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Tema 5 – Auditoria
Projeto Pós-graduação
Disciplina Controle, Avaliação e Auditoria em Saúde
Tema Auditoria
Professor Elaine Grácia de Quadros Nascimento
Introdução
Neste módulo abordaremos o processo de auditoria dos serviços de
saúde. E para que isso ocorra, precisaremos compreender todos os seus passos.
Discutiremos sobre as ações da auditoria, resgatando alguns conceitos e
formas e veremos também, quais instrumentos são utilizados para uma auditoria
mais eficiente.
Outro tema importante a ser abordado é a história da auditoria dentro do
Sistema Único de Saúde, vamos conhecer sua trajetória dentro do sistema
público de saúde brasileiro.
Se pensarmos em um conceito de auditoria veremos que é uma
ferramenta utilizada em grande escala pela gestão, com a finalidade de realizar
diagnóstico da situação da saúde, em situações dentro do sistema de saúde para
uma melhor qualidade da assistência, garantindo a atenção merecida.
Acesse o vídeo da professora Elaine, em que ela apresenta o conteúdo e
os objetivos de estudo deste tema.
(Material disponível on-line)
Problematização
Ao falarmos em auditoria, deve-se ter bem claro o quão importante é seu
papel, quando fornece informações ao gestor para se realizar um controle
efetivo, o que contribui para o planejamento e a qualidade das ações em saúde.
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Acompanhe no vídeo no material on-line uma história que ilustra a
importância do seu papel na saúde. Ao final, você deverá julgar qual é a melhor
alternativa de resolução para o problema proposto, por isso, esteja muito atento!
(Disponível no material on-line)
O Processo da Auditoria
Para entendermos melhor o processo de auditoria, devemos iniciá-lo,
citando sua história no SUS, onde sempre existiu, porém com outra conotação.
Na época do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência
Social (INAMPS), as ações de controle e avaliação tiveram seu papel mais
estruturado, com a criação da Secretaria de Controle e Avaliação, onde o
controle era feito, principalmente, sobre os gastos na assistência médica dos
segurados.
Leia mais sobre a história do INAMPS, acessando os links a seguir:
http://sistemaunicodesaude.weebly.com/histoacuteria.html
http://dgx64hep82pj8.cloudfront.net/PAT/Upload/170052/mimeo-23p.pdf
Para melhorar o controle e a auditoria dos serviços e procedimentos
realizados, foram criados alguns formulários, como: Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), que servia para alimentar o Sistema de
Informações Hospitalares e a Autorização para Procedimentos de Alta
Complexidade (APAC) que servia de retroalimentação do Sistema de
Informação Ambulatorial (SIA).
Em 1988, com a promulgação da Constituição Federal, ficou previsto no
Art. 197 que:
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“São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo
ao poder público dispor, nos termos da Lei, sobre sua regulamentação,
fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou
através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito
privado”. (BRASIL, 1988).
Já a Lei Orgânica nº 8.080 de 1990, em seu artigo 15 definiu que são
atribuições comuns da União, estados, Distrito Federal e municípios a “definição
das instâncias e mecanismos de controle, avaliação e fiscalização das
ações e serviços de saúde”.
A mesma Lei definiu também em seu Art. 16 que fica de competência do
Gestor Federal: “estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a
avaliação técnica financeira do SUS, em todo território nacional, em
cooperação técnica com os estados, municípios e Distrito Federal”
(BRASIL, 1990).
Este mesmo artigo prevê ainda que é de competência da direção nacional
do SUS: “elaborar normas para regular as relações entre o SUS e os serviços
privados contratados de assistência à saúde” (BRASIL, 1990).
Todo o controle e avaliação ainda eram fiscalizados pelo INAMPS.
Porém, em 1993 a entidade foi extinta, e em seu lugar foi criado o Sistema
Nacional de Auditoria (SNA). Esse sistema foi regulamentado em 1995 com o
Decreto nº 1.651, e ficou compreendido nas três esferas de governo do SUS. As
atividades sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito dos SUS seriam:
Controle: controle da execução, para verificar a regularidade dos padrões
estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento.
