TESI PER IL DIPLOMA DI OSTEOPATIA (D.O.)
“IL RACHIDE LOMBARE”
Candidato:
GIACOMO DELLA MOTTA
ANNO ACCADEMICO 2016 / 2017
IndiceIntroduzione pag ................................................................................................ 5Anatomia pag .................................................................................................... 7Articolazione del Rachide Lombare pag .......................................................... 10I Muscoli pag ................................................................................................... 12Il Sistema Fasciale pag ....................................................................................... 15Le Meningi pag ................................................................................................ 17Il sistema Craniosacrale pag ............................................................................ 19Il Dolore Lombo-Sacrale pag ........................................................................... 21Caso Clinico pag .............................................................................................. 29Conclusioni pag ............................................................................................... 32
5
Introduzione
Ilmiopercorsouniversitario,svoltopressol'UniversitàdiBologna,sièconclusocon
lalaureainScienzeMotorie.
L'ordinedeglistudiegliesamisostenutimihaavvicinatoancheallatraumatologia
edallariabilitazioneaffascinandomiparticolarmente.
Hosemprefrequentato,dallagiovanissimaetà,gliambientisportivianchealivello
professionisticoedhocosìsentitofortel'esigenzadiapprofondireulteriormentela
conoscenzaelostudiodellaosteopatia,consideratelebasigeneraligiàacquisitein
materia.
Misono,aquestopunto,iscrittoalcorsodiosteopatia....sceltachesièrivelatapiù
cheazzeccata,accrescendosemprepiùilmioentusiasmo.
Inizialmente,nonlonascondo,loscenariochesiponeètutt'altrocheconfortevole,
ricordo infatti il viaggiodi ritornodaMilano, concluso ilprimoseminario,dove la
domandachemihatenutocompagniacomeunfedelissimocopilotaèstata:Maiolì
checifacevo?!?
Trascorsoqualchegiorno,miriguardogliappuntipresi,etuttopianpianocomincia
aprendereforma.Entroufficialmentenelmondodell'Osteopatia.Losmarrimento,
lasciaspazio lentamenteallasensazionechedasempreèpadronadelmioEssere:
L'entusiasmo.
Pienodi curiositàaffronto il secondo seminario, rendendomi contodiessere tra i
più giovani, in un kermesse di dottori, fisioterapisti, massofisio , e prendo atto,
finalmenteaggiungerei,chel'ambientedicuimisonocircondatoèpropriociòche
desideravo.
Itreannivolano,edioalternoillavoroallostudio.
Durante la stagione estiva, grazie alla mia professione di albergatore, vivo la
frequentazio
6
nedifamigliediognigenere:personealte,basse,magreegrasse,
ed a questo proposito ho la certezza sia un'opportunità alla quale non posso
rinunciare per prendere confidenza, sensibilità e manualità . Congedo Andrea, il
nostro“ex”massaggiatore,sostituendoilsuoopuscolopubblicitarioconilmio.Da
questo momento chi ha necessità di ripristinare l'equilibrio generale del corpo
cercheràGiacomoDellaMotta!!!!!
Intuizionevincente.
Vengo poi contattato dall'Università di Bologna, “ALMAMATER STUDIORUM”, la
qualechiedediseguiretutti i loroatletiprofessionisti,esperienza indimenticabile,
che mi dà possibilità di vedere quante più patologie esistano, trattando ogni
disciplinasportiva.
Ovviamentepatologie comuninei calciatori eranodifferenti daquelledei cestisti,
dellepallavoliste,deicentometristi,delleginnasteeviadicendo.
Ilmiopercorsoacquisiscesembianzesemprepiùdefinite,edinunbatterd'occhio
miritrovoalterzoanno,inunbatterd'occhiomiritrovodavantiadunoschermoa
scriverelasecondatesidellamiavita.Inunbatterd'occhiomiritrovoapensarea
cosafaròpoi,vistoilraggiungimentodeltraguardosiaorarealmenteprossimo.Ma
oraparliamodiquestatesi,quellochefarògiuntoalterminediquestopercorsolo
sveleròpiùavanti,eperchéno,magari,nellaprossimatesi.
8
Ilrachidelombareèformatodacinquevertebre,lepiùmassiccedellacolonna
vertebrale.Ognicorpovertebralehaildiametrotrasversomaggiorediquello
anteroposterioreehalaformadiuncuneo,essendopiùaltoinavanticheindietro;
questoconsentedisorreggereilpesodelrachidesoprastante.Gliarchiposteriori
sonobensviluppatierobusti,congrandeapofisispinosachesiproiettaindirezione
posteriorerispettoaicorpivertebrali.Leapofisitrasversesonoanch’esse
abbastanzagrandi:disolitoquellediL3sonolepiùampie.Lalordosilombare
presentaunaconvessitàanterioreingenerealivelloL4-L5:questepresentanouna
mobilitàlimitataperlefortiinserzionideilegamentiileo-lombarisullecomponenti
osseedelbacino;diconseguenzaL3èlavertebrapiùanterioreequellaingradodi
muoversipiùliberamente.Tralearticolazioniinterapofisarie,superioreeinferiore,
èpresenteunastrutturachiamataistimo.Quandoquestoèinterrottoodistrutto,il
fenomenoèdenominatospondilolisi,mentrequandoaessosiassociauna
separazione,ilcorpoilpeduncoloeilpilastroarticolaresuperiorescivolanoin
avanti,invecel’apofisispinosalelamineeilpilastroarticolareinferioresonotenuti
posteriormente:siparlaalloradispondilolistesi.Ilsacroèunossoformatoda
cinquevertebrefusetraloro,lasuperficiesuperioredelsacro(opromontorio
sacrale)siarticolaconlaquintavertebralombarecreando,conildisco
intervertebrale,l'articolazionelombosacrale(ocernieralombosacrale).Ilpesodel
troncogiungeaL5,passaattraversoilsacro,sidirigeversoleossainnominatee,
permezzodegliartiinferiori,sitrasmettefinoallasuperficiedisupporto.In
posizioneerettailsacrogiacesuunpianoobliquochevadalbassoversol'altoeda
dietroversoavanti,indirezioneanteroposteriore,formaunangolodicirca140°
conL5,conosciutocomeangolodiFerguson,chepuòvariaresecondol’etniaol’età
enelladonnaèdisolitosuperiorea35°;maggioreèilpesochegravasudiesso,
maggioreèl'angolod’inclinazione.Lasuasuperficieanterioreèconcava,quella
posterioreèconvessaenellasualineamedianasonopresentiiprocessispinosi
dellevertebresacrali,cheformanolacrestasacrale;lateralmenteiforamisacrali
mettonoincomunicazionelafacciaposterioreconquellaanterioreedanno
passaggioaicinquenervisacrali.Lateralmentealprimoesecondoprocesso
9
spinosotroviamoisolchisacrali.Ilsacrocompiedeimovimentidirotazioneattorno
asetteassi:asseperlarotazionesacraleDXeSX,assiperimovimentiditorsione
sacraleDXoSX,assetrasversosuperiorepermovimentidiflesso-estensione
durantelarespirazioneeunassetrasversomediopermovimenticoordinaticonla
flessoestensionedelrachidelombare,situatialivellodelsecondosegmento
sacrale,assetrasversoinferioresuperficieplanaredoveavvengonoimovimenti
delleossailiachesulsacroeassed’inclinazionelaterale.Ilcoccigeèformatoda4-6
segmentifusitraloro,cheperòpresentanosoloinpartelenormalicaratteristiche
dellevertebre.L’ossohaformatriangolareconunabasesuperiorechesiarticola
conl’apicedelsacro.
