TALLER DE CASOS CLÍNICOS 

CASO 1

Entrevistador: Háblame de cuando las cosas te fueron peor. ¿Cuando fue? Enferma: Durante las Navidades del año pasado. Entrevistador: ¿Cuantos años tenías? Enferma: 13. Entrevistador: Ahora tienes 14, ¿verdad? Enferma: Si. Entrevistador:  Cuando  las  cosas  iban  tan  mal,  ¿podrías  decirme  que  era  lo  que  te preocupaba? 

Enferma: Bueno, básicamente me preocupaba que todas las cosas que hacia eran realmente estúpidas  y  no  tenían  ningún  sentido;  pero  todavía  las  tengo  que  hacer  porque  tengo miedo de que ocurra algo si no las hago. 

Entrevistador: ¿Cuales eran estas cosas que tenías que hacer? Enferma: Al vestirme por las mañanas, tenía miedo de que mis ropas y mis cosas estuvieran llenos  de microbios,  así  que  las  sacudía  durante media  hora.  Antes  de  hacer  cualquier cosa, me  lavaba  las manos —me  lavaba  las manos  antes de  lavarme  la  cara o  antes de vestirme—, pero  esto  empeoro. No  tenía  suficiente  con  lavarme  las manos  y  empecé  a frotármelas con alcohol. Era  invierno y hacía  frio,  lo que hizo que mis manos  llegaran a sangrar.  Incluso  sangraban  al  sumergirlas  en  agua.  Todo  el mundo  creía  que  tenía  una enfermedad o algo por el estilo. 

Entrevistador: Y cuando te lavabas tanto, ¿cuánto tiempo utilizabas? Enferma: Me llevaba unas 6 horas al día. Por las mañanas no tenía elección, ya que me levantaba a las 6 para ir a la escuela. Todo lo que hacía era vestirme como podía. No tenía tiempo ni de  peinarme;  no  desayunaba.  Era  todo  tan  complica‐do  que  no  tenía  tiempo  de  hacer nada. 

Entrevistador: También  me  has  mencionado  que  tenias  planes  sobre  cómo  harías  otras cosas, aparte de lavarte las manos y preocuparte de la suciedad. 

Enferma: Bueno, empecé a pensar que si oía ciertas palabras, quizá relacionadas con enfermedades o gérmenes, lo consideraría como algo malo; entonces planeé pensar ciertas cosas para «anular los efectos» que pudiera tener escuchar estas palabras. 

Entrevistador: ¿Qué clase de cosas pensabas? Enferma: Números y palabras que parecieran tener alguna propiedad protectora Entrevistador: ¿Cuáles eran estos números y palabras? Enferma: Empecé usando el numero 3 y  sus múltiplos,  después de palabras  como «sopa y agua», o algo parecido y entonces los múltiplos de 3 llegaron a números muy altos, como 123 o algo por el estilo. Todo fue mucho peor. 

Entrevistador: ¿Pensaste en algún momento que podía ocurrir  algo malo  si  tú no actuabas así? ¿Era solo una sensación o estabas realmente asustada? 

Enferma: jNo! Estaba realmente horrorizada con la idea de que ocurriera algo. Era extraño, todos decían lo sensible e inteligente que era. Les intentaba explicar lo que me ocurría para que lo pudieran entender, y ellos contestaban algo así como: «esto es estúpido», y yo lo sabía; pero cuando estaba sola, las cosas iban aún peor que cuando estaba con gente, porque si estaba con amigos, me olvidaba de  casi  todo. Pero  si  estaba  sola..., mi mente empezaba a divagar sobre cualquier cosa y empezaba a planear rituales e ideas nuevas, y a preocuparme cada vez más de que alguien que yo quisiese se pudiera hacer daño y todo lo que podía ir mal si yo no actuaba. 

Entrevistador: ¿Quién era la gente por la que más te preocupabas? Enferma: Mi familia, básicamente. Entrevistador: ¿Alguien en concreto de tu familia? Enferma: Bueno, mi abuela tiene 83 años y, ya sabes, tiene miedo de que... Sé que es mayor y 

que no va a vivir muchos años más, pero tenía miedo de que yo pudiera hacer algo que la hiciera enfermar mucho, o algo así. 

Entrevistador: Algunas de estas cosas que explicas, ¿las habías pensado alguna vez antes de los 13 años? 

Enferma: Bueno,  veamos... mi madre  y  su  familia  han  sido  siempre  gente muy  ordenada  y extremadamente  limpia,  lo  que  podría  haberme  afectado  por  crecer  con  esta  clase  de educación.  Pero  siempre  me  ha  gustado  ser  limpia  y  ordenada,  nunca  me  permitieron andar por la casa con los zapatos llenos de barro ni nada parecido... 

Entrevistador: Pero tus preocupaciones sobre la limpieza, ¿han interferido en lo que querías hacer alguna vez? 

