PENCAPAIAN TARGET DAN JENIS KASUSNama Peserta:No.ID Peserta:Pendamping:1. Usaha Kesehatan Perorangan (UKP)Kasus UKPJumlahPersentase (%)

Berdasarkan umur:a. Bayi-anakb. Dewasa (15-60 th)c. Lansia (>60 th)

Total

Berdasarkan jenis kelamin:a. Laki-lakib. Perempuan

Total

Berdasarkan kelompok:a. Medikb. Bedahc. Kegawatdaruratand. Kejiwaan e. Medikolegal

Total

2. Usaha kesehatan masyarakat (UKM)KodeKegiatanLaporan

F.1Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

F.2Upaya Kesehatan Lingkungan

F.3Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana (KB)

F.4Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

F.5Upaya Surveillance, Pencegahan, dan Pemberantasan Penyakit Menular dan Tidak Menular

F.6Upaya Pengobatan Dasar

F.7Mini Project

3. Portofolio/Laporan KasusJenis kasusTanggal presentasiTopik

Kasus menarik (medik, bedah, kegawatdaruratan)

Kasus kematian

Kasus etik/jiwa