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Tiroides y embarazo
Sebastián Olivares R.Interno Ginecología y Obstetricia
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Introducción• Es importante la detección temprana y el tratamiento precoz
para evitar las complicaciones tanto para la madre como el feto.
• 36.9 % embarazadas con patología tiroidea.• La prevalencia de hipotiroidismo:
Clínico: Mundial 0,3-0,5 % Chile 0,6 %
Subclínico: Mundial 2-3 % Chile 35,3 %
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¿Tamizaje universal?• La Sociedad Americana de Tiroides recomiendan realizar TSH
y T4 libre a toda mujer embarazada con factores de riesgo.
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Cambios en embarazo
• Metabolismo de I: aumenta su requerimiento
• Alza de estrógenos: aumento de TBG aumenta niveles de T3 y T4
• B-hCG :•Actividad TSH similar• síntesis de H tiroideas
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Cambios en embarazo:TSH v/s hCG
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FISIOLOGIA TIROIDEA EMBARAZO NORMAL
ESTIMULACION TIROIDEA
HCG(sub. con TSH
Recep. HCG homologia recep. TSH)
Estrogenos
TBG
H.Libres Transitorio
Leve TSH Transitorio
T4 y T3 totalT4 libre normal
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Resumen• TSH:
• 1T: 2.5• 2T y 3T: 3.0
• T4 total: 1.5 veces vn• T4 libre:
• Incremento leve 1T y luego disminución.• Ideal: vn ajustados por trimestre cada laboratorio
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Hipotiroidismo• Causas
• Autoinmune: Tiroidistis de Hashimoto• Post I131• Post cirugía
• Dg: laboratorio:• Clínico: TSH y T4 libre• Subclínico: TSH y T4 libre normal• Anticuerpos antitiroideos: causa autoinmune
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DiagnósticoTSH >2.5 1T >3.0 2T y 3T
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Hipotiroidismo: riesgos obstétricos
• Aborto• Anemia • SHE • Hemorragias postparto
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Hipotiroidismo: riesgos fetales• Parto prematuro• Bajo peso• SDR• Muerte perinatal• Bajo CI
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Tratamiento hipotiroidismo• Tratar el clínico y subclínico• Levotiroxina:
• No embarazo: 1.7- 2 ug/kg• Emb: 2-2.4 ug/kg (30 a 50 % )
• Hipotiroidismo previo: requiere 30 %
• Medir TSH y T4 libre a las 4 semanas
• Objetivo:• TSH < 2.5 (1 T)• TSH < 3 (2 y 3 T)
• Estable: medir TSH y T4 libre cada 6-8 semanas (2T y 3T).
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Hipotiroidismo subclínico• Asociación Americana de Tiroides recomienda tratar sólo en
caso de Ac anti TPO+.
• Seguimiento cada 4 semanas, hasta semana 20.
• Muchos especialistas a favor de tratar.
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Hipertiroidismo • Prevalencia:
• 0.1 a 1 % de embarazos• Causas:
• Generales: Basedow Graves, adenoma tóxico, tiroiditis disruptivas
• Específicas del embarazo: hipertiroidismo gestacional.
• Clínica:• Común con embarazo: fatiga, calor, palpitaciones, temblor
• Sospecha: peso con apetito. Hiperhemesis gravídica. Bocio, orbitopatía.
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Laboratorio• TSH <0.1, T4 libre y T3 libre • AATPO AATG: + en Basedow• Trab: + en Basedow• Ecografía: si hay bocio
• Bocio difuso• Nodular
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Basedow
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Basedow• Evolución:
• Remisión en 2 y 3T• Exacerbación postparto
• Riesgos:• Aborto• SHE• Desprendimiento placentario• Parto prematuro• Bajo peso
• Se puede desarrollar esta enfermedad post parto (20% ).
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Manejo • Basedow: Médico• Bloquean síntesis de hormonas tiroideas.
• Propiltiouracilo (PTU) menor paso transplacentario• Metimazol (MMI)
• MMI teratogénico en primer trimestre. PTU mayor riesgo de hepatitis fulminante.
• Recomendación: Iniciar PTU en primer trimestre y luego MMI.
• Usar mínimas dosis posibles:• Evitar hipotiroidismo fetal• Dosis: 150-300 mg PTU/d (3 dosis)• Control fecuente• 2 T disminuir dosis
• Objetivo:• T4 libre límite superior
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Riesgos fetales• Traspaso transplacentario:
• Trab, drogas antitiroideas• Riesgos: hiper o hipotiroidismo fetal, malformaciones
• Hipertiroidismo fetal:• Frecuencia: 5%• Riego proporcional al nivel de Trab• Basedow previo tratado con I 131 o cirugía también tienen riesgo: medir
Trab• Basedow previo en remisión: riesgo marginal
• Sospecha:• Bocio fetal• Taquicardia• RCIU• Hipermotilidad fetal• Adelanto de edad ósea
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• Tratamiento:• Drogas antitiroideas a la madre (PTU 400 mg o
metimazol 20 mg)• Levotiroxina a la madre para eutiroidismo
• Hipotiroidismo fetal• Por traspaso de fármacos o anticuerpos bloqueantes• Bocio, retraso edad ósea
• Teratogénesis de antitiroideos:• Aplasia cutis, atresia esofágica (<1%)• Beneficio supera riesgo
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Hipertiroidismo gestacional• Frecuencia: 2-3%• Mediado por hCG• Transitorio del 1T• Se asocia a hiperhemesis gravídica (hasta 60% de ellas
tiene hipertiroidismo)• Sin autoinmunidad, sin bocio, más leve que Basedow• Se trata en casos severos con los mismos principios:
• PTU dosis mínima• Obj: T4 libre normal alta• Retiro al 2T
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Hipertiroidismo postparto• Tiroiditis postparto (4-5%): 1-6m
• Autoinmunidad de base. AATPO +• Disruptiva: cede espontáneamente• Bocio +• Orbitopatía –
• Basedow:• Autoinmune: AATPO+ Trab +• No cede• Bocio +• Orbitopatìa + o mixedema+
• Dg dif:• Leve: ver evolución• Severa: cintigrama
• Tratamiento:• Tiroiditis post parto: levotiroxina en fase hipotiroidea. Monitorizar a futuro• Basedow: antitiroideos ( no suspender lactancia)
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Nódulo tiroideo• Estudio similar a la no gestante• Eco y paaf• Paaf:
• Benigna: nada• Lesión folicular: (15-25 % maligna)
• Cx post parto• Cx 2 T
• Si crece• Células de Hurtle
• Maligna:• Cx 2T• Puede esperar post parto si es papilar
• Embarazo no cambia pronóstico del cáncer tiroideo