Enferma: Sí, muchas veces. Por ejemplo, si tenía que ir con un amigo a no sé dónde y teníamos que salir a las 11 de la mañana yo quería ducharme antes. Así que me tenía que levantar a las 6 de la mañana y algunas veces no podía acabar todas las cosas ni en 5 horas...   Entrevistador: Y esto ocurría desde los 13 anos. Pero, ¿te había ocurrido algo parecido antes o no recuerdas ningún episodio anterior a los 13 años?   Enferma: No, no recuerdo que me sucediese nada antes. Entrevistador:  ¿Has  pensado  alguna  vez  que  puedas  tener  otras  ideas  especiales  sobre fuerzas  que  te  pueden...,  sobre  ser  capaz  de  controlar mágicamente  las  cosas  o  estar  bajo control?   Enferma: Tengo mucho miedo de lo sobrenatural. No me gusta decir que sea supersticiosa o algo así, pero creo que sí lo soy, porque me asustan las supersticiones y esas cosas. De más pequeña  no me  asustaban,  pero  ahora  las  evito  siempre  que  puedo.  Como  el  numero  13 ahora, sí saliese no me preocuparía, pero en cambio preferiría tener el numero 7. Entrevistador: Así pues, eres supersticiosa, pero nunca has oído una voz especial hablándote, o...   Enferma: Si la he oído. Es como... si intentara describirlo, la gente se pensaría que veo gente pequeña bailando por ahí, o algo así, y esto no sería verdad, ya que no era tanto como una voz, sino más bien un pensamiento.   Entrevistador: ¿Así como estar oyendo tus propios pensamientos?   Enferma: Exacto. Entrevistador: ¿Alguna vez has visto cosas que nadie más puede ver?   Enferma: No.   Entrevistador: Se  que  te  está  yendo muy  bien  en  la  escuela  y  aquí  en  el  hospital  ¿Tienes todavía alguna señal de los problemas que solías tener con tus rituales y compulsiones?   Enferma: Bueno,  todos  somos  compulsivos  hasta  cierto  punto.  Puedo  ver  pequeñas  cosas que hago, como hacer las cosas dos o tres veces porque es un número especial. Como cuando leo algo que no entiendo, quizá lo releo dos veces más. Pero nada realmente importante. Ha estado muy bien porque he conseguido ducharme, vestirme, lavarme la cara, cepillarme los dientes y todo esto en media hora. Esto es muy bueno para mí, ya que antes era incapaz de hacerlo. Entrevistador: O sea, en general es correcto decir que son sólo pequeñas cosas y, si alguien  entrase  en  tu  habitación  no  podría  notarlo,  aunque  sepas  que  están  ahí.  Bueno,... vale, muchas gracias.            

CASO 2 Betsy, una muchacha de 22 años de edad, fue enviada a un especialista por los cuidadores de su hogar grupal. Había entrado a vivir en el hogar 3 meses antes, como consecuencia de la orden  judicial  de  «desinstitucionalización»  de  una  residencia  para  retrasados  mentales, dictada por el juez. Se solicitó una exploración ya que Betsy no acababa de «encajar» con las otras  personas  del  centro  y  había  presentado  conductas  problemáticas,  especialmente autoagresiones y, menos frecuentemente, agresividad hacia los demás.  A diferencia de las otras personas del grupo, Betsy tendía a «encerrarse en sí misma» y no se relacionaba  con  nadie  a  pesar  de  que  lo  hacía  con  algunos miembros  del  personal  de  la institución. Su conducta autolesiva y agresiva generalmente aparecía cuando se producían cambios  en  sus  actividades  rutinarias.  La  conducta  autolesiva  consistía  en  golpearse repetidamente las piernas y en morderse las manos.  Desde  los  4  años,  siempre  había  estado  en  algún  tipo  de  institución.  Sus  padres  habían fallecido y no tenía ningún contacto con su único hermano. Cuando se la trasladó al orfanato, se  observó  que  su  registro  encefalográfico  presentaba  varias  anormalidades,  pero  no  se notificaron crisis epilépticas ni problemas debido a fármacos. Según los tests psicológicos, su coeficiente  de  inteligencia  era  de  55,  con  déficit  comparables  a  los  de  los  trastornos adaptativos.  Durante la evaluación, Betsy pasa mucho tiempo leyendo un libro infantil que encontró en la sala de espera. Su voz es plana y monótona. No es capaz de responder a preguntas sobre el libro que está leyendo, y cuando se le interrumpe empieza a darse golpes en las piernas con sus  puños.  Se  mueve  de  un  lado  para  otro.  Al  principio,  mantiene  contacto  visual  con  el examinador,  pero  no  presta  atención  a  todo  lo  que  pasa  a  su  alrededor.  No  hace absolutamente nada, no responde a 1os intentos de hacerla jugar con otros juguetes, como, por ejemplo, muñecas. Algunas veces repite una frase concreta en un tono monótono, «blum, blum». La exploración física revela la presencia de equimosis en sus piernas.  El  embarazo  y  el  parto  de  Betsy  fueron  totalmente  normales.  Sus  padres  empezaron  a preocuparse cuando vieron que a los 2 años de edad la niña no hablaba; el desarrollo motor se  retrasó.  Pensaban  que  a  lo  mejor  era  sorda,  pero  estaba  claro  que  no,  ya  que  se atemorizaba cuando oía el ruido de una lavadora.  Desde muy pequeña, Betsy ha vivido en su propio mundo; no ha tenido lazos estrechos con sus padres, ha presentado reacciones  idiosincrásicas a determinados sonidos y siempre  le han molestado los cambios en su entorno. A la edad de 4 años, Betsy continuaba sin hablar y se  recomendó  entonces  su  traslado  a  una  institución  estatal,  tras  ser  diagnosticada  de esquizofrenia infantil. Al día siguiente del ingreso Betsy empezó a hablar.  Sin embargo, no empleaba el  lenguaje para comunicarse sino que repetía frases una y otra vez. Presentaba una capacidad especial para memorizar las cosas y le fascinaba la lectura, a pesar de que daba  la  sensación de que no entendía nada. Mostraba una  gran variedad de conductas  estereotipadas,  como mover  el  cuerpo  y  la  cabeza,  algo  que  requería  una  gran atención por parte del personal.      

