Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
• Normális thrombocyta szám:– 150 – 450 x 109 /L
• Thrombocytopenia:– 150 x109/L
• Enyhe:– 50 x 109/L
• Közepes:– 20-50 x 109/L
• Súlyos:– 20 x 109/L
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Első diagnosztikus feladat:• Pseudothrombocytopenia kizárása
• EDTA-s csőben levett vérben thrombocyta aggregátumok keletkezhetnek
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Pseudothrombocytopenia
• Teendő: – ismétlés +citrátos, heparinos vérmintával– Perifériás kenet megtekintése
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
A thrombocytopenia következménye
• Vérzés• Függ a funkciótól
– Társuló thrombocytopathia– alapbetegségtől
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Klinikailag a vérzés lehet• Petechia, purpura• Gastrointestinalis• Orrvérzés• Központi idegrendszer• hematuria
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Vérzés hajlam laboratóriumi megközelítése
• Megnyúlt vérzési idő • Thrombocyta funkciós vizsgálatok
– Globalis tesztek– aggregatio
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
vérzési idő
• normál érték: 3-6 perc
• Alkar volaris felszínén• Vérnyomásmérő 40 Hgmm• Metszés spec. eszközzel• A vér leitatása 30 mp-ként• Nem szabad a metszést
érinteni az itatóssal
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
A thrombocytopeniák felosztása
• Csökkent termelés– Aplastikus anaemia– Tumorok csontvelői metastasisa– Myelodysplasiás szindróma– Heveny leukémiák
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
• Fokozott pusztulás/felhasználódás– Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP)– Allo-immun thrombocytopenia– Microangiopathiás thrombocytopenia (TTP-HUS)– DIC– Heparin-indukálta thrombocytopenia– Gyógyszer-okozta thrombocytopenia– hypersplenia– Terhességi thrombocytopenia– Autoimmun betegségek, APS
A thrombocytopeniák felosztása
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Differenciál diagnosztika
• Csökkent termelés/fokozott pusztulás• Csontvelői kép:
– Csökkent termelés: • sejtszegény csontvelő• Dysplastikus vérképzés• Tumoros infiltráció• Kevés/kóros megakaryocyta
– Fokozott pusztulás:• Sok megakaryocyta látható "megakaryocytás"• A csv cellularitása normális
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Differenciál diagnosztika
• Csökkent termelés/fokozott pusztulás• Perifériás vérkenet vizsgálata:
– Csökkent termelés: • Kevés leukocyta, thrombocyta• Dysplastikus jelek MDS esetén• Magas MCV MDS esetén
– Fokozott pusztulás:• Fragmentocyták jelenléte
mikroangiopathiás thrpenia esetén
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Differenciál diagnosztikaEgyéb paraméterek:T. vérkép:
Fvsvvt
Megnyúlt aPTILupus antikoaguláns jelenléte vWD
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
• A csontvelő nem termel megfelelő mennyiségű sejtet
• Veleszületett, szerzett– Kemoterápia, radioterápia, toxinok– Autoimmun mechanizmus
• Kezelés– Immunszupresszió– Csontvelő átültetés
Aplastikus anaemia
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Myelodysplasiás szindróma• Őssejt betegség• A csontvelői myelopoiezis
ineffektív• Jellemző: cytopenia• Akut leukémiába történő
progresszió• 5q- szindróma
thombocytosissal jár• Kezelés:
– Alapbetegség kezelése– Thrombocyta pótlás a) Dysplastic large megakaryocyte with multiple
separated nuclei and pseudo-pelger cells;b) micromegakaryocyte and hypogranulated myelocytes;c) hypogranulated myelocytes and nuclear abnormalities of erythroblasts;d) dysplastic large megakaryocyte with multiple separated nuclei and hypogranulated myelocytes.
