlorarsine
suffocation,
éternuements, toux, irritation bronchique
Toulouse 2002
Symptômes et toxiques
Rhinorrhées
Troubles visuelsDouleurs oculaires
Inflammation gorge, voies respiratoires
Fatigue, Hémorragie
Suffocation
Dyspnée
Bradycardie
NauséesVomissements
Rougeur de la peau
Cyanose des lèvres
Céphalées
Toux
Urines colorées
SudationsSalivationCrampes
AbdominalesDéfécation
Involontaireconvulsion
Premiers symptômes évoquant un toxique
Neurotoxiques A et G
Acide cyanhydrique
Vésicant ypérite
Suffocant Phosgène
Hydrogène arsénié
Chronologie des symptômes
Toulouse 2002
Toulouse 2002
SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles
Agitation, confusion
Larmoiements, agitation, confusionConvulsions, troubles de consciences, hyperpnée, hypoTA, BAV, mydriase
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)
Apnée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée, paralysie flasque
Neurotoxiques : agent G et V
Bradycardie Sudation, salivation, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée, asthme
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (GB), Agent V (VX), Soman (GD)
Bradypnée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (GB), Agent V (VX), Soman (GD)
Toulouse 2002
SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles
Bronchospasme Irritation cutanée, stridor, toux +++, oppression intrathoracique, irritation oculaire intense, nausées
Phosgène
Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée, bronchorrhée
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Toux, rhinorrhée, œdème nasal, irritation oculaire, céphalée, vertiges, hypotension orthostatique, érythème, nausées, vomissements
Chloropicrine
Céphalées Larmoiements, agitation, confusionConvulsions, troubles de consciences, hypoTA, hyperpnée, BAV, mydriase
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)siège frontale, Sudation, salivation, bradycardie,
fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée
Neurotoxiques : Tabun (GA), Sarin (Gb),Agent V (VX), Soman (Gd)
Toux, larmoiements, éternuements, paresthésies des membres, nausées, vomissementsEtat de choc (stade hémolyse)
Arsine
Toux, bronchospasme, rhinorrhée, érythème, hypotension orthostatique, œdème nasal
Chloropicrine
Toulouse 2002
SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles
Convulsions Perte de connaissance, céphalées, agitation, confusion, vertiges, hypoTA, cyanose, hyperpnée, BAV, mydriase
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)
Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, myosis, rhinorrhée, vomissements, bronchorrhée
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Crampes musculaires
Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, myosis, vomissements, rhinorrhée
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Douleurs cutanées
« ortie » brûlante, douleur oculaire intense immédiate, toux irritative, OAP, diarrhée hémorragique, escarre
Oxime de phosgène
Douleurs oculaires
Vésication, irritation cutanée, blépharospasme Lewisite
Douleur intolérable, irritation cutanée, OAP toux incontrôlable, stridor laryngé, oppression thoracique, nausées
phosgène
Douleur urticante, lésions cutanées type « ortie », OAP, escarre, diarrhée hémorragique
Oxime de phosgène
Toulouse 2002
SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles
Erythème Photophobie, blépharospasme, œdème palpébral, phlyctène, prurit douloureux, épistaxis, larmoiements
Ypérite
Céphalées, bronchospasme, rhinorrhée, vertiges, hypotension orthostatique, irritation oculaire
Chloropicrine
Eternuements Toux irritative, larmoiement, Arsine : éthyldichlorarsine
Toux irritative, nausées, vomissements, diarrhée tremblements, rougeur conjonctivale
Adamsite
Fasciculations Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Hyperpnée Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, convulsions, BAV, mydriase
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)