 

CASO 3 Tim es un niño de 6 años de edad que es ingresado en una clínica a petición de su médico de cabecera  porque  padece  encopresis.  La  exploración  física  y  la  anamnesis  no  revelan patología alguna que pueda ser la causa de este trastorno. Tim  nunca  había  sido  capaz  de  controlar  sus  hábitos  de  deposición.  De  niño  no  tenía estreñimiento; pero, como consecuencia de un proceso febril a la edad de 2 años, empezó a presentarlo. Seis meses después se observo la presencia de heces impactadas, por lo que fue visitado por un cirujano, que le administró laxantes y supositorios. A consecuencia de esto, apareció un patrón alternante de estreñimiento (no iba de vientre durante varios días) y de diarrea  (se  ensuciaba  los  pantalones  varias  veces  al  día).  A  la  edad  de  4  años  tomaba periódicamente  laxantes,  y  las  heces  eran  mucho  más  blandas  y  regulares.  Por  aquel entonces  su madre  empezó  a  ensenarle  que  tenía  que  ir  al  lavabo  y  le  hacía  permanecer sentado en el inodoro hasta que tenía ganas. A pesar de que generalmente conseguía hacer sus  deposiciones,  continuaba  ensuciándose  los  pantalones  durante  el  día.  La  madre explicaba  que  al  cabo  de  media  hora  de  haberle  cambiado  los  pantalones,  volvía  a ensuciárselos; esto ha persistido hasta ahora. Tim se siente preocupado y mal por el problema que sufre. Odia sacarse la ropa cuando hace gimnasia en la escuela o cuando va a la playa. Tiene miedo de que la gente se dé cuenta de lo que le sucede, si alguna vez ven que salen deposiciones por debajo de los pantalones. Está ansioso  cuando  se  sienta  en  el  water  por  la  noche,  y  actualmente  pide  a  su  madre  que permanezca con él. Tim padece, asimismo, enuresis nocturna. Desde los 3 años y medio ya no se orina encima durante  el  día,  pero  sí  por  la  noche  y  como  el  hecho  de  levantarle  por  la  noche  no  ha impedido que Tim se orine encima, su madre le pone pañales. Desde el mes pasado en que vio un programa de muñecos, Tim se despierta por las noches porque tiene pesadillas sobre brujas. A menudo hace preguntas sobre estos personajes, pero su madre le asegura que no existen. Durante el último mes ha mantenido una luz encendida en  su  habitación  toda  la  noche.  Nunca  acude  a  la  cama  de  sus  padres,  ya  que  estos  no quieren porque se orina encima. Su madre  explica  que  Tim  está  preocupado  por  los  temas  relacionados  con  la muerte.  A menudo pregunta por qué las personas tienen que morirse, o si sus padres se morirán antes que él. Entonces se pregunta qué edad tendrá cuando ellos fallezcan. Dice que no quiere que le  entierren  porque  la  gente  iba  a  pasar  por  encima  de  su  cadáver.  Dejando  a  un  lado  la encopresis y la enuresis, la madre de Tim opina que es un niño feliz y que le gusta salir; es muy mimoso con su madre y le gusta que le bese y le abrace. Ella explica que quizá sea algo excesivo para un niño. También se siente atraído por su padre, aunque no tanto como por su madre;  le gusta  salir de paseo con su padre;  con su madre,  se muestra  tierno y no quiere separarse de ella. Hasta  los 4  años de edad,  los padres de Tim se han  sentido un poco preocupados porque parece algo afeminado. Le gusta vestirse con ropa de niña y decir «cuando haya crecido y sea una niña». Cuando  juega  le gusta asumir papeles masculinos,  como policía o conductor de autobuses. Al  principio,  Tim  presentaba  problemas  de  adaptación  en  la  escuela.  Se  ponía  a  gritar cuando su madre se iba y le dejaba en la escuela solo. Esto duró todo el primer curso, pero después empezó a ser otro y a poder estar solo; desde entonces se ha sentido bien. Tiene varios amigos en la escuela y los profesores están satisfechos con sus progresos. El desarrollo motor se produjo un poco más tarde que el de sus hermanas mayores, pero su madre  no  recuerda  con  exactitud  cuando  se  produjo.  A  los  6  meses  era  capaz  de  estar sentado y a los 18 meses andaba y pronunciaba las primeras palabras. La madre de Tim  tenía 35 años,  vestía de manera  impecable y  era  técnica de  laboratorio; 