10
ARTICOLAZIONI DEL RACHIDE LOMBARE
Learticolazionidellacolonnavertebralecomprendonoarticolazionitralevertebre,
definiteintrinseche,earticolazioniconcraniocosteeossadell’anca,definite
estrinseche.Learticolazioniintrinsechecomprendonoquelletraicorpivertebrali,le
articolazionitraiprocessiarticolarieilegamentiadistanza.Traquesteanchele
giunzionitralevertebrelombarieilsacroetrailsacroeilcoccige.Ognivertebraè
separatal’unadall’altradaundiscointervertebralecostituitodaduecomponenti
bendistintemainterdipendenti:ilnucleopolposoel’anellofibroso,ilquale
imprigionailprimoconlesuefibreconcentriche,unendoilmarginesuperioredel
corpodellavertebrasottostanteconilmargineinferioredelcorpovertebrale
sovrastante.Ilnucleopolposo,diaspettogelatinoso,formatodamucopolisaccaridi
acidiedall’80%diacqua,simuoveindirezioneoppostaalmovimentovertebrale
premendosull'anelloecreandounmeccanismoautostabilizzantedifeed-back.In
casodirotturadell’anellofibrosoilnucleopolposopuòfuoriusciredallapropria
sedeederniareall’esternocomprimendoformazionicongiunte.Dueimportanti
legamentidisostegnodituttoilrachidesonoillegamentolongitudinaleanterioree
illegamentolongitudinaleposteriore,cheaderisconoallefacceanteriorie
posteriorideicorpivertebraliedeidischiintervertebrali,edecorronolungotuttoil
rachide,dalsacroall’occipite.Learticolazionitraiprocessiarticolarisonocostituite
daartrodietralefaccettearticolarianteriorieinferiorieimezzidiunionesonodati
dallecapsulearticolariinseritenellevicinanzedellesuperficiarticolari.Ilpilastro
anteriorepresentaun’articolazioneinterapofisariasuperiore,indirezione
posteromediale,abbastanzaconcava,eunaposteriore,indirezioneanterolaterale,
relativamenteconvessa.L’orientamentodellearticolazioniinterapofisarieè
variabileedècomuneriscontraredelleasimmetrie.Acausadellaconformazione
dellearticolazioniinterapofisarieilmovimentodirotazioneassialeèpresentesolo
perpiccoligradi:ungradoperognivertebralombareecinquegraditotali;i
11
movimentichesipossonocompieremaggiormentesonolaflesso-estensioneeuna
piccolaquantitàdilateroflessione.Generalmenteilpianoincuisonodispostele
articolazionièsagittaleeciòda’maggiorstabilitàallacolonnalombare;invece,
maggioreèl’orientamentocoronaledellearticolazioniinterapofisarielombari,
maggioreèlamobilità(népuòderivareun’instabilità).Learticolazioni
interapofisarieasimmetricheinfluenzanoilmovimentodellevertebree
sembrerebberoaumentareilrischiod’insorgenzadiernieedegenerazioni
vertebrali.Ilegamentiadistanzasonolegamenticheunisconopartidiversedelle
vertebreesonorappresentatidalegamentigialli,interspinosi,sovraspinosie
intertrasversari.Ilegamentigialli,diformarettangolare,tesitrailmargineinferiore
diunalaminavertebraleeilmarginesuperioredellalaminasottostante,chiudono
glispaziinterpostiallelamineedelimitanoposteriormenteilcanalevertebrale.
Ilegamentiinterspinosiunisconoilmargineinferiorediunprocessospinosoconil
marginesuperioredelprocessosoprastante.Illegamentosopraspinoso,uncordone
fibrosotesodall’occipitefinoallafacciadorsaledelsacro,uniscegliapicidei
processispinosi.Ilegamentiintertrasversarisonofascifibrosicheunisconogliapici
deiprocessitrasversi.
