LAHMAR – Faten
Master Santé – Sport, mention Santé Publique MEMOIRE (master 2 ème année)
Spécialité : Marketing et Management en secteur bio -médical (MMB)
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys
Date de la soutenance : Composition de jury :
Président de jury : Professeur Alain DUROCHER, directeur de l’ILIS
Directeur de mémoire : Philippe Puech, MCU-PH CHRU-Lille membre de jury : Gonzague TIERS, Consultant SIIH et chargé de mission ARS
Institut Lillois d’Ingénierie de la Santé - ILIS
42 rue Ambroise Paré
59120 LOOS
Avant propos
Ce travail a été réalisé dans le cadre d’un mémoire de fin d’étude du master 2ème année
Santé, Sport mention Santé Publique, spécialité Marketing et Management en secteur
Biomédical.
Les sujets des mémoires de la 2ème année de ce master étant ouverts et libres, mon choix de
traiter le thème de la télémédecine a été motivé et dicté par le fait qu’il constitue un sujet
d’actualité et suscite la curiosité de la part des différentes parties qui peuvent être
impliquées dans un tel réseau. D’où mon souhait de contribuer par ce document qui
synthétise quelques définitions liées au sujet ainsi qu’un résumé de la législation actuelle.
Sans oublier que ce sujet combinant le domaine du biomédical et les technologies de la
communication correspond parfaitement à ma double compétence. En effet, avant de
poursuivre les cours de ce master, j’ai bénéficié d’une formation d’ingénieur.
3
Remerciements
Je tiens tout d’abord à témoigner toute ma reconnaissance à mon directeur de mémoire,
le docteur Philippe PUECH, radiologue Maître de conférences praticien hospitalier au
CHRU de Lille pour avoir accepté de diriger ce mémoire.
Je voudrais également remercier très sincèrement Monsieur Gonzague TIERS,
Consultant SIIH et Chargé de mission Systèmes d'Information à l'ARS Nord-Pas de
Calais de m’avoir accompagné dans la concrétisation de l’enquête d’évaluation du
réseau de télé-imagerie Flandre Lys, de sa disponibilité et de ses conseils, ainsi que son
confrère Hervé DELEERSNYDER.
Je remercie chaleureusement Madame Sophie DELMOTTE, Directrice de la stratégie et
des coopérations au centre Hospitalier d'Armentières et Madame Stéphanie
BERROYEZ pour avoir mis à ma disposition de nombreuses ressources documentaires
nécessaires à la réalisation de ce mémoire.
Mes remerciements vont à tous les radiologues, les manipulateurs et les cadres de santé
de la Fédération Flandre Lys (Armentières, Hazebrouck et Bailleul), pour l’intérêt porté
à l’étude et le temps qu’ils ont accordé pour répondre aux questionnaires sans qui cette
évaluation ne serait faite.
Enfin, un grand merci à Mme Chantal CHABERT du centre de documentation de
l’ILIS et à Monsieur le Professeur Alain DUROCHER Directeur de l’ILIS d’avoir
accepté de présider le jury.
Sommaire Introduction ..................................................................................................................................... 1
Chapitre 1 ........................................................................................................................................ 3
Définitions et applications de la télémédecine dans ses différents contextes ................................ 3
A. Contexte technologique, organisationnel et réglementaire……………………...………….4 1. Le contexte technologique.................................................................................................. 4 2. Le dossier Médical personnel DMP ................................................................................... 5 3. Le contexte réglementaire .................................................................................................. 6 4. Schéma Régional d’Organisation Sanitaire ........................................................................ 7 5. Les préconisations du Conseil National de l’Ordre des Médecins ..................................... 7
6. Les sociétés savantes et les associations de télémédecine ................................................. 8 7. ASIP Santé ......................................................................................................................... 8
8. La prise en charge .............................................................................................................. 8 B. Les applications de la télémédecine……………………...………………………….…….10
1. La différence entre télésanté et télémédecine .................................................................. 10 2. La Téléconsultation (télédiagnostic) ................................................................................ 10 3. La Téléexpertise ............................................................................................................... 11
4. La Télésurveillance .......................................................................................................... 11 5. La téléassistance médicale ............................................................................................... 12 6. La réponse médicale ......................................................................................................... 12 7. Autres applications de la télémédecine ............................................................................ 12 8. Conclusion ........................................................................................................................ 13
Chapitre 2 ...................................................................................................................................... 14
Les perspectives et enjeux de la télémédecine en France……………………………….……………….….14
A. Etat des lieux du système de santé Français……………………………………………….15 1. Les maladies chroniques de vieillissement ...................................................................... 15 2. Complexité de la prise en charge ..................................................................................... 15 3. La démographie médicale ................................................................................................ 15
B. Valeur ajoutée de la télémédecine pour le système de soin ………………………………17 1. Les professionnels et système de santé ............................................................................ 17
1.1. Organisation des soins .............................................................................................. 18
1.2. La continuité des soins .............................................................................................. 18
2. Les patients : la télémédecine au service des citoyens ..................................................... 19 3. L’état : sur le plan économique ........................................................................................ 19 4. Exemples de projets pilotes .............................................................................................. 22 5. Conclusion ........................................................................................................................ 24
C. Quelques réflexions sur la télémédecine…………………………………………………..26 1. La responsabilité des acteurs ........................................................................................ 26 2. La qualité des technologies utilisés, validité et fiabilité des données transmises ........ 26
3. Confidentialité des données ......................................................................................... 27 Chapitre 3 ...................................................................................................................................... 28
Evaluation du réseau de télé radiologie Fédération d’imagerie Flandre Lys .............................. 28
1. Contexte ........................................................................................................................... 29
2. Présentation du projet ...................................................................................................... 29 3. Protocole d’utilisation du réseau de la fédération d’imagerie Flandre lys ....................... 30
4. L’évaluation multicritères ................................................................................................ 31 5. Méthodologie de l’enquête ............................................................................................... 32
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6. Analyse des résultats ........................................................................................................ 33 Conclusion et perspectives ............................................................................................................ 40
Bibliographie .................................................................................................................................. 41
Liste des figures Figure1. La carte de professionnels de santé (CSP).................................................................6
Figure2. Les coûts de soins de patients atteints de maladies chroniques……..…………..…20
Figure3.Simulations financières du déploiement de la télémédecine effectuées sur quatre
maladies chroniques..…………………………………………………………………..…….21
Figure4. Scénarios d’évolution du marché de la télémédecine à 10 ans …………...……….22
Figure5.Workflow Manager …………………………..……………………………………..30
Figure6. Le CH d’Hazebrouck mérite son scanner ………………………………….…...…34
Figure7. Evolution de l’activité imagerie au CH Bailleul …..…………..……...…………...38
Liste des tableaux
Tableau1. Matrice des impacts de la Téléradiologie …..........................................................31
Tableau2. Activité du scanner au CH Armentières en 2011…................................................37
Tableau3. Activité d’imagerie au CH Bailleul en 2010…..….................................................38
Glossaire ALD : Affections Longue Durée
AMT : Auto Mesure Tensionnelle
ANTEL : Association nationale de télémédecine
AP-HP : Assistance Publique - Hôpitaux de Paris
ARS : Agence Régionale de Santé en lieu et place des agences régionales de l’hospitalisation (ARH).
ASIP : Au titre du développement des systèmes d’information de santé en France, les conditions du déploiement des activités de télémédecine sont inscrites au cœur des missions de l’ASIP Santé.
CH : Centre Hospitalier.
CHRU : Centre Hospitalier Régional Universitaire.
CHU : Centre Hospitalier Universitaire.
CNIL : Commission nationale de l’informatique et des libertés
CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins
CSP: carte de professionnel de santé
DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine
DGOS : Direction générale de l'offre de soins. Elle succède à la DHOS par décret et arrêté du 15 mars 2010. Nouvelle direction générale du ministère qui travaille sur une approche globale de l’offre de soins, intégrant aussi bien la ville que l’hôpital, en complémentarité avec les autres directions d’administration centrale compétentes en matière de politique de santé.
DHOS : Direction de l'Hospitalisation et de l'Organisation des Soins. Elle organise l’offre de soins territoriale en liaison avec la Direction générale de la santé mais aussi la Direction générale de l’action sociale et la Direction de la sécurité sociale. Cette direction est désormais remplacée par la DGOS.
DMP : Dossier Médical Personnel. Le DMP est un ensemble de services permettant au patient et aux professionnels de santé (PS) autorisés par celui-ci de partager sous forme électronique des informations de santé en vue d’améliorer la prévention, la continuité, la coordination et la qualité des soins.
EHPAD : Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.
ETP : Equivalent Temps Plein, en France.
FEDER : Fonds européen de développement régional.
HAS : Haute Autorité de Santé.
HPST : Hôpital, patients, santé, territoires.
HTA : Hypertension Artérielle
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INS : Identifiant National de Santé
NTIC : nouvelles technologies de l’information et de communication
OPIIEC : Observatoire Paritaire des Métiers de l'Informatique, de l'Ingénierie, des Etudes et du Conseil.
RCP : Réunion Concertation Pluridisciplinaire.
SCAD : Suivi cardiaque à domicile
SIIH : Syndicat Inter-Hospitalier d’informatique hospitalière
SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
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Introduction
Pour répondre aux problématiques de la baisse de démographie médicale, au défi sanitaire
posé par les maladies chroniques et à la nécessité d’assurer une égalité d’accès aux soins, la
pratique médicale à distance s’est développée. En France, des établissements de santé et des
professionnels ont mis en place des dispositifs leur permettant d’échanger à distance avec
leurs correspondants, d’interpréter des examens, ou d’apporter une expertise médicale à un
confrère éloigné. Cette forme de pratique médicale est appelée la télémédecine.
L’année 2011 a été déclarée « l’année du déploiement de la télémédecine en France »1. En
effet, près de six mois après la publication du décret précisant les définitions et le cadre de
mise en œuvre de la télémédecine, nous nous posons la question sur l’évaluation de la mise en
place de ce système dans les établissements de santé Français. Certaines thématiques semblent
bien avancées comme l'imagerie et des expériences ont déjà été menées dans la région du
Nord - Pas de Calais, le projet régional de télé-imagerie 5962.
Ce mémoire est une analyse de la littérature des facteurs technologiques, organisationnels et
réglementaires intervenant dans la mise en œuvre des différentes applications de la
Télémédecine et ses enjeux sur le système de santé en France. Cette analyse est complétée par
une enquête d’évaluation du réseau de Téléradiologie de la Fédération d’imagerie Flandre Lys
entre les établissements de santé d’Armentières-Hazebrouck et Bailleul. L’enquête auprès des
utilisateurs de ce réseau de télé-imagerie nous permettra d’évaluer, sur terrain, comment ce
genre de projet peut-il apporter une contribution significative à la santé publique et constituer
un levier de transformation du système de santé en France. Les enjeux de la télémédecine
évoqués dans ce mémoire sont multiples; ils comprennent des enjeux d’organisation des soins,
en tant que support pour conduire la restructuration de l’offre de soins afin de garantir l’accès
aux soins sur l’ensemble du territoire et pour répondre aux évolutions démographiques
concernant les ressources médicales et techniques. Les enjeux pour les patients et les usagers
du système de santé sont : améliorer la qualité et la sécurité des soins, garantir leur
1 Source Michel Gagneux, président de l'Agence des systèmes d'information partagés de santé (ASIP Santé)
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accessibilité ainsi que leur permanence, assurer un plus grand confort dans la prise en charge
dans le respect d’une qualité de vie optimale et améliorer l’accès à l’information.
