SommaireSommaireSommaireSommaire
1. Les réformes
6. La transf.autologue 4. Les PSL
7. Les Incidents
8. Le risque résiduel 2. L’hémovigilance
5. L’acte transfusionnel
3. Les BP de l’EFS
L’hémovigilance
A. La définition B. Le dispositif
C. Les acteurs
D. Les objectifs
« On entend par Hémovigilance
l'ensemble des procédures de surveillance organisées
depuis la collecte de sang et de ses composants
jusqu'au suivi des receveurs
en vue de recueillir et d'évaluer les informations
sur les effets inattendus ou indésirables
résultant de l'utilisation thérapeutique
des Produits sanguins labiles et d'en prévenir l'apparition ».
Loi n° 93.5 du 4 Janvier 1993 relative à la sécurité en matière de transfusion sanguine et de médicament
A. Définition de l’hémovigilanceA. Définition de l’hémovigilanceHémovigilance
AFSSaPS
B. Le dispositif d’hémovigilanceB. Le dispositif d’hémovigilanceHémovigilance
CoordonnateurRégional
CSTH
CorrespondantEFS
CorrespondantES
Les acteurs :
Coordonnateur Régional d'Hémovigilance (D.R.A.S.S.)
Correspondant d'Hémovigilance de l'ETS
Correspondant d'Hémovigilance de l'ES
Comité de Sécurité Transfusionnelle et d'Hémovigilance
C. Les acteurs de l’hémovigilanceC. Les acteurs de l’hémovigilanceHémovigilance
1. Traçabilité des PSL
2. Déclaration des incidents transfusionnels
3. Conduite d'enquêtes épidémiologiques
4. Information et suivi du patient transfusé
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
1. La traçabilité1. La traçabilité
« C’est la possibilité de retrouver,
à partir d’un numéro de produit sanguin,
soit le donneur dont le sang
a été utilisé pour préparer le produit,
soit le ou les destinataires
au(x)quel(s) il a été administré ».
Décret n°94 -68 du 24 -01-94 relatif aux règles d ’Hémovigilance
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
C’est la possibilité de suivre le produit
du donneurdu donneur au(x) receveur(s)au(x) receveur(s)
au(x) donneur(s)au(x) donneur(s) du receveurdu receveur
1. La traçabilité1. La traçabilité
Quatre étapes essentielles pour assurer la traçabilité
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
1. La traçabilité1. La traçabilité
1 - l' ES établit l'Ordonnance
2 - l' ETS distribue les PSL + la FDN*
3 - l' ES réceptionne, contrôle, transfuse les PSL
4 - l' ES retourne la FDN
*FDN = Fiche de Distribution Nominative.
Déclaration immédiate (8 heures)
« Tout médecin, pharmacien, chirurgien dentiste, sage-femme, infirmière ou
infirmier qui a connaissance de l'administration d'un produit sanguin labile à
un de ses patients et qui constate un effet inattendu ou indésirable dû ou
susceptible d'être dû à ce produit, doit le signaler sans délai au
correspondant d'Hémovigilance ».
Décret n° 94-68 du 24.01.1994 relatif aux règles d'Hémovigilance
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
2. La déclaration des incidents2. La déclaration des incidents
Création de la FIT (48 heures)
« Dans les 48 heures qui suivent la déclaration de l'incident transfusionnel, les
correspondants rédigent ensemble (....) une fiche d'incident transfusionnel
(F.I.T.) qu'ils signent. Dans le même délai de 48 heures (....) les
correspondants transmettent la F.I.T.* par télécopie au Coordonnateur
Régional, et à l’AFSSaPS ».
* FIT: Fiche d’Incident Transfusionnel
Directive n° 1 du 14 Juin 1994 de l'AFS relative au contenu et aux modalités de transmission de la FIT
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
2. La déclaration des incidents2. La déclaration des incidents
T : 8 h déclaration par le service ( au correspondant ES)
T : O incident transfusionnel
T : 48 h création de la FIT ( par les 2 Correspondants ES + EFS)
FITFIT
AFSSaPS(Grade 2 à 4)
Coordonnateur(Grade 0 à 4)
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
2. La déclaration des incidents2. La déclaration des incidents
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
Cas particulier de l’incident transfusionnel par contamination bactérienne (ITCB)
La survenue d’un incident bactérien impose une concertation entre
- le clinicien, - le responsable de la distribution de l’ETS - les correspondants d’hémovigilance - et le bactériologiste
L’exploration microbiologique des ITCB doit être confiée à un laboratoire qui figure sur une liste établie par la DRASS
CIRCULAIRE DGS/DHOS/AFSSaPS du 15 décembre 2003 relative aux recommandations concernant la
conduite à tenir en cas de suspicion d’incident transfusionnel par contamination bactérienne .
Voir la diapo sur les incidents bactériens au chapitre 7
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
3. La conduite d’enquêtes3. La conduite d’enquêtes
La réalisation de ces enquêtes nécessite souvent le concours des praticiens
Deux sortes d’enquêtes peuvent être réalisées
par les Correspondants d’Hémovigilance :
Enquêtes ascendantes
Enquêtes descendantes
Enquêtes réalisées lors de la découverte de la séropositivité d’un receveur
au(x) donneur(s) du receveur
Enquêtes ascendantes
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
3. La conduite d’enquêtes3. La conduite d’enquêtes
Enquêtes descendantes
du donneur au(x) receveur(s)
Enquêtes réalisées lors de la découverte de la séropositivité d’un donneur (ou d ’une pathologie transmissible)
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
3. La conduite d’enquêtes3. La conduite d’enquêtes
4. Information4. Information et suivi du patient transfuséet suivi du patient transfusé
Depuis 1992 la réglementation
recommande que le médecin
réalise l’information et le suivi du patient transfusé
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
En pré transfusionnel
Le médecin au cours d’un entretien oral :
1. explique au patient ou au titulaire de l’autorité parentale le bien fondé de la transfusion et des examens pré et post transfusionnels ( RAI, sérologies HIV, HCV et ALAT)*
2. l’informe oralement des risques liés à la transfusion
3. lui remet un document écrit énumérant ces risques
4. obtient son consentement éclairé ( la signature du patient n’est pas obligatoire)
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
4. Information4. Information et suivi du patient transfuséet suivi du patient transfusé
* RAI: Recherche d ’Agglutinines Irrégulières HIV: Human immunodeficient virus. HCV :Hépatite C virus ALAT : Alanine Amino Transférase (Transaminase)
En post transfusionnel ( à la sortie de l’hôpital)
Le médecin au cours d’un entretien oral :
1. informe le patient ou le titulaire de l’autorité parentale que la transfusion a eu lieu
2. lui remet un document écrit ( précisant la quantité et la nature des PSL transfusés )
3. lui remet les ordonnances pour les examens post transfusionnels à 3 mois ( 3 mois après la transfusion : RAI, sérologies HIV, HCV et ALAT )
4. informe par écrit le médecin traitant
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
4. Information4. Information et suivi du patient transfuséet suivi du patient transfusé
Le suivi a 3 mois du patient transfusé
Dès réception des résultats du bilan, le médecin :
- interprète les résultats et en informe le patient
- déclare un éventuel incident retardé (au Correspondant d’hémovigilance)
- séroconversion, - apparition d ’un allo-anticorps...