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Avaliação: avaliação da estrutura, dos processos e dos resultados, para
aferir a adequação aos critérios de eficiência, eficácia e efetividade.
Auditoria: auditoria da regularidade dos procedimentos praticados.
O período entre 1993 a 2000 marca o início das atividades do Sistema
Nacional de Auditoria, ao orientar as diretrizes a serem seguidas para as ações
de controle, avaliação e auditoria.
O Sistema Nacional de Auditoria teria como atribuições controlar a
execução das ações de acordo com os padrões previamente estabelecidos;
controlar as ações e serviços de saúde sob sua gestão; avaliar a qualidade
das ações de saúde; verificar as estruturas, os processos e os resultados;
e realizar a auditoria tanto analítica quanto operacional dos serviços de
saúde privados e públicos que mantenham contrato ou convênio com o
SUS.
Saiba mais sobre o Sistema Nacional de Auditoria, acessando o link a
seguir:
http://sna.saude.gov.br/
Em 2000 foi criado a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
vinculada ao Ministério da Saúde, atuando em todo o território nacional. Este
seria o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização
das ações de saúde da assistência suplementar à saúde (BRASIL, 2000). A partir
desse momento, os planos de saúde privados passariam a ter o controle e
fiscalização de um órgão único, isto tudo para garantir a integralidade da
assistência com qualidade.
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Em 2003 foi criado o Departamento de Regulação, Avaliação e
Controle de Sistemas (DRAC) que tem como objetivo geral coordenar e
implementar a Política Nacional de Regulação, Controle e Avaliação. O
DRAC foi constituído pelo Decreto 4.726 de 09/06/2003.
Para maiores detalhes sobre essa legislação indico a leitura do link:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/regimentos_internos_organog
ramas_ministerio_saude.pdf
Em 2006, com o Pacto de Gestão, os gestores do SUS assumem o
compromisso público da construção do pacto pela saúde e alguns conceitos
foram definidos como a regionalização, financiamento, planejamento, regulação,
participação da comunidade e controle social.
No Pacto de Gestão ficam definidas as ações e seus respectivos
incentivos financeiros. Lembrando sempre quais deverão ser norteadas
partindo das ações básicas, visualizando as necessidades de saúde a partir da
atenção primária. É importante analisar a necessidade para a aquisição de
serviços de saúde e procedimentos. Para tal, deve-se realizar o diagnóstico em
saúde da população e o Pacto de Gestão irá nortear os gestores sobre quais
procedimentos tomar.
Se quiser saber mais sobre o Pacto pela Saúde de 2006, acesse o link a
seguir: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm
Somente no ano de 2011 a Lei nº 8.080 foi regulamentada, e esta ocorreu
através do Decreto 7.508. E para mais detalhes sobre o Decreto acesse o link a
seguir:
http://www.youtube.com/watch?v=zKKko8FobA8
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Este decreto dispõe sobre a organização do SUS, o planejamento da
saúde e a assistência à saúde, e ainda traz informações sobre o Contrato
Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP).
O COAP é um acordo de colaboração que foi firmado entre os gestores
com o objetivo de organizar e integrar as ações e os serviços de saúde na
Região, garantindo com isso, a integralidade da Assistência à Saúde da
população.
Para um aprofundamento sobre o COAP e poder visualizar os contratos
por Região de Saúde, acesse:
http://www.saude.ce.gov.br/index.php/decreto-fundes-fundos-municipais
A base legal da auditoria no SUS:
Essas são algumas leis que regem a auditoria do SUS:
Lei nº 8.080/1990
Lei nº 8.689/1993
Decreto nº 1.651/1995
Norma Operacional Básica do Sistema Único de Saúde - NOB 96
E manuais técnicos disponíveis no DATASUS (Departamento de
Informática do SUS) como: manual do CNES, SIA, SIH entre outros.
Temos como conceito do DENASUS - Departamento Nacional de
Auditoria do SUS, que a auditoria seria: “uma ferramenta de gestão para
diagnóstico de situações dentro do sistema de saúde, com vistas ao seu
aperfeiçoamento, no sentido de melhoria no atendimento ao cidadão”.