Outre les enjeux d’organisation, le déploiement de projets et d’expérimentations de
télémédecine offre une structuration et une croissance économique. Les industriels et les
professionnels de santé sont amenés à travailler en commun pour développer des modèles de
déploiements et de propositions de prise en charge.
Le document est organisé en trois chapitres. Dans le premier, j’explique le contexte de la mise
en place de la télémédecine en France et de ses différentes applications. Le deuxième chapitre
est une présentation des enjeux de la télémédecine pour les différents acteurs impliqués dans
le système de santé. Le troisième chapitre est consacré à une enquête d’évaluation auprès des
professionnels de santé utilisant le système de télé-imagerie Flandre Lys, dans la région du
Nord-Pas de Calais. Le mémoire sera clôturé par une conclusion et quelques perspectives.
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Chapitre 1
Définitions et applications de la télémédecine dans ses différents contextes
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4
A. Contexte technologique, organisationnel et
réglementaire
L’histoire de la médecine démontre que les médecins ont toujours incorporé dans leurs
pratiques les innovations technologiques pour répondre à certaines problématiques telles que
l’amélioration de l’accès à des soins de qualité.
La télémédecine est mise en place pour que l’offre de soins réponde aux besoins réels de la
population sans accroitre les inégalités territoriales. Le recours à la e-santé qui est l’usage des
nouvelles technologies numériques dans le champ de la santé et le médico-social a été
concrétisé par le gouvernement à travers le décret d’application de la télémédecine au niveau
national. Les pouvoirs publics ont mis un comité de pilotage avec quatre groupes de travail
pour rédiger un guide méthodologique. Un premier groupe est consacré aux organisations, un
autre groupe est consacré aux pratiques professionnelles, un autre à la tarification et un
dernier aux systèmes d’information et de technologie. Ce programme servira, au niveau local,
aux Agences Régionales de Santé (ARS), elles-mêmes crées par la loi Hôpital, patients, santé,
territoires (HPST), pour définir les programmes et les modalités des applications concrètes de
la télémédecine dans les régions.
1. Le contexte technologique
Aujourd’hui, l’évolution des nouvelles technologies de l’information et de communication
(NTIC), a favorisé leur usage dans les activités liées à la santé. Ces nouvelles technologies
permettent de mettre les patients en relation avec leurs soignants, d’envisager de nouvelles
façons d’exercer la médecine et d’offrir des services médicaux spécialisés dans des régions
rurales souffrant de désertification médicale. Cette évolution des technologies doit être en
mesure de contribuer à l'intégration transparente de l'environnement numérique dans lequel
les données médicales sont gérées à travers et au-delà de l'hôpital, de production de services à
valeur ajoutée pour les patients ainsi que les perspectives de retombées économiques pour
l'institution. Dans cette perspective, l'évolution des télécommunications avec le succès
spectaculaire de la téléphonie mobile et l’Internet jouera un rôle de plus en plus important
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
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dans l'échange d'informations médicales sans mettre en danger la confidentialité et l'intégrité
des données des patients.
C’est dans le sens de partage et d’échange de données de santé, que la Commission nationale
de l’informatique et des libertés (CNIL) a autorisé le déploiement du dossier médical
personnel (DMP).
2. Le dossier Médical personnel DMP
Le dossier Médical personnel DMP est selon la CNIL, « un dossier informatisé créé pour
chaque bénéficiaire de l'assurance maladie qui le souhaite. Il permet le regroupement et le
partage entre les professionnels et établissements de santé des informations jugées utiles à la
coordination des soins.» Il a été créé par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
Depuis le 2 décembre 2010, la CNIL a autorisé les applications informatiques nécessaires à la
première phase de généralisation du DMP et va être progressivement déployé sur l'ensemble
du territoire sous la responsabilité de l'Agence des Systèmes d'Information Partagés de Santé
(ASIP Santé). Une seconde phase de déploiement s'inscrira dans un cadre réglementaire et qui
concerne le contenu du DMP, ses conditions d'accès, l'identifiant national de santé et ses
conditions d'utilisation.2
Toutefois, des mesures de sécurité ont été mises en place pour les professionnels de santé et
pour les patients. Pour les professionnels, la clé du DMP sera la carte de professionnel de
santé (CPS), "garantissant l'identité et la qualité de chaque professionnel de santé" [1] (figure
1). Et pour que le partage des données de santé se fasse dans des conditions de sécurité
acceptables, un Identifiant National de Santé (INS) est attribué à chaque patient.
Dans le cadre de l’exercice des actes de télémédecine, la consultation simultanée du dossier
médical du patient est obligatoire. A ce titre, l’exercice de la télémédecine s’inscrit dans le
droit commun des échanges informatisés de données de santé (loi n° 78- 17 du 6 janvier 1978
relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés modifiées.).
2 Source CNIL
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Figure1. La carte de professionnel de santé
(CPS)3
3. Le contexte réglementaire
Le système Français de santé est aujourd’hui confronté à plusieurs enjeux, sur lesquels la
télémédecine peut agir. C’est essentiellement pour cette raison que le déploiement de ce
moyen est encouragé par les sociétés savantes et les pouvoirs publics. En effet, la loi Hôpital,
patients, santé et territoire (HPST) du 21 juillet 2009 a introduit un article L 6316-1
officialisant la pratique de la télémédecine dans le code de la santé publique en France. Cet
article définit la télémédecine et sa finalité, servant à la publication d’un décret le 21 octobre
2010, pour venir préciser la définition des actes de télémédecine et les conditions de mise en
œuvre de cette nouvelle pratique médicale. Ce décret a été précédé d’un avis de la
commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) du 3 juin 2010.
Le circulaire n° 195 /DHOS/O1/2003/ du 16 avril 2003 relative à la prise en charge des
urgences, prend en compte l’utilisation des technologies de l'information et de la
communication (T.I.C.) en pré-hospitalier, en intra-hospitalier et au sein des réseaux de santé.
Ces échanges d’informations et ces communications entre services et professionnels
permettent de mettre en place de véritables filières de soins, de gérer les urgences et
d’améliorer la prise en charge des patients.
3 Source : Consortium européen pour la télé Santé (CETS).
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4. Schéma Régional d’Organisation Sanitaire
La télémédecine a été déjà reconnue comme acte médical par l’article 32 de la loi n° 2004-
810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l’assurance maladie. D’après une note aux
agences régionales de l'hospitalisation (ARH)4 de la Direction de l’Hospitalisation et de
l’Organisation des soins (DHOS)5 « la télémédecine fait aujourd’hui incontestablement partie
des moyens permettant la mise en œuvre d’une meilleure organisation des soins. »
Les orientations du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) concernent les thèmes
où l’action collective doit s’organiser prioritairement autour du déploiement de la
télémédecine. En effet, le SROS préconise de : prolonger et développer les expériences
positives de télémédecine et de favoriser, dans ce domaine, la recherche de solutions
innovantes et, après évaluation, leur mise en œuvre.
Le circulaire rajoute que « la télémédecine doit assurer une organisation sanitaire territoriale
permettant le maintien ou le développement d’activités de proximité et de mettre en place une
organisation graduée des plateaux techniques, sur chaque territoire de santé et au niveau
interrégional pour les soins les plus spécialisés. »
De plus en plus, les établissements de santé sont appelés à développer des compétences
spécifiques et à élaborer des complémentarités avec les autres établissements publics et
privés, augmentant ainsi considérablement les besoins en termes d'échanges d'informations,
de partage de données médicales, de formation, voire de pratique médicale.
Enfin, c’est aux ARS, de définir une politique régionale en matière d'infrastructure de la
télémédecine qui devra s’articuler avec les infrastructures qui se mettent en place.
5. Les préconisations du Conseil National de l’Ordre des Médecins
Comme il a été précisé plus haut, les médecins ont eu toujours recours dans leurs pratiques
aux innovations technologiques. C’est donc naturellement que la télémédecine a suscité les
encouragements et les recommandations du Conseil National de l’Ordre des Médecins CNOM
qui la souligne comme un outil supplémentaire au service de la médecine qui elle-même est
au service des patients [2].
4 Actuellement A-R-S, pour agence régionale de santé, en lieu et place des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) 5 La DHOS par décret et arrêté du 15 mars 2010 est succédée par le DGOS
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6. Les sociétés savantes et les associations de télémédecine
L’association nationale de télémédecine (ANTEL) a pour objet de développer la recherche et
de promouvoir la pratique médicale en télémédecine. L’ANTEL entretient des relations de
collaboration avec les sociétés savantes professionnelles, notamment avec la Société
francophone de dialyse et la Société de néphrologie et aussi avec les Associations de patients
pour que leur prise en charge puisse bénéficier du déploiement de la télémédecine.
L’association distribue aussi des bourses de recherche pour encourager les projets de
recherche clinique en cette thématique [3].
Parmi les sociétés savantes les plus intéressées par le développement de la Télémédecine est
la Société Française de Radiologie (SFR). En effet, la Téléradiologie est une forme de la
télémédecine développée depuis plusieurs années. Le Conseil Professionnel de Radiologie
soutient et contribue, au niveau national et régional, au développement de la Téléradiologie
qui est une organisation médicale de la prise en charge radiologique des patients. La SFR et le
CNOM décrivent dans un guide le bon usage de la Téléradiologie, selon un cahier des charges
de la convention médicale de Téléradiologie (Conseil Professionnel de Radiologie G4) [4].
7. ASIP Santé
L’Agence des systèmes d’information partagés de santé (ASIP Santé), chargée par le
ministère de la santé d'accompagner le déploiement de nouvelles pratiques médicales favorise
l'émergence de la télémédecine et de la télésanté. L’ASIP valide les conditions techniques de
qualité et de sécurité du dispositif qui doivent respecter les modalités générales des
référentiels.
8. La prise en charge
La mise en place d'une grille concernant le taux de remboursement de la Sécurité Sociale est
encore en cours d'études. Pour favoriser la généralisation de la télémédecine et établir ainsi un
taux de remboursement de la Sécurité Sociale, la première chose à faire est la mise en place
d'une rémunération commune des actes de télémédecine. Toute consultation ferait l'objet d'un
tarif unique, proposé par le Gouvernement, après des études approfondies menées par les
spécialistes du domaine. Les critères concernant la prise en charge des actes médicaux à
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distance restent encore à définir. En effet, le montant du remboursement pourrait varier en
fonction de la situation géographique de la personne concernée.
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B. Les applications de la télémédecine
Le décret 2010-1229 du 19 octobre 2010 définit la télémédecine comme « un acte médical
réalisé à distance, au moyen d'un dispositif utilisant les technologies de l'information et de la
communication ». La télémédecine peut prendre différentes formes et applications avec des
objectifs précis.