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
4. Information4. Information et suivi du patient transfuséet suivi du patient transfusé
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
4. Information4. Information et suivi du patient transfuséet suivi du patient transfusé
Le médecin doit pouvoir apporter par tout moyen la preuve
que cette information a bien été donnée au patient .
- par témoignage..
- par remise d’un document au patient
- par une mention de l’information dans le dossier médical
- par une mention sur le courrier au médecin traitant
- par l’existence de preuves indirectes (procédures dans le service….)..
SEJOUR HOSPITALIERSEJOUR HOSPITALIER
RESPONSABILITE DES CHEFS DE SERVICERESPONSABILITE DES CHEFS DE SERVICE
1. Entretien médical
2. Remise d ’un document (sur les produits transfusés)
3. Remise des ordonnances (RAI-ALAT-HIV-HCV)
T
SO
R
IE
N
RT
A
SFUS
N
IO
1. Entretien médical
2. Remise d’un document (sur les risques encourus)
3. Consentement du patient
HIV-HCVHIV-HCV
RAI -ALATRAI -ALAT
Examens pré transfusionExamens pré transfusion
33
II
MMOO
SS
Examens post transfusionExamens post transfusion
Le patient fait pratiquer
les examens et envoie
les résultatsau médecintransfuseur
et/ ou traitant
HIV-HCVHIV-HCV
RAI -ALATRAI -ALAT
D. Objectifs de l’hémovigilanceD. Objectifs de l’hémovigilanceHémovigilance
4. Information4. Information et suivi du patient transfuséet suivi du patient transfusé
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1. Les réformes
6. La transf.autologue 4. Les PSL
7. Les Incidents
8. Le risque résiduel 2. L’hémovigilance
5. L’acte transfusionnel
3. Les BP de l’EFS
Les Bonnes Pratiques de l’EFS
1. Le prélèvement
2. La qualification biologique du don
3. La préparation des PSL
4. La distribution
5. Le transport
1. Le prélèvement 1. Le prélèvement
Sélection des donneurs
Prélèvement aseptique
BP EFS
2. La qualification biologique du don 2. La qualification biologique du don
- Syphilis dépistage sérologique 1947
- Hépatite B détection Ag HBs 1971
- VIH détection des anticorps 1985
- Hépatite B détection de Ac anti HBc 1988
- Hépatite C détection anticorps anti VHC 1990
- HTLV1/2 détection anticorps HTLV1/2 1991- DGV détection du génome viral VIH et VHC 2001
Dépistage des maladies transmissibles :Dépistage des maladies transmissibles :
BP EFS
2. La qualification biologique du don 2. La qualification biologique du don
Certains marqueurs sont
indécelables
- ATNC : A- ATNC : Agents gents TTransmissibles ransmissibles NNon on CConventionnelsonventionnels
- Fenêtre sérologique- Fenêtre sérologique
- Virus non recherchés- Virus non recherchés
Dépistage des maladies transmissiblesDépistage des maladies transmissibles ::
BP EFS
2. La qualification biologique du don 2. La qualification biologique du don
Examens obligatoires systématiques :
- Groupe ABO - Rh1 (D)
- Phénotype Rh - Kell, - RAE (anticorps irréguliers du donneur) - Anticorps anti-A et anti-B immuns
Examens non systématiques : - Phénotype élargi (Duffy, Kidd, Ss, Lewis, MN, P...)
BP EFS
Qualification immuno hématologiqueQualification immuno hématologique
3. La préparation des PSL 3. La préparation des PSL
Les bonnes pratiques de préparation
garantissent que les produits sanguins labiles
sont préparés, contrôlés, conservés
selon les normes de qualité adaptées à leur emploi.
BP EFS
Bonnes pratiques de préparationBonnes pratiques de préparation
4. La distribution des PSL 4. La distribution des PSL
Les modalités de distributionLes modalités de distribution
ETS attribution PATIENT
ETS approvisionnement DEPOT attribution PATIENT
(Cession de PSL entre ES exceptionnelle)
BP EFS
5. Le transport des PSL 5. Le transport des PSL
Véhicules autorisés
Circuits clairement définis
Conteneurs spécifiques (étiquetage conforme)
Documents afférents au transport
Contrôles des températures
Contrôles à réception
(le matériel doit être qualifié et les procédures validées)
BP EFS
Les modalités de transportLes modalités de transport
5. Le transport des PSL 5. Le transport des PSL
Les modalités de conservation et de transportLes modalités de conservation et de transport
PSLTempératures
de conservationDurée de
conservationTempératures de
transport
C.G.R. + 2°C<T<+ 8°C 42 j + 2°C<T<+ 10°C+ 2°C<T<+ 10°C
Plaq. + 20°C<T<+ 24°C5 j
agitation
P.F.C. - 25°C 1 an
+ 20°C<T<+ 24°C
- 25°C
(durée max 24h)
BP EFS
CGR : Concentré de Globules Rouges PFC : Plasma Frais Congelé
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1. Les réformes
6. La transf.autologue 4. Les PSL
7. Les Incidents
8. Le risque résiduel 2. L’hémovigilance
5. L’acte transfusionnel
3. Les BP de l’EFS
Les Produits Sanguins Labiles
A. Les caractéristiques des PSL
B. Les règles de compatibilité
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSL
Les caractéristiques des PSL
sont définies
par la réglementation
PSL
Les produits de baseLes produits de base peuvent être :peuvent être :
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
Qualifiés :
Phénotypé
Compatibilisé
CMV* Nég
Transformés :
Irradié
Déplasmatisé
Cryoconservé
Pédiatrique
*CMV: Cytomégalovirus
Caractéristiques du CGR - provient d'un seul donneur
- conservation entre +2 et +8°C
- hématocrite 50 - 70 %
- hémoglobine totale 40 g
- leucocytes résiduels par unité < 1,0 x 106 par unité
- péremption : 42 jours
Déleucocytation systématique depuis le 01.04.1998
CGR : Concentre de globules rouges déleucocytéCGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
Les indications du CGR
Pour affiner ces seuils, voir commentaires de la diapo
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
Toutes anémies médicales ou chirurgicales en ayant à l’esprit certains seuils indicatifs qu’il convient d’affiner au cas par cas :
Hb < 7 g transfusion
le plus souvent
Hb < 7 g transfusion
le plus souvent
Hb > 10 g généralement
pas de transfusion
Hb > 10 g généralement
pas de transfusion
7 < Hb < 10 g évaluation clinique
7 < Hb < 10 g évaluation clinique
Phénotype Rh - Kell :
Détermination des antigènes
C E c e K
système Rhésus système Kell
CGR : Qualification phénotypé
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
CGR : Qualification phénotypé
Antigènes du globule rouge
ABO D CEce K k FyaFyb Jka Jkb MNSs
Groupage ABOD
Qualification phénotypé Rh K
Qualification phénotypé élargi
Rh
Lea Leb
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
CGR : Qualification phénotypé Indications
- indiquée pour : - les receveurs dont la RAI est positive, - le sexe féminin jusqu'à la ménopause,
- Recommandée pour
- les polytransfusés - les patients ayant une espérance de vie raisonnable (70 ans)
- Non indiqué pour- les patients RAI négative dont l’espérance de vie est réduite
En prévention de l'alloimmunisation et des accidents hémolytiques chez les patients immunisés.
