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Simone Carvalho
TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES
I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez
2011
![Page 2: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/2.jpg)
ParaQuem?
ComoUsar?
DROGAS ANTI-HIPERGLICEMIANTES
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Insulina•Não cruza placenta•Mínima passagem
Tratamentoescolha
•Injeção SC •Armazenamento Vias Alternativas
TD, VO, bucal, nasal
Adesão?
Anti-hiperglicemiantesorais
PRINCÍPIOS DO MANUSEIO FAMACOLÓGICO
Custo?
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Seguro Efetivo
DIRETRIZES DO TRATAMENTO NA GESTAÇÃO
Mãe Feto
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DIRETRIZES DO TRATAMENTO NA GESTAÇÃO
CRUZA PLACENTA?
Não
Fetoprotegido
OK
Sim
Seguro?Eficaz?
Sim
OK
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Coustan DR. Diabetes Care, 2007 - A
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES
Classificação
SECRETORES DE INSULINA Sulfonilréias
- 1a geração: Clorpropamida, Tolazamida, Tolbutamida- 2a geração: Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimeprida
Meglitinida: Nateglinida, Repaglinida
SENSIBILIZADORES DE INSULINA Biguanidas: Metformina, Fenformina* Tiazolidinadiona: Pioglitazona, Rosiglitazona, Troglitazona*
INIBIDORES DA ALFA-GLICOSIDASE Absorção de glicose: Miglitol, Acarbose
GLUCAGON-LIKE PEPTÍDEO ( GLP1) Secreção insulina / Glucagon: Exenatide (SC)
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Coustan DR. Diabetes Care, 2007 - A
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES
Secretores de insulinaClorpropamida Sim CTolazamida ? C Tolbutamida Sim CGlibenclamida Mínima passagem B Glipizida Sim CGlicazida ? CGlimepirida ? CNateglinida ? CRepaglinida ? C
Sensibilizadores de insulinaMetformina Sim BPioglitazona ? CRosiglitazona Sim C
Inibidores da alfa-glicosidaseMiglitol ? BAcarbose Não B
Glucagon – Like PeptídeoExenatide Sim ?
Classe / Droga Passagem placentáriaFDA
www.fda.gov
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Piacquadio K, et al., 1991 – BSmoak IW, 1993 – B
EFEITO
Garcia-Bournisssen F, 2003 - D
1a GERAÇÃO DE SULFONILUREIAS
TolbutamidaClorpropamida Associadas MF
(In vitro)
Prolongada hipoglicemia neonatal Zucher & Simon, 1968 – B
Anti-hiperglicemiante ?
DescontroleMetabólico ?
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Hellmuth E, et al. 2000 - B
PEMPN
Metformina
Coorte 118 DMG – 3º trimestre
50 Metformina
68Tolbutamida
42Insulina
Morbidade neonatal - NS
Oral hypoglycaemic agents in 118 diabetic pregnancies
HGMO
?
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SULFONILUREIAS – na gravidez ?
n = 404 / gestação únicaDMG – 11 e 33 semanas
Langer O, et al., 2000 - A
RCT
MG pré (mg/dL)
MG gest (mg/dL)
+ Insulina n(%)
114 ± 19,0
105 ± 16,0
8(4,0)
114 ± 19,0
105 ± 16,0
8(4,0)
GLIBURIDE201
116 ± 22,0
105 ± 18,0
116 ± 22,0
105 ± 18,0
INSULINA203
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Gliburide x Insulina
Controle glicêmico comparável
Ausência complicações neonataisNão detectado no cordão
Langer O, et al, 2000 - ALanger O, et al, 2000 - A
RN
GIGSDRHIPOGUTIMF
Gliburide (%)
128962
Insulina (%)
136672
SULFONILUREIAS – RN ?
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Langer O, et al., 2005 - A
SULFONILUREIAS – na gravidez ?