Le téléconseil par téléphone et internet n’est pas reconnu dans le décret, il s’agit d’un acte
gratuit tel que le centre 15 des urgences.
1. La différence entre télésanté et télémédecine
La circulaire n°101/DHOS/O/2004 du 5 mars 2004 relative à l’élaboration des SROS de
troisième génération définit l’application de la télésanté comme un ensemble d’outils rendant
possibles des pratiques sanitaires à distance, tout en respectant les règles de l’éthique, de
confidentialité et de sécurité. La télésanté comporte les services de télémédecine mais aussi
les réseaux d’information médicale, les dossiers médicaux électroniques, et tout système doté
de fonctions de communication et fondé sur les technologies de l’information et des
communications. Et selon la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’Assurance Maladie,
la Télémédecine est une application de la télésanté [5]. La télésanté ou l’e-santé est entendue
comme l’utilisation des outils de production, de transmission, de gestion et de partage
d’informations numérisées. La télésanté englobe aussi les dispositifs de surveillance et
d’informations éloignées (télévigilence, téléinformation..).
2. La Téléconsultation (télédiagnostic)
La téléconsultation est une application qui permet à « un professionnel médical de donner une
consultation à distance à un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du
patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation »6.
La téléconsultation est donc une activité médicale conduisant à un diagnostic et à la mise en
6 Source : Art. 6316-1du Décret n° 2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
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œuvre d’une conduite thérapeutique réalisée à distance, le plus souvent à partir d’un site isolé
tels que les sites géographiquement isolés ou les expéditions terrestres ou militaires ou
transport maritime ou aérien [6].
Ce type d’application est utilisé surtout dans la gestion des urgences (ex : neurochirurgicales)
pour déterminer si un patient doit être transféré en évitant les transferts inutiles et anticiper sa
prise en charge. Cette application est très utile dans les régions où le nombre de médecins est
limité, surtout pour les médecins spécialistes. La téléconsultation concerne essentiellement les
personnes âgées en raison du vieillissement de la population européenne. Il s'agit d'une voie
prometteuse pour l'amélioration des soins existants et de la prise en charge de proximité du
malade.
3. La Téléexpertise
La téléexpertise, a pour objectif de « permettre à un professionnel médical de solliciter à
distance l'avis d'un ou de plusieurs professionnels médicaux en raison de leurs formations ou
de leurs compétences particulières, sur la base des informations médicales liées à la prise en
charge d'un patient ». Avoir un deuxième avis médical est en premier lieu un outil
d’amélioration significative de la qualité des soins (ex : double lecture ou Réunion de
concertation pluridisciplinaire en cancérologie, RCP), et constitue aussi un outil de formation
et d’évaluation des pratiques professionnelles. Enfin c’est un moyen qui permet d’atténuer
l’isolement des médecins et favorise leur maintien sur place.
4. La Télésurveillance
« La télésurveillance médicale a pour objectif de permettre à un professionnel médical
d'interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d'un patient et, le cas échéant,
de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient. L'enregistrement et la
transmission des données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par
un professionnel de santé ». La télésurveillance médicale permet au professionnel médical
d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi médical d’un patient. Elle consiste en
un acte de surveillance à domicile, en ambulatoire ou de suivi par un professionnel médical
qui interprète les données de suivi. Prenons comme exemple, le cas d'une grossesse dite « à
risque », la mise à disposition d’un appareil à domicile permettant d'effectuer un relevé des
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
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battements cardiaques du fœtus et des contractions utérines, et de transmettre le résultat à
l'hôpital, éviterait surement une hospitalisation indésirable et coûteuse. On peut citer aussi
l’exemple de la dialyse à domicile.
5. La téléassistance médicale
« La téléassistance médicale a pour objectif de permettre à un professionnel médical d'assister
à distance un autre professionnel de santé au cours de la réalisation d'un acte ». Exemple : une
échographie à distance. Au CHU de Tours, le radiologue Philippe Arbeille a mis en place, dès
1997, un dispositif d’échographie à distance pour éviter de faire déplacer des patients vers un
centre hospitalier équipé. A distance le radiologue suit les mouvements d’un échographe
robotisé et manipulé sur place par une infirmière formée à cet effet. La visioconférence
permet aux deux professionnels de santé et au patient de communiquer et de conduire
l’examen dans d’excellentes conditions.
Ce type de dispositif est également utilisé par la Marine nationale et dans d’autres centres
hospitaliers [7].
Cette technique est porteuse d’avenir car elle permet une surveillance et un meilleur suivi à
domicile des patients âgés, handicapés ou atteints de maladies chroniques. Ce concept permet
de maintenir les patients chez eux tout en gardant un œil sur eux.
6. La réponse médicale
La réponse médicale est apportée dans le cadre de la régulation médicale des urgences et de la
permanence des soins (Samu et Centres 15).
7. Autres applications de la télémédecine
Certaines applications de la télémédecine ne sont pas en rapport direct avec le soin au patient
et constituent plutôt des techniques de téléenseignement ou téléformation [8]. En effet,
l’utilisation de sites web dans le but d’enseigner, donner des cours ou présenter des cas
cliniques est de plus en plus fréquente dans les universités de médecine en France.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
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8. Conclusion
Le gouvernement français a eu la volonté de miser sur les technologies les plus pointues pour
améliorer la prise en charge des malades et appuyer le développement de la télémédecine.
L’action publique s’avère ambitieuse pour soutenir l’innovation, accompagner les acteurs,
gérer un investissement public vertueux et créer les conditions de la confiance du public et des
professionnels dans ces nouveaux dispositifs. La France bénéficie désormais d’une véritable
stratégie, plus lisible, tant sur le plan des technologies de l’information que de l’organisation
des soins en officialisant la pratique de la télémédecine dans le code de la santé publique.
14
Chapitre 2
Les perspectives et enjeux
de la télémédecine en France
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
15
A. Etats des lieux du système de santé Français
Face au vieillissement de la population, l’augmentation croissante des maladies chroniques, la
spécialisation de la médecine avec pour conséquence une multiplication et une complexité de
la prise en charge et la non homogénéité de la répartition des médecins sur le territoire, le
système de santé en France doit assurer la continuité et l’égalité d’accès aux soins pour tous
les citoyens.
1. Les maladies chroniques de vieillissement
Aujourd’hui, la société française connait un allongement de la durée de vie des personnes qui
doivent être suivies par des soins spécialisés coûteux, car le vieillissement est très lié à
l’atteinte de maladies chroniques. Ces maladies telles que l’insuffisance cardiaque ou le
diabète entrainent souvent des complications et sont la cause principale de visites répétées à
l’hôpital.
2. Complexité de la prise en charge
Plusieurs études ont montré que la prise en charge des personnes atteintes de maladies
chroniques complexes pose divers problèmes aux soignants dans les systèmes hospitaliers des
pays occidentaux. La prise en charge de ce type de patients demande une adaptation
organisationnelle complexe de tous les acteurs de l’hôpital [9].
D’un autre côté, la médecine moderne converge continuellement vers la spécialisation. Le
nombre des spécialités augmente régulièrement et les plus anciennes ont à leur tour tendance
à se diviser en sous-spécialités. Cette spécialisation croissante entraine une complexification
des techniques médicales et des soins [10].
3. La démographie médicale
D’après Madame Roselyne BACHELOT [11] dans un de ces discours datant de 2008 alors
qu’elle occupait le poste de ministre de la santé, de la jeunesse et des sports « Près de 2,6
millions de personnes connaissent de sérieuses difficultés pour accéder aux soins, que ce soit
pour trouver un médecin généraliste, un spécialiste ou un professionnel de santé». Le nombre
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
16
de médecins ne représente pas un problème puisque en trente ans, leur nombre est passé de
112 066 à 216 450 médecins actifs sur le territoire en 20107. Le vrai problème est que leur
répartition sur le territoire n’est pas homogène. De véritables déserts médicaux risquent de
s’installer dans les zones rurales et périurbaines les moins favorisées. Globalement, on
remarque un déficit dans les villes non universitaires du centre et du nord de la France [12].
(Annexe1).
7 Source : Atlas national de la démographie médicale, CNOM 2010.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
17
B. Valeur ajoutée de la télémédecine pour le système de
soin
Dans la démarche de recherche d’une couverture efficace des territoires et la restructuration
de l’organisation des soins et de réponse au défi sanitaire posé par les maladies chroniques et
à la nécessité d’assurer une égalité d’accès aux soins, les pouvoirs publics se sont attelés à
trouver une solution adéquate, à travers les systèmes d’informations partagés et en particulier,
la télémédecine.
Le déploiement de la télémédecine en France a un objectif double. Elle permet aux patients
d’améliorer leur parcours de soins et aux professionnels de santé l’organisation des soins. Le
parcours de soins des patients atteints de maladies chroniques peut être mieux coordonné avec
la télémédecine. La continuité et la permanence des soins sont devenues un sujet majeur car le
vieillissement de la population, avec son association aux maladies chroniques, nécessite une
surveillance régulière des patients âgés au domicile ou sur le lieu de vie (maisons de retraite,
EHPAD).
1. Les professionnels et système de santé
Le déploiement de la télémédecine est en cohérence avec l’approche d’aménagement du
territoire et la réduction de l’isolement des professionnels de santé. La télémédecine présente
des enjeux importants dans le système de santé Français du fait qu’elle est un outil de
mobilisation interactive des professionnels de santé. Elle est un atout majeur pour la pratique
professionnelle en réseau. La télémédecine pousse à la réflexion collective et à la concertation
pluridisciplinaire entre professionnels. Selon le Professeur B. Glorion (Conseil National de
l’Ordre des médecins français) : «la mise en place d'une telle pratique médicale se développe
progressivement, car les professionnels de santé ont de plus en plus conscience que la
médecine, allant du singulier au pluriel ». Aujourd’hui, les professionnels ont besoin de
trouver une solution à leur isolement en instaurant des partenariats et des programmes de
coopération avec les établissements de santé régionaux. L’échange d’information et
d’expérience entre professionnels permet certes de fidéliser les équipes et de diffuser les
pratiques les plus efficaces. Cet échange et partage de valeur ajoutée médicale est au profit
mutuel des équipes impliquées et un crédit de confiance renforcé par rapport au patient. La
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
18
télémédecine est donc une solution pour la désertification médicale et elle peut contribuer à
une meilleure répartition territoriale de structures sanitaires et professionnelles de santé.
La télémédecine est un outil de survie des hôpitaux ruraux qui ne peuvent pas assurer la
présence permanente de médecins et de spécialistes certes pour des raisons démographiques et
aussi parce que l’activité de l’hôpital de proximité ne justifie pas la présence à plein temps
d’un spécialiste qui ne procéderait pas à des consultations quotidiennes [13].