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP) Verlhof-kór
• Autoimmun betegség• Akut, krónikus• Primer• Szekunder
– (SLE, malignus lymphoma, CLL)
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP)
• A csontvelő normális, sok megakaryocyta• Izolált thrombocytopenia• Jó thrombocyta funkció• Autoantitestek:
– thrombocyta sejtfelszíni ag-i ellen– Ritkán irányulhat megakaryocyták ellen is
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP)
Kezelés
• Csak 30 G/l alatt szükséges• Klinikum függvényében• Műtét előtt (50-80 G/l fölé)
1. Kortikoszteroid (IVIG, anti-D, vincristin)2. Splenectomia3. Thrombopoietin receptor agonisták4. Rituximab
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP)
• Kezelés• Thrombopoietin receptor agonisták• Stimulálják a thrombocyták termelődését
–Nplate (romiplostim) • 2008 óta• Sc. adagolás• Krónikus ITP-ben, splenectomiát követően • 30 G/l
–Revolade (eltrombopag) • Per os adható
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Immun-thrombocytopeniás purpura (ITP)
Sürgősségi helyzetben:
Thrombocyta transzfúzió
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Akut ITP• Gyakran vírus fertőzést követően• Hírtelen kezdődő purpurák, nyálkahártya
vérzések• Lehet súlyos vérzés (intracraniális) is• Thrombocyta szám igen alacsony (1-5 G/l)• Többség néhány hét alatt spontán gyógyul• Általában tüneti kezelés elegendő/ szteroid
rövid ideig
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Krónikus ITP• Általában felnőttkorban, • Nőkben gyakoribb• Ok nem ismert• Lép nem nagyobb!• Thrombocyta szám 20-50 G/l• Csontvelőben MK száma normális/nagyobb
de: lehet csökkent is!• Thrombocyta élettartam rövid
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
GYÓGYSZER OKOZTA THROMBOCYTOPENIA
Immun-mediált folyamat:Digoxin, kinidin, heparin, aranyHeparin-indukálta thrombocytopenia (HIT)
Megakaryocyta toxicitásthiazid diuretikumok, alkohol
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Antifoszfolipid szindróma
• Artériás, vénás thrombosisok• Negatív terhességi események• Antifoszfolipid antitestek jelenléte
– Lupus antikoaguláns, anti-cardiolipin antitest
aPTI + thrombocytopenia + thrombosis
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Felhasználódásos thrombocytopeniák
• DIC• HIT• TTP
• Jellemző:• Thrombosis + vérzés
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
DIC: • A koaguláció intravaszkuláris aktivációja• Alvadási faktorok felhasználódása• Fibrinolízis fokozódása• Thrombosis és vérzés• Mindig másodlagos
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
A kiserekben kialakuló thrombusok perfúzió zavart, szövetelhalást okoznak
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Kiváltó ok:
• Szülészeti, nőgyógyászati esemény:• Infekció/sepsis• Malignus tumor• Trauma• Műtét• égés• kígyóméreg
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Laboratóriumi eltérések
• Akut: vér nem alvad• Thrombocyta szám • Fibrinogén • PC, ATIII • FDP • Prothrombin idő, aPTI (akut)• Thrombin idő • FV, FVIII • Perifériás kenet: mikroangiopátiás hemolítikus anémia:
fragmentocyták
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
DIC Scoring System
MeasureScore
0 1 2 3
Platelet count >100 X 109/L
<100 X 109/L
<50 X 109/L NA
PT prolongation, 0-3 3-6 6 NA
Fibrinogen level, mg/dL >100 <100 NA NA
Fibrin split products - NA + +++
NA = not applicable.
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Kezelés
• Alapbetegség kezelése• Folyamat elején heparin: thrombosis
kivédése• Vérzés esetén:
vvt, FFP, fibrinogén, thrombocyta koncentrátum
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
HIT• Súlyos betegség!• Mortalitás: 20%, • További 10 % végtag amputáció
– Vénás és artériás thrombosis– Cerebrovascularis esemény– AMI– Végtag MVT– AV-i ischaemia
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
A HIT KIALAKULÁSÁNAK MECHANIZMUSA
Heparin és PF4 (thrombocyta faktor 4) komplex elleni antitestek okozzák
Trombocita/monocita/endotél aktivációt okoz az antitest
Ezek az antitestek sok heparin-kezelt, nem HIT-es betegben is kimutathatók
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
KLINIKUM Kezdet: 5-10 nappal a heparin terápia kezdetét követően
Ismételt adagoláskor hamarabb ('rapid onset' HIT) 'delayed onset' HIT (heparin terápia befejezése után)
akut szisztémás reakció alakulhat ki: Láz, hypertenzió, tachycardia, dyspnoe
• A heparin beadás helyén bőrpír• Bőrjelenség gyakori: nekrózis, eritémás csomó• Ritka a súlyos vérzés• Thrombosis és thrombocytopenia
– Konzumpció
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
KLINIKUM Thrombocytaszám csökkenés > 50 % Abszolút érték lehet normális Pl.: postop. trombocitózist követő
csökkenés Nadír:
általában 60 G/l, Ritkán < 20 G/l