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
CGR : Qualification Compatibilisé
Compatibilité entre le sérum du receveur et les globules rouges du donneur
(durée de validité : 72 heures)
Indications : receveurs RAI positive
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
CGR : Qualification CMV neg
Donneur dépourvu d'anticorps anti -CMV
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
Indications (selon accord professionnel) : - nouveau-nés, prématurés- greffes de poumon
- femmes enceintes CMV-- greffe de CSH* donneur et receveur CMV -
* CSH : Cellules Souches Hématopoïétiques
CGR : Transformation irradiéIndications formelles: - Déficit immunitaire congénital cellulaire- Avant ou pendant un prélèvement de CSHautologues, - Patients traités par greffe de CSH autologues et allogéniques..- Transfusion de CGR issus d ’un don dirigé intrafamilial….- Certaines polychimiothérapies anticancéreuses intensives- - Transfusion intrautérine- Exsanguino-transfusion ou de transfusion massive chez le prématuré - Dons dirigés intrafamiliauxencadrés réglemnatairement
Conservation :- inchangée si IR avant le 15° j suivant le prélèvement - 24 h si IR après le 15° j suivant le prélèvement
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
L’irradiation de 25 à 45 graysévite la réaction du greffon contre l'hôte ou Graft Versus Host (GVH)
L’irradiation de 25 à 45 graysévite la réaction du greffon contre l'hôte ou Graft Versus Host (GVH)
* CSH : Cellules Souches Hématopoïétiques
GVH Mécanisme : prolifération des lymphocytes résiduels du donneur chez un receveur mmunodéprimé. Tableau clinique: gravissime.
GVH Mécanisme : prolifération des lymphocytes résiduels du donneur chez un receveur mmunodéprimé. Tableau clinique: gravissime.
Indications Intolérances aux protéines du plasma ..
Antécédents de purpura post transfusionnel
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
CGR : Transformation déplasmatisé
=Soustraction de la majeure partie du plasma
division d’un CGR en plusieurs unités
CGR : Transformation pédiatrique
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
Indication nouveau-né(limitation du nombre de donneurs)
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
=
CGR : Transformation cryoconservé
Augmentation de la durée
de conservation par congélation
Intérêt : Réserve de groupes rares
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté CGR : Concentre de globules rouges déleucocyté
Supérieure à 10 ans si température est
< à - 60 °C
Supérieure à 10 ans si température est
< à - 60 °C
Deux origines:
• ISSU DU SANG TOTAL
• ISSU D'APHERESE
Déleucocytation systématique depuis le 01.04.1998
CP : Concentré de plaquettes déleucocytéCP : Concentré de plaquettes déleucocyté
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
Mélange de concentrés plaquettaires (MCP)
mélange de plusieurs C.P.S. issus de 2 à 12 dons
de sang total (de même groupe ABO)
Concentré de plaquettes issu du sang total
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CP : Concentré de plaquettes déleucocytéCP : Concentré de plaquettes déleucocyté
n'est pas MONODONNEUR
n'est pas MONODONNEUR
Concentré de plaquettes issu d’aphérèse
Prélevé sur un seul donneur par aphérèse
Principe actif :
la quantité de plaquette du CPA est indiquée sur létiquette
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CP : Concentré de plaquettes déleucocytéCP : Concentré de plaquettes déleucocyté
Intérêt du C.P.A. - du risque de transmission virale
- sélection du phénotype HLA et HPA
Intérêt du C.P.A. - du risque de transmission virale
- sélection du phénotype HLA et HPA
> 2 x 1011 plaquettes par pochedans 200 à 650 ml de plasma> 2 x 1011 plaquettes par pochedans 200 à 650 ml de plasma
Indications des concentrés de plaquettes :
- Thrombopénie : (traitement prophylactique ou curatif)
- Respect de certains seuils (environ) : - 10 à 20 G/L en contexte médical, - 50 G/L en contexte chirurgical - 100 G/L en neurochirurgie et en ophtalmologie
- Adaptation du seuil en fonction du contexte ( facteurs de risques)
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CP : Concentré de plaquettes déleucocytéCP : Concentré de plaquettes déleucocyté
CP: Qualification Phénotypé
Détermination des antigènes HLA ou
des antigènes spécifiques des plaquettes
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CP : Concentré de plaquettes déleucocytéCP : Concentré de plaquettes déleucocyté
Antigènes ABO
Antigènes HLA classe I
Antigènes spécifiques(HPA 1 à 5)
groupage ABO
phénotype HLA +++ Phénotype HPA
CP: Qualification Phénotypé
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CP : Concentré de plaquettes déleucocytéCP : Concentré de plaquettes déleucocyté
Divers Antigènes des plaquettes
CMV nég. Cryoconservé Irradié Préparation pédiatrique Déplasmatisé
Les indications sont identiques à celles des concentrés érythrocytaires
CP: Autres préparations
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
CP : Concentré de plaquettes déleucocytéCP : Concentré de plaquettes déleucocyté
Caractéristiques
- 1 UA 200 ml - Conservation : 1 an à - 25° C - F VIII > 0,7 U.I / ml - A transfuser dans les 6 h après décongélation
PFC : Plasma frais congelé déleucocyté PFC : Plasma frais congelé déleucocyté
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
Deux préparations
Viro-atténué
Sécurisé
Déleucocytation systématique depuis avril 2001
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
PFC : Plasma frais congelé déleucocyté PFC : Plasma frais congelé déleucocyté
Indications
- coagulopathies de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation,
- hémorragie aiguë avec déficit global des facteurs de coagulation,
- déficit complexe ou rare en facteurs de coagulation (quand les fractions correspondantes ne sont pas disponibles).