1.1. Organisation des soins
La restructuration de l’organisation des soins voulue par le législateur dans la loi HPST
consiste à maintenir les structures d’urgences dans les établissements de proximité, dont la
vocation principale est d’assurer la prise en charge des patients atteints de maladies
chroniques liées au vieillissement. Ces établissements de proximité de premier recours
pourront rester opérants en étant liés aux établissements de référence du territoire de santé qui
concentrera le plateau technique lourd et les services de spécialités. L’enjeu d’une telle
organisation est d’assurer aux patients se présentant dans les structures de proximité une
véritable égalité des chances. Les échanges pluridisciplinaires soulignant l’impact de la
télémédecine pour la mise en complémentarité des compétences sont aussi au bénéfice des
patients. Il est donc nécessaire de souligner l’intérêt de ce nouveau mode de pratique comme
vecteur de formation permanente et interactive pour les professionnels de santé de la région.
Cette organisation repose sur la télé-expertise, l’une des formes de la télémédecine qui
consiste au regroupement de plusieurs médecins du territoire de santé autour de dossiers
patients. Ceci doit permettre de limiter les déplacements actuels des médecins spécialistes
vers les établissements de proximité et mettre en application la téléconsultation.
1.2. La continuité des soins
Un parcours de soins coordonné et performant est désormais possible grâce aux nouvelles
organisations et pratiques professionnelles permises par la télémédecine, qui peut aider à
mieux assurer la continuité des soins. Ainsi, un patient se présentant aux centres de premiers
recours (les maisons de santé pluri professionnelles, les urgences…) pourra recevoir la
meilleure offre de soin puisque ces derniers pourront avoir un accès facile et régulier au
second recours spécialisé pour requérir un avis fiable et spécialisé qui dicte la prise en charge
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
19
la plus adaptée et ainsi éviter des transferts de patients inutiles et de prévenir certaines pertes
de chance si le transfert n’est pas envisagé.
On peut voir l’utilité dans l’exemple de l’accident vasculaire cérébral ischémique pour lequel
le patient a immédiatement besoin d’une téléconsultation neurologique et/ou d’une télé-
expertise neuroradiologique pour bénéficier d’un traitement thrombolytique dans les 4h30 qui
suivent le début de l’accident neurologique. Ceci confirme que l’un des premiers axes
prioritaires de la télémédecine est de structurer l’accès aux traitements à tous les citoyens.
2. Les patients : la télémédecine au service des citoyens
Dans la perspective de proposer à tous les citoyens des soins de qualité. La télémédecine doit
donc prévenir les complications à domicile et éviter l’afflux à l’hôpital des patients atteints de
maladies chroniques. Les futurs centres de santé pluridisciplinaires et les EHPAD8 peuvent
être le lieu de premier recours pour la prise charge de ces maladies en assurant leur
surveillance quotidienne et éviteraient leur venue à l’hôpital [14]. Des structures de
coopération entre hôpitaux publics, et entre établissements publics et privés, permettront de
mutualiser les ressources et les compétences, et d’assurer la cohérence et la complémentarité
de l’offre de soins.
Les maladies chroniques dont la prise en charge est la plus coûteuse telles que l’insuffisance
cardiaque, l’insuffisance rénale, le diabète et l’hypertension et dont la prise en charge est la
plus coûteuse, peuvent tirer un bénéfice tant en matière de qualité et de sécurité des soins
qu’en matière de réduction des dépenses de santé grâce à la télésurveillance à domicile. En
effet, le déploiement de la télésurveillance à domicile de ces patients permet une meilleure
prise en charge grâce au suivi régulier des indicateurs de maladie, une prévention des
hospitalisations, une meilleure qualité de vie des patients et donc une réduction des coûts liés
aux transports et aux hospitalisations [15].
3. L’état : sur le plan économique
Dans la perspective de proposer des outils permettant de mieux maîtriser les dépenses de
santé, la télémédecine représente une réconciliation du médical et de l’économie. En outre de
la continuité et l’organisation des soins, la télémédecine, d’un point de vue économique, offre
8 Voir Glossaire.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
20
l'opportunité de constituer des filières industrielles innovantes. Le secteur des nouvelles
technologies de l’information et de communication représente un fort enjeu industriel,
générateur de valeur et d’emplois.
Peu d’études médico-économiques dans la littérature ont démontré l’intérêt économique de
la télémédecine. Mais de récentes évaluations ont donné des résultats encourageants et ont
montré que grâce au déploiement de la télémédecine, le système de santé en France pourrait
avoir de vrais gains en termes de dépenses. L’évaluation économique de santé est basée sur
les méthodes coûts-avantages. La nouvelle organisation des soins assurée par le déploiement
de la télémédecine permet de limiter les coûts de soins des patients atteints de maladie
chronique en évitant le maximum leur venue à l’hôpital (figure 2).
Figure2. Les coûts de soins de patients atteints de maladies
chroniques9
La chambre professionnelle des métiers du numérique « Syntec numérique » présente des
simulations financières du déploiement de la télémédecine effectuées sur quatre maladies
chroniques. L’état peut gagner jusqu’à 2,6 Md€ par an sur quatre maladies représentant
environ 38% des dépenses des affections longue durée ALD (les ALD représentant à elles
9 Source : La télémédecine dans la prise en charge de l’IRTC, Pierre Simon, Angers Mai 2011.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
21
seules environ 2/3 des dépenses de santé, estimées à 140 Md€ en 2006 et 210 Md€ en 201510)
[16] (figure 3).
Figure3. Simulations financières du déploiement de la télémédecine effectuées
sur quatre maladies chroniques11
Une étude du marché français de la télémédecine, menée par la chambre professionnelle des
métiers du numérique «Syntec numérique», encourage l’investissement des industriels dans le
domaine de la télémédecine en créant de l’activité et de l’emploi. Actuellement, le marché de
la télémédecine présente un chiffre d’affaire de 80 à 140 millions d’euros par an. Selon la
convergence des chiffres du marché européen12, trois cas de figure sont présentés selon cette
étude : le scénario « investissement stratégique », le scénario « continuité » et le scénario «
perte de leadership », car le développement de la télémédecine dépend de l’évolution des
outils et des habitudes d’usage des technologies de l’information dans le système de santé et
l’investissement public et privé.
Le scénario le plus probable est celui de la continuité où il n’y a pas de changements majeurs
dans la stratégie des pouvoirs publics. Ce cas de figure propose une croissance moyenne
annuelle de 15 %. Le scénario le plus optimiste avance un taux de croissance annuel du
secteur de 30 % environ. La filière de la télémédecine représente actuellement environ 1200
10 Source: HAS, recommandations ALD, Mai 2006. 11 Source : Syntec numérique, Présentation du livre blanc I Télémédecine 2020, HIT PARIS i 19 mai 2011. 12 Les chiffres relevés sur le marché européen et mondial convergent sur un taux de croissance moyen de 15 % à 35 % par an, sur la période 2007-2012.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
22
emplois équivalent temps plein (ETP) en France, tous secteurs confondus et le taux de
croissance de l’emploi peut croitre rapidement.
La télémédecine représenterait alors un domaine d’investissement stratégique pour les
pouvoirs publics. Il impliquerait un triplement, voire même un quadruplement du secteur en 5
ans. Le marché de la télémédecine pourrait ainsi atteindre 300 à 520 millions d’euros (figure
4)13
Figure4. Scénarios d’évolution du marché de la télémédecine à 10 ans
4. Exemples de projets pilotes
Des projets pilotes de déploiement de la télémédecine se déroulent en France [17]. Un état des
lieux de ces projets a été présenté par la mission thématique sur « La place de la télémédecine
dans l’organisation des soins, Simon 2008 [18]. Ces projets après évaluation, feront l’objet
d'un déploiement ultérieur au niveau national et seront présentés selon leur type d’application.
4.1. Les applications de téléconsultation
La région Midi-Pyrénées a du recul d’expérience suffisant en téléconsultation. Le Professeur
Louis Lareng a mis en place en 1989, le réseau GIP correspondant aux échanges réalisées
entre deux (ou plusieurs) sites différents hospitaliers ou libéraux en vue d’une prise de
13 L’estimation du marché est basée sur la détermination des sources de financement des projets de télémédecine (Voir Annexe 2)
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
23
décision concernant un (ou plusieurs) patients. Le champ est aujourd’hui élargi pour
concerner la téléconsultation en établissement pénitentiaire et la télé neuroradiologie [19].
D’autres expériences plus récentes comme l’expérience « medicin@pais » sont développées
dans la région PACA entre le CHU de Nice et des zones isolées de la région.
En Ile de France et en Franche Comté, une expérience de téléconsultation en
gériatrie « Télégéria » est conduite entre 3 hôpitaux et 5 établissements pour personnes âgées
dépendantes (EHPAD) pour le suivi en orthopédie, en cardiologie, en médecine vasculaire et
en soins palliatifs. Une expérience de télé dialyse est conduite en Bretagne.
La stagnation des ressources médicales en psychiatrie et la demande croissante des soins a
poussé le lancement de la téléconsultation de psychiatrie au CHU Nice. Cette expérience fut
tentée en Basse-Normandie, en Bourgogne et à Grenoble.
4.2. Les applications de téléexpertise
La téléexpertise a été développée en France sur deux axes : le diagnostic pré natal avec le
programme national Périn@t en199514 et la télé expertise en radiologie ou télé imagerie, qui
s’est développée dans le cadre des urgences neurochirurgicales. Six sites sont concernés : le
CHRU de Bordeaux (réseau d’image inter hospitalier de la région Aquitaine, RIHRA), le
CHRU de Lille (TELURGE : réseau télémédecine et Urgence), l’AP-HP-Hôpital Tenon
(TELIF : réseau de télémédecine inter hospitalier d’Ile de France), le centre hospitalier de
Quimper qui transmet des images au CHU de Brest pour les urgences neurochirurgicales et
traumatologique (réseau Carnac), le CHU de Poitiers, porteur du projet de télésanté pour
l’aide au diagnostic radiologique, le CHU de Nîmes (réseau Maternet qui utilise la
visioconférence pour la prise en charge des grossesses et l’aide au diagnostic pré natal).
La télé expertise néphrologique du CHU de St Etienne et du CH de St Brieuc, pour le suivi de
l’insuffisance rénale. L’expérience s’est entendue en télé expertise en cardiologie adulte et en
cancérologie.
Le but du déploiement de la télé expertise est de réduire les transferts des patients et les
déplacements des médecins.
14 Périn@t vise le développement d'un réseau de télédiagnostic entre maternités, avec télétransmission des images échographiques, le CHU de Nîmes agissant comme pôle de compétence pour l'ensemble du réseau.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
24
4.3. Les applications de télésurveillance
La télésurveillance à domicile est utilisée dans le cas des personnes âgées ou des sujets
atteints de maladie chronique. Les exemples d’expériences de télésurveillance sont
l’hypertension artérielle avec de l’auto mesure tensionnelle à domicile (AMT), l’insuffisance
rénale avec l’expérience « Calydial » lancée en 2005, les maladies cardiaques par la
surveillance d’indicateurs cliniques avec une prothèse implantable « SCAD » (Suivi cardiaque
à domicile) déployé en 2006 en Basse-Normandie.
« OncoPL » est un réseau régional de cancérologie déployé en Pays de la Loire et ayant
recours à des solutions de télémédecine pour améliorer la prise en charge et le suivi des
patients atteints de cancer.
