Société de Chirurgiede Lyon
Marie Poiblanc - Lyon
Lithiase vésiculaire et grossesse
Vésicule
Utérus
Colique hépatique & Cholécystite aigue
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
3254 femmes Calcul=2,8 % Sludge =5,1 %
Calcul en sludge=2,3 %
Incidence des complications : 0,1 % (0,05 à 0,3 %)
KO CW. Hepatology 2005
Prévalence de la lithiase biliaire au cours de la grossesse : 3.5%
Pathologies biliaires et grossesse : les chiffres !
Rare
Landers D, 1987
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Grossesse = facteur de risque de lithiases
Composition de la bile
Œstrogènes
Augmentation cholestérolDiminution acides biliaires
Cristallisation
Motricité vésiculaireAugmentation volume vésicule
Progestérone
Hypotonie
BUFFET C. Hépatologie 2008MENEES SClin. N. Am. 2006
WU Z. J. Gastroenterol. Hepatol. 2010
Hormones
Lithogénèse +++
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Taux radiation autorisé = 5 à 10 rads pendant les 25 premières semaines
Karam PA. 2000
mSv
Dose maximale
Mutations génétiques, retard mental, leucémie
echographie TDM IRM Cholangiographie0
0.51
1.52
2.53
3.54
50
100
40
20
0
Diagnostic : quelles imageries ? Radiations ? Non
invasif…
Développement cérébral 17 SA
EchographieIRM sans injection
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Colique(s) hépatique(s) : que faire ?
Risque de récidives
Abstention Ré-hospitalisations, consultations en urgence, avortements spontanés, césariennes, accouchements prématurés.
Opérer si
récidives
OTHMAN MO. Gastrointest. Endosc. 2012
Traitement médical 1ère intention : antalgiques, spasfon, a jeun, repos.
Cholécystite : 9% Pancréatite : 2 %
Angiocholite : 2 %Erika, 2004
40%
Traitement chirurgical si récidives fréquentes et invalidantes ++
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Cholécystite : traitement conservateur ou radical ?
Traitement médical : échec = 44%
SWISHER SG. Am. J. Surg. 1994
Lee S. Obstet Gynecol 2000 Date RS. Am J Surg 2008
Pertes fœtales
Traitement médical = 2,2%
Traitement chirurgical = 1,2 %
non significatif
Acs N. Eur J Obstet Gynecol 2009
Risque malformatif
Association statistiquement
significative entre malformation tube neural
et survenue d’une cholécystite aigue
à 2 et 3 mois
Traitement médical (n=20)
Traitement chirurgical
(n=15)
Décès maternel 1 0Décès fœtal 1 0Accouchement prématuré 35% 13%
Petit poids naissance 31% 7%
Inhalations méconiales 47% 7%
Soins intensifs 58% 13%
Identique : 5%Angiocholite aigue : 15% Pancréatite aigue : 10%
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Quelle voie d’abord ?
Pas de risque de morbidité fœto-maternelle surajouté
Laparoscopie > laparotomie
Durée, pertes sanguines : idem
Reprise plus rapide de l’alimentation
Hospitalisation plus courte
Cosenza CA. 1999Patel SG. 2002Erika JL.2004
Reedy MB, 1997 Kellar MC, 1992
Accouchement prématuré (moins de manipulations utérines)
Risque thromboembolique (reprise précoce de la marche)
Traitements (moins de douleurs post-opératoires)
Complications infectieuses
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Laparoscopie chez la femme enceinte
Création du pneumopéritoine et introduction des trocarts
Aveugle : aiguille de Veress (trans ombilical ou hypochondre gauche )« Open » : péri ombilical ou au dessus du fond utérin
Aveugle trans ombilical
Hypochondre gauche Open
1er trimestre Jusqu’à 14 SA oui oui (ombilic)
2ème trimestre non oui, jusqu’à 24SA oui, jusqu’à 24SA
3ème trimestre non ? ?
Pression d’insufflation : Hyperpression transitoire 20 mmHg : trans ombilical 10 à 12mmHg (diminution compression VCI)
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Laparoscopie chez la femme enceinte
Coagulation bipolaire
Monitoring cardiaque fœtal recommandé à
partir de 14 SA
SIMMONS DC.Am. J. Obstet. Gynecol. 2004ALCAKAYA A. World J. Gastroenterol. 2009
Installation sur table
Décubitus latéral gauche de 15°
Trendelenburg 15°
Instruments Anesthésie/Surveillance
À partir du 2ème trimestre
Surveillance capnographique
(pas de GDS per op)
Anesthésie générale
Recommandations CNGOF
Début du 2ème trimestre +++
Organogénèse finieVolume utérin compatible
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Colique hépatique : résumé
Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique
« sans hésitation »
Si récidives ++ : cholécystectomie coelioscopique
Après 24 SA : sous costale ?
Cholécystectomie post partum
Traitement médical
1er trimestre 3ème trimestre 2ème trimestre
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Cholécystite aigue simple (grade 1) : résumé
1er trimestre 3ème trimestre 2ème trimestre
Si absence d’amélioration
cholécystectomie coelioscopique
« sans hésitation »
Si absence d’amélioration
cholécystectomie coelioscopique Après 24 SA : sous costale ?
Privilégierla grossesse
Privilégierl’accouchement
Si contractions: laisser faire
Traitement médical
DéclenchementDiscussion cas/cas
Cholécystectomie post partum
Discussion cas/cas
CorticoïdesTocolyse
38 SA34 SA 41 SA15 SA 28 SA
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Cholécystite aigue grave (grades 2 et 3) : résumé
Si absence d’amélioration
rapide
cholécystectomie coelioscopique
« sans hésitation »
Si absence d’amélioration
rapide
cholécystectomie coelioscopique
Après 24 SA : sous costale ?
Privilégierla grossesse
Privilégierl’accouchement
Si contractions, laisser faire
Déclenchement
Cholécystostomie
CorticoïdesTocolyse
Cholécystostomie Cholécystectomie post partum
1er trimestre 3ème trimestre 2ème trimestre
Traitement médical 38 SA34 SA 41 SA15 SA 28 SA
Lithiase biliaire SCL - AFC – ACHBTJournées RABA, Lyon 13 et 14 Février 2014
Conclusion
Prise en charge multidisciplinaire
Terme & tableau clinique !
Laparoscopie > laparotomie, si le terme le permet…
2ème trimestre (organogénèse/volume utérin)