Download - Sepse. SIRS. MODS
Ķirurģiskā infekcija. SIRS. MODS. Ķirurģiska sepse.
Anna SimonovaAija KoreņevskaRSU MF VI, 3,gr.
Rīga, 2013
Par ķirurģisko infekciju uzskatāmas infekcijas, kuras ārstēšanā ne-ķirurģiskās metodes ir neefektīvas (parasti jāpielieto incīzija/drenēšana vai ekscīzija) un tā parasti aizņem ķermeņa audos avaskulāru (neapasiņotu) telpu;
norit ķirurģiskās operācijas skartā zonā;
Prevalence 8% Biežāk izpaužas 5.-10. pēcoperācijas
dienā
Ķirurģiskā infekcijaJĒDZIENS
Izplatīšanas ceļi
Endogēni: no paša pacienta ādas vai iekšējiem orgāniem
Eksogēni: instrumenti vai apkārtēja vide. Mikroorganismi kontaminē atvērto brūci, postoperatīvi brūci dzīšanas periodā, hematogēni no cita infekcijas perēkļa.
Preventīvie pasākumi:
Iekārtu, instrumentu sterilitāte
Ādas apstrāde Profilaktiska
antibiotiķu lietošana Audu minimāla
traumatizācija Brūces kopšana
postoperatīvi
1. Infekcijas izsaucējs2. Uzņēmīgs makroorganisms
3. Ieejas vārti / Norise slēgtā telpā
PATOĢENĒZE
Streptococci var iekļūt caur ādas sīkākajām mikrotraumām un izplatās saistaudos un limfātiskā sistēmā.
Staphylococcus aureus ir visbiežāk sastopamais izsaucējs brūču infekciju gadījumos un pie svešķermeņiem.
Klebsiella - iekšējā ausī, zarnās un plaušu audos.
Zarnu flora - īpaši Enterobacteriacea un Enterococci bieži izraisa ķirurģisko infekciju kopā ar anaerobo floru.
Infekcijas izsaucējs
Anaerobie: Bacteroides un Peptosteptococci ir biežākie izraisītāji, kā arī Clostridia
Pseudomonas un Serratia Sēnītes (Histoplasma, Coccidioides,
Candida, Nocardia, Actinomyces) Arī Parazīti (Amoeba, Echinococcus) izraisa
abscesus, īpaši - aknās. Mycobacterium tuberculosis
Piesārņojuma pakāpe: vismaz 105 mikroorganismu uz audu gramu.
>70% Staphylococci konstatē antibakteriālu rezistenci. Līdzīgi arī Pseudomonas aeruginosa.
UZŅĒMĪGS MAKROORGANISMS
NESPECIFISKIE AIZSARGMEHĀNISMI
Anatomiskās barjeras Organisma mikroflora Imūnšūnas Fagocitoze
SPECIFISKIE AIZSARGMEHĀNISMI
Humorālā un šūnu imūn-atbildes reakcijas
Cukura diabēts HIV-infekcija Anēmija, hronisks alkoholisms, narkomānija u.c. Imunodepresantu un citostātiķu lietošana, radio/
ķīmijterapija Hipoproteinēmija un avitaminoze. steroīdi, vecums> 65, aptaukošanās, smēķēšana
Paaugstināts endogēnās kontaminācijas risks (KZT operācijas)
Paaugstināts eksogēnās kontaminācijas risks (ieilgušas operācijas, netīra brūce) http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11743/42378/42378.pdf
AIZSARGMEHĀNISMU PAVĀJINĀŠANĀS
Skar uzņēmīgas, parasti slikti apasiņotas vietas audos (brūces) vai dabisku slēgto telpu.
Galvenie faktori ir slikta perfūzija, vietēja hipoksija, acidoze.
Orgāni, anatomiskie viedojumi ar “šauru izeju” (aklās zarnas piedēklis, žultspūslis, urīnvadi utml.)
Svešķermeņi, dzīvot-nespējīgi audi (infarktu zonas!) , traumas ir infekcijas attīstības veicinošie faktori.
IEEJAS VĀRTI
Pēc klīniskās gaitas un procesa rakstura: Akūta ķirurgiskā infekcija:
nespecifiska strutaina, anaeroba; specifiska (stinguma krampji);
Hroniska ķirurģiskā infekcija: nespecifiska; specifiska (tbc, lues, aktinomikoze u.c.);
atbilstoši mikroflorai Aeroba; Anaeroba
ĶIRURĢISKĀS INFEKCIJAS KLASIFIKĀCIJA
Klasifikācija 2
Superficiāla infekcija: skar ādu, zemādu. Pazīmes: tūska, eritēma, sāpes, paaugstināta temperatūra, strutu izdalīšanās.
Dziļa infekcija: skar fasciju un muskuļus. Pazīmes: abscess, drudzis, brūces jutīgums, brūces malu nesaturēšana.
Orgānu vai dobuma infekcija. Pazīmes: abscess, drudzis, strutu izdalīšanās.
Komplicēta intraabdomināla infekcija izplatās ārpus orgāna peritoneālā telpā, izsaucot peritonītu vai abscesu.