« Diabeo » est un système d’accompagnement à distance des patients atteints de diabète,
lancé en 2004.
5. Conclusion
La télémédecine optimise les ressources et pallie l’absence d’offre de soins sur certains
territoires. Elle contribue donc à une meilleure organisation des soins, en tant que levier pour
conduire la restructuration de l’offre de soins afin de garantir l’accès aux soins sur l’ensemble
du territoire et répondre aux évolutions démographiques concernant les ressources médicales
et techniques.
Les enjeux professionnels de la télémédecine sont en management et en accompagnement du
changement, d’information et de meilleure visibilité des différents acteurs dans le
déploiement des projets et expérimentations de télémédecine.
Cette nouvelle organisation améliore le service rendu aux patients, en améliorant la qualité et
la sécurité des soins, garantie leur accessibilité ainsi que leur permanence, assure un plus
grand confort dans la prise en charge dans le respect d’une qualité de vie optimale et améliore
l’accès à l’information.
A ces nouveaux modes d’organisation des soins s’associent des enjeux économiques et
industriels, en termes de structuration et de croissance du marché. C’est la raison qui a poussé
les pouvoirs publics à investir dans des projets pilotes afin d’établir un modèle viable qui sera
applicable sur le plan national. Ces projets sont encore en stade d’expérimentation avec des
niveaux de maturité plus ou moins avancés.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
25
Dans l’optique d’une évaluation en cours de ces projets, la Direction Générale de l’Offre de
Soins (DGOS) a demandé à la Haute Autorité de Santé (HAS) de faire une évaluation médico-
économique de la télémédecine, pour une aide à la décision publique.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
26
C. Quelques réflexions sur la télémédecine
La télémédecine n'a toutefois pas que des avantages et sa pratique, même si elle est considérée
comme un acte médical à part entière et suit le même régime juridique que n’importe quel
autre acte médical, soulève de nombreuses questions au niveau déontologique, en termes de
responsabilité des acteurs et au niveau disciplinaire. Surtout que la télémédecine a introduit la
notion de prise en charge collective d’un patient et l’implication de plusieurs tiers.
1. La responsabilité des acteurs
Du fait que certains intervenants se retrouvent physiquement loin du patient, certaines
questions se posent, telles que l’existence ou non d’une relation médecin-patient, la validité et
la fiabilité des données transmises.
Dans le cas de la télé expertise, les médecins s’interrogent sur leurs responsabilités
respectives en cas de dommage causé à un patient, ainsi que sur le mode de rémunération de
ces actes. Il est donc nécessaire d’écrire des protocoles de soins pour identifier le rôle de
chaque professionnel de santé et de sa responsabilité. Il ne s’agit pas de délégation de tâches
mais de coopération et coordination entre professionnels.
Quant à la responsabilité du tiers industriel, c'est-à-dire celle des fabricants des outils
technologiques utilisés par la télémédecine, elle n’est pas évoquée. Les industriels mettant en
œuvre ces dispositifs véhiculant les informations du patient ne sont responsables que des
prestations mises à leur charge.
Outre la responsabilité des acteurs, certains regrettent la distance qu'elle instaure avec le
patient et parlent d’une déshumanisation. Or, l’utilisation du téléphone dans l’acte médical ne
supprime pas le lien humain et plusieurs médecins ont leurs patients au téléphone pour donner
un avis, un conseil ou une adaptation de leur traitement. Ce n’est qu’une question de temps
d’adaptation aux nouvelles formes de pratique et le matériel de télémédecine rajoute une
dimension technologique nouvelle à la pratique médicale [20].
2. La qualité des technologies utilisés, validité et fiabilité des données transmises
Les médecins ont l’obligation d’utiliser un matériel fiable et certifié (obligation de moyens).
Or, la technologie n’offre toujours pas un débit suffisant pour disposer de la qualité nécessaire
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
27
à certains actes de télémédecine. Par exemple, si en cas de transmission d’images pour
interprétation radiologique à distance, avec une résolution insuffisante et la prise en charge
s’est mal effectuée, le médecin peut voir sa responsabilité engagée. Ce dernier devra avoir un
recours contre le fabricant du matériel dommageable. Ou bien ne pas avoir recours au
dispositif de télémédecine plutôt que de prendre un risque de mauvaise interprétation.
3. Confidentialité des données
Le décret d’application de la télémédecine vient donner un cadre de sécurité pour les patients,
notamment sur la confidentialité des données collectées à l’occasion d’un acte de
télémédecine. En effet, un consentement éclairé doit être remis au patient comportant la
description du service apporté. Or, l’acceptabilité sociale est un facteur qui joue énormément
dans le déploiement du dispositif et l’affirmation que le bénéficiaire a eu la connaissance et la
compréhension du service apporté n’est pas sûre.
28
Chapitre 3
Evaluation du réseau de télé radiologie Fédération d’imagerie Flandre Lys
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
29
1. Contexte
Dans le cadre du déploiement de la télémédecine en France et plus particulièrement dans la
région du Nord - Pas de calais, la Téléradiologie, la forme la plus évoluée et la plus pratiquée
de la télémédecine est considérée comme un projet mature pouvant faire le sujet d’une
évaluation auprès des utilisateurs après la mise en place du projet régional de télé-imagerie
5962. Cette démarche s’inscrit en cohérence avec le volet « imagerie médicale » et le volet «
Télésanté » du SROS III. Le projet propose de fournir aux établissements de la région une
infrastructure et des outils de partage des images afin d’adapter l’organisation de l’offre de
soins en imagerie aux besoins de la population.
La démarche d'évaluation du système a pour but de vérifier si les objectifs et les ambitions du
projet régional ont été atteints. Cette évaluation est basée sur une enquête d’évaluation auprès
des professionnels de santé utilisant le système de télé-imagerie mis en place dans la région.
2. Présentation du projet
Le projet de télé-imagerie 59-62 est un projet installé par l’ARH le 16 janvier 2009, en
partenariat industriel sur appel d’offres avec la société de téléphonie SFR pour l’infrastructure
télécom haut débit dédiée (Intermed5962), opérationnel depuis 2004 (marché jusque
Septembre 2012) et avec l’industriel VEPRO pour l’infrastructure imagerie.
Ce projet est cofinancé par les Fonds européen de développement régional (FEDER) et la
Région Nord Pas de Calais.
Le projet de télé-imagerie comporte plusieurs applications : TELURGE, pour la prise en
charge Urgences Neuro- Chirurgicales, TELEEG pour l’interprétation des
électroencéphalogramme (EEG), la prise en charge des urgences Neuro- Vasculaires, l’accès
aux images pour le professionnel en Astreinte, la télé Expertise (Pneumothorax, Oncologie,
Imagerie prostatique,…), la mise à disposition des images en Réunion Concertation
Pluridisciplinaire (RCP) et enfin une coopération de radiologie de proximité entre les Centre
Hospitalier (CH) de Bailleul, Hazebrouck et Armentières autour de la Fédération d’imagerie
Flandres Lys mis en place depuis octobre 2010. La constitution de ce réseau inter-hospitalier
autour de la télémédecine comme application de télé-imagerie fera l’objet de notre enquête
d’évaluation après une mise en service du dispositif durant 6 mois.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
30
3. Protocole d’utilisation du réseau de la fédération d’imagerie Flandre lys
La télé-imagerie est caractérisée par la transmission d’images entre deux sites distants dans un
but d’interprétation et de consultation. Elle fait partie intégrante de la télémédecine. Elle
concerne des spécialités diverses telles que la Téléradiologie, la Télédermatologie et la
Téléophtalmologie [21] [22].
La Téléradiologie utilisée dans le réseau d’imagerie Flandres Lys entre les établissements de
Bailleul, Hazebrouck et Armentières a pour objectif d’interpréter et/ou de
consulter des images sous formats DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) et de rédiger les protocoles de prise en charge. Ces images sont transférées en
permanence du CH Hazebrouck et Bailleul vers le CH de référence d’Armentières pour être
télé interprétées, à distance, par les radiologues sur une console d’interprétation « WorkFlow
Manager » (Figure 5).
Ces images sont stockées par le SIIH (Syndicat Inter-Hospitalier d’informatique hospitalière)
dans une base de données sécurisée.
Figure5. Workflow Manager15
15 Source : Fiche de prise en main de l’outil WorkFlow Manager, VEPRO.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
31
Dans le cadre de la permanence de prise en charge médicale et de la continuité des soins dans
les centres hospitaliers de Hazebrouck et Bailleul, les examens de radiologie conventionnelle
et de scanner (pour Hazebrouck) qui n’ont pas pu être programmés lors des vacations avec
présence de radiologues sur place, sont télétransmis vers le CH d’Armentières. La
permanence des soins s’effectue avec la disponibilité d’un radiologue 24H/24 au Centre
Hospitalier d’Armentières en garde sur place ou en astreinte. Les examens d’échographie ne
sont pas concernés par la télétransmission car ils nécessitent la présence obligatoire du
radiologue sur place. Ces examens sont prioritairement programmés lors des vacations sur
place, de manière à ce que le patient reparte avec son compte rendu validé.
Pour le mode d’emploi de la télétransmission, on invite le lecteur à consulter l’annexe 3.
4. L’évaluation multicritères
La télémédecine, comme toute pratique ou technologie médicale doit être évaluée. Ceci
suppose des outils et indicateurs spécifiques.
Dans ce mémoire, l’évaluation adoptée pour le dispositif du réseau de la fédération d’imagerie
Flandre lys est une évaluation multicritères [23] qui prend en compte la complexité de
l’environnement, intègre tous les acteurs (médecins, paramédicaux, patients, hôpitaux, tutelle)
et rajoute au critère des coûts de transport, des critères tels que la qualité des soins, la qualité
de vie, le temps et l’efficacité. Une matrice des impacts de la télémédecine présentera la base
de notre protocole d’évaluation du réseau d’imagerie Flandre Lys.
Tableau1. Matrice des impacts de la Téléradiologie
Effet de la Téléradiologie en terme de
Accessibilité Coûts/
Bénéfices financiers
Acceptabilité Organisation Qualité
Pour les patients
Accès aux soins
Baisse des coûts de transfert
Confiance Meilleure
prise en charge
Qualité et continuité des
soins
Pour les radiologues
Accès aux données patients
informatisées
Baisse des coûts de déplacements
Utilisation Formation
Collaboration Qualité de pratique
Pour l’hôpital
Offre de soins adaptée
Maitrise des dépenses
Développement d’activité
Meilleure efficacité
Réputation
Pour l’état Meilleur
aménagement du territoire
Maitrise des dépenses
Soutien du projet
Gestion du système de
soins
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32
Des questionnaires seront utilisés pour évaluer les perceptions des professionnels de la santé,
radiologues et manipulateurs et leur acceptation de la technologie utilisée par le dispositif de
la fédération d’imagerie Flandre lys.
Des rapports d’activité dans les établissements concernés seront aussi étudiés dans le but de
déterminer les changements pré et post installation du réseau de télé-imagerie.