Hypertension artérielle
Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements, troubles conscience
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Toulouse 2002
SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles
Hypotension artérielle
Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hyperpnée, BAV, mydriase
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)Céphalées , paresthésies des membres, nausées,
douleurs abdominales, état de choc (hémolyse)Arsine
Larmoiements Sudation, salivation, bradycardie, rhinorrhée, convulsions, myosis, vomissements
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, convulsions, BAV, hyperpnée, mydriase
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)Ulcération cornéenne, photophobie,
blépharospasme intense, épistaxis, OAP, prurit douloureux, érythème cutané
Vésicants
Myosis Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Nausées, vomissements, diarrhée
Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Toulouse 2002
SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles
Œdème aigu du poumon
Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , rhinorrhée, coma, vomissements, diarrhée
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, oppression thoracique, toux incontrolable
Phosgène
Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, prurit douloureux, érythème cutané, phlyctènes
Ypérite, lewisiteOxime de phosgène
Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, larmoiement, mydriase
Acide cyanhydrique
Céphalées , paresthésies des membres, nausées, douleurs abdominales, état de choc (hémolyse)
Hydrogène arsenié
Oppression thoracique
Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, toux incontrôlable
phosgène
Perte de connaissance BRUTALE
Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, larmoiement, mydriase
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène (CK)
Toulouse 2002
SYMPTOME Signes associés TOXIQUES possibles
Phlyctène Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, OAP, prurit douloureux, érythème cutané
AdamsiteLewisiteyperite
« ortie » brûlante, douleur oculaire intense immédiate, toux irritative, OAP, diarrhée hémorragique
Oxime de phosgène
Prurit douloureux
Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, OAP, phlyctène, érythème cutané
Ypérite, lewisiteOxime de phosgène
Rhinorrhée Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , myosis
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Stridor laryngé Toux incontrôlable, bronchospasme, irritation oculaire ++ et nasale, oppression thoracique, nausées
Phosgène
Sudation Rhinorrhée, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements, myosis
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Toulouse 2002
SYMPTOME
Signes associés TOXIQUES possibles
Suffocation Céphalées, bronchospasme, rhinorrhée, vertiges, hypotension orthostatique, irritation oculaire
Chloropicrine
Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire et nasale, oppression thoracique, toux
Phosgène – diphosgène
Ulcération cornéenne, photophobie, blépharospasme intense, épistaxis, phlyctène, érythème cutané, prurit douloureux
Lewisite
Tachycardie HTA, fasciculations, crampes, convulsionsSialorrhée, bronchorrhée
Neurotoxiques (syndr. nicotinique initial)
Toux incontrôlable
Stridor laryngé, bronchospasme, irritation oculaire et nasale, oppression thoracique
Phosgène
Troubles de conscience
Sudation, salivation, bradycardie, fasciculations, convulsions, vomissements , myosis, rhinorrhée, bronchospasme
Neurotoxique : Tabun (GA),Sarin (Gb), Agent V (VX), Soman (Gd)
Céphalées, agitation, confusion, cyanose, vertiges, hypoTA, mydriase, convulsions
Cyanures : acide cyanhydrique (AC), chlorure de cyanogène
Toulouse 2002
Chronologie des symptômes
Conduite à tenir et traitement
Toulouse 2002
Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)