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O Sistema Nacional de Auditoria tem como missão exercer ações de
auditoria no SUS, pensando na qualidade da atenção à saúde e atua nas esferas
Federal, Estadual e Municipal, e de acordo com o Decreto nº 1.651 de 28/09/95
possui as seguintes competências:
Plano Federal Plano Estadual Plano Municipal
Auditar a regularidade dos
procedimentos no âmbito
do SUS.
Verificar a aplicação
dos recursos
estaduais repassados
para o município, em
conformidade com a
legislação específica.
Verificar as ações e
serviços estabelecidos no
Plano Municipal de
Saúde.
Verificar a adequação, a
resolubilidade e a
qualidade dos
procedimentos e serviços
de saúde disponibilizados
para a população.
Verificar as ações e
serviços previstos no
Plano Estadual de
Saúde.
Verificar os serviços de
saúde sob sua gestão,
contratados ou
conveniados.
Estabelecer diretrizes,
normas e procedimentos
para a sistematização,
padronização das ações de
auditoria no SUS.
Verificar os serviços
de saúde sob sua
gestão sejam públicos
ou privados,
contratados ou
conveniados.
Verificar as ações e
serviços desenvolvidos
por consórcio
intermunicipal ao qual o
município esteja
associado.
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Promover o
desenvolvimento, a
interação e a integração
das ações e procedimentos
de auditoria entre os três
níveis de gestão do SUS.
Verificar os sistemas
municipais de saúde e
os consórcios
intermunicipais de
saúde.
Promover cooperação
técnica com vistas à
integração das ações dos
órgãos que compõem o
SNA com os órgãos
integrantes dos sistemas
de controle interno e
externo.
Verificar as ações,
métodos e
instrumentos
implementados pelos
órgãos municipais de
auditoria.
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Emitir parecer conclusivo e
relatórios gerenciais para
instruir processos de
ressarcimento ao Fundo
Nacional de Saúde de
valores apurados nas
ações de auditoria e
informar à autoridade
superior sobre resultados
obtidos por meio das
atividades de auditoria
desenvolvidas pelos
órgãos integrantes do SNA.
Orientar, coordenar e
supervisionar, técnica e
administrativamente, a
execução das atividades de
auditoria realizadas pelos
núcleos estaduais;
viabilizar e coordenar a
realização de estudos e
pesquisas visando a
produção do conhecimento
no campo da auditoria no
SUS.
Fonte: Decreto Federal n. 1.651 de 28/09/1995, Decreto Federal n. 5.841 de
13/07/2006 e Brasil 2006.
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As ações da auditoria são inúmeras, podendo atuar em qualquer
estabelecimento de saúde que tenha vínculo com o SUS e devem acompanhar
os sistemas descentralizados da gestão, de forma a garantir o cumprimento
dos princípios norteadores do SUS, principalmente, o princípio da
integralidade da atenção à saúde.
Temos como objetivos da auditoria, a fiscalização tanto do SUS
quanto dos Convênios, verificação de conformidades de acordo com os
padrões que foram estabelecidos, avaliação da qualidade da assistência e
dos procedimentos realizados.
Para atingir esses objetivos são utilizados diversos instrumentos de
auditoria que servem para medir, comparar, verificar ou confirmar se as ações
estão acontecendo, como e quanto está sendo realizado.
Temos como instrumentos de auditoria os seguintes:
Contas hospitalares e ambulatoriais
Nas contas são descritos todos os procedimentos que foram realizados, o
diagnóstico do usuário, qual profissional que realizou os procedimentos
cobrados.
Prontuários
No prontuário deve estar descrito exatamente o que está sendo
apresentado na conta hospitalar ou ambulatorial. Ele não pode ser diferente
do que está sendo cobrado. Deve ter as descrições de todos os
procedimentos realizados e da evolução médica e de todos os outros
profissionais que atenderam o usuário.
Contratos e convênios
Cada estabelecimento de saúde que realiza uma parceria com o SUS deve
ter definido um contrato ou convênio onde deve constar o objeto do contrato,
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as metas que devem ser seguidas, valor financeiro que será repassado entre
outras informações.
Legislações
Toda ação do Gestor terá que estar sempre embasada em legislações
Federais, Estaduais ou Municipais.