5. Méthodologie de l’enquête
5.1. La cible
Notre analyse est basée sur une enquête d’évaluation auprès des utilisateurs du réseau
Fédération d’imagerie Flandre Lys dans les centres hospitaliers d’Armentières, Hazebrouck et
Bailleul. Deux types de questionnaires sont établis, l’un destiné aux radiologues et l’autre aux
manipulateurs radiologiques.
Cinq radiologues du CH d’Armentières utilisent le réseau de télé-imagerie, huit manipulateurs
au CH Hazebrouck et quatre manipulateurs au CH Bailleul.
5.2. Mode d’administration
L’administration du questionnaire a été établie par e-mail et les réponses ont été regroupées
par le cadre de santé de chaque établissement. Une réunion de restitution sur les résultats de
l’enquête a été effectuée auprès des manipulateurs et des radiologues pour échanger les avis et
les commentaires.
5.3. Rédaction du questionnaire
Nous nous sommes basés sur la matrice des impacts de la Téléradiologie (tableau1) et son
effet sur les utilisateurs du réseau d’imagerie Flandre Lys (radiologues et manipulateurs
d’imagerie) en termes d’accessibilité aux données patients informatisées, d’acceptabilité et
utilité du dispositif, d’organisation de l’offre de soins et la qualité des pratiques.
Les différents types de questions utilisées pour les radiologues sont :
- Questions fermées à réponse unique : la personne interrogée ne peut répondre qu’à une seule
valeur de la variable (N°2 ; 3 ; 7 ; 15 ; 16 ; 17 ; 18 ; 24 ; 25)
- Question fermée à réponses multiples : le sondé peut donner plusieurs réponses (N°9 ; 10).
- Question ouverte : le sondé répond par une réponse quelconque (N°1 ; 4 ; 6 ; 8 ; 13 ; 22).
- Question fermée à échelle (N°5 ; 11 ; 12 ; 14 ; 20 ; 21 ; 23 ; 27 ; 28 ; 29 ; 30 ; 31 ; 32).
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
33
Les différents types de questions utilisées pour les manipulateurs sont :
- Questions fermées à réponse unique : la personne interrogée ne peut répondre qu’à une seule
valeur de la variable (N°1 ; 2 ; 18 ; 19 ; 21 ; 22 ; 23 ; 24 ; 25 ; 26).
- Question fermée à réponses multiples : le sondé peut donner plusieurs réponses (N°7; 8).
- Question ouverte : le sondé répond par une réponse quelconque (N°3 ; 5 ; 6, 11 ; 20).
- Question fermée à échelle (N°4;9 ; 10 ; 12 ; 13 ; 14 ; 15 ; 16 ; 17).
(Voir annexes 4 et 5).
6. Analyse des résultats
Les résultats sont affichés dans des tableaux de bord après un dépouillement à partir du
logiciel « Sphinx » pour traiter l’ensemble des questionnaires (Annexes 6 et 7).
6.1. Avis des utilisateurs du réseau de télé-imagerie Flandre Lys
Tous les radiologues de la fédération Flandre Lys, ainsi que les manipulateurs d’imagerie
utilisent le réseau de télé-imagerie mis en place entre les CH d’Armentières, Hazebrouck et
Bailleul. Plus de la moitié des utilisateurs pensent que c’est une des raisons qui les poussent à
travailler au sein du bassin de vie Flandre-Lys et que si ce dispositif n’était pas mis en place,
certains praticiens quitteraient pour le privé ou inciteraient la direction à recruter plus de
personnel.
Concernant l’utilité du dispositif, nous avons distingué l’activité le jour et la nuit. Il s’est
avéré que la télétransmission des examens est très utile la nuit avec une augmentation perçue
de la charge de travail qui est peu ressentie la nuit puisque l’activité est moindre par rapport à
celle du jour. Les radiologues sont satisfaits de la productivité, la qualité et le confort de leur
pratique médicale. En effet l’accès aux données patients est plus facile, regroupé dans une
base de donnée qu’ils peuvent consulter en permanence sur la console dédiée (Figure 5).
Les images transmises sont de bonnes qualité avec de rares échecs de transmission dûs à des
problèmes technologiques et/ou d’infrastructure. Il est important de signaler que le dispositif
de télé-imagerie a permis de réduire le délai de la restitution des comptes rendu CR (les
retards occasionnels sont liés à des problèmes d’organisation internes de l’établissement, tel
que la plage horaire de présence de la secrétaire pour taper le CR). Ceci a un impact direct sur
la qualité de l’offre de soins qui est au bénéfice des patients, étant donné que c’est une offre
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
34
de soins de qualité et de proximité facilitant le transfert des patients en cas de recours d’un
avis spécialisé pour une prise en charge plus adaptée et réduisant par conséquent les coûts de
déplacements du patient.
En revanche, cette nouvelle organisation n’a pas limitée les déplacements des médecins
spécialistes (radiologues) vers les établissements de Bailleul et Hazebrouck, mais la qualité de
la pratique a bien été améliorée (Annexe 7, Qualité). En effet, désormais, les radiologues ne se
déplacent que pour des examens de modalités d’imagerie spécifiques (imagerie
tomographique ou échographie).
6.2. Impacts du réseau de télé-imagerie Flandre Lys pour les établissements de santé
6.2.1. Maintien du plateau technique d’imagerie
Dans le cadre des orientations en matière de santé avec la loi HPST et la mise en place d’un
partenariat entre les centres hospitaliers de la zone Flandre Lys, le CH Hazebrouck a eu
l’autorisation pour l’implantation d’un équipement lourd, un scanographe16, pour répondre
aux besoins de la population dans le bassin de vie Flandre-Lys (Figure 6).
L'inauguration du scanner d'Hazebrouck, le 27 Novembre 2010 a été l'occasion de souligner
l'originalité de l'organisation en réseau de la fédération d'imagerie qui a permis à
l'établissement d'obtenir l'autorisation de cet équipement.
²
Figure6. Le CH d’Hazebrouck mérite son scanner17
La Fédération a permis donc de maintenir le fonctionnement de l’imagerie médicale sur les
trois sites alors que Bailleul et Hazebrouck n’ont plus de médecins radiologues. Ce partenariat
16 Source : Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens (CPOM) du CHA, Février 2010. 17 Source le site officiel du député UMP du Nord : Françoise Hostalier.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
35
a permis aussi aux cliniciens d’appliquer les bonnes pratiques définies par les sociétés
savantes et l’HAS et améliorer la qualité du dialogue entre le clinicien et le radiologue par une
prise en charge rapide et une possibilité de dialogue sur place.
Aujourd’hui avec une zone éloignée en temps de l’hôpital d’Armentières et du centre
Hospitalier de Lille et en raison d’un réseau routier saturé, l’implantation d’un scanner à
Hazebrouck répond aux nombreuses demandes des patients de la région qui se déplaçaient
avant aux CH d’Armentières ou de Lille. Ces derniers connaissant une saturation d’examens
de scanner, impliquent des délais d’attente trop longs.
6.2.2. Augmentation des volumes d’activité prévisionnels
Suite à l’installation du scanner à Hazebrouck, le site d’Armentières a été soulagé de la charge
des patients de ce dernier (tableau 2). L’équipement du site d’Hazebrouck a rendu l’ensemble
de la fédération d’Imagerie plus attractive, en améliorant l’accès à des soins de qualité et de
proximité. Cette restructuration a permis de dépasser largement les objectifs d'activité
prévisionnels et faire connaitre l’activité de radiologie standard du CH d’Hazebrouck qui était
auparavant méconnue au publique.
D’autre part, on remarque que les actes d’échographie ont augmenté au CH Bailleul pour
l’année 2010 par rapport à 2009 (tableau 3). Ceci est en adéquation avec les orientations et
objectifs du projet régional de télé-imagerie 5962, en terme de pérennité de l’activité
d’imagerie au CH de Bailleul et ce, malgré la démographie médicale défavorable à un
recrutement direct sur site.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
36
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
37
Tableau2. Activité du scanner au CH Armentières en 2011
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
38
Tableau3. Activité d’imagerie au CH Bailleul en 201018
Figure7. Evolution de l’activité imagerie au CH Bailleul18
18 et 18 Source: Suivi Valorisation activité externe de la classification commune des actes médicaux (CCAM).
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
39
6.3. Conclusion
Les enjeux évoqués lors de la mise en place du système de télé-imagerie dans la région
Flandre Lys a conduit à la restructuration de l’offre de soins en garantissant l’accès aux soins
sur l’ensemble de la région.
En effet, ce projet a permis aux patients et aux usagers du système de santé d’améliorer la
qualité et la sécurité des soins, de garantir leur accessibilité ainsi que leur permanence, et
d’assurer un plus grand confort dans la prise en charge.
Ce projet a permis de contribuer à la création d’un réseau régional fournissant et échangeant
des informations à travers un système interconnecté entre les diverses établissements de santé
au niveau régional. Grâce à cet échange et coopération, l’activité d’imagerie du centre
hospitalier d’Hazebrouck et de Bailleul s’est pérennisée.
Sur le plan industriel, le projet de télé-imagerie a permis de promouvoir la création et le
développement de projets industriels innovants, qui sur le plan économique génèrent de la
valeur et de l’emploi
Par ailleurs, même si nous nous sommes basés dans notre modèle d’évaluation sur plusieurs
critères dont les coûts, notre évaluation finale du réseau de télé-imagerie ne comporte pas le
financement et les coûts de l’acte de télémédecine étant donné que ces aspects sont en cours
d’étude dans le cadre juridique. Les résultats de l’enquête le confirment, puisque les réponses
par rapport à l’acte de Téléradiologie varient et sont de nature autre qu’un acte technique ou
une consultation. L’évaluation du dispositif de télé-imagerie auprès du patient par un
questionnaire a été écartée aussi par faute de temps.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
40
Conclusion et perspectives
La télémédecine fut la solution que les pouvoirs publics et les sociétés savantes ont favorisée
en 2011 pour répondre aux enjeux d’accès aux soins et de qualité de vie pour tout citoyen. Le
but du déploiement de la télémédecine est de répondre aux défis suivants : maitriser les coûts
de la santé tout en maintenant un niveau élevé de qualité et en faisant face aux vieillissements
de la population, et à la non homogénéité de la répartition médicale sur le territoire. Des
projets pilotes ont été mis en place afin de les valider de façon collégiale pour établir un
modèle viable et applicable sur le plan national.
A l’heure actuelle, un comité de pilotage est constitué, à la demande de la Direction Générale
de l’Offre de Soins pour articuler le programme de travail de la HAS relatif à l’évaluation des
applications de la télémédecine et mettre en place une stratégie nationale de déploiement de la
télémédecine.
C’est dans ce contexte, que j’ai été amenée à faire une brève évaluation sur un projet de télé-
imagerie de la Fédération Flandre Lys dans la région du Nord-Pas-de Calais. Cette évaluation
s’est basée d’une part sur l’avis et le retour d’expérience des professionnels de santé utilisant
ce dispositif et d’autre part sur des résultats et des chiffres témoignant le changement effectué
suite à la mise en place de ce système.