Arrêté du 03.12.1991 relatif à l'utilisation du plasma congelé
A. Les caractéristiques des PSLA. Les caractéristiques des PSLPSL
PFC : Plasma frais congelé déleucocyté PFC : Plasma frais congelé déleucocyté
- les AC anti-A et anti-B sont naturels (IgM)
- certains sujets peuvent posséder des ant-A ou anti-B Immuns (IgG)
--> donneurs universels dangereux
Groupes Antigènes Anticorps
A A anti-B
B B anti-A
O - anti-A, anti-B
AB AB -
B. Les règles de compatibilitéB. Les règles de compatibilité
Antigènes et anticorps du système ABOAntigènes et anticorps du système ABO
PSL
Autres principaux systèmes de groupes Autres principaux systèmes de groupes érythrocytairesérythrocytaires
Antigènes Anticorps naturels
Rh DCEce (RH1,2,3;4,5) absents
Kell Kk (K1,2) absents
Duffy Fy a Fy b (Fy 1,2) absents
Kidd Jk a Jk b (Jk1,2) absents
Le a Leb (Le 1,2)Lewis parfois présents
B. Les règles de compatibilitéB. Les règles de compatibilitéPSL
Transfusion de CGRTransfusion de CGR
A
AB0
B
B. Les règles de compatibilitéB. Les règles de compatibilitéPSL
Transfusion de plasmaTransfusion de plasma
A
AB0
B
B. Les règles de compatibilitéB. Les règles de compatibilitéPSL
Compatibilité pour les plaquettesCompatibilité pour les plaquettes
Compatibilité :
- ABO (chaque fois que cela est possible)
- HLA et HPA (seulement si le patient est allo-immunisé dans ces systèmes)
- RhD (non obligatoire : Immunoglobulines anti D)
B. Les règles de compatibilitéB. Les règles de compatibilitéPSL
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1. Les réformes
6. La transf.autologue 4. Les PSL
7. Les Incidents
8. Le risque résiduel 2. L’hémovigilance
5. L’acte transfusionnel
3. Les BP de l’EFS
L’acte transfusionnel
A. Préambule
B. Les étapes de la transfusion
L’acte transfusionnel L’acte transfusionnel L’acte transfusionnel L’acte transfusionnel
A. Préambule A. PréambuleTransfusion
est réalisé par les médecins
ou sur prescription médicale par :
- les sages - femmes
- le personnel infirmier
Ces différentes étapes doivent faire l’objet de protocoles dans chaque ESCes différentes étapes doivent faire l’objet de protocoles dans chaque ES
Étape 1
Étape 2
Étape 3
Étape 4
Étape 5
la demande d’examens IH
la demande de PSL
la réception des PSL
la réalisation de l’acte transfusionnel
la documentation
Chronologie de l’acte transfusionnelChronologie de l’acte transfusionnelChronologie de l’acte transfusionnelChronologie de l’acte transfusionnel
A. Préambule A. PréambuleTransfusion
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
Toute demande d’examens IH inclut :
1. La prescription médicale des examens
2. La fiche de prélèvement
3. Les prélèvements sanguins identifiés
4. Les modalités d’expédition au laboratoire
Toute demande d’examens IH inclut :
1. La prescription médicale des examens
2. La fiche de prélèvement
3. Les prélèvements sanguins identifiés
4. Les modalités d’expédition au laboratoire
La demande d’examens d’immunohématologie La demande d’examens d’immunohématologie Étape 1
• L’identification du patient
• L’identification et la signature du prescripteur
• La date
• Les examens demandés
• Des renseignements cliniques et biologiques(joints sur une feuille de suivi confidentielle)
1. La prescription médicale des examens avec :
EXAMENS EN ROUTINE
Groupage ABO-RH1 (ABO D) valide
Phénotypage Rh Kell valide
RAI ( validité 3 jours)
Groupage et Phénotypage sont dits « valides »
si 2 déterminations de groupage
à partir de 2 prélèvements différents
EXAMENS EN ROUTINE
Groupage ABO-RH1 (ABO D) valide
Phénotypage Rh Kell valide
RAI ( validité 3 jours)
Groupage et Phénotypage sont dits « valides »
si 2 déterminations de groupage
à partir de 2 prélèvements différents
La demande d’examens d’immunohématologie La demande d’examens d’immunohématologie Étape 1
SI LA RAI EST POSITIVEPhénotypage étendu
Épreuve de compatibilité au labo
SI LA RAI EST POSITIVEPhénotypage étendu
Épreuve de compatibilité au labo
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
Nom, prénom, qualité et signature du préleveur
Date et heure du prélèvement
Nombre d’échantillons biologiques
2 . La fiche de prélèvement précisant :
La demande d’examens d’immunohématologie La demande d’examens d’immunohématologie Étape 1
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
Par une étiquette d’identification sur le tube
Par des vérifications portant sur l’étiquette
- demander au patient son identité - confronter les informations (dossier, famille, entourage..)
Par le respect d’une procédure d’identification
3 . Les prélèvements sanguins bien identifiés :
La demande d’examens d’immunohématologie La demande d’examens d’immunohématologie Étape 1
NE PAS COLLER LES
ETIQUETTES A L’AVANCE
NE PAS COLLER LES
ETIQUETTES A L’AVANCE
FAIRE RELIRE LES
ÉTIQUETTES AU PATIENT
FAIRE RELIRE LES
ÉTIQUETTES AU PATIENT
2 PRÉLÈVEMENTS À DEUX
MOMENTS SUCCESSIFS
2 PRÉLÈVEMENTS À DEUX
MOMENTS SUCCESSIFS
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
s’effectue selon les règles
en vigueur
dans le GBEA
La demande d’examens d’immunohématologie La demande d’examens d’immunohématologie Étape 1
L’expédition au laboratoire
de la demande d’examens IH
et des échantillons correspondants
4 . Les modalités d’expédition
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
1. L’ordonnance des PSL
2. Le transport des PSL
3. Les procédures d’urgence vitale
La demande de PSLLa demande de PSLÉtape 2
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
- date de la prescription
- identification et signature prescripteur
- identification de l’ES et du service
- identification du patient
- type et quantité de PSL
- date et heure de la transfusion
- degré d’urgence
• le nom de naissance, usuel / marital• prénoms, • sexe, date de naissance • Identifiant
• le nom de naissance, usuel / marital• prénoms, • sexe, date de naissance • Identifiant
Pour les plaquettes indiquer • le poids du malade• la numération plaquettaire Pour le PFC respecter les indications de
l’arrêté du 3 12 91
Pour les plaquettes indiquer • le poids du malade• la numération plaquettaire Pour le PFC respecter les indications de
l’arrêté du 3 12 91
1. L’ordonnance de PSL
La demande de PSLLa demande de PSLÉtape 2
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
1. L ’ordonnance est accompagnée:
La demande de PSLLa demande de PSLÉtape 2
• des documents de groupage
(valides)
• des résultats de la RAI
• des documents de groupage
(valides)
• des résultats de la RAI
ou à défaut :
• de la demande d ’examens
• des prélèvements sanguins
ou à défaut :
• de la demande d ’examens
• des prélèvements sanguins
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
2. Le transport de PSL :
La demande de PSLLa demande de PSLÉtape 2
• sera réalisé selon les BP de transport
• fera l’objet d’un protocole écrit ES/ETS
• sera réalisé selon les BP de transport
• fera l’objet d’un protocole écrit ES/ETS
vers
l’ES
vers
l’ES
fera l ’objet
d ’un protocole écrit
fera l ’objet
d ’un protocole écrit
dans
l’ES
dans
l’ES
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
« Il convient que les établissements de santé
et les sites transfusionnels
précisent les modalités à mettre en place
pour répondre au mieux à l’urgence »
(Recommandations AFSSaPS Août 2002)
3. Les procédures spécifiques à l’urgence validées
La demande de PSLLa demande de PSLÉtape 2
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
- Urgence vitale immédiate (UVI)
- Urgence vitale (UV)
- Urgence relative
3. Des procédures spécifiques à l’urgence validées
La demande de PSLLa demande de PSLÉtape 2
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
1 . Destination du colis 2 . Conformité du colis
- nombre et intégrité du colis - conditions d’hygiène
- conditions de transport (délai, température..)
