SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA

No.267/KLT/M/672/4/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Samba Danum,Kecamatan Katingan Tengah,Kabupaten Katingan,Provinsi Kalimantan Tengah,menyatakan sebagai berikut.

Nama : Fajriansyah.Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Lawang, 24 Juli 1995.Agama : Islam.Alamat : Jl.Merdeka GG.Lomba Desa,Rt.08,Samba Danum.Jenis Kelamin : Laki-Laki.No.KTP : 62066052407950001.Pekerjaan : Mahasiswa.

Nama tersebut di atas merupakan putra dari :

Nama : Harjo.Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Samba, 01 Februari 1974.Agama : Islam.Jenis Kelamin : Laki-Laki.Pekerjaan : Wiraswasta.

Adalah warga kami dengan penghasilan rata-rata per bulan Rp.1.500.000,- ( Satu juta lima ratus ribu rupiah ) dengan jumlah tanggungan 2 orang anak.

Surat keterangan ini kami berikan pada yang bersangkutan untuk kepentingan pengajuan beasiswa di STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI.

Demikian surat ini kami buat agar digunakan sebagaimana mestinya.

Orang Tua / Wali