Download - Tata Laksana Survei
Page 1Susihar, SKM., M.Kep
Page 2
I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS PADA
PASIEN
II. KELOMPOK STANDAR
MANAJEMEN RS
IV. SASARAN PROGRAM MDG’S
III. SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
STANDAR AKREDITASIVERSI
2012
JCI EDIS
IIVTH2011
Susihar, SKM., M.Kep
Page 3
ELEMENPENILAIAN BUKTI
IMPLEMENTASI:1. Wawancara
pasien2. Wawancara
staf3. Observasi4. Dokumen
Pelaksanaan
REGULASI :• Kebijakan/SK• Pedoman• SPO• Program
• SKOR = 10 TERCAPAI PENUH
• SKOR 5 TERCAPAI SEBAGIAN
• SKOR 0 TIDAK TERCAPAI
• TIDAK APLIKABEL
Susihar, SKM., M.Kep
Page 4
Page 5
Standar Akreditasi Rumah Sakit
I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien
Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)Bab 3. Asesmen Pasien (AP)Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Susihar, SKM., M.Kep
Page 6
III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit /IPSG
Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasienSasaran II : Peningkatan komunikasi yg efektifSasaran III : Peningkatan keamanan obat yg perlu diwaspadai (high-
alert)Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasiSasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatanSasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDSSasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB
Susihar, SKM., M.Kep
Page 7
Standar dan Elemen Penilaian
Standard Elemen Penilaian (EP)
Pelayanan Berfokus Pasien
161 624
Manajemen 153 570
Sasaran Keselamatan Pasien
6 24
Jumlah 320 1218
MDG’s 3 19
Jumlah Total 323 1237Susihar, SKM., M.Kep
Page 8
URUTAN BAB DALAM PENETAPAN KELULUSAN
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goals (MDGs)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Susihar, SKM., M.Kep
Page 9
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Dasar/Pratama
Group mayornilai = > 80 %
Group minornilai = > 20%
Susihar, SKM., M.Kep
Page 10
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Madya
Group mayornilai = > 80 %
Group minornilai = > 20%
Susihar, SKM., M.Kep
Page 11
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Utama
Group mayornilai = > 80 %
Group minornilai = > 20%
Susihar, SKM., M.Kep
Page 12
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)2. Hak pasien dan keluarga (HPK)3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)7. Asesmen Pasien (AP)8. Pelayanan Pasien (PP)9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Paripurna
Group mayornilai = > 80 %
Susihar, SKM., M.Kep
Page 13
RegulasiNasional/Referensi
Regulasi RS:
• Kebijakan• Pedoman/
Panduan• SPO
Implementasi
SurveiAkreditasi
D
OW
Telusur
Susihar, SKM., M.Kep
Page 14
SURVEI AKREDITASI RS
• Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS mematuhi standar
• RS yg menjalani utk pertama kali survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai track record 4 bulan sudah memenuhi standar
• RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi versi 2012 mengharuskan mempunyai track record 12 bulan sudah memenuhi standar
Page 15
Menilai kepatuhan terhadap standar dilakukan dng :
• Menerima informasi verbal tentang pelaksanaan standar atau contoh dari pelaksanaan standar Wawancara
• Observasi setempat (on-site) oleh surveior• Telaah dokumen yang dapat membuktikan
adanya kepatuhan dan membantu memberi wawasan kepada surveior tentang fungsi dan tugas rumah sakit secara operasional
Page 16
SURVEI AKREDITASI RS
Survei akreditasi RS menggunakan
metodologi telusur (tracer methodology)
untuk mengikuti contoh dari pengalaman
pasien memperoleh pelayanan di rumah
sakit dan melakukan evaluasi dari
komponen dan sistem pelayanan.