3 . Conformité des produits livrés
- concordance des PSL avec la demande - nombre et nature des PSL
- qualifications des produits - aspect et intégrité des PSL, dates de péremption - concordance des identités patient
Ces contrôles
seront
formalisés
sur un
document
comprenant
une liste
d’items
Ces contrôles
seront
formalisés
sur un
document
comprenant
une liste
d’items identité FDN
=
identité PRESCRIPTION
identité FDN
=
identité PRESCRIPTION
1. Trois vérifications à réception
La réception de PSLLa réception de PSLÉtape 3
EN CAS D’ANOMALIE : CONTACTER
LE SITE DE DISTRIBUTION
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
2. Deux recommandations(Afin d’éviter une conservation des PSL dans le service)
Transfuser tout PSL
au plus tard dans les 6 H
suivant sa réception
Transfuser tout PSL
au plus tard dans les 6 H
suivant sa réception
Fractionner les demandes
en fonction
des besoins du patient
Fractionner les demandes
en fonction
des besoins du patient
La réception de PSLLa réception de PSLÉtape 3
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
L’acte transfusionnel requiert une attention particulière :
1. Les principes de sécurité à respecter
2. La préparation de l’acte transfusionnel
3. Le contrôle ultime prétransfusionnel
4. La surveillance de la transfusion
5. La conservation du matériel utilisé
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
1. Principes de sécurité à respecter
contrôle simultané de l’identification
du receveur et de la poche à transfuser UNITÉ DE TEMPS UNITÉ DE TEMPS
contrôle ultime en présence du patient UNITÉ DE LIEU UNITÉ DE LIEU
réalisation de tous les contrôles
par la même personne. UNITÉ D’ACTION UNITÉ D’ACTION
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
De disposer de tous les les documents
De prévoir le matériel à utiliser
De préparer le patient
De s’assurer de la présence du médecin à proximité
• PSL à transfuser • Dispositif. de transf.spécifique• Dispositif de contrôle ultime• Disponibilité d’un chariot d’urgence (conforme à la procédure ES)
• PSL à transfuser • Dispositif. de transf.spécifique• Dispositif de contrôle ultime• Disponibilité d’un chariot d’urgence (conforme à la procédure ES)
• éviter de transfuser la nuit • vérifier que le patient est informé• Noter les constantes cliniques
(température, TA, Pouls, conscience)
• Réserver une voie à la transfusion
• éviter de transfuser la nuit • vérifier que le patient est informé• Noter les constantes cliniques
(température, TA, Pouls, conscience)
• Réserver une voie à la transfusion
2. La préparation de l’acte transfusionnel nécessite :
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4 • Prescription de PSL • FDN• Doc. de groupage• Résultats de la RAI
• Prescription de PSL • FDN• Doc. de groupage• Résultats de la RAI
Si le médecin doit s’absenter, il doit
prévenir le médecin de garde
Si le médecin doit s’absenter, il doit
prévenir le médecin de garde
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
Ce contrôle ultime pré transfusionnel comprend :
3. Le contrôle ultime pré transfusionnel
Le contrôle ultime est le dernier verrou de sécurité avant la transfusionIl doit être réalisé en présence du patient
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
UN CONTRÔLE
DE
CONCORDANCE
UN CONTRÔLE
DE
COMPATIBILITE+
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
5. Date de péremption du PSL
3. Concordance du groupe sanguin• sur le doc de groupage,• sur la FDN• sur l’étiquette du PSL
3. Le contrôle ultime pré transfusionnel
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
1. Vérification de l’identité du receveur
• malade décline son identité• identif. par procédure ES
2. Concordance « identité receveur » sur :• prescription du PSL• documents de groupage• FDN• étiquette de compatibilité
4. Concordance d’identification des PSL
• type de PSL, • n° à 11 caractères • groupage, • qualificatifsRespect protocole transf.
PSL=
FDN
LE CONTRÔLE
DE
CONCORDANCE
L’opérateur note les contrôles de concordancesur le dispositif de contrôle ultime
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
3. Le contrôle ultime pré transfusionnel
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
LE CONTRÔLE
DE
COMPATIBILITE
• En présence du patient
• Lors de la transfusion homologue et autologue
• A partir du sang du patient et des globules rouges du culot
• A l’aide d’un dispositif de contrôle ultime contrôlé
• Selon les dispositions du protocole prévu au sein de l’ES
• aspect et intégrité• date de péremption
• aspect et intégrité• date de péremption
Les résultats du contrôle doivent être recopiés sur le dispositif
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
3. Le contrôle ultime pré transfusionnel
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
SI ANOMALIE
DE
CONCORDANCE
OU DE
COMPATIBILITÉ
1. SUSPENDRE L’ACTE TRANSFUSIONNEL
2. JOINDRE LE MÉDECIN RESPONSABLE
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
- La surveillance doit être :
- continue pendant les 15 premières minutes
- puis adaptée à l’état clinique du patient
- prolongée après la transfusion
- Les constantes à surveiller :
- température,
- tension artérielle
- pouls,
- conscience.
-
4. Surveillance de la transfusion
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
La traçabilité
doit être notée
dès le début de
la transfusion
La traçabilité
doit être notée
dès le début de
la transfusion
Les interruptions ou les non transfusion
doivent être notées
Les interruptions ou les non transfusion
doivent être notées
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
4. Surveillance de la transfusion
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
L’ES doit bénéficier de protocoles :
- de surveillance des constantes
- de conduite à tenir devant un incident transfusionnel
• arrêter la transfusion (garder la voie)• appeler le médecin• conserver poche + tubulure + carton • envoyer au laboratoire les tubes• prévenir le CHV
• arrêter la transfusion (garder la voie)• appeler le médecin• conserver poche + tubulure + carton • envoyer au laboratoire les tubes• prévenir le CHV
Essentiellement
(température, TA, Pouls, conscience)
Essentiellement
(température, TA, Pouls, conscience)
Pour la conduite à tenir en cas
d’ITCB
se reporter aux diapos n° 170 à 175
Pour la conduite à tenir en cas
d’ITCB
se reporter aux diapos n° 170 à 175
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
Conserver pour une durée de 2 heures :
- la poche avec le dispositif de perfusion clampé
- le support de contrôle de compatibilité
Selon les procédures spécifiques à chaque établissement
5. Durée de conservation du matériel utilisé
L’acte transfusionnelL’acte transfusionnelÉtape 4
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
Étape 5 Documentation relative à la transfusionDocumentation relative à la transfusion
Pour documenter la transfusion,
il convient de :
1. Remplir la Fiche de Distribution Nominative (FDN)
2. Mettre à jour le dossier Transfusionnel
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
Documentation relative à la transfusionDocumentation relative à la transfusion
- 1 exemplaire dans le dossier du patient
- 1 exemplaire envoyé à l'ETS (ou dépôt)
Étape 5
1. Remplir la Fiche de Distribution Nominative (FDN)
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
L’ensemble du dossier transfusionnel
doit figurer dans
le dossier médical du patient
Documentation relative à la transfusionDocumentation relative à la transfusionÉtape 5
2. Mettre à jour le dossier transfusionnel
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
a. Documents indispensables à l’acte transfusionnel :
Documents de groupage valides
Résultats de la RAI
Protocoles transfusionnels
b. Documents relatifs aux transfusions antérieures :
Récapitulatif des épisodes transfusionnels Prescriptions Fiches de distribution nominaticves
Partie écrite du dispositif de contrôle ultime
Fiches d’incidents éventuels
Documentation relative à la transfusionDocumentation relative à la transfusionÉtape 5
2. Mettre à jour le dossier transfusionnel avec :
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
et documents de phénotypage s’il y a lieu
et documents de phénotypage s’il y a lieu
précisant les qualificatifs souhaités des PSL
précisant les qualificatifs souhaités des PSL
avec historique chronologique
des alloanticorps
avec historique chronologique
des alloanticorps
avec identification des PSLavec identification des PSL
ou son enregistrement sur le dossier transfusionnel
ou son enregistrement sur le dossier transfusionnel
c. Documents annexes : les informations concernant les examens sérologiques
les antécédents de transfusion,
les antécédents immunologiques (grossesses, greffes..)
les éléments relatifs à l’information du patient.
la ou les fiches de surveillance de la transfusion
Documentation relative à la transfusionDocumentation relative à la transfusionÉtape 5
2. Mettre à jour le dossier transfusionnel avec :
B. les étapes successives de la transfusion B. les étapes successives de la transfusionTransfusion
pré et post transfusionnelspré et post transfusionnels
SommaireSommaireSommaireSommaire
1. Les réformes
6. La transf.autologue 4. Les PSL
7. Les Incidents
8. Le risque résiduel 2. L’hémovigilance
5. L’acte transfusionnel
3. Les BP de l’EFS
Les règles de la
transfusion autologue
A. Avantages inconvénients de la transfusion autologue
B. Législation concernant la transfusion autologue
C. Deux techniques (T.A.P.+T.A.P.O.)
D.Le cas particulier de l’érythraphérèse
Transfusion autologue
Avantages : - sécurité virale - sécurité immunologique - économie de sang homologue
Inconvénient : - organisation pratique
Sans changement : - risque bactérien- risque d'erreur
A. Avantages, inconvénients transfusion autologue A. Avantages, inconvénients transfusion autologue
Autologue
B. Législation concernant la transfusion autologue B. Législation concernant la transfusion autologueAutologue
Textes réglementaires
- Arrêté du 29 Novembre 1996 autologue.