Protocolos
Os protocolos servem para organizar as ações e fazer com que o paciente
não se perca dentro da rede de atenção à saúde.
Sistemas de informação
Os sistemas de informação servem para direcionar as ações, verificar
conformidades, confirmar informações, entre outras ações.
Tabelas
As tabelas podem ser de medicamentos, preços e valores para a saúde
suplementar.
Tipos de Auditoria
Auditoria Preventiva – ocorre a auditoria dos procedimentos antes que
eles aconteçam, pode ser chamada também de pré-auditoria, nela são
autorizados procedimentos de alto custo (APAC), internamentos (AIH), alteração
de procedimentos, etc.
Auditoria Analítica – é a parte da auditoria que faz o levantamento de
dados, verificação de documentos e comparação com o que foi apresentado e o
realizado. Faz-se análise de relatórios de internamento, SADT, indicadores.
Auditoria Operativa – é a parte da auditoria que verifica os
procedimentos durante e após a realização destes. Neste momento se avalia a
qualidade das ações de saúde, verificam-se contas hospitalares e ambulatórias.
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Para conhecer mais sobre os tipos de auditoria, assista ao vídeo com a
explicação da professora, disponível no material on-line.
Técnicas de Auditoria
A auditoria quando pensada, elaborada e inserida dentro do planejamento
anual, pode ser chamada de auditoria regular ou ordinária. Porém, se não for
planejada, chamamos de especial, que é aquela ação não prevista e que servirá
para apurar uma denúncia ou para atender alguma demanda específica. Nas
ações de auditoria planejadas ou especiais temos as auditorias do Sistema de
Informação Ambulatorial e do Sistema de Informação Hospitalar.
Para realizar estas auditorias temos as técnicas:
Exame de documentação: verificação dos documentos para a
comprovação das ações, que podem ser prontuários, AIH, APAC, CNES.
Entrevista: caso seja necessário algum questionamento que não ficou
esclarecido com a documentação apresentada. Inspeção/exame
físico: constatação da existência do problema ou procedimento médico,
de equipamentos, etc.
Saiba mais sobre as técnicas de auditoria, assistindo ao vídeo que está
disponível no material on-line.
A auditoria tem um papel fundamental como instrumento de gestão
do SUS, em conjunto com o planejamento das ações, a regulação em
saúde, o controle e a avaliação. Todos exercendo sua função no planejamento
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e organização das ações e serviços de saúde de acordo com o diagnóstico da
população.
Saiba mais sobre a importância da auditoria, lendo o artigo a seguir:
http://www.sefaz.ba.gov.br/scripts/ucs/externos/monografias/monografia
_enock_ilbanez_tome.pdf
Um dos objetivos principais seria propiciar informações importantes para
o controle em saúde e a organização do sistema. Com este conhecimento, temos
uma melhor avaliação e se for necessário, a reorganização do planejamento em
saúde.
Auditoria nas ações e serviços no SUS
Neste momento a auditoria nas ações e serviços tem seu papel bem
definido, pois deve prever e verificar a capacidade instalada e o quantitativo
de serviços prestados.
A auditoria também teria o papel de avaliar as conformidades das
estruturas das unidades que prestam serviço.
Descubra mais sobre o Sistema de Auditoria do SUS, acessando o link a
seguir:
http://arca.icict.fiocruz.br/bitstream/icict/4379/2/285.pdf
A situação do CNES é importante para a auditoria, pois as informações
que estão neste sistema é que serão cobradas e verificadas no momento da
auditoria in loco.
Conheça mais sobre o CNES, acessando o link a seguir:
http://cnes.datasus.gov.br/
Concluindo o processo de auditoria, conseguimos compreender que este
momento é de extrema importância, pois é aqui que analisamos o
estabelecimento como um todo, visualizamos desde sua estrutura física, a
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capacidade de produzir, o processo de produção e que recursos foram
utilizados para isso. Com todos esses dados podemos verificar qual foi a
efetividade das ações e que impacto que ocorreu na saúde da população.
Revendo a Problematização
Assista novamente ao vídeo de problematização no material on-line e
escolha uma das seguintes alternativas.
