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Syndrome de Gourgerot-Sjögren (SGS) Quand le rechercher et comment le diagnostiquer
Alice Horisberger
14.04.2016
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GENERALITES
Maladie auto-immune chronique Infiltration lymphocytaire des glandes exocrines
Diminution de la quantité et qualité du produit de ces glandes
Association possible à des atteintes extra-glandulaires
Risque augmenté de transformation lymphomateuse
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GENERALITES
• Absence de marqueur pathognomonique
• Hétérogénéité clinique et biologique
• Mécanismes physiopathologiques divers et mal compris
Virus ou autre attaque externe
Glande exocrine chez un patient avec prédisposition génétique (p ex HLA-DR3)
Cytokines/chimiokines
IFN I
Nécrose et présentation d’antigène SSA/B à la surface cellulaire nécrotique
? ?
?Et les patients sans anticorps circulants
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EPIDEMIOLOGIE
Nette prédominance féminine
20:1 à 9:1
Moyenne d'âge entre 40 et 50 ans
Prévalence entre 0.03 à 2.7%
Patel R et al. Clinical Epidemiology.2014:6;247-255
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Anti-SSA/SSB positifs
CLASSIFICATIONS
Anti-SSA/SSB positifs
Xérostomie objective
Kératoconjonctivite sèche objective
Xérostomie et xérophtalmie subjective
Xérostomie objective
Kératoconjonctivite sèche objective
BGSA BGSA
Européen -> AECG 2002
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Anti-SSA/SSB positifs
CLASSIFICATIONS
Anti-SSA/SSB positifs
Xérostomie objective
Kératoconjonctivite sèche objective
Xérostomie et xérophtalmie subjective
Xérostomie objective
Kératoconjonctivite sèche objective
BGSA BGSA
Européen -> AECG 2002
FAN + FR
Kératoconjonctivite sèche objective
BGSA
ACR 2012
Anti-SSA/SSB positifs
Manthorpe R. Ann Rheum Dis 2002;61:482–484
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CRITERES D’EXCLUSION
Radiothérapie tête et cou
Médicaments anticholinergiques
Sarcoïdose
Maladie associée au IgG4
Maladie du greffon contre l’hôte
Hépatite C
Infection par le VIH
Lymphome pré-existant
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TERMINOLOGIE
SGS primaire
SGS secondaire sur:
Polyarthrite rhumatoïde 4-31% avec SGS 2°
Lupus systémique érythémateux 7-19% avec SGS 2°
Sclérose systémique
Connectivite mixte
Le SGS peut s’associer à beaucoup d’autres maladies…
Cirrhose biliaire primitive Hépatite auto-immune Thyroïdite auto-immune Maladie cœliaque Myopathie auto-immune
Infection virale chronique?!