12
I MUSCOLI
Neltrattolombo-sacralesonopresentimoltigruppimuscolari.L'erettoredella
spina,situatonelledocceparavertebraliinciascunlatodelrachide,haoriginea
livellodell'ossosacrogiungefinoallacervicaleenellaregionelombaresidividein
unapartemedialeeunalaterale;lacontrazionedellaporzionemedialeprovoca
l'estensionedellacolonnavertebrale,mentrelacontrazioneunilateraleprovoca
estensioneelateroflessionedelrachidedallostessolato.Imuscolimultifidiequelli
rotatorisonopiccolimuscolidellaschiena,situatisottoall'erettoredellaspina;essi
funzionanoessenzialmentecomemuscoliposturali,controllandoisingoli
movimentisegmentari.Lalorocontrazionebilateraleprovocal’estensione,mentre
lacontrazioneunilateraleprovocalateroflessioneerotazione.Ilquadratodeilombi
èsituatopostero-lateralmenteaccantoalrachidelombare,siinserisce
superiormentesulmargineinferioredelladodicesimacosta,inferiormentesulla
crestailiacaemedialmentesuiprocessitrasversidellevertebrelombari.Lasua
inserzionecostalelorendemuscoloausiliaredellarespirazioneinquanto,fissando
l'ultimacosta,stabilizzal'originedeldiaframma.Lasuacontrazionebilaterale
provocaestensionedelrachidelombare(iperlordosi),mentrelacontrazione
unilateraleprovocaestensioneelateroflessionedallostessolato.L'azionesinergica
13
deimuscoliaddominalipiegailtroncoinavanti,lacontrazionedegliobliquiesterni
provocarotazionedeltroncosullatoopposto,lacontrazionedegliobliquiinterni
provocarotazionedallostessolato.Leazionicombinatedeimuscoliaddominali
creanounmeccanismocoordinatoperilcontrollodellatorsionedelrachide
lombareedelsuopiegamentolaterale,attraversoilcontrollodellaforzadi
slittamentodeicorpivertebrali.Latonicitàdeimuscoliaddominalièessenzialeper
l'integritàbiomeccanicaefunzionaledeltronco.Ilmuscoloiliopsoasgiocaunruolo
importantenellafunzioneenellastabilitàdellaregionelombareecomprendedue
muscoli,piccoloegrandepsoas.Ilpiccolopsoasèunmuscololungoesottile,
situatoventralmenterispettoalmuscolograndepsoas;originadaicorpidell'ultima
vertebratoracica,dellaprimalombareedaldiscointervertebraleinterposto.Si
inseriscenell'eminenzaileopubicaeallafasciailiaca.Ilgrandepsoashaoriginesulle
superficianteriorieneibordiinferiorideiprocessitrasversidituttelevertebre
lombariconcinquedigitazioni,ognunadellequalisiestendedalcorpodelle
vertebreedailorodischiintervertebrali,apartiredalladodicesimavertebra
toracicaperfinireallaquartavertebralombare.Ilmuscolodiscendebilateralmente
nellefosseiliache,riunendomanmanotuttiifascimuscolari;siuniscecosì
nell’iliaco,ilqualeprendeorigineconun'ampiainserzionesullafacciainterna
dell'alailiaca.Iduemuscolisiriunisconoinun'unicamassamuscolareche,passando
sottoallegamentoinguinale,sifondeinunrobustotendine,ilqualesiinseriscesul
piccolotrocanteredelfemore.Prendendopuntofissosuicorpivertebrali,ilmuscolo
iliopsoasflettelacosciasullapelvi,mentreprendendopuntofissosulpiccolo
trocantere,quandosicontraebilateralmente,fletteiltroncoinavanti.La
contrazioneunilateraleprovocalateroflessionedeltroncoconunatraslazionedella
pelvidaquellato,tuttavialasuaazioneèmoltocomplessaedèinrelazioneal
gradodilordosioiperlordosidelrachidelombarealmomentodellacontrazione.
L'iliopsoasrimanesempreattivoinposizioneerettaeprevienel'estensione
dell'articolazionedell'ancainsoggettiinpiedi:unaumentodellalordosilombare,in
posizioneeretta,provocaunamaggioreattivitàdellopsoas,instabilitàedisfunzione
dellacernieralombosacrale.Perlanormalitàdelrachidelombare,sonoimportanti
14
ancheimuscolidiaframmaepiriforme.Ildiaframmaèilpiùimportantemuscolo
respiratorio;lasuacontrazionehal'effettodiabbassarelacupoladiaframmatica
determinainoltre,assiemeaimuscoliaddominaliealdiaframmapelvico,un
aumentodipressionenellacavitàaddominale.Ildiaframmaèunalaminamuscolo-
tendineaaventelaformadiunacupolalacuiconvessitàèrivoltasuperiormente
versoiltoraceelacuiconcavitàèrivoltainferiormenteversol'addome.Essoè
formatodaunampiotendinecentrale,dettocentrofrenico,dalqualeoriginanoi
fascicarnosidelmuscolochesiinserisconosullosterno,sullecosteesullevertebre
lombari.Ipilastrideldiaframmasiinserisconosulcorpodelleprimevertebre
lombarieinparticolareilpilastrodestrosiinseriscesullasuperficieanterioredi
seconda,terzaequartavertebralombarementreilpilastrosinistrosiinseriscesulla
superficieanterioredellesolesecondaeterzavertebralombare.Unacontrazione
anomaladeipilastrivistelesueinserzionipuòcausareun’iperlordosilombare.Il
piriformeèunmuscolodiformatriangolarecheuniscelasuperficieinterna
dell’ossosacroalfemore;èunabduttoreeunextrarotatoredell’anca.questo
muscoloèimportanteperché,vistailsuostrettocontattoconilnervosciatico,un
suoipertonopuòdaresintomidisciatalgia,similmenteall’erniadeldisco.
15
IL SISTEMA FASCIALE Ilsistemafasciale,otessutoconnettivoèciòchetieneinsiemelevariepartidel
corpoeglida’formaecollocamento.Lafasciasuperficialesicollocatrailpannicolo
adiposodeldermaeiltessutocellularesottocutaneoiniziadallearcatezigomatiche,
congiungendosialmascellaresuperiore,perterminarenellecaviglieenellemani.
Nonèpresentesulviso,nellapartesuperioredellosterno-cleido-mastoideo,sulla
nuca,sullosternoealivellodelfondoschiena.Costituisceilpuntodipartenzadei
vasi12linfaticiegiocaperquestounruoloimportantenellanutrizioneenella
respirazionedellecellule.E'quiche,incasodibruciature,sideterminalagravità
dellalesione.Leaponeurosiesternesidifferenzianoin:
•Aponeurosiepicranica:èunvastostratofibroso,chericoprecomeunacalottala
convessitàdelcranioedèlegatointimamenteconlapelle,chelasegueneisuoi
movimenti.•Aponeurosicervicalesuperioreformasulcollounaguainacompleta.