De acordo com o que foi visto nesta situação problema devemos nos
perguntar se:
1. Há integralidade da assistência quando A UMS garante todo o
atendimento e define uma linha de cuidados. Ela ocorre quando o
profissional local consegue realizar um exame complementar de média
complexidade no usuário.
2. A UMS deve abrir mais cedo, e com isso, evitar o agravamento do
quadro de saúde usuário. Isso resolveria o problema relacionado à
descontinuidade de tratamento.
3. A UMS deve ter uma rede de atenção à saúde adequada e ser capaz
de priorizar o atendimento. E que, em uma detecção de um
agravamento do quadro do usuário, o serviço tenha uma linha de
cuidados que garanta seu encaminhamento.
Possíveis soluções:
1. Errada. O processo de auditoria inspecionará tanto a qualidade das
ações e procedimentos quanto a quantidade realizada. Avaliará a
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capacidade instalada do estabelecimento, se a mesma condiz com o
que foi pactuado. Avaliará para isso, o número de profissionais para
determinado procedimento, estrutura física, para descobrir as
condições em que são realizados os procedimentos, quais
equipamentos tem o estabelecimento, entre outros.
2. Errada. A auditoria se divide não só em preventiva e operativa, ela se
divide em tipos: preventiva, audita os processos antes que aconteçam
e operativa que verifica os procedimentos durante e após os mesmos
terem acontecido e também a AUDITORIA ANALÍTICA, que faz o
levantamento de dados, verificação de documentos e comparação com
o que foi apresentado e o realizado.
3. Esta afirmativa está correta e completa, pois precisamos destas ações
descritas para atingir um objetivo mais amplo. Para verificar o ocorrido
no hospital “Z”, a equipe de auditoria deveria mesmo fazer a utilização
das técnicas de auditoria onde faz a avaliação da capacidade instalada
e o quantitativo de procedimentos realizados e contratados previsto no
convênio, assim como, a situação do CNES e o contrato de gestão e
metas, entre outros procedimentos. Se pensarmos no Hospital “Z”,
devemos lembrar que o mesmo negou um atendimento que era
contratado, por isso a necessidade de se realizar uma auditoria com o
maior número de instrumentos possíveis para embasar um possível
corte em algum repasse por descumprimento de contrato ou uma
revisão de metas.
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Síntese
Este tema é de relevância no processo de regulação em saúde. Faz-nos
compreender e conhecer toda a história da auditoria no SUS, onde percebemos
que efetivamente demorou a acontecer de fato. Vimos que no período que
antecede o INAMPS, o foco da auditoria era muito limitado, visava apenas o
gasto em saúde e não a qualidade com que as ações aconteciam.
Compreendemos que o papel principal da auditoria é fornecer
informações ao gestor para se realizar um controle efetivo, contribuindo no
planejamento e na qualidade das ações em saúde.
Vimos quais formas podemos utilizar para a auditoria de um
estabelecimento de saúde: a DIRETA, INTEGRADA e COMPARTILHADA.
Aprendemos também que os tipos de auditoria são: PREVENTIVA,
ANALÍTICA e OPERATIVA e que são utilizados diversos instrumentos para
atingir o objetivo mais amplamente.
Assista ao vídeo que está no material on-line, para acompanhar um resumo do
que foi visto.
Referências
CONASS. O Sistema Único de Saúde e a Qualificação do Acesso.
Brasília, 2009.
CONASS. Regulação em Saúde. Coleção Progestores/Para Entender a
Gestão do SUS. Brasília, 2007.
Ministério da Saúde. Auditoria do SUS – Orientações Básicas.
BRASILIA, 2011.
BRASIL. Departamento Nacional de Auditoria do SUS DENASUS.
Orientações sobre Aplicação de Recursos Financeiros do SUS. Brasília,
2011.
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BRASIL, Ministério da Saúde. Lei nº 8.080 de 1990.
BRASIL, Ministério da Saúde. Decreto nº 7.508 de 28 de junho de 2011.