Page 17
SURVEI AKREDITASI RS
Karateristik penting proses survei adalah edukasi setempat oleh surveior. Bantuan ini berlangsung sepanjang
dilakukan survei dan surveior memberi saran dan strategi yang dapat membantu
rumah sakit mencapai maksud dari standar dan lebih penting lagi
memperbaiki kinerja.
Page 18
JML HARI & SURVEIOR
Jumlah tempat tidur rs
Jml hari
survei
JumlahSurveior
Jenis Surveior
Manajemen(MJ)
Medis(MD)
Perawat(PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang
< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang
301–700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang
701–1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang
>1000 TT 4 hari 6/7 orang
1/2/3 orang 1/2/3 orang
1/2 orang
Page 19
PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR• Surveior manajemen
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)2. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)4. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)5. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)6. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)7. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Page 20
PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
1. Surveior medis1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)2. Asesmen Pasien (AP)3. Pelayanan Pasien (PP)4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)5. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Page 21
PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
1. Surveior Keperawatan 1. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)2. Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI)3. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)4. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)5. Sasaran Keselamatan Pasien6. Sasaran Program MDGs
Page 22
KEGIATAN SURVEI AKREDITASI :
1. Pertemuan pembukaan2. Pertemuan Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien dan MDGs3. Pertemuan perencanaan survei4. Telaah dokumen5. Telaah rekam medik pasien secara
tertutup
Page 23
KEGIATAN SURVEI AKREDITASI :
6. Kunjungan ke unit layanan pasien dan area pelayanan yang dipandu oleh kegiatan “telusur ”
7. Evaluasi dari kompetensi dan kredensial8. Telaah dari lingkungan dan bangunan9. Wawancara dengan pimpinan10.Pertemuan penutup survei dengan pimpinan
(exit conference)
Page 24
CONTOH AGENDA SURVEI
• Setiap survei akreditasi jadwal acara survei bisa berbeda, tergantung besar & kompleksitas RS
• Contoh jadwal survei ini hanya menjelaskan kegiatan utama yang terjadi pada setiap survei.
Page 25
Hari Pertama.Waktu Surveior Manajemen Surveior Medis Surveior
Keperawatan08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan
- Perkenalan- Penjelasan jadwal acara survei
08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs(Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 09.45 REHAT KOPI09.45 – 12.00 Telaah dokumen
HPK, MPO, PMKP, MFK, TKP, MKI, KPS teknisian medis &
non medis
Telaah dokumenAPK, AP, PP, PAB,
KPS Medis
Telaah dokumenSKP, PPI, PPK,
MDGs, KPS Perawat
Page 26
13.30 - 14.30
Telusur sistem manajemen data
Telusur Individu(APK, AP, PP, PAB)
Telusur MDGs
14.30 - 15.30
Telusur HPK Telusur PPK, SKP, PPI
15.30 - 16.00
Pertemuan Tim Surveior
12.00 - 12.30 Perencanaan Survei (Pemilihan kasus, penyusunan skenario telusur,
pemilihan RM utk telahaan RM tertutup, dll)
12.30 - 13.30 ISHOMA
Page 27
Hari Kedua08.00 – 08.45
Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS
untuk klarifikasi) 08.45 - 09.00
REHAT KOPI
09.00 - 11.00
Telusur Sistem Manajemen Penggunaan Obat
Telusur Individu(APK, AP, PP, PAB)
Telusur PPK, SKP, PPI
11.00 - 12.00
Telusur MFK
Page 28
12.00 – 13.00
ISHOMA
13.00 - 14.30
Telusur MFK Telusur (APK, AP, PP, PAB)
Telusur PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30 FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior
Page 29
Hari Ketiga08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 -09.45 Wawancara Pimpinan(KPS)
09.45 - 10.00 REHAT KOPI10.00 - 11.00 Telaahan rekam medis tertutup
(MKI)
11.00 – 12.00 Telusur KPS12.00 – 13.00 ISHOMA13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan
15.00 – 16.00 Exit ConferencePenutupan
Page 30
TERIMA KASIH