•Aponeurosideltronco:èilproseguimentodell’aponeurosicervicalesuperiore;è
inseritasuperiormentenellosterno,clavicolaenellaspinadellascapola,siprolunga
induedirezioniaformarel’aponeurosidell’artosuperioreel’aponeurosideltronco.
Formalaguainadeipettorali,deltrapezio,delgrandorsale,dellamassasacro-
16
lombareeleaponeurosideimuscoliprofondi,cioèilquadratodeilombi,gli
intercostaliesternieimuscoliinternidellacolonnavertebrale.Sidistingue
un’aponeurosiposteriore(sacro-ileo-costale)eun’aponeurosianteriore.Daqui
proseguel’aponeurosidell’artoinferiorecheoriginadallenaticheeterminaalivello
delpiede,conduepuntifissisulginocchioesullacaviglia.
•Lafasciailiacasviluppalopsoas,cherappresental’unicomuscolonellazona
anterioredellevertebreadavereuntragittointra-cavitario,ponendoloin
connessioneconilrene,l’uretere,ilcolonascendenteediscendente.Lafasciailiaca
inoltre,contieneilplessolombareecostituisce,conlacolonnalombareelafossa
iliacainterna,unaloggiaosteofibrosaperfettamentechiusanellasuaporzione
addominale.Leaponeurosiinterneinvececomprendono:
•Aponeurosicervicale:sidistingueinmedia,presentenellaparteanterioredelcollo
costituiscelaguainadelfasciovascolarenervosodelcollo(carotide,giugulare
interna,vago),eprofonda,chenascedall’apofisibasilaredell’occipiteesiprolunga
inbassotramitelafasciaendo-toracica.
•Aponeurosiendotoracica:risultaesserelacontinuazionedell’aponeurosicervicali
medieeprofondeetrasversalechesiarticolaconildiaframmaelafascia
endotoracica.
•Aponeurosidelperineo:chiudelaparteinferioredellacavitàaddominalequella
delpiccolobacino.
17
LEMENINGI
L’assecerebrospinaleèavvoltodatremembraneconcentriche:lemeningi.LaDura
Madrecranialeèunamembranafibrosa,spessaeresistente,cherivestelafaccia
internadellascatolacranicaesiunisceintimamentealperiostio,doveèdifficile
individuarla.LaDuraMadrerachideaèunmanicottofibrosochecontieneilmidollo
spinaleeleradicirachideeesiestendedalforooccipitalefinoallasecondavertebra
sacrale.L’aracnoideèunamembranaconnettivalesottile,compresatraladura
madreelapiamadreeunitaalladuramadreintuttoilsuodecorso.
L’aracnoidecranialenonseguelapiamadrenelleanfrattuositàdell’encefalomaci
passasopraaponte:nerisultanodegliallargamentideglispazisubaracnoideiche
formanodellecavità,dovesiaccumulanoquantitàpiùomenoimportantidiL.C.R..
L’aracnoideinoltrecontienelegiunzionidelPacchioni,cioèdellepiccolemasse
presentinellevicinanzedeisenicheservonoalriassorbimentodelL.C.R..
L’aracnoiderachideaseguel’aracnoidecraniale,dalforooccipitalefinoallacauda-
equinaaderendoalladuramadre.Essarivestetuttiglielementivascolo-nervosiei
legamentieaccompagnaleradicinervosefinoalforodiconiugazione.LaPiaMadre
èlapiùprofondadelletremembrane;formalaguainaalivellodeicordoninervosie
liaccompagnafuoridalcranioedalrachidefinoalleloroterminazioni.Lapiamadre
craniale,rispettoallapiamadrerachidiana,èpiùsottileericcadivasiedèmeno
18
aderente;rivestelasuperficieesternadell’encefaloinsidiandosiintuttele
anfrattuosità.Lapiamadrerachideafaseguitoallapiamadrecranialeesiprolunga
inbassoconilnomedilegamentococcigeo.Questolegamentoègracilema
resistenteecontribuisceamantenerestabilel’estremitàinferioredelmidollo
spinale.
19
IL SISTEMA CRANIOSACRALE Ilsistemacraniosacralepuòesseredefinitocomeun“sistemafisiologico
funzionale”.Lepartianatomichedelsistemasono:lemembranemeningee,le
struttureosseeeconnettivali,collegateenonallestrutturemeningee,illiquido
encefalorachidianoetuttelestruttureconnesseallaproduzione,riassorbimentoe
contenimentodiquest’ultimo.Ilsistemacraniosacraleècaratterizzatodaun’attività
ritmica,cheduratuttalavita,elacuifrequenzanormaleècompresatraiseiei
dodiciciclialminuto;inpresenzadipatologiepuòaumentareodiminuire.L’attività
ritmicasimanifestaalivellodelsacro,nelsecondoassesacraletrasversale,come
unmovimentooscillatorioedècollegatoall’ampliamentoealrestringimentodel
diametrotrasversaledelcranio.Quandoilcraniosiallarga,l’apicedelsacrosiporta
indirezioneventrale:questafaseèdefinitaflessione;ilmovimentoopposto,ovvero
quandolatestadiminuisceilpropriodiametrotrasversale,labasedelsacrosi
spostaindirezioneventraleel’apiceindirezionedorsale,definiscelafasedi
estensione.Esisteunazonaneutra,tralafineel’iniziodellafasesuccessivadiogni
ciclo,chevienepercepitacomeunabrevepausa,chesiverificadopoilritornodal
limitemassimodiunafaseeprimacheleforzefisiologichepassinoallafase
opposta.Unmovimentoritmicocraniosacrale,chemanifestidelleasimmetrie,può
essereutilizzatoperindividuareiproblemipatologicidiqualunquetipo;sebbene
nonrilevilanaturadelproblema,unmovimentoasimmetricoindicailpuntoincui
taleproblemaèpresente.Lerestrizionicraniosacraliindicanoun’alterazionedella
normalemobilitàfisiologicapresentiall’internodelcorpo,disolitointeressanoil
tessutoconnettivoofaccialeepossonoesseresecondarieainfiammazioni,
aderenze,disfunzionisomaticheeriflessineurologici.Labarrieradiresistenzaindica
ilpunto,nelcorsodiunnormaleciclodimovimento,nelqualesipercepiscecheil
movimentodelcorpoesitaoeffettuaunulterioresforzoperprocedereoppurenon
20
riesceaprocedere.Lerestrizionidimobilitàpossonoessereclassificatecomerigide,
disfunzioniarticolari,oelastiche,tensionimembranoseanomalecheostacolanola
mobilitàfisiologica.Quandolarestrizioneolabarrierascompare,siparladi
rilasciamentoevieneavvertitacomeunammorbidimentodell’ostacolocontrocuila
barrierastavacombattendo;questaliberazioneèsempreunfattopositivoperil
trattamento.