L’analyse basée sur une méthode d’évaluation multicritère, prend en compte tous les acteurs
concernés par la mise en place du projet de télé-imagerie (médecins, paramédicaux, patients,
hôpitaux, tutelle), même si l’enquête n’est faite qu’auprès des professionnels de santé
(radiologues et manipulateurs imagerie).
L’observation des résultats du projet de télé-imagerie, en se basant que sur l’avis des
professionnels utilisant ce dispositif et quelques évolutions des données d’activités, ne peut
pas être généralisée, étant donné que la durée de mise en route du projet n’est pas suffisante
pour avoir un retour économique positif pour la pérennité de la pratique. En revanche, cette
évaluation est un premier retour du terrain sur cette expérience qui s’avère positive.
A long terme, c’est au rôle de l’ARS de piloter ce projet et de s’assurer de son application aux
systèmes de santé de la région, permettant ainsi, à l’HAS de produire des indicateurs
utilisables par les promoteurs et construire un modèle applicable à l’échelle nationale.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
41
Bibliographie
[1] Distrimed@ [2011], http://www.distrimed.com/teletrans/cartecps.php.
[2] esante.gouv.fr@ [Mai, 2010], GIP ASIP Santé, http://esante.gouv.fr/actualites/telemedecine-les-preconisations-de-l-ordre-des-medecins.
[3] ANTEL@ [2011], association Nationale de Télémédecine, http://www.antel.fr/accueil.html.
[4] Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie3, Conseil Professionnel de la Radiologie (G4), Conseil national de l’Ordre des médecins.
[5] Schéma Régional d’Organisation Sanitaire Nord - Pas-de-Calais 2006 – 2011, page 263. [6] Cnes@ [2008], Centre national d’études spatiales, http://www.cnes.fr/web/CNES-fr/7111-resultats-de-la-recherche.php. [7] Fortin J-P, Landry R, Gagnon M-P, Duplantie J. (2006). La télésante : Une stratégie pour soutenir la pratique des professionnels de la santé en régions éloignées. Fondation canadienne de recherche sur les services de santé.Janvier2006. [8] Mission Gérontologie numérique : rapport d'étape, Albert Claude Benhamou, Paris; Secrétariat d'Etat aux personnes âgées;2003, page 59. [9] Giselle Davis, Thèse Université de Montréal Faculté des études supérieures, « Complexité médicale et pratiques soignantes à l’ère de la biotechnologie. La prise en charge des maladies chroniques complexes en milieu hospitalier pédiatrique »,2008, page 59. [10] Patrice Pinell, « Champ médical et processus de spécialisation », Le Seuil, Actes de la recherche en sciences sociales 2005. [11] Discours de ROSELYNE BACHELOT-NARQUIN ministre de la santé, de la jeunesse et des sports, Première synthèse nationale des Etats Généraux de l’Organisation de la Santé, Paris, le vendredi 8 février 2008. [12] Réponses au défi de La démographie médicale, Ministère du travail, de l’emploi et de la santé, 13 Août 2010. [13] Lucie DESRUES, “La télémédecine, un outil au service de l’amélioration du système de santé : l’exemple du réseau TELURGE dans le Nord-Pas-de-Calais“ Mémoire EHESP d'Inspecteur de l'Action Sanitaire et Sociale, Mars 2008.
Télémédecine : Définitions, Législation et Enjeux Etude du réseau de la Fédération d’imagerie Flandre Lys Faten LAHMAR
42
[14] cets@, Consort Européen pour la télésanté, http://www.le-cets.com/?id_specialite=10§ion=23&soussection=180&article=2067, Le professeur Yves Rolland, 2010-11-09.
[15] Revue systématique des effets de la télésurveillance à domicile dans le contexte du diabète, des maladies pulmonaires et des maladies cardiovasculaires. ETMIS 2009; VOL. 5 : NO 3. [16] Syntec Numérique, Télémédecine 2020, faire de la France un leader du secteur en plus forte croissante de la e-santé, Avril 2011. [17] Efficience de la télémédecine : état des lieux de la littérature internationale et cadre d’évaluation, HAS, Service évaluation économique et santé publique, Juin 2011. [18] La place de la télémédecine dans l'organisation des soins. Pierre Simon et Dominique Acker, 2008. [19] Télémédecine et Pratique Médicale en Midi-Pyrénées. La Téléconsultation spécialisée. Retour sur expérience. Dr M. SAVOLDELLI – Pr L. LARENG. [20] Macsf@ [2011], Centre national d’études spatiales, http://www.macsf.fr/vous-informer/telemedecine-responsabilite.html. [21] Philippe PUECH, « Téléradiologie : Etat de lʹart, applications, perspectives et enjeux en 2006, CERIM – Centre d’Etudes et de Recherche en Informatique Médicale CHRU Lille ». [22] ANAES, « Etat des lieux de la télé-imagerie médicale en France et perspective de développement », Rapport d’étape, Juin 2003. [23] Vers un nouveau modèle économique de la télémédecine. Dépasser la simple mesure des coûts de transport, LE GOFF PRONOST Myriam, Colloque "Les nouvelles technologies dans la cité", 9 décembre, Rennes, France, 2004
ANNEXES
I
Annexe1
La carte des communes en zones de faible densité médicale19
19 Source : Ministère du travail, de l’emploi et de la santé, lien :
http://www.sante.gouv.fr/reponses-au-defi-de-la-demographie-medicale.html
ANNEXES
II
La densité moyenne Régionale des médecins en 2010
ANNEXES
III
Annexe 2
Source de financement des projets de télémédecine 20
20 Source : Etude de l’OPIIEC sur les TIC au service des nouvelles organisations de soins, Caterina, Hayat, Guillorel, 2011.
ANNEXES
IV
Annexe 3
Télétransmission, mode d’emploi
La télétransmission est réalisée en temps réel, au fil de l’activité par les manipulateurs présents. 1°temps : Réalisation de l’examen Le manipulateur accueille et interroge le patient (bonnes pratiques et renseignements attendus pour la télétransmission). Il réalise les clichés selon la prescription médicale et ses propres observations. Pour les examens de scanner, il imprime les clichés et note la dose de rayonnement, codifie l’examen et met le dossier radiologique à disposition de l’unité demandeuse. 2°temps : Télétransmission Le manipulateur transmet l’examen radiologique vers le serveur informatique dédié. Il enrichit le dossier avec les renseignements médicaux attendus et ses propres observations complémentaires : la prescription médicale est gardée dans le service avec la trace de la dose de rayonnement. 3°temps : Télé-interprétation Le médecin radiologue interprète chaque jour, au fil des arrivées des demandes sur le serveur, les examens depuis les consoles d’interprétation dédiées à la télétransmission hébergées sur les autres sites de la fédération. Il peut saisir un compte rendu succinct dans la page commentaire. Il dicte un compte rendu définitif. Pour obtenir une information en urgence, le manipulateur prévient le radiologue par téléphone. 4°temps : Saisie, restitution du compte rendu La secrétaire du site demandeur saisit les comptes rendus. Une fois validés par le radiologue, les comptes rendus sont imprimés et confiés à l’unité ou envoyés au médecin de ville prescripteur.
ANNEXES
V
Annexe 4
ANNEXES
VI
ANNEXES
VII
Annexe 5
ANNEXES
VIII
ANNEXES
IX
Annexe 6
Les réponses aux questionnaires
Réponse des radiologues
Evaluation du réseau Fédération d'imagerie Lys (Rad iologues)5 observations
1
Identification
Durée
6 mois 0 0.0%
2 ans 1 20.0%
plus de 2 ans 4 80.0%
Total 5 100.0%
Personnes dédies
Oui 5 100.0%
Non 0 0.0%
Total 5 100.0%
réputation interne
Moyenne = 6.00 '6'
1 1 20.0%
2 0 0.0%
3 0 0.0%
4 0 0.0%
5 1 20.0%
6 1 20.0%
7 0 0.0%
8 0 0.0%
9 2 40.0%
10 0 0.0%
Total 5 100.0%
Acceptabilité/Utilisation
Alternative
Convaincre la direction de recruter plus de personnels 4 80.0%
Continuer à faire des déplacements vers Hazebrouck et/ou Bailleul 0 0.0%
Autre 1 20.0%
Total 5 100.0%
Utilité
Très utile le jour 3 60.0%
Très utile la nuit 5 100.0%
Moyennement utile le jour 2 40.0%
Moyennement utile la nuit 0 0.0%
inutile le jour 0 0.0%
inutile la nuit 0 0.0%
Total 5
Charge supplémentaire
Oui le jour 4 80.0%
Non la nuit 1 20.0%
oui la nuit 3 60.0%
Non le jour 1 20.0%
Total 5
Accessibilité
Données patient
Moyenne = 3.60 'Très satisfaisant'
Très insatisfaisant 0 0.0%
insatisfaisant 0 0.0%
Assez satisfaisant 2 40.0%
Très satisfaisant 3 60.0%
Total 5 100.0%
ANNEXES
X
Evaluation du réseau Fédération d'imagerie Lys (Rad iologues)5 observations
2
Sécurité et confidentialité
Connaissances du patient
Moyenne = 2.00 'Plutôt non'
Non 2 40.0%
Plutôt non 1 20.0%
Ne sais pas 2 40.0%
Plutôt oui 0 0.0%
Oui 0 0.0%
Total 5 100.0%
Qualité
Confort
Moyenne = 3.20 'Bien'
Mauvaise 0 0.0%
Moyenne 0 0.0%
Bien 4 80.0%
Très bien 1 20.0%
Excellente 0 0.0%
Total 5 100.0%
Echec Transmission
Jamais 0 0.0%
Rarement 1 20.0%
Occasionnellement 4 80.0%
Assez souvent 0 0.0%
Très souvent 0 0.0%
Total 5 100.0%
delai Production CR
Très insatisfaisant 0 0.0%
Insatisfaisant 0 0.0%
Assez satisfaisant 3 60.0%
Très satisfaisant 2 40.0%
Total 5 100.0%
Qualité images
Très insatisfaisante 0 0.0%
Insatisfaisante 0 0.0%
Assez satisfaisante 2 40.0%
Très satisfaisante 3 60.0%
Total 5 100.0%
gestion des CR
Très insatisfaisante 0 0.0%
Insatisfaisante 0 0.0%
Assez satisfaisante 3 60.0%
Très satisfaisante 2 40.0%
Total 5 100.0%
Examens par spécialité(Périodicité)
Moyenne = 2.80 'Occasionnellement'
Jamais 1 20.0%
