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Atelier Electrophysiologie
diagnostic et thérapeutique
TACHYCARDIE
VENTRICULAIRE
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PHYSIOPATHOLOGIE
• Trouble du rythme naissant au-dessous de la bifurcation du faisceau de HIS
• Succession de plus de 3 extrasystoles
ventriculaires
• Tachycardie généralement régulière > 110/mn
(jusqu’à 240/mn)
• QRS larges > 120ms
• Soutenue ou non (> ou < 30 secondes)
• Mono ou polymorphe
• Aigüe (ischémie myocardique) ou chronique récidivante sur cardiopathie ou sur cœur sain
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PHYSIOPATHOLOGIE
Fréquente mauvaise tolérance hémodynamique
Risque de transformation en Fibrillation
Ventriculaire et de mort subite
ÄURGENCE CARDIOLOGIQUE
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Mécanismes
électrophysiologiques
• Foyer arythmogène ectopique qui prend
commande de l’activation ventriculaire
• Circuit de ré-entrée au travers d’une zone de conduction lente à l’intérieur
du myocarde ventriculaire (cicatrice d’IDM ou zone anévrismale) ® La
tachycardie est liée à la création d’un circuit fermé intraventriculaire
Ä L’influx électrique est ensuite conduit au reste
du myocarde ventriculaire en « tache d’huile »,
généralement sans emprunter les voies normales de conduction
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EPIDEMIOLOGIE
• TV avec cardiopathie sous-jacente (90% des TV)
Ä Risque de mort subite dans 62% des cas
• TV sur cœur sain ou idiopathiques (10% des TV)
Ä Faible risque de mort subite
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EPIDEMIOLOGIE
Parmi les TV sur cœur sain ou idiopathiques …
- Tachycardies infundibulaires (75-90% des TV idiopathiques)
• TV soutenues paroxystiques habituellement
déclenchées par l’effort.
• TV non soutenues répétitives monomorphes
Age de découverte : 30-50 ans Ratio H/F =1
Symptômes variables : 73% des patients sont
symptomatiques (palpitations 40%, syncope 23%)
- Tachycardies fasciculaires ou de Belhassen plus fréquente chez l’homme 3H/1F
jeune (15-40 ans) (Hémibranche postérieur gauche, VG)
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7
DAI*
Cœur sain
Traitement
anti-arythmique
Ablation
Très bon pronostic
DAI*
Cœur sain
Traitement
anti-arythmique
Ablation
Très bon pronostic
DADADADAAI*AI*DADAAblationAblationTraitementTraitement
antianti--arythmiquearythmique
Cœur sain
Traitement
anti-arythmique
Ablation
TrTrèèTrTrTrTr s bon pronostics bon pronosticTrès bon pronostic
Cardiopathie sous-jacente
Fibrillation ventriculaire ou
TV « mal tolérées »
DAI*
Ablation
Traitement
anti-arythmique
DAI* Ablation
TV « bien tolérées »
Si Récidives, TV fréquentes,
réfractaires aux anti-arythmiques DAI*
DAI*
Cardiopathie sous-jacente
Fibrillation ventriculaire ou
TV « mal tolérées »
DAI*
Ablation
Traitement
anti-arythmique
DAI* Ablation
AblationAblation
TraitementTraitement
antianti--arythmiquearythmique
AblationAblation
TV « bien tolérées »
Si Récidives, TV fréfrfr quentes,
rérr fractaires aux anti-ii arythmiques
Si Récidives, TV fréquentes,
réfractaires aux anti-arythmiques
* DAI: Défibrillateur Automatique Implantable
Légende
Traitement de première intention
Traitement de seconde intention
Association de traitements parfois utilisée
Association de traitements classique
* DAI: Défibrillateur Automatique Implantable
Légende
Traitement de première intention
Traitement de seconde intention
Association de traitements parfois utilisée
Association de traitements classique
INDICATIONS
DE L’ABLATION
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• entre 800 et 900 procédures par an en France
• Seuls quelques centres experts de la TV (Bordeaux ,
Nancy, Nantes, Toulouse, Lille...).