201 = gliburide203 = insulina
Associação entre dose, grau de severidade DMG,nível controle glicêmico, e resultados perinatais
n=404 - gestação única GDM – 11 e 33 semanas
Id. Gestacional
GIG (%)
Macrossomia (%)
IP >2,85 (%)
Compl. metabólicas (%)
Compl. Neonatais (%)
Insulina – cordão (U/mL)
38,5 ± 1,9
7,7
2,0
11,7
18,8
25,3
16 ± 15
Insulina
38,8 ± 1,5
8,8
6,3
10,2
20,9
27,5
14 ± 09
Gliburide
38,2 ± 2,1
17,8
8,0
11,1
19,4
30,7
14 ± 18
Insulina
38,5 ± 16
18,4*
9,2
16,1
28,2
29,1
15 ± 15
Gliburide
GJ ≤95mg/dL GJ >95mg/dL
*(p=0.01)
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Gliburide – promissor/DMG Controle glicemia semelhante insulina macrossomia hipoglicemia
Silva JC, et al., 2007 - ASilva JC, et al., 2007 - A
?
GPP média(%)Macros.(%)HipoG (%)
105,1 (17,9)0
1 (2,8)
105,1 (17,9)0
1 (2,8)
Insulina
102,52 (24,9)
Gliburide
0,620,020,01
0,620,020,01
pGPP/RN
G1 – insulina (n=36)
G2 – gliburide (n=32)
72 mulheres /DMG
SULFONILUREIAS – na gravidez ?
5 (15,6) 8 (25,0)
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Langer O, et al., 2005
Não-aprovado pelo FDAMais estudos / maior número gestantes
ADA, 2004/06
GLIBURIDEDroga de escolha / DMGIndependente da gravidade da doença
Não-invasivoBaixo custoFavorece adesão
SULFONILUREIAS – na gravidez ?
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Início controverso
Usado SOPInício gestação
Ho FLW, et al., 2007 - B
AÇÃO INSULINA METFORMINA
Melhora RI Insulina Andrógenos Obesidade
com SOP
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METFORMINA Melhora RI
Glueck CJ, et al., 2004 - B
Glueck CJ, et al., 2007 - B
DMG em com SOP
PE em com SOP
Glueck CJ, et al., 2004 - B
Crescimento e desenvolvimento motorda criança – sem impacto
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Necessidade Resistência Secreção
INSULINA
Glueck CJ, et al., 2004 - B
GP materno
DMG
Não-teratogênicoSEGURO
NA GESTAÇÃO
PREVENÇÃODMGDiabete tipo 2
METFORMINA – na gravidez ?
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751 gestantes/metformina x insulina
Objetivos primários:- Comparar a ocorrência de hipoglicemia- SDR- Necessidade de foto- Tocotraumatismo- Apgar <7- Prematuridade
Objetivos segundários:- Controle glicêmico- Medidas RN- Complicações maternas- Aceitabilidade
METFORMINA – resultado fetal/neonatalMIG trial – metformin versus insulin for treatment of
gestational diabetes
Rowan, JA. et al., 2008 - A
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MIG trial – metformin versus insulin for treatment ofgestational diabetes
METFORMINA – resultado fetal/neonatal
Aceitabilidade/Repetição do tratamento:
• Metformina – 76,6%
• Insulina – 27,2%
• p<0,001
Rowan, JA. et al., 2008 - A
Controle glicêmico (mg/dL)
2h antes do parto:
• Metformina – 119,8
• Insulina – 111,6
• p=0,19
Insulina adicional:
• Metformina – 46,3%
![Page 20: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/20.jpg)
Metformina compared with glyburyde in gestational diabetes
Metformina = 75 / Gliburida = 74
METFORMINA x GLIBURIDA
Comparar a eficácia da metformina comGliburida no controle glicêmico
TAXA DE FALHA: - Metformina – 34,7% (RR-2,1)
- IC 95% (1,2-3,9)
- Gliburida – 16,2%
- p<0,01
Moore LE, et al., 2010 - A
![Page 21: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/21.jpg)
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestationaldiabetes: a sistematic review and metaanalysis
6 estudos: insulina x metformina ou gliburideCritérios diagnósticos diferentes
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTESE GRAVIDEZ
Dhulkotia JS, et al., 2010 - A
![Page 22: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/22.jpg)
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestationaldiabetes: a sistematic review and metaanalysis