21
IL DOLORE LOMBO-SACRALE Ildolorepuòessereclassificatoinacutoecronico:ildoloreacutohaunafunzione
difensiva,evitanuovistimolisuunapartelesaedèsintomodiunaferita,lesioneo
didegenerazioneorganica.Seundoloreacutoperlungotemporimaneinvariatoe
selecondizionisocio-psicologichesonoalterate,essositrasformaindolorecronico
enonrappresentapiùunsintomo,madiventaunamalattia.Ildolorelombosacrale
puòmanifestarsiattraversovarieforme:
•ildolorelocaleècausatodaprocessimorbosi,checomprimonooirritanole
terminazioninervosesensitive.Disolitonesonoresponsabilifratture,lacerazionio
stiramentidistrutturesensibilialdolore.Lasededeldoloresitrovainprossimità
dellapartedirachideinteressatadaldisturbo.Ildolorelocalechenonvariaconi
mutamentidiposizionepuòessereindicativodiunaneoplasiaodiun'infezione
spinale.
•ildoloreriferitoalrachidepuòavereoriginedaivisceriaddominaliopelvici.Per
esempio,occorreescludereprimaildolorelombaredacolicapieloureterale,che
classicamente,partendodaunorganocavo,èdeltipo"acolica",cioèvaeviene,si
accentuaedatrattisiriducediintensitàevieneriferitoinvaginaonelloscroto.
Essopresentalacaratteristicadinonvenireinfluenzatodallaposizionedelrachide.
Questotipodidolorepuòesseretaloraindicatosemplicementecomedolorealla
schiena.
•ildoloredioriginespinalepuòessereriferitoallenaticheeagliartiinferiori.Le
lesionidellapartesuperioredelrachidelombarepossonodarluogoadoloreriferito
allaregionelombare,all'inguineoallaparteanterioredellacoscia.Lelesionidella
parteinferioredelrachidelombarepossonodarluogoadoloreriferitoallenatiche,
allaparteposterioredellecosceoppure,raramente,aipolpaccioaipiedi.
22
•ildolorelombareditiporadicolareèdisolitoacutoes’irradiadalrachidealla
gamba,nell'ambitodelterritoriodipertinenzadiunaradicenervosaagliattidel
tossire,dellostarnutireoppureallacontrazionevolontariadeimuscoliaddominali,
duranteilsollevamentodioggettipesantiolosforzodelladefecazione,espesso
scatenadoloreirradiatoall'artoinferiore.Ilpazienteriferisceunaumentodel
dolorenelleposizioniincuisihastiramentodeinerviedelleradicinervose.La
posizionesedutaprovocaunatrazionesulnervosciatico(radiciL5eSI)poichétale
nervodecorreposteriormenteall'anca.Ilnervofemorale(radiciL2,L3,eL4)decorre
anteriormenteall'ancaenonsubiscetrazioneconlaposizioneseduta.
•ildoloredacontratturamuscolare,sebbenediorigineoscura,ècomunemente
associatoamoltidisturbidelrachide.Lecontratturesiaccompagnatoaposture
anomale,rigiditàdeimuscoliparavertebraliedoloresordo.
•ildolorechecompareariposoononèassociatoallaposturapuòesseredovutoa
neoplasievertebrali,afrattureoaprocessiinfettivi,oppuredoloreriferito,con
originealivellodistruttureviscerali.Ildoloreagliartiinferiori,scatenatodalla
deambulazioneodalmantenimentodellaposturaerettaealleviatodallaposizione
sedutaosupina,èindicativodiunastenosispinale.
23
TRATTAMENTO Neltrattamentodiunalombalgia,anchesenonhoancoramoltaesperienzanel
campo,hotrovatoutilecombinare,duranteilciclodisedute,trattamenti
craniosacrali-biodinamicicontecnicheosteopatichestrutturali.Moltoimportate
primadiiniziareiltrattamentoèunaccuratolavorodivalutazionedelcliente
attraversol’anamnesieitestfisiciperidentificarebenel’origineelacausadel
problemacheaffliggelapersonaintrattamento.Comesièvistoinprecedenza,il
dolorelombalgicopuòesseredivariotipoeaverevariecause,lequalipossono
generareundoloredirettosullaregionelombareoriferitoagliartiinferiori.