• Répartition moyenne de l’activité des centres
d’ablation*:
– Tachycardie ventriculaire sur cardiopathie 0-15%
– Tachycardie ventriculaire idiopathique <5%
Quelques données
d’activité en France
* HAS : Méthodes ablatives endocavitaires des tachycardies – mars 2006
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TECHNIQUE
GENERALE • Exploration impossible au cours même de la tachycardie (Urgence
vitale)
• Exploration électrophysiologique à postériori en rythme sinusal
• Patient sous anesthésie locale
• ECG de surface puis stimulation endocavitaire du ou des ventricules
(envoi d’extrasystoles ventriculaires selon protocole pré-établi)
ÊUtilisation de cathéters de diagnostic +- cartographie
• Puis Ablation
ÊUtilisation de cathéters d’ablation +- cartographie
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ENVIRONNEMENT
• Equipement - Ampli de Brillance
- Baie d’enregistrement : - ECG de surface : 12 dérivations
- ECG endocavitaire
- Stimulateur
- Générateur d’ablation
- Pompe d’irrigation
- Defibrillateur
+/- Système de cartographie 3D
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VOIES D’ABORD
• Coeur D : Veine fémorale ou subclavière
• Cœur Gauche : -abord transseptal
-voie aortique rétrograde via l’artère fémorale
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• Traitement des tachycardies ventriculaires épicardiques
chez les patients les plus fragiles après échec d’une ablation endocavitaire
• Ponction sous-xiphoïdienne
• Procédure exceptionnelle
• Centres expérimentés
• Complications :
– Hémorragie péricardique
– Sténose coronaire
– Choc cardiogénique
Abord Epicardique
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Abord transseptal
• Accès à l’OG à partir de l’OD via le foramen oval
• Technique très délicate
• Risques: perforation cardiaque et de tamponnade
(incidence de 1% environ)
• S’effectue sous ETO, Scopie, ou Echographie intracardiaque
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- Introduction d’un introducteur avec dilatateur dans la veine fémorale
- Introduction d’une aiguille transseptale (elle-même entourée d’une gaine
mobile),connectée à une ligne de pression, jusque dans la Veine CS. - Descente de
l’embout distal de la gaine jusqu’à la fosse ovale.
- Perforation de la fosse ovale avec l’aiguille (gaine légèrement retirée)
- Insertion d’un guide 0.032’’ ou 0.038’’
dans l’aiguille transseptale jusqu’à l’OG
- Montage de la gaine sur le guide jusque dans l’OG et enlèvement de l’aiguille
Procédure:
Abord transseptal
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• Aiguille transseptale: - Simple ou double biseau pour anatomies
difficiles
- Calibre de l’aiguille : 18-19 Ga (Adulte)
- Corps de l’aiguille l’empêchant de pénétrer trop profondément
au-delà de l’extrémité de la gaine
- Stylet : Mince fil maintenant l’intégrité de la
lumière au cours du maniement de l’aiguille
et facilitant l’insertion de celle-ci dans la gaine.
Diamètre proximal : 0.7mm; distal : 0.35mm
Abord transseptal
Stylet
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-Différentes courbures d’aiguille
-Longueurs (71, 89, 98cm)
-Flèche sur la partie proximale :
indique la direction de la courbure distale de l’aiguille – Ergonomie
importante pour un meilleur contrôle de l’aiguille
-Fournisseurs: Bard (aiguille TSX®), Biosense Webster (HeatSpan®),
Medtronic (Brockenbrough®), St Jude Medical (BRKTM, BRKTM XS);
Abord transseptal
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•Gaines transseptales:
-Courbure fixe ou orientable
- Tressée ou non
- Matériau : PU
- Diamètre : 8-8.5F (paroi fine)
- Longueur : 63-81cm
- Extrémité distale souple atraumatique
- Valve hémostatique (antireflux et évite l’entrée de bulles d’air)
- Marqueur radioopaque et trous latéraux à l’extrémité distale
Fournisseurs : Bard (gaine orientable Channel®), St Jude Medical (Gamme
SwartzTM Braided, Agilis NxTTM (gaine orientable bidirectionnelle),
Abord transseptal
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•Autres gaines
Marché : Biosense Webster (Gamme Preface), St
Jude Medical (Gamme SwartzTM SR & SL, Fast-cathTM
SAFLTM,SEPTTM, RAMPTM); Medtronic (Flexcath®)
•Intérêt des gaines pour abord transseptal et autres abords
• limiter les contraintes infligées aux KT (Dc et Ablation) lors
de trajets vasculaires tortueux (gaine droite)
•Faciliter les mouvements des cathéters (gaines fixes (contre-
courbure entre le KT et la gaine) ou orientables)
•Maintenir une position la plus stable possible (lors de mvts de
sondes trop importantes) ® meilleur ciblage et efficacité de
l’ablation
•Assurer un meilleur contact avec le tissu
•Limiter les temps de fluoroscopie et de procédure
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® Visualisation précise en temps réel des structures anatomiques
intracardiaque et des dispositifs présents dans les cavités.