- Circulaire du 31 Janvier 1997
- Circulaire DGS/DH/AFS n°98/722 du 8 décembre 1998
Recommandation AFSSaPS Août 2002
2 Techniques
A. La transfusion autologue programmée (T.A.P)
B. La transfusion autologue péri-opératoire (T.A.P.O)
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
1. Définition 8. Conservation
2. Indication 9. Distribution
3. Contre-indications 10. Acte transfusionnel
4. Prescription 11. Destruction des poches
5. Prélèvement 12. Place de
l'érythropoïétine
6. Qualification biologique 13. Avantages
7. Étiquetage 14. Inconvénients
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
1.Définition
"La transfusion autologue programmée (T.A.P.)
est une transfusion qui utilise des PSL préparés par l'ETS
à partir de prélèvements séquentiels programmés
ou d'une aphérèse pré-opératoire..."
Circulaire DGS/DH/AFS n° 97/57 du 31 Janvier 1997 relative à la transfusion autologue en chirurgie
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
2. Indication
Chirurgie programmée
- orthopédie,
- chirurgie cardio-vasculaire...
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
Décision conjointe entre médecin prescripteur et ETS
3. Contre-indicationsContre-indications cliniques absolues
Celles exposant à un risque pour le malade:
Anémie 11 g / dl Pathologies infectieuses Certaines pathologies cardiaques Artériopathie cérébrale occlusive
Celles exposant à un risque collectif
Sujets porteurs de marqueurs viraux Refus du malade
<
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
• angor instable• crise angineuse dans les 8 j précédents• rétrécissement aortique serré • cardiopathie cyanogène
• angor instable• crise angineuse dans les 8 j précédents• rétrécissement aortique serré • cardiopathie cyanogène
3. Contre-indications
Contre-indications cliniques relatives
Pathologie cancéreuse
Femme enceinte
Enfant de moins de 15 - 20 kg
Espérance de vie inférieure à 10 ans
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
3. Contre-indications
Contre-indications biologiques absolues Antigène HBs
Anticorps anti HBc isolé Anticorps anti-VHC
Anticorps anti-VIH 1 et 2 Anticorps anti-HTLV 1 et 2
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
3. Contre-indications
Contre-indications biologiques relatives
Syphilis Anticorps anti-HBc + anticorps anti-HBs
ALAT > N
Anticorps anti-paludéens
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
4. La prescription est réalisée par l’anesthésiste ou le chirurgien
Consentement éclairé du patient
Ordonnance de prescription
Document séparé pour l'ETS
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
5. Prélèvement
Un prélèvement tous les 7 jours
Réalisé sur une poche spécifique
Une numération avant chaque prélèvement
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
6. Qualification biologique des dons autologues
Mêmes analyses et tests de dépistage
que sur les dons homologues
(sauf le DGV)
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
7. Étiquetage des PSL
1 feuillet plastique, supplémentaire latéral, sur une poche spécifique est le support :
- de l'identification du patient (poche strictement réservée à)
- de la mention autologue
- des « lieu et date » de l'intervention
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
8. Conservation des PSL
Circuits séparés des PSL homologues
Conditions de conservation identiques
(aux PSL homologues)
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
9. Distribution Ordonnance de PSL (mention autologue)
Groupe ABO-D valide (sécurité d'identification du patient)
RAI (éventualité d'une transfusion homologue)
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
10. Acte transfusionnel
Identique à la TS homologue
Vérification de conformité à réception
Respect du délai des 6 heures
Vérification ultime
Traçabilité
Déclaration des incidents transfusionnels
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
11. Devenir des produits autologues non transfusés
Les poches autologues non transfusées
sont obligatoirement détruites
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
12. Place de l’érythropoiétine (EPO)
Indications (AMM - octobre 1994)
patient adulteanémie modérée ( 33 à 39 %)nombre de prélèvements importants
femmes = 4 hommes = 5
délai insuffisant avant intervention
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
12. Place de l’érythropoietine (EPO)
Schéma d'utilisation
Prescription par le médecin de l'ES
600 UI / kg
IV lente après chaque prélèvement
Supplémentation en fer impérative (200 mg/j)
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
13. Avantages
Transfusion possible à distance de l'intervention Transfusion de PFC autologue
Stimulation de l'érythropoïèse
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
14. Inconvénients Délai de réalisation des prélèvements
Création de circuits spécifiques
Traitement martial
Possibilité d'anémie préopératoire
Inconfort pour le patient
A. La transfusion autologue programmée : T.A.P A. La transfusion autologue programmée : T.A.P
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
1. Définition
2. Modalités
3. impératifs réglementaires
4. avantages et inconvénients
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
1. Définition de la T.A.P.O
"Recueil des pertes sanguines
par drainage d'une cavité corporelle ou d'un espace articulaire
ou par aspiration dans le champ opératoire
et la transfusion du sang ainsi récupéré
soit directement après filtration, soit après concentration et lavage."
(Circulaire DGS/DH/AFS n° 97/57 du 31 Janvier 1997 relative à la transfusion autologue en chirurgie)
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
2. Deux modalités de la T.A.P.O
- La récupération per opératoire :
sans lavage
avec lavage et concentration
- La récupération post opératoire
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
3. Les impératifs réglementaires de la T.A.P.O
Identification des produits
identification de la salle d'opération état civil du patient (nom, prénom, naissance) heure et date de prélèvement numérotation chronologique des poches type de prélèvement (per, post opératoire, filtré, lavé etc...)