Attraversol’anamnesicercodicapireilproblemachehailclienteericavarelasua
storiaclinica.Itestdivalutazionecheutilizzomaggiormentesonoiltestdiflessione
eretta(TFE)eiltestdiflessioneseduta(TFS),utiliperdeterminarelamobilitàdella
sacroiliacaeperdistinguereseilproblemaèdiorigineileosacrale(TFE)osacroiliaco
(TFS).Itestdimobilitàdelrachidelombarevalutanoigradidiflessione
(normalmentel’angolodiflessioneèdicirca75°),estensione(angolodiestensione
dicirca60°),lateroflessione(angolonormaledicirca40°)erotazione(disolitola
rotazionedelrachidelombarenonvaoltrei5°maquestotestincludeanchela
rotazionedelbacinoedeltoracequindiilnormaleangolodirotazioneèdicirca
40°).Perdeterminareunaprotrusioneoun’erniasiutilizzanoiltestdiLasegueeil
testosegnodiWasserman.IltestdiLaseguesieseguefacendounaflessionedella
cosciasulbacino,conartoesteso,pervalutarel’eventualeirradiazionedelnervo
sciatico;seilclienteavvertedolore,iltestsaràpositivo.Questotestèutilizzatoper
iltrattolombareL3-L4L4-L5,L5-S1.Alcuniautoridannoimportanzaanchealgrado
incuisimanifestaildoloredurantel’esecuzionedeltest:seildoloreètra0°e30°,il
problemaèextraduraleperiferico,seètra30°e70°,ilproblemaèdiorigine
radicolareeinfineseècompresotra70°e90°,ilproblemaèdioriginearticolare
24
lombare.Unaltrotestutilizzatoperdeterminareunproblemaerniarioodi
protrusionediL4-L5eL5-S1,èlacamminatasullepunteesuitalloni:selapersona
nonriesceacamminaresullepunte,ilproblemahaoriginedallaradicediL5,
mentresenonriesceacamminaresuitalloni,l’origineèinS1.Ilsegnodi
Wasserman(ofemoralstreachtest)èuntestsignificativoperernieoprotrusioni
checomprimonoleradicinervosetraL1-L2,L2-L3eL3-L4:iltestsiesegueconil
soggettoindecubitopronosullettino,ilterapistasollevalacoscia,conginocchio
flessoa90°pervalutareilgradodiflessionedelnervofemorale.Unavoltaeseguitii
test,dopoessermifattoun’ideasulpossibileproblemadelmiocliente,inizioil
lavoromanuale.Generalmentenellaprimasedutautilizzotecnicheosteopatiche
strutturali,partendodallavoromiofasciale.Essoconsisteinunaserieditecniche
attiveepassiveconilfinedieliminarel’ipertonicitàdeivarimuscolidelrachidee
perridaremaggiorarmoniaalrapportotramuscoliagonistieantagonisti,cosa
fondamentaleperunamaggiorfluiditàeperilbilanciamentodelmovimento
dell’organismo.Ilmiotrattamentoproseguepoicontecnicheaenergiamuscolare
(otecnichediMitchell),classificateinosteopatiacometecnicheattive:ilclienteè
istruitodall’operatoreadesercitareunacontrazionevolontaria,controresistenzadi
alcunimuscoli,inunadirezionebenprecisa,conunaforzaparial30%diintensità
mantenutaper3-7secondi.Lecontrazionimuscolarisonodiquattrotipi:
isometrica,incuiladistanzatral’inserzioneprossimaleequelladistalediun
muscolovienemantenutacostante;isotonicaconcentrica,dovelatensione
muscolareprovocaunavvicinamentotral’inserzioneprossimaleequelladistale;
isotonicaeccentrica,concontrazionemuscolarechepermetteunaseparazionetra
l’inserzioneprossimaleeladistalecreandounallungamentodelmuscolo;
contrazione“isolitica”,fenomenononfisiologicoincuiilclientetentauna
contrazioneconcentricamaunaforzaesternadell’operatore,applicataindirezione
oppostaemaggiorediquellaesercitatadalcliente,contrastailmovimento.Queste
tecnichehannomoltepliciusi:vengonoutilizzateperallungareunmuscolo
accorciato,contrattooinstatodispasmo,perallungareungruppomuscolarein
statoipotonico,perridurreunedemalocalizzatoecongestionepassiva,nonchéper
25
mobilizzareun’articolazionechepresentiunarestrizionedimobilità.Perle
mobilitazionivertebrali,incasodimuscoliaccorciatieipertonicicheagisconocome
fattoridilimitazionebiomeccanicadelmovimento,siusalacontrazioneisometrica,
perrilassareilmuscoloagonistaeridareequilibrioeuntonomuscolarepiù
uniforme.Trovomoltoutililetecnicheaenergiamuscolareancheperinibire
l’ipertonicitàdidueimportantimuscoliposturali,l’ileopsoaseilpiriforme,iquali,
nellepersonechesoffronodidolorilombari,sonospessoinunostatodispasmoo
contratti.Unalorodetensioneda’spessoalclienteunasensazionediliberazioneo
dialleggerimentonelmovimento.E’poimiaconsuetudineinsegnarealclientedegli
esercizidistreachingchepuòripetereacasa,permantenerenell’arcodella
settimanaillavorosvoltoconmeduratelaseduta.Introducoiltrattamento
craniosacraledurantelasecondasedutaoparzialmentegiànelfiniredellaprima:la
considerounatecnicamoltovalidaperdaresollievoalclienteeriuscireadalleviare
tensionipresentidamoltotempo.Iniziogeneralmenteconl’ascoltodelsacro,
ponendolamanoacoppasottodiesso,cercandodifarloaccomodaresulpalmo
dellamiamanoeconleditaseguireilcorpofinoalsuoapice.Trovataunaposizione
comodasiapermecheperilclienteedopoavercontattatoimieifulcri,cercodi
percepireilmovimentonellefasidiflessioneedestensione.Imovimentiinflessione
edestensionecraniosacraleavvengonotramiteilsecondoassedirotazionesacrale:
inflessionel’apicesimuoveanteriormenteelabasesispostaanteriormentee
posteriormenteriducendolaconvessitàlombo-sacrale,lasensazionepalpatoriaè
quelladisentireilsacrochesiappiattiscesottolemiemani;nell’estensioneinvece
labasedelsacrosianteriorizzael’apicesiportaposteriormenteelaconvessità
lombo-sacraleaumenta,durantequestafaselapercezionesottolemanièquelladi
sentireilsacrochespingecontrolamanoeillettino.Moltospessonellepersone
condolorilombari,ilmovimentodelsacrorisultamoltolentoeallevoltequasi
assente.Ilmiotrattamento,finalizzatoatoglieretensioneecercaredidarearmonia
elibertàalsistema,prosegueconilrilassamentodeldiaframmapelvicoe
respiratori.Ildiaframmapelvicoècompresoall’internodelbacino,formatodalle2
ossailiache(ileo-ischio-pube)edalsacro,edècostituitodaimuscolierettore
26
dell’anoecoccigeo;essosistendepertuttoilpavimentopelvicocomeunasortadi
amacaeforniscedasostegnoaivisceripelvici.Vistelesueinserzionisulcoccigeela
partefinaledelsacro,unastrutturacontrattaecongestionatapuòinevitabilmente
crearedelletensionisulsacroesultrattolombarealuiconnesso.Pereseguire
questatecnicapongounamanosottoilsacrocomeperl’ascoltoprecedenteeuna
manonellazonadelbacinocompresatrailpubeeleSIAS(spina-iliaca-antero-
superiore):daquestaposizioneinizioadapplicareunaforzaintenzionale
compressivaseguendoilmovimentofascialenellevariedirezioni,determinandola
suadirezionefacilitataeraggiungendolabarriera.Lìmifermoimpedendoallafascia
ditornareindietro,finchénonpercepiscounrilascioinunadirezioneoun
cambiamentodellastruttura;continuoconquestametodicacercandosempre
nuovebarrierefinchénonpercepiscounrilassamentofascialedellazona.Dopo
questatecnicailmovimentosacralepuògiàesserepiùliberoefluidorispetto
all’inizio.Ildiaframmarespiratorioèformatodalmuscolodiaframma,ilpiù
importanteperlarespirazione,èaformadicupolaeseparailtoracedaivisceri
addominali;perlesueinserzioniposteriorisullevertebrelombari,unacontrazione
bilateraleounilateraledeipilastrideldiaframmapuòcrearedellecongestionie
impedirelamobilitàdelmovimentodellevertebrelombari;inoltre,undiaframma
contrattospingeivisceriaddominaliversoilbassoe,mantenendoalungoquesto
stato,creacongestioneancheatuttoiltrattolombare.Perallentarelatensionedel
diaframmaattraversoiltrattamentofasciale,mipongoconunamanoacontatto
coniltrattolombareL1-L2-L3,dovesiinserisconoipilastrideldiaframma,el’altra
soprailcentrofrenicoalivellodelprocessoxifoideo.Comeinprecedenzaascoltoil
movimentofascialeefermoilsistemaindirezionefacilitata,cercandodimandareil
sistemainstillpoint(momentoincuiilsistemacraniosacralesifermaesiriassetta).