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Diagnózis
• Alapvetően klinikai diagnózis, Melyet A laboratóriumi teszt megerősít Ha HIT gyanúja merül fel: El kell végezni a az előzetes valószínűségi
felmérést a 4T pontrendszer alapján
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Valószínűségi felmérés
• 4T:• Thrombocytopenia• Timing of the decrease of platelet
count• Thrombosis• Other causes of Thrombocytopenia
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
A HIT kezelése Ha HIT gyanúja merül fel, a heparint fel
kell függeszteni
Gondolni kell az UFH szerepére is a vénás kanülök kezelésénél
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
• K vitamin antagonisták mikrotrombózisokat okozhat. Ezeknek a betegeknek az INR-je tipikusan 4, ami
súlyos protein C depléciót jelez Akkor lehet elkezdeni, ha a thrombocyta szám
150.000 G/l. Adása egyébként sem oldaná meg a problémát, mert
hatása lassan alakul ki• Thrombocyta
adása tilos, mert a thrombosis kialakulását fokozza
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
A HIT kezelése
• Direkt thrombin inhibitorok (DTI)• Lepirudin (Refludan)• Dabigatran (Pradaxa)
• Direkt X faktor inhibitor• Rivaroxaban (Xarelto)
• Szelektív X faktor gátló• Fondaparinux
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
TERHESSÉGI THROMBOCYTOPENIA
• Thrombocyta eloszlással kapcsolatos• Terhesség alatt manifesztálódó ITP• Terhességi toxaemia tünetcsoport része
(HELLP szindróma)• Antifoszfolipid szindróma részjelensége
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
REDISTRIBUTIOS THROMBOCYTOPENIA
• Kevesebb vérlemezke van a keringésben• Hypersplenia
a megnagyobbodott lép „tárolja”
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Masszív transzfúzió után
• > 10 E 24h alatt• 4 oC-on tárolt vérben a thrombocyták labilisak,
egyes alvadási faktorok is inaktiválódnak• 2 E FFP, 5 E thrombocyta / 10 E vvt
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Microangiopathiásthrombocytopenia (TTP-HUS)
• Nem immun eredetű• Thrombocyta felhasználódással jár
vérrög képződés• Korai diagnózis – korai kezelés fontos
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Thrombotikus thrombocytopeniás purpura – Moschcowitz-szindróma (TTP)
• „pentád”:1. Thrombocytopeniás purpura2. Hemolítikus anaemia3. Láz4. Idegrendszeri tünetek5. Veseérintettség
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Patomechanizmus• ADAMTS-13 enzim
(vWf cleaving protease) hiánya:– lehet örökletes (autoszom recesszív)– Szerzett (antitest)
• elmarad a vWf hasítása• ULvWf, • Thrombocyta agglutináció, • kiserekben mikrothrombusok• Szervműködési zavar• Thrombocyták felhasználódnak
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
TTP - Diagnózis
• Thrombocytopenia• Hemolítikus anaemia• Fragmentocyták• Szervérintettség következményei• ADAMTS-13 hiány, antitest kimutatása
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
TTP KEZELÉS
• Plazmaferezis• Corticosteroidok• Anti-CD20 MoAb (Rituximab)
relapszus kivédésére
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
HELLP szindróma• Súlyos toxaemiához, eclampsiához társul• Hemolízis, • ELevated liver enzyme• LDH emelkedés• Platelet , • hyperuricaemia
• DIC jelei (ATIII csökkenés)• Terhesség befejezése, plazmaferezis
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
• TTP/HUS/HELLP szindrómában• Thrombocyta adás ellenjavallt,• Súlyos romlást idézhet elő
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
• Neonatális thrombocytopenia• átmeneti• Az anya aktív immun thrombocytopeniája miatt
érintett magzat • Az anya autoimmun betegsége miatt károsodott
magzat és újszülött • Az immun thrombocytopenia miatt
splenectomián átesett anya ujszülötte • Átmeneti újszülöttkori thrombocytopenia • Anya specifikus anti-thrombocyta (PL A1)
antitestje
ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
ALLO-IMMUN THROMBOCYTOPENIÁK
• Posttranszfúziós purpura• Véradás után egy héttel• Ritka, többször szűlt nőkön• P1A1 negatív nő• Előző terhesség során immunizálódott a P1A1
ag-nel szemben• A recipiens P1A1 negatív thrombocytáihoz
kötődő immunkoplex okozza• Kezelés: plazmaferezis, kortikoszteroid, IVIG
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Thrombocytopathiák
• Kóros thrombocyta funkció• Vérzés idő, thrombocyta aggregáció
vizsgálata, speciális vizsgálatok• Veleszületett formák• Szerzett rendellenességek• Gyógyszerek:
thrombocyta aggregatio gátlókműtét!
Továbbképző tanfolyam 2013. május 30.
Összefoglalás• D. dg:
– Csökkent termelés /fokozott pusztulás• Klinikai kép
– Jelentős vérzés– Egyidejű thrombosis
• Diagnosztika:– Csontvelő, perifériás vérkép adatok, kenet
• Terápia:– Alapbetegség kezelése– TTP: azonnali PEX– Thrombocyta adása, kivéve: felhasználódásos folyamatban