parecía una mujer tímida y hablaba lentamente. Se siente insegura de sí misma y cree que educar a un niño es mucho más difícil que educar a una niña. Se encuentra mal por no haber buscado ayuda antes; recuerda como ella también había odiado los lavabos de fuera de casa cuando era niña. El  padre  de  Tim  es  un  hombre  de  40  anos,  inteligente,  que  trabaja  en  una  empresa.  Se mostraba reticente durante la visita. Admite que no se había ocupado mucho de la educación de sus hijos, aunque les quería mucho y lo pasaba en grande con ellos. Explica que se sentía algo preocupado por el problema que sufría. Intentaba mantenerse al margen por miedo a ser demasiado estricto. Tim era un niño pequeño para su edad y tenía una cara parecida a un bebe. En la entrevista se mostró muy tímido y cobarde, y permaneció enganchado a su madre. Sin embargo, dejo a su madre que se fuera de la sala un rato y se volvió mucho más asertivo. Su expresión era la de una persona inmadura y difícil de entender, pero su vocabulario era extenso. Tim también fue visto por un pediatra. En la exploración física era posible palpar una masa del tamaño de un melón en la parte inferior del abdomen, y notar la presencia de heces en el recto.     

 

CASO 4 Los profesores de C. B., un niño de 13 años de edad, solicitan su exploración psiquiátrica. C. B.  tiene  un  nivel  medio  de  inteligencia  según  el Wechsler  Intelligence  Scale  for  Children (WISC;  1974)  y  unas  capacidades  verbales  superiores  a  las  habilidades  motoras.  Su rendimiento  es  bueno  en  tareas  que  requieren  leer,  pero  sus  profesores  se  encuentran profundamente preocupados por su  ingenuidad y por el bajo nivel de comprensión de  las ideas abstractas; lo encuentran vulnerable a los peligros de la vida cotidiana. Su madre  explica que  los problemas de  su hijo  empezaron  a  los 6 meses de edad  cuando sufrió un  traumatismo craneal. Desde entonces,  se aisló de  las otras personas y pasaba  la mayor parte del tiempo mirándose las manos, que movía de diferentes maneras delante de la cara. A la edad de un año le gustaba ver pasar los coches, pero continuaba ignorando a la gente. Hasta los 5 años se mostró distante y no mantuvo contacto visual con las personas. Su desarrollo motor se produjo a la edad normal, y tan pronto como le fue físicamente posible empezó a correr en círculo y con un objeto en su mano; si se le intentaba detener, se ponía a gritar.  Hacía  muchos  movimientos  estereotipados,  como  saltar,  palmear  con  las  manos  y moverlas en círculo. A  la  edad  de  3  años  C.  B.  era  capaz  de  reconocer  las  letras  del  abecedario  y  podía  hacer dibujos; dibujaba el pote de la sal y de la pimienta, y copiaba correctamente los nombres que estaban en los potes, una y otra vez. Durante un cierto tiempo, ésta fue su única actividad. Acto  seguido,  empezó a  sentirse  fascinado por  los edificios de gran altura,  y  los pintaba y miraba  desde  todos  los  ángulos.  C.  B.  no  habló  hasta  los  4  años  de  edad,  y  durante  un período  solamente  repetía palabras  simples. Posteriormente,  repetía  frases  y pronombres invertidos. Después de  los 5  años,  la  expresión y  el  contacto  social de C. B. mejoraron notablemente. Hasta la edad de 11 años acudió a una escuela especial, donde el personal observó que hacía una serie de actos extraños y repetitivos. En una ocasión y antes de que empezara la lección, C. B. insistió en que el profesor y los alumnos debían ponerse los relojes de goma que había hecho. A pesar de  todos estos problemas, C. B. demostró  tener muy buena memoria y  ser capaz  de  comprender  todo  lo  que  se  le  ensenaba.  Fue  trasladado  a  una  escuela  pública cuando tenía 11 años. C. B.  tiene un nivel  de  gramática y de  vocabulario muy buenos,  pero  su  expresión oral  es ingenua e inmadura y solo se preocupa de sus propios intereses. Ha  aprendido  a  no  hacer  comentarios  sobre  el  aspecto  físico  de  las  otras  personas,  pero tiende a hacer preguntas de manera repetida. No es un niño aislado desde el punto de vista social, aunque prefiere la compañía de  la gente adulta a  la de  los niños de su edad, y  le es difícil entender las reglas de la interacción social. Dice de sí mismo: «temo que sufro de poca deportividad».  Le  gustan  los  chistes,  pero  no  entiende  el  humor  sutil.  A  menudo,  los compañeros de clase le molestan. El  interés  principal  de  C.  B.  se  centra  en  los mapas  y  en  las  señales  de  tráfico.  Tiene  una memoria impresionante para recordar las carreteras y es capaz de dibujarlas con exactitud y en un santiamén. Todo aquello que le cae en las manos lo cambia de forma y lo convierte en algo  largo  y  de  forma  extraña.  Se  encuentra  profundamente  atraído  por  un  animal  de peluche con el que habla como si se tratara de una persona adulta. La destreza de  los dedos de C. B. es buena, aunque es un niño patoso y no puede realizar correctamente  grandes movimientos;  por  esta  razón,  nunca  es  elegido  para  participar  en juegos de equipo.     