Altredueimportantiedefficacitecnichepiùmeccanicheperdecongestionareil
trattolombosacralesonol’ArmBridgeeladecompressionelombo-sacrale.L’Arm
Bridgeèutileper“liberare”ilsacrodallearticolazionisacro-iliache:pongouna
manosottoilsacro,ilgomitodell’altrobracciosuunaspinailiacaeleditasull’altra
spina,formandocosìunasortadipontetraleduespine.Dopoaverascoltatoun
27
paiodiciclidimovimentoesercitosulleossailiache,quandoilsistemaèinfasedi
rotazioneinterna,unacompressionemedialeeversol’alto.Quandolatecnicavaa
buonfine,sipossonosentireleossailiacheaprirsiesalireversol’altoe,come
conseguenza,ilsacroappesantirsisulpalmodellamano.Lacompressione
dell’articolazionelombosacrale(L5-S1)causagravidisfunzionidelsistema
craniosacrale;alivellolombarelefaccettearticolarisonomaggiormentecompresse
eitessuticonnettivi,comemeccanismodiprotezione,siirrigidisconoperevitare
ulteriorilesioni.LadecompressionidiL5-S1hannoloscopoditoglierela
compressionepresentetralefaccetteediconseguenzaeliminareletensionidi
muscoli,24legamentietendinicreatedalsistemanervosocomeformadidifesa.La
tecnicavieneeseguitaponendounamanosottoilsacrocomenellafasediascolto,
conleditaagganciateall’articolazioneL5-S1;l’altramanovienepostasottola
personasupinaconlapuntadelquartoditotraL5-S1,quelladelterzotraL4-L5,le
altreditaappoggiatesullealtrevertebrelombari.Dopoaverascoltatoilritmoe
stabilizzatolelombari,conlamanosulsacrosiesercitaunaleggeratrazionein
sensocaudale,preferibilmentedurantelafasediestensione.Ladecompressione
puòdurarevariminutienelperiododitrazioneilsacrocontinuaamuoversi,
mentrel’articolazioneL5-S1sidecomprime;quindiilsacrofluttuacaudalmentee
l’apiceanteriormente.Moltospessolacompressionedelsacroèassociataalla
compressionedellabasecranica;quindispessoutilizzolatecnicadelC0-C1peril
rilasciodellacernieraatlante-occipite,zonariccadinumeroseinserzionimuscolarie
fascialiche,secontratte,possonocrearecongestionialcorrettofunzionamentodel
sistema.Pereseguirelatecnicasipongonolemanisull’occipite,ipolpastrellidel
medioedell’anularesiposizionanosottoicondilioccipitali,alivellodell’atlantea
contattoconitessutimolli,mentreipalmidellemanilascianospazioall’occipitedi
andareindietro.Laforzaterapeuticaèdatadalpesodellatestadelpazientesulle
dita.Manmanocheitessutisirilassano,l’atlanteinizieràadisimpegnarsi
gradualmentedall’occipite.Unavoltadisimpegnatodeltutto,siesercitaunaleggera
trazionedell’occipiteperfacilitareancordipiùquestorilasciamentoeperallungare
iltubodurale.Questatecnicaoltreamobilizzarelabasedelcranioeliberarele
28
tensionipresentinell’inserzionedeltubodurale,determinaancheunrilassamento
deitessutimollichecircondanoiforigiugulari,favorendocosìildrenaggiodei
liquididellacavitàcranica,riducendolacongestionideiliquidiintracranicie
migliorandoinoltrelamobilitàdelsistemacraniosacrale.Dopoavereseguitola
tecnicadelC0-C1,puòessereutileeseguireilbilanciamentodelsacroedell’occipite
attraversolostiramentodeltubodurale,prendendocontattoconilsacro,tramitela
manocaudale,econl’occipite,tramitelamanocraniale:daquestaposizioneprima
siascoltailmovimentopois’introduconomovimentidirotazione,dapprimain
un’estremitàepoinell’altra.Dopounpaiodiciclisipercepiràunalibertàeuna
sincroniadimovimentoel’interosistemasiassesteràinunaposizionediequilibrio
privaditensioni.