Tabun (Ga) Acide Cyanhydrique Phosgène Ypérite
Satin (Gb) Acide Chlorhydrique Chlore Lewisite
Agent V (VX) Hydrogène Arsenié Ammoniac Oxime de Phosgène
Soman (Gd)
Les Toxiques
Toulouse 2002
Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)
Respiratoire Respiratoire Respiratoire Respiratoire
Cutanée Cutanée Cutanée
Sécrétions Sécrétions Sécrétions
Vomissements Vomissements Vomissements
Mode de contamination
Toulouse 2002
Bronchospasme 2 Cyanose +/ - Détresse respiratoire
Hypersécrétion Hypotension artérielle
Hypersalivation Céphalées, agitation
Convulsions 4 Vertiges
Fasciculations I rritation oculaire, nasale et gorge
Troubles de conscience Toux sèche, incontrôlable
Myosis serré Opression thoracique
Bradycardie Etat de choc
paralysie respiratoire Atteintes caustiques: phlyctène, kératite
HTA Blépharospasme
Vomissements Prurit douloureux
Détresse respiratoire, OAP 2 3 4 Diarrhées sanglantes
Délai d'apparition des symptômes IMMEDIAT RAPIDE RETARDE
Toulouse 2002
Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)
T3P T3P T3P T3P
TOM X TOM TOM
Pas de cuir indiff érents Pas de latex Pas de latex, ni cuir
Pas de caoutchouc ni caoutchouc
Gants obligatoires
Protection Tenue
Ramassage
Tri, décontamination
Toulouse 2002
Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)
A2B2P3 ARI A2B2P3 A2B2P3
Protection respiratoireRamassage, Tri et Décontamination
Toulouse 2002
Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)
Gants poudreurs X Gants poudreurs Gants poudreurs
Douche + J avel X Douche + J avel Douche + KmnO4
Décontamination
Toulouse 2002
Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)
Adulte
2 mg
1-2 mg (atropinisation)
2-6 mg/ h (clinique)
Enf ant
0,02-0,05 mg/ kg(jusqu'à atropinisation)
Lewisite
BAL dans les 2 heures
(dimercaprol) 4 mg/ kg toutes 6 hdans les 24 h
Adulte Adulte10 mg 10 mgEnf ant Enf ant
0,5 mg/ kg 0,5 mg/ kg
Diazépam
Antidotes (1)
Atropine
Toulouse 2002
Neurotoxiques (1) Asphyxiants (2) Suff ocants (3) Vésicants (4)
Hydroxy- 70 mg/ kg
cobalamine à renouveler
Ac. Cyanhydrique
N-Acétyl- PhosgèneCystéïne (non validé)
Adulte400 mg en 20 mn
200 mg après 30 mn200 mg toutes 4 h
Enf ants15-30 mg/ kg
Pralidoxime
Antidotes (2)
Toulouse 2002
Gestion et prévision des antidotes
Toulouse 2002
• Le plus précocement possible…• Sur les lieux et avant décontamination pour les plus graves• Sur les lieux et après décontamination pour les autres• A l’arrivée à l’hôpital pour les évacuations sauvages• Poursuivre le traitement entrepris sur les lieux
Quand administrer les antidotes?
Renfort d’antidotes sur le site etdans les établissements d’accueil
Toulouse 2002
Posologie prévisionnelle pour les 24 premières heures par victime
Adulte Enfant
Atropine 148 mg 3,7 mg
BAL 16 mg/kg 16 mg/kg
Diazépam 30 mg 1 mg/kg
Hydroxy-cobalamine
140 mg/kg 140 mg/kg
Pralidoxime 1,8 g 135 mg/kg
Toulouse 2002
Traitement respiratoire
Toulouse 2002
• Stocks immédiats sont limités• Renfort O2 en grande quantité dans un délai de 2 à 3 heures sur le site • Que pour les détresses respiratoires• Masque haute concentration• Ballon auto remplisseur à usage unique• Eviter l’usage de respirateur en zone contaminée• Critères d’ oxygénation plus large à l’hôpital
Oxygène sur les lieux pour qui?
Toulouse 2002
• Avec masque à haute concentration et débit d’oxygène élevé (adulte/enfant)
• Critères d’intubation identiques à toutes détresses respiratoires symptomatiques
• P.E.E.P à envisager pour les suffocants et les vésicants
Ventilation
Toulouse 2002
• Remplissage prudent• Catécholamines
Traitement hémodynamique
Traitement antalgique
• Essentiellement pour les vésicants
Toulouse 2002
• Identification rapide du (ou des) toxique(s)• Anticiper sur l’acheminement d’antidotes• Décontamination rigoureuse• Précocité d’administration des antidotes• Gestion optimale des stocks d’oxygène• Réanimation symptomatique classique• Sécurité des intervenants
CONCLUSION