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
3. Les impératifs réglementaires de la T.A.P.O
Conservation des produits
si durée < 2 heures --> température ambiante
si durée > 2 heures --> conservation + 2° à + 8° C
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
3. Les impératifs réglementaires de la T.A.P.O
Transfusion des produits
dans les 6 heures, avant la sortie du bloc ou de la salle de réveil,
après contrôle ultime.Détruire les produits non utilisés++
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
3. Les impératifs réglementaires de la T.A.P.ODocumentation (compte-rendu) :
- état civil du patient, du chirurgien, de l'anesthésiste
- date et nature de l'intervention - identification du matériel et des consommables - type et quantité d'anticoagulant - mesures de l'Hte et de l'Hb - horaires, volume et nombre de prélèvements - horaires et volume de transfusion - effets indésirables
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
ASSURANCE QUALITE
- Procédures validées par le CSTH
- Contrôle qualité des équipements et des prélèvements
3. Les impératifs réglementaires de la T.A.P.O
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
4. Avantages- inconvénients de la T.A.P.O
Avantages
Pas d'inconfort pour le patient Pas de retard d'intervention
Possibilité d'utilisation en urgence vitale
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
4. Avantages- inconvénients de la T.A.P.O
Inconvénients Nécessité :
- d'utiliser certains antiseptiques per opératoires - d'utiliser des matériels spécifiques (coût) - de faire appel à un personnel qualifié - de contrôler les équipements - de contrôler les produits récupérés
C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O) C. Les 2 techniques de transfusion autologue (T. A. P + T. A. P.O)Autologue
B. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.OB. La transfusion autologue péri opératoire : T.A.P.O
« Prélèvement sélectif de globules rouges
sur séparateur de cellules
avec restitution simultanée de plasma
et de la couche leuco-plaquettaire
au patient »
A. DéfinitionA. Définition
D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)Autologue
B. AvantagesB. Avantages
Une seule séance permet le prélèvement de 2 à 3 CGR
Meilleure tolérance hémodynamique
Pas de multiplication des contrôles biologiques
Caractéristiques du CGR mieux standardisés
D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)Autologue
C. InconvénientsC. Inconvénients
Compensation volémique par un substitut colloïdal
Pas de réserve de plasma autologue
Technique pratiquée uniquement sur certains sites EFS
D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)Autologue
D. LimitesD. Limites
Mauvais accès veineux
Poids minimun requis : 50 kg (VST > 3 L)
Poids d’hémoglobine minimun requis : 13 g/dl
D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)D. La transfusion autologue par érythraphérèse (T.A.E)Autologue
SommaireSommaireSommaireSommaire
1. Les réformes
6. La transf.autologue 4. Les PSL
7. Les Incidents
8. Le risque résiduel 2. L’hémovigilance
5. L’acte transfusionnel
3. Les BP de l’EFS
Incidents transfusionnels
A. Incidents Immunologiques
B. Incidents de surcharge
C. Incidents infectieux
D. Les risques émergents
Facteurs étiologiques Facteurs étiologiques
Polymorphisme antigénique
Immunogénicité des antigènes
Terrain
Erreurs humaines
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immédiats
Frisson-hyperthermie
Choc hémolytique
Réaction urticarienne
Choc anaphylactique
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiquesIncidents immunologiques
Incidents retardés
Hémolyse retardée
Allo-immunisation
Purpura thrombopénique
Graft versus host (GVH)
Oedème pulmonaire lésionnel
TRALI
Frisson-hyperthermie
Clinique : - tremblements
- frissons- augmentation de la température d'au moins 1° C
Étiologie :- conflit immunologique- infection bactérienne- Cytokines ou substances pyrogènes dans le PSL
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques immédiatsIncidents immunologiques immédiats
Frisson-hyperthermie
Exploration biologique :
- bilan immuno-hémolytique
(bilan identique au choc hémolytique diapo 153 )
- recherche d'Anticorps anti HLA
- exploration bactérienne
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques immédiatsIncidents immunologiques immédiats
Choc hémolytique
Physiopathologie :
conflit antigène - anticorps avec activation
du complément jusqu'à C9 avec hémolyse intravasculaire
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques immédiatsIncidents immunologiques immédiats
Choc hémolytique Clinique : début - chute TA
- angoisse, tachycardie, altération du faciès
- douleurs lombaires
puis - collapsus
- syndrome hémorragique avec CIVD
- oligoanurie (urines Porto)
- insuffisance rénale aiguë
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques immédiatsIncidents immunologiques immédiats
Choc hémolytique Conduite à tenir :
- effectuer les vérifications - groupe de la poche - carte de groupe - identité du malade
- garder les urines - maintenir l’abord veineux
Exploration biologique :
- numération globulaire, - bilan de coagulation
- hémoglobinémie, hémoglobinurie, bilirubinémie - bilan immuno-hémolytique
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques immédiatsIncidents immunologiques immédiats
Réaction urticarienne
Physiopathologie :
- hypersensibilité de type immédiat
(avec libération d'histamine)
Clinique :
- urticaire
- placards érythémateux
- prurit
Exploration biologique non obligatoire
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques immédiatsIncidents immunologiques immédiats
Choc anaphylactique
Physiopathologie : réaction allergique aux protéines du plasma
(ex : conflit IgA/anti IgA)
Clinique : malaise, transpiration, collapsus
Exploration biologique : dosage IgA
Prévention : PSL déplasmatisés
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques immédiatsIncidents immunologiques immédiats
Hémolyse retardée
Physiopathologie :
conflit AG-AC avec hémolyse intratissulaire
Clinique : ictère, urines foncées, inefficacité transfusionnelle
Exploration : voir accident hémolytique immédiat.
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques retardésIncidents immunologiques retardés
Allo-immunisation Physiopathologie :
- apport d'un Ag Immunogène
Conséquences : - absence de signes cliniques
- risque ultérieur transfusionnel et obstétrical
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques retardésIncidents immunologiques retardés
Allo-immunisation Prévention :
transfuser en PSL phénotypés
Indication des PSL phénotypés :
- Obligatoire pour :
. les receveurs dont la RAI est positive, . le sexe féminin jusqu'à la ménopause, . le nouveau né présentant un AC anti-érythrocytaire maternel . les polytransfusés
- Conseillée pour
les patients ayant une espérance de vie raisonnable
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques retardésIncidents immunologiques retardés
Purpura thrombopénique
Physiopathologie : conflit immunologique dû à la présence d'Ac anti-plaquettes
Terrain : femmes immunisées par grossesse
Signe d'appel : thrombopénie souvent profonde
Exploration biologique : groupage plaquettaire
Ac anti-plaquettes
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques retardésIncidents immunologiques retardés
Réaction greffon contre l’hôte (G.V.H.)
Physiopathologie :
- prolifération des lymphocytes résiduels du donneur chez un receveur immunodéprimé
Terrain : - déficit immunitaire cellulaire
- fœtus, nouveau-né - onco-hématologie pédiatrique - greffes de CSH - don intra-familial
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques retardésIncidents immunologiques retardés
Réaction greffon contre l’hôte (G.V.H.)
Clinique : - syndrome cutané (érythrodermie, bulles....)- syndrome digestif (diarrhée, douleurs....)- syndrome hépatique (ictère)
Évolution : le plus souvent fatale
Prévention : irradiation des PSL (25 - 45 grays)
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques retardésIncidents immunologiques retardés
A. Incidents immunologiques A. Incidents immunologiquesIncidents
Incidents immunologiques retardésIncidents immunologiques retardés
Oedème pulmonaire lésionnel (TRALI)
Physiopathologie : - conflit Ag HLA / Ac anti HLA
- conflit Ag granuleux / Ac antigranuleux Signes cliniques (1 à 2 heures après une transfusion)
- dyspnée, hypoxémie, hypotension et fièvre
Signes radiologiques : - syndrome pulmonaire interstitiel bilatéral. Exploration ( chez le donneur et le receveur): - Ac anti-granulocytaires (PNA.. ) - Ac anti-HLA de classe I et II
sans signes d'insuffisance cardiaque
sans signes d'insuffisance cardiaque
1. Surcharge volémique
2. Surcharge métabolique
3. Cas particulier de la transfusion massive
B. Incidents de surcharge B. Incidents de surchargeIncidents
Plusieurs incidents de Plusieurs incidents de
surchargesurcharge
Physiopathologie : - débit inadapté au terrain
Sujets à risque : - nouveau-né - patient âgé - insuffisant cardiaque - insuffisant rénal
Clinique : - céphalées - dyspnée - OAP....