CASO CLINICO
VALUTAZIONECLINICADELPAZIENTENome:FabioDellaMottaDatadinascita:25.02.88Motivodelconsulto:Sipresentaconlombalgiaedifficoltànellamobilità,presentadoloreacutoneltrattolombare.Esamidiagnosticiescludonoernie.Professione:MassofisioterapistaAltro:Siallenaregolarmente,eseguendoesercizicalisteniciacorpolibero.Testdivalutazione:Inposizioneerettailpazientepresenta:-Spallasinistraleggermentepiùaltarispettoalladestra-LeggerarettilizzazionedellacurvalombareIncomincioeffettuandoduetest:TFEeTFST.F.E.Siesegueconilpazienteinpiedi.IlTerapista,dietroalpaziente,conipolliciposizionatisulleSIPS,loinvitaadeseguireunaflessionedelbustofinoatoccarsila
29
puntadeipiediconleditadellemani.Durantequestomovimento,ilterapistavalutal’escursionedelleSIPS.Ilrachidelombare,durantelaflessione,portainavantilabasesacraleche,alterminedell’escursionearticolaredellesacroiliache,trascinainrotazioneanterioreleossailiachefacendosollevareleSIPS.Unarestrizionesuunadelleduearticolazionideterminaunariduzioneditaleescursione,innescandoilmovimentodellaSIPSdellostessolatoprimadellacontrolaterale.InquestocasoilTESTèpositivoedeponeperunadisfunzionesomaticaileo-sacraleomolaterale.T.F.SQuestoTESTvalutailmovimentodelsacrorispettoalleossailiache.Ilterapista,posizionatodietroalpazientesedutosuunosgabello,conipollicisulleSIPS,loinvitaadeffettuareunaflessionedelbusto,facendoscivolarelebracciatragliartiinferiori.Inquestomodo,osservailmovimentopiùomenosimmetricodelleSIPS.Nellaposizioneseduta,ilmovimentodegliileièbloccatodall’appoggiosullegrandituberositàischiatichepercuinellaflessionesoloilsacrovainrotazioneanteriore.Quest’ultimo,alterminedell’escursionearticolare,trascinal’ileo,sollevandobilateralmenteleSIPS.Unarestrizione,riducendol’escursione,provocheràilsollevamentodellaSIPSomolaterale.Inquestocaso,ilTESTèpositivoperunadisfunzionesacro-iliaca.Valutazionedellalunghezzaartiinferiorialivellodeimalleolitibiali,perverificareunapossibiledisfunzioneiliaca.ValutazionedegliAILrispettoalpianoorizzontaleTestdelrimbalzoApazienteprono,ilterapista,alatodellettino,sovrapponelemanitrasversalmenteeperpendicolarmentealrachidelombaredelpaziente;imprimeunaleggerapressioneversoiltavoloelasciabruscamente,valutandoiltipodirisposta(rigidaoelastica)cheottiene.IlTESTèpositivoincasodiunaresistenzaelastica,negativoquandolarispostaèritardata.Inoltreverificoiltrattolombare,effettuandoiltestingenopettoraleeiltestdellasfinge,verificandounadisfunzionedeltrattolombareditipo1,quindineutreedigruppo.Tecnnicheeffettuate:Comincioeffettuandounreleasemuscolareandandoatrattareimuscoliparavertebrali.Inmododaallentareanchefasciaetessuti.Dopoaverfattoquestolavoro,appenasentoitessutisottolemiemani,possofinalmenteandareatrattarelazonalombare,eledisfunzionineutrechehotrovato.
30
DecidopoidiagireconunatecnicaLombarroll: 1.PzdecubitolateralesulatoSN(processot+posterioresullettino)concuscinosottolatesta2.OsdavantiaPZeseguetrazioneassiale3.fletteentrambeleginocchiadelPZmentreconmanomonitorizzamovimentoalivellolombare(chiusurainchiaveinferiore)4.raggiuntalaposizionestendelagambainferioredelPZebloccalasuperioreflessaconpiedenelcavopopliteo5.conmanocranialeafferrailbraccioinferioredelPzeloponesottolapropriaascellabloccandolo6.OStrazionabracciodelPzinavantieindirezionecaudalefinoapercepireilmovimentoallamanomonitor(“chiusurainchiavesuperiore”)(fig.3)7.mantenendola“chiave”Os
31
ponebraccioDxnelcavoascellarePzchelobloccaimpugnandoilpropriopolsooilgomitocontrolateraleedusalastessamanocomemonitorsulombare8.OsponeavambraccioSNin“presa”suSIPS/alailiacasuperiorementremantienela“chiave”conaltrobraccionelcavoascellarePz9.conavambracciosuSIPSaumentalarotazionenellabarrieradirestrizionefindoveilmovimentoloconsente(ulterioreChiaveinferiore)10.OschiedealPzdiinspirareedespirareprofondamente11.alterminedellaespirazioneesegueunrapidoThrustadimpulsosfruttandoilpropriopesodelcorpoindirezioneavantieversoilbassoper“sbloccarelarotazionelombare”!12.alterminerivalutoladisfunzione.Conclusione:Finitoiltrattamentovadoarivalutareilpaziente,riscontrandonegativitàsiaTFEcheTFS.Ilpazienteinstazioneerettadimostramenorettilizzazionelombare,riguadagnandolecurvefisiologiche.Rivalutazionedopounasettimana.
33
Possoquindiaffermarediavertrovatomoltoutileai fini terapeutici l’associazione
tra le varie metodiche, che utilizzavo in precedenza, e l’osteopatia craniale. Con
l’utilizzodiquest’ultima sono riuscitoadalleviareaimiei clientidolori cronici che
prima non riuscivo a far scomparire completamente e ad avere maggior
consapevolezzainunodeiconcettifondamentalidell’osteopatiacioèlacapacitàdi
autoguarigionedelcorpo.Infatti,comeaffermatodaA.T.Still,“.....ilcorpocontiene
in se stesso tutti imezzi necessari per eliminare e prevenire lemalattie”.... Ciò a
condizionecheisistemidiautoregolazionesianoliberidifunzionarecorrettamente,
vale a dire che non abbiano alcun ostacolo sulle vie della nutrizione tissutale e
sull’eliminazionedei rifiuti.Làdovesianecessarioristabilire l'equilibrio, interviene
l'osteopataconlesuetecniche,proprioperrestituireall'organismolapossibilitàdi
mettereinattoilmeccanismodiautoguarigione.Inoltreilmetodocraniosacralemi
ha reso più sensibile a tutte le varie tecniche, aumentando la mia capacità di
“ascolto”dell’organismoeriuscendoadindividuareetrattaremeglioiproblemidei
clienti.