Atividades
1. A auditoria dos serviços de saúde e das ações pode ser feita por meio
de análise e coleta de dados nos diversos relatórios produzidos pelo
gestor, e que estão disponíveis nos bancos de dados do DATASUS, por
exemplo. Ao auditarmos, confrontamos a análise de relatórios com os
resultados das ações realizadas. É feita também a verificação dos
processos, fluxos de coleta de dados e geração de relatórios. E todas
as informações são comprovadas e validadas por meio de ações
operativas. Dentro do que foi visto, quais os tipos de atuação da
auditoria?
a. O primeiro tipo seria uma auditoria preventiva que ocorreria antes dos
fatos acontecerem, ou seja, é uma análise de solicitação de AIH, APAC,
entre outros. O segundo tipo seria a analítica onde se faz análise de
relatórios de internamento, SADT, indicadores. O terceiro tipo é a auditoria
operativa que verifica os procedimentos durante e após a realização
destes.
b. O primeiro tipo seria uma auditoria preventiva que ocorreria antes dos
fatos acontecerem, ou seja, é uma análise de solicitação de AIH, APAC,
entre outros e o segundo tipo é auditoria operativa, a que verifica os
procedimentos durante e após a realização destes.
c. Existe o tipo de auditoria chamada de inicial, com a análise dos laudos
nos sistemas informatizados e a realização dos procedimentos durante
esta análise pelo auditor. Logo após, vem a auditoria de constatação de
fatos, para verificar se o procedimento foi realizado.
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d. Auditoria de contas, onde há a verificação de prontuários e da fatura para
ver se o procedimento foi executado, mesmo que não tenha sido liberado
pelo gestor.
2. A auditoria é uma ferramenta de gestão com a finalidade de realizar
diagnóstico da situação da saúde da população, visando uma melhor
qualidade da assistência aos usuários, garantindo a integralidade da
atenção à saúde. Diante deste conceito é correto afirmar que:
a. A auditoria fiscaliza e penaliza os prestadores que não cumprirem
com suas ações, conforme o objeto do contrato para o qual foi
pactuado.
b. A auditoria fiscaliza, avalia, otimiza os recursos materiais e
humanos, verificando as conformidades dos serviços e das ações
assistenciais.
c. A auditoria impõe seu papel dentro das instituições e realiza glosas
para penalizar, mostrando ao prestador que estamos atentos à
situação que se apresentava.
d. A auditoria tem o papel apenas de detecção de inconformidades.
3. O Sistema Nacional de Auditoria foi criado em 1993 e regulamentado
em 1995 com o Decreto nº 1.651, e ficou compreendido nas três esferas
de governo do SUS. A partir do que viu, é correto afirmar que as
atividades sobre as ações e serviços desenvolvidos no âmbito do SUS
pelo SNA são:
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I. Controle da execução para verificar a regularidade dos padrões
estabelecidos ou detectar situações que exijam maior aprofundamento.
II. Avaliação da estrutura, dos processos e dos resultados.
III. Auditoria da regularidade dos procedimentos praticados.
IV. Avaliar a qualidade das ações de saúde.
a. Apenas a I está correta
e. Estão corretas as alternativas I, e II
f. Está correta apenas a III
g. Todas estão corretas
4. Acordo de colaboração firmado entre os gestores que formam uma região
de saúde, com o objetivo de organizar e integrar as ações e os serviços
de saúde na região, e com isso, garantir a integralidade da assistência à
saúde da população. Acordo este, assinado por todos os prefeitos e seus
secretários de saúde, pelo governador e seu secretário
de saúde e pelo ministro da saúde. É chamado de:
a. SNA
b. ANS
c. COAP
d. CNES
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5. As ações da auditoria são inúmeras, podendo atuar em qualquer
estabelecimento de saúde que tenha um vínculo com o SUS e devendo
fiscalizar, verificar conformidades de acordo com os padrões
estabelecidos e avaliar a qualidade da assistência e dos procedimentos.
Para se atingir estes objetivos a auditoria se utiliza de diversos
instrumentos. São eles:
I. Contas hospitalares
II. Contratos e Convênios
III. Prontuários
IV. Sistemas de Informação em saúde
É correto afirmar que:
a. Todas as alternativas estão corretas
b. Apenas a I está correta
c. As alternativas I e III estão corretas
d. Apenas a IV está correta