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Sesión clínica8 Agosto 2012
Paula Dios DíezMedicina Interna
Servicio Medicina Interna
CAULE
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ANTECEDENTES PERSONALES: NAMC. HTA de varios
años de evolución. No DM, ni dislipemias. No hábitos
tóxicos. IQ: Insuficiencia venosa y hernia de hiato hace 5
años. Tratamiento actual: Tarka y Pazital
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ENFERMEDAD ACTUAL: Diarrea de 4 meses de
evolución intermitente, que empeora con la ingesta, mejora
con la dieta y Fortasec, recidiva al abandonar el
tratamiento. Astenia, anorexia y pérdida de peso de
aproximadamente de 10 Kg. en este tiempo. No dispepsia.
Ha seguido tratamiento con Spiraxin, probióticos sin
mejoría. Semanas antes del ingreso se practicó
colonoscopia, con múltiples biopsias, cuyo resultado fue
normal (salvo diverticulosis).
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EXPLORACIÓN FÍSICA: B.E.G. C.O.C. Eupneica en
reposo. Hidratada y perfundida. PVY normal. No bocio ni
adenopatías. AC: rítmica sin soplos. AP: murmullo
vesicular conservado. ABD: blando, depresible, no
masas ni megalias, con peristaltismo conservado. EEII:
no edemas ni signos de trombosis venosa profunda,
pulsos pedios conservados. No signos de focalidad
neurológica.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Hemograma: Hb 11,1 gr/dl, Hcto 33%, VCM 96, leucocitos
3.700 (68 N, 21 L, 8 M, 1 E), plaquetas 186.000.
Bioquímica: PROT.TOT 5.6 Gr, CALCIO 8.7 mlgrs/100,
HIERRO 25 mcg/100 TRANSFERRINA 167 mlg/100 ÍNDICE
SATURACIÓN TRANSFERRINA 15 % [ 17 - 48 ] FERRITINA
214 ng/m.l. ALBUMINA 3.59 Grs/100
Coagulación: TP 68%, INR 1,3.
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Rx Tórax, sin alteraciones
Rx Simple de Abdomen normal
ECG: Ritmo sinusal a 85 por minuto, sin alteraciones
Ecografía Abdominal: Quiste hepático simple de 10 cm,
(aumento de 5 cm respecto a ecografía previa 5 años antes),
área pancreática no visualizada por gas, riñones normales,
no líquido libre.
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En resumen:
Mujer de 74 años con:
- Diarrea crónica con colonoscopia normal
- S. General
- Anemia normocítica ferropénica, linfopenia
- Hipoproteinemia sin hipoalbuminemia
- Coagulopatía
- Quiste hepático > 5cm
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Diarrea crónica Organicidad
Disminución albúmina
Anemia
VSG
Pérdida > 5Kg
Nocturna
Continua
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Clasificación Características Patologías
Osmótica Respuesta al ayuno Malabsorción HCFarmacológica
Motora No relación ingesta S. I. IrritableHipertiroidismoCarcinoide, divertículos
Secretora Puede mejorar con ayunoHeces voluminosas acuosas
Celiaca, TBC, Linfoma, Carcinoide, Fístulas…
Exudativa Dolor abdominalNo cede con ayunoSangre, moco
Celiaca, Whipple, EII, linfoma, amiloidosis, colagenopatía…
Esteatorrea Grasientas, malolientes… Maldigestión y malabsorción
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Descartamos por antecedentes
Farmacológicas
Quirúrgicas
Otras causas endocrinas (DM, ISR)
Patología colon
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Endocrinometabólicas A favor En contra
Hipertiroidismo(Ca. Medular tiroides)
Características diarreaPérdida pesoAnemia
FerropeniaCoagulopatía
NET
CarcinoideVipomaSomatostatinoma…
ClínicaS. GeneralAnemia Ileon,Páncreas
S. Carcinoide tumoresDiseminados
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Malabsorción A favor En contraLesión mucosa
WhippleTBC
DuodenoIleon, Linfopenia, S general, Anemia
Clínica
Celiaca Clínica, duodeno, anemia, coagulopatia, PT
Giardia
Sistémicas/Amiloidosis Linfopenia, S general, ferropenia… Dolor abdomen Edemas…
Obstrucción linfática
Linfoma Clínica, IleonLDH, S general, linfopenia
VSG
Maldigestión Intraluminal
Insuficiencia Pancreática/sales
Características diarrea No dolor abdomenHeces, DM
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B. Motora
1. Hipertiroidismo
2. Carcinoide
Diagnósticos probables…
A. Malabsorción/ maldigestión
1. Secundaria a Neoplasia (linfoma/carcinoide)
2. Insuficiencia pancreática exocrina
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Para llegar al diagnóstico:
1.Estudio de heces
1. Características
2. Iones y GAP
3. pH (<5.3)
4. Grasas
5. Quimotripsina /elastasa
6. Cultivo
Na y K en heces
Gap 290-2([Na]+[K])
< 125 mEq <50Osmótica Secretora
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Para llegar al diagnóstico:
2. Hormonas tiroideas
3. Anemia: Reticulocitos, Vit B12, fólico, VSG, Proteinograma (Ig)
4. Malabsorción:
1. AC Antigliadina, Antitransglutaminasa, Antigliadina
2. Endoscopia-biopsia-cultivo duodeno/ ileon
5. Pruebas de imagen: Entero TC
6. Otras: 5 OH, PCR, test funcionales, VIH
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