Rarement 1 20.0%
Occasionnellement 1 20.0%
Assez souvent 2 40.0%
Très souvent 0 0.0%
Total 5 100.0%
ANNEXES
XI
Evaluation du réseau Fédération d'imagerie Lys (Rad iologues)5 observations
3
Coûts / Bénéfices financiers
Diminution des coûts
Moyenne = 2.50 'insignifiante'
Pas du tout signifiante 0 0.0%
insignifiante 1 50.0%
Assez signifiante 1 50.0%
Très signifiante 0 0.0%
Total 2 100.0%
Remunération
Oui 2 50.0%
Non 2 50.0%
Total 4 100.0%
Type Remunération
Acte technique 0 0.0%
Expertise / Consultation 0 0.0%
Autre 4 100.0%
Total 4 100.0%
Organisation
Temps de travail
Moyenne = 2.40 'Plutôt non'
Non 2 40.0%
Plutôt non 1 20.0%
Ne sais pas 0 0.0%
Plutôt oui 2 40.0%
Oui 0 0.0%
Total 5 100.0%
charge de travail
Moyenne = 4.00 'Plutôt oui'
Non 1 20.0%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 0 0.0%
Plutôt oui 1 20.0%
Oui 3 60.0%
Total 5 100.0%
Productivité
Non 0 0.0%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 0 0.0%
Plutôt oui 3 60.0%
Oui 2 40.0%
Total 5 100.0%
transfert des patients
Moyenne = 3.80 'Plutôt oui'
Non 0 0.0%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 2 40.0%
Plutôt oui 2 40.0%
Oui 1 20.0%
Total 5 100.0%
Recommandation
Moyenne = 4.20 'Plutôt oui'
Non 0 0.0%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 0 0.0%
Plutôt oui 4 80.0%
Oui 1 20.0%
Total 5 100.0%
ANNEXES
XII
Réponse des manipulateurs
Evaluation du réseau Fédération d'imagerie Lys (Man ipulateurs imagerie)13 observations
1
Identification
Durée
6 mois 2 16.7%
2 ans 0 0.0%
plus de 2 ans 10 83.3%
Total 12 100.0%
Personnes dédies
Oui 12 100.0%
Non 0 0.0%
Total 12 100.0%
réputation interne
Moyenne = 6.00 '6'
1 1 8.3%
2 1 8.3%
3 0 0.0%
4 0 0.0%
5 1 8.3%
6 1 8.3%
7 6 50.0%
8 2 16.7%
9 0 0.0%
10 0 0.0%
Total 12 100.0%
Acceptabilité/Utilisation
Utilité
Très utile le jour 10 76.9%
Très utile la nuit 7 53.8%
Moyennement utile le jour 1 7.7%
Moyennement utile la nuit 0 0.0%
inutile le jour 0 0.0%
inutile la nuit 0 0.0%
Total 13
Charge supplémentaire
Oui le jour 11 84.6%
Non la nuit 2 15.4%
oui la nuit 5 38.5%
Non le jour 1 7.7%
Total 13
Accessibilité
Données patient
Moyenne = 3.50 'Assez satisfaisant'
Très insatisfaisant 0 0.0%
insatisfaisant 1 8.3%
Assez satisfaisant 4 33.3%
Très satisfaisant 7 58.3%
Total 12 100.0%
Sécurité et confidentialité
Connaissances du patient
Moyenne = 1.42 'Non'
Non 7 58.3%
Plutôt non 5 41.7%
Ne sais pas 0 0.0%
Plutôt oui 0 0.0%
Oui 0 0.0%
Total 12 100.0%
ANNEXES
XIII
Evaluation du réseau Fédération d'imagerie Lys (Man ipulateurs imagerie)
13 observations 2
Qualité
Confort
Moyenne = 2.92 'Bien'
Mauvaise 0 0.0%
Moyenne 3 25.0%
Bien 7 58.3%
Très bien 2 16.7%
Excellente 0 0.0%
Total 12 100.0%
Echec Transmission
Jamais 0 0.0%
Rarement 5 41.7%
Occasionnellement 7 58.3%
Assez souvent 0 0.0%
Très souvent 0 0.0%
Total 12 100.0%
Délais interprétation
Moyenne = 2.82 'Assez satisfaisant'
Très insatisfaisant 1 9.1%
Insatisfaisant 1 9.1%
Assez satisfaisant 8 72.7%
Très satisfaisant 1 9.1%
Total 11 100.0%
Examens non planifiés
Moyenne = 4.83 'Très souvent'
Jamais 0 0.0%
Rarement 0 0.0%
Occasionnellement 0 0.0%
Assez souvent 2 16.7%
Très souvent 10 83.3%
Total 12 100.0%
Coûts / Bénéfices financiers
Remunération
Oui 0 0.0%
Non 12 100.0%
Total 12 100.0%
Type Remunération
Acte technique 0
Expertise / Consultation 0
Autre 0
Total 0 0.0%
Organisation
Qualité images
Très insatisfaisante 0 0.0%
Insatisfaisante 0 0.0%
Assez satisfaisante 2 16.7%
Très satisfaisante 10 83.3%
Total 12 100.0%
Gestion des CR
Très insatisfaisante 0 0.0%
Insatisfaisante 0 0.0%
Assez satisfaisante 11 100.0%
Très satisfaisante 0 0.0%
Total 11 100.0%
Temps de travail
Moyenne = 2.75 'Ne sais pas'
Non 1 8.3%
Plutôt non 7 58.3%
Ne sais pas 0 0.0%
Plutôt oui 2 16.7%
Oui 2 16.7%
Total 12 100.0%
charge de travail
Moyenne = 4.08 'Plutôt oui'
Non 0 0.0%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 1 8.3%
Plutôt oui 9 75.0%
Oui 2 16.7%
Total 12 100.0%
Productivité
Non 2 16.7%
plutôt non 5 41.7%
Ne sais pas 1 8.3%
Plutôt oui 2 16.7%
Oui 2 16.7%
Total 12 100.0%
ANNEXES
XIV
Evaluation du réseau Fédération d'imagerie Lys (Man ipulateurs imagerie)
13 observations 3
transfert des patients
Moyenne = 3.50 'Ne sais pas'
Non 1 8.3%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 6 50.0%
Plutôt oui 2 16.7%
Oui 3 25.0%
Total 12 100.0%
Redondance des examens
Moyenne = 2.83 'Ne sais pas'
Non 3 25.0%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 5 41.7%
Plutôt oui 4 33.3%
Oui 0 0.0%
Total 12 100.0%
Recommandation
Moyenne = 4.00 'Plutôt oui'
Non 0 0.0%
Plutôt non 0 0.0%
Ne sais pas 2 16.7%
Plutôt oui 8 66.7%
Oui 2 16.7%
Total 12 100.0%
ANNEXES
XV
Annexe 7
Interprétation graphique des réponses
Réponse des radiologues Le dispositif de télé-imagerie est-il une raison de travailler au sein du bassin de vie Flandre-Lys ? AAlltteerrnnaattiivvee
AAcccceeppttaabbiilliittéé eett uuttiilliissaattiioonn
20 % : aller dans le privé
80 % : recruter plus de radiologues
ANNEXES
XVI
Interprétaion d’examens par modalité d’imagerie
Interprétation d’examens par modalités d’imagerie
CCoonnffoorrtt EEcchheecc ddee ttrraannssmmiissssiioonn QQuuaalliittéé ddeess
iimmaaggeess
GGeessttiioonn ddeess CCRR ((ddiiccttééee,, ttrraannssccrriippttiioonn,, vvaalliiddaattiioonn))
DDééllaaii ddee pprroodduuccttiioonn dduu ccoommppttee rreenndduu
QQuuaalliittéé
AAcccceessssiibbiillttéé aauuxx ddoonnnnééeess ppaattiieennttss
QQuuaalliittéé
ANNEXES
XVII
OOrrggaanniissaattiioonn
AAuuggmmeennttaattiioonn cchhaarrggee ddee ttrraavvaaiill AAmméélliioorraattiioonn pprroodduuccttiivviittéé
Le réseau de Téléradiologie perturbe-t-il l’activité médicale ?
AAmméélliioorraattiioonn TTrraannssffeerrtt ddeess ppaattiieennttss
ANNEXES
XVIII
Réponse des manipulateurs imagerie Le dispositif de télé-imagerie est-il une raison de travailler au sein du bassin de vie Flandre-Lys
AAcccceeppttaabbiilliittéé eett uuttiilliissaattiioonn
AAcccceessssiibbiillttéé aauuxx ddoonnnnééeess ppaattiieennttss
SSééccuurriittéé eett ccoonnffiiddeennttiiaalliittéé ddeess ddoonnnnééeess
PPrroobbllèèmmeess lloorrss dduu ccoonnsseenntteemmeenntt ppaattiieenntt
ANNEXES
XIX
QQuuaalliittéé
Assez satisfaisante, 9%
CCoonnffoorrtt EEcchheecc ddee ttrraannssmmiissssiioonn QQuuaalliittéé ddeess
iimmaaggeess
GGeessttiioonn ddeess CCRR ((ddiiccttééee,, ttrraannssccrriippttiioonn,, vvaalliiddaattiioonn))
DDééllaaii ddee pprroodduuccttiioonn dduu ccoommppttee rreenndduu
OOrrggaanniissaattiioonn
Le réseau de téléradiologie perturbe-t-il l’activité médicale ?
ANNEXES
XX
Faten LAHMAR MASTER2, ILIS, Université de Lille2, 2011
TELEMEDECINE : DEFINITIONS, LEGISLATION ET ENJEUX ETUDE DU RESEAU DE LA FEDERATION D’IMAGERIE FLANDRE LYS Pour répondre aux problématiques de la baisse de démographie médicale, au défi sanitaire posé par les maladies chroniques et à la nécessité d’assurer une égalité d’accès aux soins, la pratique médicale à distance s’est développée. L’année 2011 a été déclarée « l’année du déploiement de la Télémédecine en France » Ce mémoire est une analyse de la littérature des facteurs technologiques, organisationnels et réglementaires intervenant dans la mise en œuvre des différentes applications de la Télémédecine et ses enjeux sur le système de santé en France. Cette analyse est complétée par une enquête d’évaluation du réseau de Téléradiologie de la Fédération d’imagerie Flandre Lys entre les établissements de santé d’Armentières-Hazebrouck et Bailleul. L’enquête auprès des utilisateurs de ce réseau de télé-imagerie nous permettra d’évaluer, sur terrain, comment ce genre de projet peut-il apporter une contribution significative à la santé publique et constituer un levier de transformation du système de santé en France. Mots-clés : Accès aux soins, facteurs technologiques, organisationnels et réglementaires, Applications de la Télémédecine, les enjeux, enquête d’évaluation auprés des utilisateurs, Téléradiologie de la Fédération d’imagerie Flandre Lys, levier de transformation. TELEMEDICINE: DEFINITIONS, LEGISLATION AND STAKES CASE STUDY OF IMAGING NETWORK FEDERATION FLANDRE LY S Telemedicine can improve access to healthcare for patients in remote locations. In France, Telemedicine has been shown in 2011, to reduce the cost of healthcare and increase efficiency through better management of chronic diseases, shared health professional staffing, reduced travel times, and fewer hospital stays. This work is an analysis of technological, organizational and regulatory requirements involved in the implementation of the different applications of telemedicine and its challenges in the French healthcare system. This investigation is completed by an evaluation survey Imaging Network Federation Flandre Lys. That will allows us how telemedicine can make a significant contribution and tremendous changes in our healthcare system. Key words: Telemedicine, increase efficiency, better management, travel times, hospital stays, analysis, technological, organizational and regulatory requirements, challenges, French healthcare system, evaluation survey, Imaging Network Federation Flandre Lys.