 

CASO 5 Phillip, un niño de 12 años de edad, fue expulsado de una escuela de una pequeña localidad de Iowa y enviado a un psiquiatra a petición de sus profesores. Llevaba consigo la siguiente nota:  

El niño ha sido un problema constante desde que llegó a la escuela. No se lleva bien con los otros compañeros de clase porque es un gamberro. No hace lo que se le dice, molesta  a  los  niños,  les  roba,  y  se  enfada  con  los  profesores.  En  el  autocar  Phillip también se pelea. No le está permitido entrar en la cafetería por verse envuelto en peleas cada dos por tres. En una ocasión, el profesor le dijo que acudiera a verme a mi despacho. Se negó y se tumbó en el suelo y se puso como una fiera. Phillip no reconoce su problema. Cuando se le coge, niega siempre sus travesuras y se convierte en una persona  inocente y bondadosa. Cree que estamos en contra de él. Cuando le preguntamos por qué hace todas esas cosas, señala su cabeza y dice: «no estoy muy bien de aquí». Este muchacho necesita ayuda. No tiene amigos. Su conducta agresiva impide que sus compañeros  puedan  hacer  amistad  con  él.  El  psicólogo  de  nuestra  escuela  visito  a Phillip  y  los  resultados  de  las  pruebas  que  llevó  a  cabo  indicaron  que  su  nivel  de inteligencia  es  normal,  pero  su  rendimiento  escolar  es  el  de  un  niño  de  tercer  o cuarto curso. 

El psiquiatra supo por boca de la abuela de Phillip que nació cuando su madre iba aún a la escuela.  Los  abuelos  insistieron  en  que  fuera  la  madre  quien  se  encargara  de  criarlo  y educarlo; sin embargo, la mayor parte de la educación corrió a cargo de sus abuelos.  Phillip nació 3 meses antes de  lo que  le correspondía y precisó oxigeno durante 24 horas. Poco tiempo después de su nacimiento, la madre de Phillip se fue con un hombre, se casó y tuvo otro hijo con él. El matrimonio fracasó y dejó a la niña a cargo de su padre. Phillip no ha tenido ningún contacto con su madre desde que ella le dejó con los abuelos.  El  aprendizaje de  las habilidades de aseo de Phillip  fue malo y  continuó mojando  la  cama durante algunos años. A la edad de 5 años, sus abuelos maternos lo adoptaron porque tenían miedo de que algún día su madre viniera y reclamara su custodia. Mostró ansiedad por  la separación de su abuela cuando empezó a ir a la escuela.  Sufrió  en  una  ocasión  un  accidente  de  coche,  en  el  cual  su  abuela  resultó  herida  y  una persona del otro vehículo falleció. Phillip no pareció haberse herido, pero sufrió una ligera pérdida  de memoria,  probablemente  a  resultas  de  la  colisión.  Empezó  a  tener  pesadillas, miedo de la oscuridad y una exacerbación de su miedo de separarse de su abuela.  En  la  escuela,  Phillip  no  progresaba.  Repitió  tercer  curso  y  fue  a  una  clase  para  alumnos especiales. Su abuela recuerda que el profesor de Phillip había dicho en alguna ocasión que era  un  niño  que  «nunca  podía  estarse  quieto  en  su  silla».  Unos meses  antes  de  la  visita, Phillip fue visitado en una clínica de salud mental y se le administraron tranquilizantes. Se le pidió  que  volviera  3  meses  después,  pero  la  escuela  le  expulsó  antes  de  cumplirse  este periodo de tiempo.     

CASO 6 Johnny, un niño de 8 años de edad, es llevado a una clínica por su madre, que explica que su cerebro no funciona del todo bien. Cuando se le pidió que fuera más concreta, contestó con una serie de quejas vagas que a menudo se contradecían.  

Siempre  ha  sido  una  persona  lenta  para  aprender  las  cosas,  mucho  más  que cualquiera  de  mis  otros  hijos.  Pero  sé  que  es  muy  brillante.  Algunas  veces  me sorprenden las cosas que es capaz de recordar. En la escuela o fuera de ella no hace gran cosa. A menudo pienso que el motivo es porque es vago, otras veces porque está deprimido  y  otras  porque  está muy  enfermo.  Tiene muchos  dolores  de  vientre.  Es realmente  un  muchacho  dulce;  quiero  decir  que  es  muy  buen  muchacho  con  sus cuatro hermanas y con los animales de casa. Pero algunas veces es tan malo que me aterroriza.  Por  ejemplo,  a  veces  se  enfada  con  sus  juguetes  y  los  rompe;  ha destrozado muchos más juguetes que todos los que han roto sus hermanas juntas. Le gusta el contacto con la gente, pero sólo tiene un amigo en la escuela. No quiere jugar a fútbol ni a cualquier otro juego con los otros niños. Algunas veces creo que todo le da igual. Continuamente tira platos y cosas al suelo.  