B. Incidents de surcharge B. Incidents de surchargeIncidents
1. La surcharge volémique1. La surcharge volémique
Surcharges métaboliques immédiates
Terrain : - nouveau-né
- transfusion massive
Classification :
- surcharge citratée (hypocalcémie)- hyperkaliémie - hyperbilirubinémie (Hb libre)
Ces accidents sont liés à la conservation des hématies
B. Incidents de surcharge B. Incidents de surchargeIncidents
2. La surcharge métabolique2. La surcharge métabolique
L’Hémochromatose
Etiologie : surcharge ferrique par transfusions itératives
Clinique : - pigmentation cutanée- hépatosplénomégalie- diabète …...
Traitement préventif : chélateur du fer (Desféral*)
B. Incidents de surcharge B. Incidents de surchargeIncidents
2. La surcharge métabolique2. La surcharge métabolique
Transfusion supérieure à une masse sanguine
en moins de 24 heures
- Hyperkaliémie - Acidose CIVD - Hypocalcémie TRALI - Hypothermie Arrêt cardiaque
B. Incidents de surcharge B. Incidents de surchargeIncidents
3. La transfusion massive3. La transfusion massive
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
Deux grandes rubriques
1. L’incident bactérien (ITCB*)
2. Les transmissions virales
* ITCB : Incident transfusionnel par contamination bactérienne
Facteurs favorisants les incidents infectieux
Facteurs liés au terrain :
immunodéprimé, nouveau-né
Facteurs liés aux PSL utilisés :
température de conservation des plaquettes absence d'atténuation virale pour GR + plaquettes
Facteurs humains :
non respect des conditions de conservation et de transport des PSL
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
1. L’incident bactérien1. L’incident bactérien
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
1. L’incident bactérien1. L’incident bactérien
Quand suspecter un ITCB ?
Température 39 °C (ou de la température basale 2°C)
Frissons
Tachycardie 120 / mn (ou de la fréquence cardiaque basale 40/mn)
ou de la TA systolique 30 mm de Hg
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
1. L’incident bactérien1. L’incident bactérien
Aspects cliniques 1. L’état de choc :
Tachycardie, hypotension, Marbrures, polypnée Habituellement hyperthermie, parfois hypothermie
2. Autres manifestations cliniques :
Dyspnée, cyanose, angoisse, Malaise général, troubles du comportement, de la conscience Oligurie Signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhées Douleurs : vertébrales, thoraciques, abdominales, Syndrome hémorragique, Érythème
ou pas de troubles de la régulation thermique
ou pas de troubles de la régulation thermique
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
1. L’incident bactérien1. L’incident bactérien
Mesures à prendre
1/ Immédiatement Arrêter la transfusion (conserver la voie ) Appeler le médecin Pratiquer deux hémocultures à une heure d’intervalle Noter les éléments de surveillance du patient. Informer immédiatement l’ETS
2) Secondairement Retirer l’aiguille de la perfusion, Clamper la tubulure, non dissociée de la poche, Isoler le PSL dans un sac en plastique identifié. Conserver le PSL dans le service (de préférence à +4°C) Transférer le PSL au laboratoire selon la procédure préétablie
-
Débuter une antibiothérapie probabiliste si suspicion d’ITCB Débuter une antibiothérapie probabiliste si suspicion d’ITCB
afin de bloquer les PSL issus du même don
afin de bloquer les PSL issus du même don
validée par le CSTH ou le CH validée par le CSTH ou le CH
1. L’incident bactérien1. L’incident bactérien
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
La survenue d’un incident bactérien
impose une concertation entre :
- le clinicien, - le responsable de la distribution de l’ETS - les correspondants d’hémovigilance - et le bactériologiste
L’exploration microbiologique des ITCB doit être confiée à un laboratoire qui figure sur une liste établie par la DRASS
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
1. L’incident bactérien1. L’incident bactérien
Informations à recueillir par les CH de l ’ES et de l ’ETS
Pour tout ITCB, le CH / ES :
- recueillera les informations sur l’incident avec le clinicien
- déterminera le niveau de gravité et le degré d’imputabilité
- informera le praticien en hygiène hospitalière
• Pour les ITCB avec distribution de PSL issus du même don, le CH / ETS :
- s’informera de l’état clinique des receveurs, - précisera les examens complémentaires jugés nécessaires
- fera prendre toutes les mesures utiles à la sécurité des patients transfusés.
Les avis motivés seront consignés dans un documentUne FIT sera rédigée et transmise selon les modalités habituelles.
Toutes les informations seront transmises sans délai au CRH
En concertation
entre le clinicien,
le bactériologiste,
et le responsable
de la distribution ETS
En concertation
entre le clinicien,
le bactériologiste,
et le responsable
de la distribution ETS
Ceci en concertation
avec le correspondant de l’ES
Ceci en concertation
avec le correspondant de l’ES
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
1. L’incident bactérien1. L’incident bactérien
Transférer les PSL
au laboratoire (avec un document type)
Transférer les PSL
au laboratoire (avec un document type)
Conserver les PSL
2 heures après la
Transfusion (même en l’absence d’incident)
Conserver les PSL
2 heures après la
Transfusion (même en l’absence d’incident)
Les procédures de conservation et de transfert
validées par le CSTH ou par le CH
seront communiquées au CRH
C. Incidents infectieux C. Incidents infectieuxIncidents
Les contaminations les plus fréquentes :
HVB. HIV. HCV.
Voir tableau du risque résiduel viral à la diapo n°180
2. Les transmissions virales2. Les transmissions virales
D. Les risques émergents D. Les risques émergentsRisque
Les risques émergents
Ex: ATNC : Agents Transmissibles Non Conventionnels
A ce jour, en France,
aucune contamination par transfusion
liée à ces agents
SommaireSommaireSommaireSommaire
1. Les réformes
6. La transf.autologue 4. Les PSL
7. Les Incidents
8. Le risque résiduel 2. L’hémovigilance
5. L’acte transfusionnel
3. Les BP de l’EFS
Le risque résiduel
Risque viral
Risque immunologique et bactérien
Risque résiduel viral (2000-2002)Risque résiduel viral (2000-2002)
Nb de cas
incidents
VIH 1,18(0,80 - 1,73)
1/1 400 000 1/2 500 000 (1/7 700 000 - 1/550 000) (0 - 1/750 000)
VHB*1,66 *
(1,20 - 2,29)
VHC 0,55(0,31 - 1,97)
TI pour 105 PA
(IC 95 %)
Risque résiduel exprimé en 1/n dons sans DGV avec DGV **
28
39*
* * DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH = 12 jours et VHC = 10 jours)
* données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’Ag HBs
13 1/1 000 000 1/6 650 000 (1/3 125 000 - 1/400 000) (0 - 1/1 000 000)
1/400 000 (1/1 200 000 - 1/145 000)
Risque viral Risque viralRisque
Taux d’incidence du VIH, du VHC et du VHB et estimations du risque résiduel sur la période 200-2002 en France
Source : InVS, INTS, EFS
Risque résiduel (suite)Risque résiduel (suite)
Risque immunologique et bactérien Risque immunologique et bactérienRisque
1 risque / 12000 poches
Risque immunologique
Risque bactérien
1 risque / 135 000 poches