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ELEMENTS EVOCATEURS DE SGS
Les atteintes extra-glandulaires
Les atteintes glandulaires
Mesures indirects de l’hyperactivité B dans le sang périphérique
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ATTEINTES EXTRA-GLANDULAIRES DU SGS
Implication systémique dans 70-80%
Manifestation sévère dans 15%
Liapi A. et al. Rev Med Suisse 2016;698-702
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ATTEINTES GLANDULAIRES DU SGS Syndrome sec subjectif
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Evaluation de la lacrymation Schirmer durant 5 minutes
< 5mm : pathologique
5-10mm : «zone grise»
10mm : normal
Evaluation de l’intégrité de la surface cornéenne et la qualité des larmes Coloration par Rose-Bengal, fluorescein ou vert de lissamine
Mesure du «Tear break up time» (TBT): le film lacrymal se rompt rapidement
ATTEINTES GLANDULAIRES Xérophtalmie objective
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Nombreuses méthodes pour évaluer la quantité de salivation Préférence pour la sialométrie non stimulée
< 0.1ml/min : pathologique
? : zone grise
? : normal
Sensibilité varie entre 45 à 82%
Spécificité varie entre 60 à 92%
ATTEINTES GLANDULAIRES Sialométrie
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Aide au diagnostic
Possible marqueur pronostic
ATTEINTES GLANDULAIRES Biopsie des glandes salivaires mineurs (BGSA)
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Limites de la BGSA: Reproductibilité du «focus score» discutable
Effets indésirables
ATTEINTES GLANDULAIRES Biopsie des glandes salivaires mineurs (BGSA)
Santiago ML. Reumatol Clin. 2012;8(5):255–258
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Sialographie, scintigraphie…plus ou peu utilisées
IRM et US
Evaluation de l’homogénéité des glandes salivaires
Résultats similaires entre les deux techniques
ATTEINTES GLANDULAIRES Imagerie des glandes salivaires
Makula et al. Rheumatology 2000;39:97-104 Niemela RK et al. Rheumatology 2004;43:875-879
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ATTEINTES GLANDULAIRES Imagerie des glandes salivaires
Sensibilité de 52-78% et spécificité de 78-98%
VPP 98% et VPN 53% pour le diagnostic de SGS
$
Theander et al. Arthritis care and research 2014;66(7)1102-1107
Astorri et al. J Oral Pathol Med 2015
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BILAN BIOLOGIQUE Diagnostic
VS Formule sanguine complète (lymphopénie) Tests hépatiques Tests thyroïdiens Enzyme musculaire Bilan rénal
Fonction rénale Stix / sédiment
Hyperactivité polyclonale B FR augmenté Hypergammaglobulinémie FAN positif Anti-SSA/B positifs
Marqueur pronostic Complément Electrophorèse des protéines
HIV, HTLV Hépatites virales (B et C) Autres atteintes auto-immunes Maladie céliaque
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BILAN BIOLOGIQUE Diagnostic - Anti-SSA/B
Plusieurs pattern sérologiques chez les patients SGS Anti-SSA seul
Anti-SSA et anti-SSB
Anti-SSB seul? (2%)
Hyperactivité B sans anti-SSA/B : ANA et FR
Aucun anticorps (5-30%)
Bear AN et al. Ann Rheum Dis 2015;74:1557-1561
Franceschini F. Autoimmunity 2005;38(1):55-63
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BILAN BIOLOGIQUE Diagnostic – Limites anti-SSA/B
Limites des anticorps SSA/B Non spécifiques
SGS mais aussi LED, lupus neonatal, myopathie de chevauchement et cirrhose biliaire primitive
Anti-SSA parfois non détecté par IFI
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IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC?
Importance du suivi Manifestation systémique sévère
Lymphome (5-7%): risque augmenté si… Tuméfaction persistante des glandes
salivaires
Purpura palpable
Cytopénie
Consommation du complément
Cryoglobulines
Gammapathie monoclonale
Propositions thérapeutiques Traitement symptomatique
Traitement immunomodulateur Hydroxychloroquine
Rituximab ?
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IMPORTANCE DU DIAGNOSTIC
Etude TEARS: Rituximab
Devauchelle-Pensec V et al. Ann Internal Med 2014;160:233-242
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TAKE HOME MESSAGE
Maladie auto-immune fréquente hétérogène insidieuse Syndrome sec classique pouvant être masqué par des atteintes d’organe plus grave Particularités des SSA/B
Pas obligatoire au diagnostic: absent jusque dans 30% En cas de forte suspicion rechercher spécifiquement les SSA/B
Le diagnostic est posé à l’aide de plusieurs éléments combinés Manifestations clinique glandulaire et extraglandulaire Examens simples : sialométrie et schirmer Bilan biologique BGSA US : semble être prometteur pour améliorer le diagnostic, à faible cout et de façon non invasif
Limiter les examens invasifs (BGSA) dans les cas de probabilité faible
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QUESTIONS / COMMENTAIRES ?
By Joel Duc