Una historia más detallada reveló que el embarazo, el nacimiento y los primeros días de vida fueron  totalmente normales. Sin embargo, durante el primer año de vida sufrió algún que otro problema. Entre ellos destaca la dificultad para levantarse cuando está sentado, andar de rodillas y andar derecho. Debido a que Johnny era el cuarto hijo de la familia, la madre no había tenido tiempo de anotar la fecha y la edad en la que todo esto se produjo. Sólo podía decir  que  «era mucho mayor  que  cualquiera  de  sus  hermanos  cuando  fue  capaz de  hacer todo esto», añadiendo que el pediatra había asegurado que no era un niño retrasado. «Algo bueno hizo», sonrió, «porque después, cuando Johnny tuvo tantos problemas para empezar a usar el tenedor y el cuchillo, para atarse los cordones de los zapatos y para abrocharse la camisa, yo empecé a preocuparme mucho». Cuando se le preguntó si tenía que decir algo más sobre su hijo, la madre contesto que «en absoluto».  Aparentemente,  Johnny no  tenía  problemas  para  leer  y  su  rendimiento  escolar era bueno, a excepción de la caligrafía y la educación física.  Su historia clínica no revelaba la presentía de ningún trastorno. Durante la época preescolar, Johnny  padeció  «las  enfermedades  propias  de  la  infancia  (varicela,  otalgias  y  gripe)»  y «muchas  heridas  y  arañazos  en  las  rodillas».  Los  dolores  de  vientre  empezaron «aproximadamente a la edad de 7 anos», pero el pediatra aseguró de nuevo a la madre que no eran para preocuparse. La  exploración  revela  que  es  un  niño  alegre,  tranquilo,  con  buena  capacidad  de concentración y aparentemente normal en su capacidad cognoscitiva. A pesar de ser un niño tranquilo y algo reservado, no daba la sensación de que Johnny fuera una persona apática; de hecho, disfrutó mucho cuando se le pidió que explicara un libro que había leído. Durante la entrevista, Johnny negaba padecer problemas en la escuela. Cuando se le interrogó más a fondo, admitió haber sufrido varias veces dolores de vientre y no participar en actividades de grupo, y decía simplemente que «no me gustan este tipo de cosas».  Los tests psicológicos que se le efectuaron en la escuela revelaron un nivel de inteligencia y un  rendimiento  escolar  superior  al  normal.  Sin  embargo,  en  las  pruebas  de  habilidad motora,  como  correr,  moverse  y  coordinar  los  movimientos,  su  nivel  era  algo  inferior  al promedio para su edad. El psicólogo comunicó que el nivel de atención y concentración de Johnny durante la realización de los tests había sido muy bueno.  

CASO 7 El  padre  de  Laura,  una  niña  de  15  años  de  edad,  la  llevó  a  una  clínica  de  salud  mental después de recibir una llamada del psicólogo del colegio, diciéndole que encontraba a Laura deprimida  y,  posiblemente,  con  ideas  de  suicidio.  Su  padre  también  se  había  sentido preocupado porque, durante el pasado mes, Laura parecía estar triste y ensimismada.  Laura vivía con sus padres y dos hermanos. Según nos explica, ha estado deprimida desde el día en que tuvo una pelea con su madre, 2 años antes. Durante la pelea, su madre le tiró un cazo  de  agua  caliente  y  le  quemó  el  hombro.  Tuvo  que  ir  a  urgencias  para  curarse  la quemadura. Desde entonces, evita a su madre.  La  madre  de  Laura  tiene  una  amplia  historia  de  problemas  mentales,  con  múltiples hospitalizaciones  y  un  largo  tratamiento  ambulatorio.  Su  marido  la  describe  como «psicótica» crónica, con cambios radicales del estado de ánimo. En el transcurso de los años, han sido muchos  los problemas conyugales y, actualmente, están en proceso de divorcio e intentando vender la casa. Desde el incidente con el agua caliente hace 2 años, la madre de Laura vive en la tercera planta de la casa y casi no mantiene ningún contacto con la familia. Antes  del  incidente  con  la  madre,  Laura  era  una  niña  con  muchas  actividades  sociales, recibía  lecciones  de  música  y  baile,  y  participaba  en  las  actividades  de  la  iglesia  y  de  la escuela. Era una excelente estudiante.  Laura dice que su estado de ánimo ha empeorado mucho en los últimos 6 meses. Se siente deprimida durante todo el tiempo, casi cada día. Está preocupada por su madre y cree ser la culpable  de  la  pelea.  Ha  perdido  interés  por  la  escuela  y  por  las  actividades  sociales,  y durante los últimos 6 meses casi no ha estudiado. Sus notas han bajado de sobresalientes a notables y aprobados. Se siente completamente cansada y hace una siesta al llegar a casa de la  escuela. Por  la noche  tiene problemas para dormirse,  y por  la mañana  le  cuesta mucho levantarse.  Durante las 3 últimas semanas, Laura ha estado muy ansiosa y ha tenido dos experiencias en las que se sintió «irreal y como si estuviera en el  limbo». Con frecuencia, oye  la voz de un niño llorando; pero cuando va a mirar si hay alguien fuera de la casa, nunca ve a nadie. En ocasiones, especialmente cuando se siente culpable por la pelea con su madre, se convence de que no merece vivir y piensa en suicidarse. Hace 3 semanas, mientras estaba lavando los platos, pensó en cortarse las muñecas con un cuchillo; pero el pensamiento de causar pena a su padre la detuvo.  El psiquiatra que evaluó a Laura recomendó que la ingresaran en el hospital. Sin embargo, tanto ella como su padre creyeron que no sería necesario. Se le dio el teléfono de urgencias, y al día siguiente  llamó diciendo que  las voces estaban empeorando y que  tenía miedo de hacerse daño. Se le ordenó que fuera inmediatamente a urgencias, desde donde se la ingresó en el hospital.          