Le guidage échocardiographique permet:
- de sécuriser et d'optimiser la qualité du geste,
-de diminuer la fréquence des complications (tamponnades)
et d'en permettre un dépistage précoce.
Fournisseurs:
-ACUNAV® de Biosense Webster
-ULTRA ICE® de Boston Scientific
-Cathéter d’écho pour CARTO 3 : Soundstard® de Biosense W.
Dispositifs médicaux
Echographie intracardiaque
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EXPLORATION
ELECTROPHYSIOLOGIQUE
Cathéters diagnostiques : • Reliés à la baie d’enregistrement et à un stimulateur
• Stimulent les zones désirées pour re-créer la pathologie
• Enregistrent l’activité électrique endocavitaire pour localiser
l’origine de la pathologie
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EXPLORATION EP
Cathéters diagnostiques (suite) :
Configuration des électrodes : le plus souvent quadripolaire ou déca.
Matériau : Pt(90%)/Ir 10% ou Alliage Au
Espacement entre les électrodes : 5mm, 10, 2-5-2 ou 2-8-2 mm Courbure : fixe
(Cournand, Josephson, Damato) , uni ou bidirectionnelle avec poignée ergonomique
/forme.
Matériau du Cathéter : PU ou PEBAX, tressage simple ou dble brin (Torque)
Diamètre du cathéter : 5, 6F (existe en 4 à 8F)
Longueur du cathéter : totale (ie :100-120 cm)
Push et Trackabilité du KT.
Qualité du signal
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EXPLORATION EP
Cathéters diagnostiques (suite) :
Cathéter Pentaray® (Biosense Webster)
- 20 électrodes réparties le long de 5 branches flexibles
- Espacement : 4-4-4; 2-6-2mm
- Longueur 115cm Diamètre : 7F
- Courbure : Damato ou Cournand
- Surface étendue de diagnostic: 7cm2
- Diagnostic très précis: haute résolution
- Indications: tachycardie ventriculaire, arythmies complexes
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Approche électro-anatomique : LA CARTOGRAPHIE
• Objectifs : enregistrer les signaux électriques endocavitaires, reconstruire
l’anatomie des cavités cardiaques et établir un lien entre les 2 au travers d’une «
Carte d’activation »
• Intérêts:
• Localisation précise de ou des zones arythmogènes
• Interprétation et définition de la stratégie thérapeutique
• Navigation précise et en toute sécurité vers la zone cible à ablater
• Technique non fluoroscopique
• Diminution de la durée de la procédure
![Page 24: TACHYCARDIE VENTRICULAIRE- CARTOGRAPHIE- A Henry …- Introduction d’un introducteur avec dilatateur dans la veine fémorale - Introduction d’une aiguille transseptale (elle-même](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022011907/5f4c79df8284856aae1278ca/html5/thumbnails/24.jpg)
CARTOGRAPHIE
• 2 systèmes actuellement sur le marché :
• SYSTEME CARTO 3® de BIOSENSE
Ä application d’un champ magnétique
Ä nécessité d’utilisation d’un cathéter
spécifique NAVISTAR®
• SYSTEME EnSite Velocity ® de ST JUDE MEDICAL
Ä application d’un champ électrique et détection des
variations d’impédance au contact des électrodes
Ä possibilité d’utiliser tous catheters Dc et d’ablation
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Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Cartographie sans contact
EnSite Array™
Segmentation TDM/IRM
EnSite Verismo™
Système EnSite®, les logiciels
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Segmentation TDM/IRM
EnSite Verismo®
•Principe:
®Intégration d’une image Scanner ou IRM
® Conversion d’images 2D en structures 3D
® Segmentation rapide et simple
®Peu utilisé dans le traitement de la tachycardie
ventriculaire (développé dans l’atelier FA)
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Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Principe: ® Triangulation des cathéters à partir de patchs cutanés :
- application d’un champ électrique : émission d’un signal
à 5.6 kHz
entre 3 paires de patchs (avt-arrière, haut-bas, dte-gche)
- détection des variations d’impédance au contact des