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTESE GRAVIDEZ
Dhulkotia, JS. et al., 2010 - A
![Page 23: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/23.jpg)
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestationaldiabetes: a sistematic review and metaanalysis
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTESE GRAVIDEZ
Dhulkotia, JS. et al., 2010 - A
![Page 24: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/24.jpg)
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestationaldiabetes: a sistematic review and metaanalysis
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTESE GRAVIDEZ
Dhulkotia, JS. et al., 2010 - A
![Page 25: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/25.jpg)
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestationaldiabetes: a sistematic review and metaanalysis
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTESE GRAVIDEZ
Dhulkotia, JS. et al., 2010 - A
![Page 26: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/26.jpg)
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestationaldiabetes: a sistematic review and metaanalysis
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTESE GRAVIDEZ
Dhulkotia, JS. et al., 2010 - A
![Page 27: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/27.jpg)
Oral hypoglycemic agents vs insulin in managment of gestationaldiabetes: a sistematic review and metaanalysis
AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTESE GRAVIDEZ
Dhulkotia, JS. et al., 2010 - A
![Page 28: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/28.jpg)
Acarbose boa opção?
n estudos pequenointestino
absorção de carboidratos
Segurança?Eficácia?
![Page 29: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/29.jpg)
Gliburide e Acarbose – promissores /DMGGliburide:
Controle glicemia maioria mulheres Mais eficiente Acarbose
Bertini AM, et al., 2005 - ABertini AM, et al., 2005 - A
Não – controle (%)GIG (%)HipoG (n)
-3,7-
-3,7-
Insulina
5 (20,8)25,0
6
Gliburide
8 (42,1)10,5
-
8 (42,1)10,5
-
AcarboseRN
G1 – insulina (n=27)G2 – gliburide (n=24)G3 – acarbose (n=19)
70 mulheres /DMG
ACARBOSE – na gravidez ?
![Page 30: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/30.jpg)
Cruza placenta
NÃO USARDMG
Classe C FDA
Rosiglitazone
morte fetal RCIU animaisCausa
Ho FLW, et al., 2007 - B
![Page 31: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/31.jpg)
ADA / ACOG / Consenso Brasileiro 2010 / MS / FDA
TRATAMENTO DE ESCOLHA NA GRAVIDEZ
INSULINA
GliburidaMetformina
Eficácia semelhante
Pesquisas nível 1
RECOMENDAÇÕES
DMG DM 2
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COMO USAR ANTI-HIPERGLICEMIANTES ?
Tolbutamida
Tolazamida
Clorpropamida
Gliburidea
Metformin
Rosiglitazona
Acarbose
Miglitol
GLP1 / exenatide
0,5 – 2mg / 2 a 3x
0,1 – 1g / 1 ou 2x
0,1 – 0,5g / 1x
1,25 – 20mg / 1 ou 2x
1000 – 2500 mg / 2 a 3x
4 – 8mg / 1 ou 2x
75 – 300mg / 3x
75 – 300mg / 3x
via SC
6 – 12 horas
> 24 horas
24 – 72horas
>24horas
7 – 12horas
24 – 30horas
4horas
4horas
< interesse gravidez
Dose/dia t ação
SU
LFO
NIL
UR
BIG
UA
NID
IN
-GLIC
OS
Greenspan & Gardner, 2004
![Page 33: Simone Carvalho TRATAMENTO DO DIABETES NA GRAVIDEZ AGENTES ANTI-HIPERGLICEMIANTES I Encontro Campinense de Consenso de Diabetes e Gravidez 2011](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062700/552fc120497959413d8cb647/html5/thumbnails/33.jpg)
Gliburida pode aumentar o stress para o pâncreas e o diabetes pós gestação aparecer mais cedo?
DÚVIDAS NÃO RESPONDIDAS
Metformina atuando na resistência à insulina pode poupar o pâncreas?
Fármacos que passam a barreira placentária podem trazer efeitos a longo prazo?