 

CASO 8 El día antes del decimosexto cumpleaños de Pete, éste fue ingresado en el departamento de psiquiatría de un hospital general de un suburbio de Detroit, en el cual vive. Se había hecho un corte profundo en la muñeca con un cuchillo de cocina, y se había cortado varios nervios y tendones de su mano izquierda; asimismo, había perdido el conocimiento durante la noche de manera  intermitente,  y,  a  la mañana  siguiente,  había  llamado a un  amigo de  su madre para que le ayudara.    Pete es el hijo de una mujer vietnamita y de un obrero americano. Vivió con su madre en Saigon hasta los 2 años de edad, y, por medio de una agenda de adopción de Vietnam, fue a Estados  Unidos  para  ser  adoptado  por  una  familia  americana.  Aparentemente,  su  familia había abusado de él (presentaba quemaduras y mordiscos), le habían llevado a una casa en el  bosque  por  un  breve  periodo  de  tiempo  y,  a  la  edad  de  2  años  y  medio,  sus  padres adoptivos le acogieron.  A pesar de ser una persona algo reservada y poco comunicativa con sus padres adoptivos, Pete se comportaba bastante bien con la gente que  le rodeaba. Era un niño brillante, buen muchacho, y era amable con los otros niños. Siempre se había llevado bien con sus amigos, pero la relación con sus padres era difícil, de ahí que éstos explicaran que era el más difícil de tratar de los cuatro hijos adoptivos que habían acogido.  Durante  la época en que se encontraba en  la escuela superior, el grupo de amigos de Pete estaba formado por muchachos que llevaban el pelo muy largo, que se oponían a la cultura y a  las  costumbres  tradicionales  y  que  se  escapaban  de  la  escuela  para  fumar  marihuana; consideraban el nihilismo una filosofía de vida, robaban cerveza de los supermercados y se llevaban las joyas y los objetos de valor de sus padres y de sus profesores. Sus notas fueron cada vez peores, empezó a tener problemas por disparar con su revólver a las ardillas y por hacer explotar los buzones con petardos.    Cuando  Pete  tenía  14  años  sus  padres  se  divorciaron;  él  prefirió  irse  con  su  padre  y  sus hermanos a otro estado. Los delitos que cometía, aunque pequeños,  iban en aumento. El y sus  amigos  fueron  arrestados por  coger  el  coche de  un  vecino para  ir  a  correr  un poco  y divertirse. A la edad de 15 años, pasaba más tiempo en la calle que en la escuela, y consumía drogas  que  sus  amigos  le  proporcionaban,  principalmente  LSD,  mescalina,  pegamento  y marihuana. Sus padres le enviaron a una escuela militar, pero le expulsaron un mes antes de ingresar en el hospital, debido a su permanente ausencia a las clases.    En el momento del ingreso se le describe como un joven atractivo, que llama la atención de todas las adolescentes en la escuela. El dice que no intentó suicidarse cuando se hizo el corte en  la  muñeca.  Cuando  se  le  continuó  preguntando  e  insistiendo,  nos  contó  finalmente  la siguiente historia: se encontraba vertiendo ácido mientras estaba con unos amigos. Cuando éstos se fueron, le pareció oír la sirena de un coche de policía y pensó que la única manera para  que  no  le  arrestaran  podía  ser  hacerse  un  corte  en  la  muñeca  y  después  perder  el conocimiento. Niega  sentirse deprimido,  pero  explica que  su  vida no  tiene ningún  tipo de interés y le da absolutamente igual vivir que estar muerto.      

CASO 9 Reggie  tenía  4  años  cuando  fue  visitada  por  un  psiquiatra  infantil  debido  a  cambios alarmantes en su conducta durante los últimos 2 meses.    Era un niño normal desde el punto de vista  social,  cuyo desarrollo había  transcurrido  sin ningún  tipo de  incidencia:  ya  andaba  y  decía  palabras  sueltas  al  cumplir  1  año de  edad y formaba  frases antes de cumplir  los 2. Entró en una guardería a  la edad de 3 años y se  le enseñó a hacer sus necesidades en el  lavabo. Los padres explicaban que tenían videos que mostraban que su desarrollo había sido hasta aquel momento totalmente normal.  Hace 2 meses, poco tiempo después del nacimiento de su hermano, Reggie se volvió ansioso y  agitado.  A  lo  largo  de  varias  semanas,  su  conducta  cambió  completamente  en  varias facetas: ya no se acordaba de como tenía que hacer sus necesidades, ya no realizaba todas las actividades de autocuidado propias de su edad, y se volvió completamente mudo.    También pareció disminuir mucho en sus habilidades sociales y sus padres observaron que el niño pasaba mucho tiempo inclinándose de atrás hacia delante.  La exploración psiquiátrica indicó que, a pesar de tener 4 años, el niño se comportaba como un  bebé  de  un  año  en  términos  de  capacidad  cognoscitiva  y  comunicativa.  Según observaciones directas de su conducta realizadas por sus padres, el niño mostraba muchos síntomas  conductuales  sugerentes  de  autismo  (p.  ej.,  ausencia  de  responsabilidad  social, dificultad de interacción, movimientos estereotipados, etc.) La observación de los videos de su desarrollo temprano confirmo la historia de un desarrollo normal.  El  psiquiatra  empezó  a  realizar  exploraciones  médicas  más  profundas,  como  un electroencefalograma, una resonancia magnética nuclear y diversos análisis.  Sin embargo, no se consiguió hallar ningún trastorno médico específico que pudiera explicar esta alteración.           