électrodes
-Chaque électrode est localisée 93 fois par seconde
-Affichage simultané de 12 sondes et 64 électrodes
-Navigation dans toutes les cavités cardiaques en temps réel
Scopie Standard EnSite NavX
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Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
•Compatible avec TOUS :
– Les cathéters de diagnostic et d’ablation
– Les générateurs de RF et cryo-ablation
– Les scanners et IRM au format DICOM 3
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Représentation des cavités cardiaques
® Mise en place d’un cathéter de référence (dans le sinus coronaire)
® L’opérateur vient au contact de l’endocarde avec un autre KT
® Création automatique d’un nuage de points très dense par balayage des parois cardiaques
® Localisation et validation de chaque
point et reconstruction anatomique
de la cavité
® Jusqu’à 16 surfaces peuvent être
représentées
® Il faut moins de 15 minutes
pour créer une géométrie
Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Exemple de
représentation de
l’oreillette gauche
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Cartographie conventionnelle
EnSite NavX™
Création d’une carte d’activation
® Mesure du délai d’apparition de l’influx électrique entre le cathéter de
référence fixe et l’autre cathéter.
• Acquisition des données électrophysiologiques avec des cathéters standards
• Les données collectées sont représentées par des
couleurs sur la géométrie
• 20 cartes possibles par géométrie
• 5000 points par carte
• Technologie MultiPoint : acquisition des données
sur plusieurs électrodes simultanément
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Cartographie sans contact
EnSite Array™
• Principe:
® Acquisition de la carte électrique sur un battement grâce à un
cathéter spécifique
® Réduit la durée des procédures
® Intérêt pour les TV mal tolérées par le patient et monomorphes
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• Cathéter EnSite Array® (St Jude Medical)
– 9 French, 110cm, lumière interne de 0,032
– Ballon distal de 7.5ml, maillage en acier inox
– 64 microélectrodes sur un maillage de 1.8 x 4.5 cm
Cartographie sans contact
EnSite Array™
Le ballon servant lui-même de référence (pas de patch externe), Réalisation
d’une cartographie 3D autour du ballon avec un cathéter d’ablation
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Principe de fonctionnement
EnSite Array™
• Mise en place du EnSite Array dans une position stable sans contact avec les parois cardiaques
• Reconstruction des électrogrammes unipolaires virtuels à la surface de l’endocarde
– Plus de 3000 sites
– Rafraichissement 1200 fois par seconde
– Sur un seul battement
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ABLATION par
RADIOFREQUENCE
-Envoi d’un courant de RF dans l’électrode distale d’un cathéter
d’ablation.
-Les cellules conduisent la chaleur et lui offre une résistance =
chaleur résistive.
-Les cellules meurent lorsque la température atteint 50°C et
deviennent zone cicatricielle. La conduction électrique est alors
stoppée de façon irréversible.
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ABLATION par
RADIOFREQUENCE Les Cathéters d’ablation (développés dans l’atelier FA): -enregistrent l’activité électrique du coeur,
-stimulent et ablatent
Caractéristiques : Electrode distale:
- en Pt/Ir ou Au,
- taille : 4-8mm (3.5-4mm pour KT irrigué)
•Irrigués (systématiquement dans les cavités gauches)
ou non irrigués
•Navigationnels (Navistar® pour CARTO 3 de Biosense Webster) ou non
•Courbure orientable
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NavX et Ablation
• Navigation pendant les tirs de RF
• Indicateur de contact
• Marqueur de lésions
• L’affichage en temps réel de l’amplitude du signal permettant de mettre en évidence l’efficacité de l’ablation