CASO 10 Helen, de 7 años de edad, fue enviada por su profesor a un especialista debido a su facilidad para llorar, a su irritabilidad y a su dificultad para concentrarse en clase. Dos meses antes, Helen se encontraba entre un grupo de gente cuando fueron atacados por un francotirador en el patio de la escuela. En un periodo de 15 min, el francotirador mató a un niño e hirió a varios.  Después  de  que  el  tiroteo  cesara,  nadie  se movió  hasta  que  la  policía  entró  en  el apartamento  del  francotirador  y  lo  encontró muerto.  Helen  no  conocía  personalmente  al muchacho que fue asesinado. Antes de los disparos, y según la opinión de su profesor, Helen era una persona tímida, pero vivaz,  se  comportaba  correctamente  y  era  una  buena  estudiante.  Al  cabo  de  unos  días después del incidente, se apreció un cambio notable en su conducta. Dejó de tener contacto con sus amigos, empezó a discutir y a hablar mal con sus amigos cuando estos le dirigían la palabra. Parecía estar poco  interesada en el  trabajo de  la escuela y  se  le  tenía que  insistir varias veces para que hiciera los trabajos. El profesor se dio cuenta de que Helen saltaba al oír ruidos y cuando la clase contestaba masivamente y en voz alta a las preguntas. Los  padres  de  Helen  se  sintieron  inquietos  cuando  la  escuela  comunicó  el  cambio  de conducta  de  su  hija  ya  que  no  sabían  cómo  ayudarla.  Su  hija  no  les  respondió  cuando  le preguntaron qué le pasaba, lo que era infrecuente en ella. En casa se había vuelto irritable, se  quejaba  muchas  veces,  tenía  miedo,  se  mostraba  muy  aprensiva  ante  las  nuevas situaciones  y  le  daba  miedo  estar  sola;  asimismo  insistía  una  y  otra  vez  en  que  se  la acompañara al servicio. Regularmente pedía a sus padres que  la dejaran dormir con ellos. No dormía muy bien y alguna vez había  llorado estando en  la cama. Parecía estar siempre cansada, se quejaba de problemas físicos de poca importancia y padecía infecciones banales. Sus padres se encontraban especialmente preocupados después de que Helen pasara muy cerca de la parte delantera de un coche en movimiento sin percatarse de ello. A pesar de que estaba  menos  interesada  en  muchos  de  sus  juegos  y  aficiones  habituales,  sus  padres  se dieron cuenta de que frecuentemente pedía a sus hermanos que participaran en  juegos de enfermeras en los que se la vendaba muy a menudo. Cuando  se  le  preguntó  sobre  el  incidente,  Helen  comunicó  que  había  intentado desesperadamente esconderse detrás de un bidón grande al oír  los disparos. Tenía mucho miedo de que la mataran y toda ella se movía y temblaba, su corazón palpitaba muy fuerte y su  cabeza  le  dolía  intensamente.  Explicó,  asimismo,  haber  visto  a  otro  niño  caer  al  suelo, sangrar y pedir ayuda. Cuando el tiroteo finalizó fue rápidamente a salvarle. Helen describe una  imagen  recurrente de  la niña herida  tumbada en  el  patico  sangrando. Dijo que los pensamientos del incidente habían provocado ligeros trastornos de la atención algunas veces, a pesar de que intentaba pensar en otras cosas. Últimamente no era capaz de recordar las cosas que se decían en clase. No  volvió  a  jugar  en  la  zona  en  la  que  se  produjeron  los  disparos.  Durante  las  horas  de recreo o después de  salir de  la  escuela,  en  su  trayecto de vuelta a  casa,  evitaba pasar por delante de la casa del francotirador. Los viernes se sentía muy aterrorizada en la escuela ya que  era  el  día  en  que  el  incidente  había  ocurrido.  A  pesar  de  que  su  madre  y  su  padre intentaban reconfortarla, no sabía cómo decirles lo que sentía. Helen  continuaba  teniendo  miedo  de  que  alguien  pudiera  volver  a  dispararle  de  nuevo. Tenía pesadillas sobre éste tema, en las que alguien disparaba o perseguía a algún miembro de  su  familia  o  a  ella  misma.  Rápidamente  huía  de  cualquier  ruido  estrepitoso  que  se produjera en casa o en el vecindario. A pesar de que decía que tenía menos deseos de jugar cuando  se  le  preguntaba  sobre  nuevos  juegos,  con  frecuencia  mencionaba  su  deseo  de participar  en  un  juego  en  el  que  una  enfermera  atendía  a  un  herido.  Empezó  a  ver  en  la televisión  noticias  sobre  violencia,  y  recopilaba  historias  que  demostraban  que  el mundo estaba lleno de peligros.