Nekomlicēta infekcija ietver sevī intramurālu iekaisumu bez izplatības ārpus skarta orgāna
http://cid.oxfordjournals.org/content/50/2/133.full
Klasiskās iekaisuma pazīmes
Intoksikācijas klīniskās izpausmes. drudzis, galvassāpes, vājums, apetītes
trūkums Raksturīgas ķermeņa t° diennakts
svārstības par 1,5-2,0 °C. Rīta t° mēdz būt normāla vai subfebrila, drudzis ar 39-40 °C – vakaros.
Kardiovaskulārā sistēma – tahikardija Respiratorā – elpas trūkums Liesas palielināšanās Raksturīgās izmaiņas atšķirībā no sepses:
visas izpausmes ātri mazinās un izzūd, sanējot primāro perēkli.
VISPĀRĒJIE SIMPTOMI
12.04.2315
Sepse= SIRS+ Infekcija SIRS kritēriji Aizdomas par infekciju
Septisks Šoks = SIRS + Smaga sepse + Refraktāra Hipotenzija. Pacients neatbild uz šķidrumu ievadīšanu
Smaga sepse, ja pievienojas MODS Acidozes pazīmes hipoperfūzijas dēļ (zems pH, augsts
laktāts), hipoksija, oligūrija, neskaidra apziņa. Pacients atbild uz šķidrumu ievadi, skābekļa inhalācijām, orgānu disfunkcija tiek novērsta.
Sepse
SIRS kritēriji
Temperatūra > 38oC vai < 36oC SF >90 x/min EF >20 x/min vai PaCO2 < 32 mmHg WBC >12,000/mm3 vai < 4,000/mm3, vai
>10% neitrofili http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-profession
als/clinical-tools-and-resources/practice-algorithms/clinmanagement-sepsis-management-adult-we algorithm.pdf
Aizdomas par infekciju
Nesena ķirurģiska manipulācija Cukura diabēts Imūnosupresija Redzama brūce Invazīva ierīce (i/v kat., urīna kat.) Infiltrāts uz Rtg krūšu kurvim Klepus ar krēpām
Biežākie izraisītāji
Gram+ Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus spp. Gram- Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas, KlebsiellaRetāk: anaerobi: Bacteroides, Clostridia, Fusobacterium spp. Candida spp., Cryptococcus, Fusarium spp. Mikobaktērijas Riketsijas Parazīti Vīrusi
Biežākie primāri perēkļi
Urīnceļi: katetri Vēdera dobums: holecistīts, peritonīts,
abscess, apendicīts, peritonīts Plaušas: pneimonija, empiēma CNS: meningīts Āda, mīkstie audi: trauma, i/v kateteri https://www.clinicalkey.com/topics/surgery/
sepsis.html
Urīnceļi
Jebkura iejaukšanās var veicināt infekcijas rašanos
Simptomi: dizūrija, temperatūra, SIRS
Vēdera dobums
Izpaužas 5-10 dienas pēc operācijas Ātra un smaga gaita Parasti vajadzīga reoperācija vai iejaukšanās
radioloģiskā kontrolē (abscesa drenāža) http://ptolemy.library.utoronto.ca/content/critical-care-and-trauma-part-8-
surgical-sepsis
Plaušas
Ļoti augsta temperatūra 12-24 stundas pēc visp. anestēzijas.
Cēlonis: atelektāze, biežāk apakšējās daivās. Terapija: Fizioprocedūras, atsāpināšana,
mobilizācija Komplikācija: pneimonija pēc 2-3 dienām
CNS
Biežāk imūnsupresētiem, zīdaiņiem Simptomi: drudzis, izsitumi (eritēma_--
>petehijas), vemšana, galvassāpes, mialgija, vedersāpes, tahikardija, tahipnoja, hipotenzija, apziņas traucejumi
http://emedicine.medscape.com/article/221473-overview#aw2aab6b2b2
Āda
Izpaužas 3-7 dienas pēc operācijas Tīras operācijas (krūšu dziedzera operācijas):
Staphylococcus, Streptococcus Kontaminētas operācijas (resnās zarnas
operācijas): E. coli, pseudomonas spp. Jebkura manipulācija caur ādu var būt par
sepses attīstības iemeslu (i/v kat., epidurāli kat.)
Rīcības
Novērtēt SIRS, MODS P.a.a., laktāts, asins gāzes, elektrolīti (NA,K,Cl, Mg, P, Ca), Bi,
Alat, Asat, SF, LDH, albumīns, kreatinīns, glikoze PL, aPTL, fibrinogēns Urīna, asins uzsējumi, mikrobu jutība SpO2>92%, MAP > 65 mmHg (1/3 (SBP - DBP) + DBP), CVP
8-12 mmHg, Urīns >0.5 mL/kg/st, ScvO2 >70% Specifiski: krēpu, abscesa strutu, cerebrospinālā šķidruma
izmeklēšana Rtg, USG, EchoKg, CT http://emedicine.medscape.com/article/168402-workup#aw2aab6b5b7 http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-professionals/clinical-
tools-and-resources/practice-algorithms/clin-management-sepsis-management-adult-web-algorithm.pdf
Jāsaprot, kā SIRS, sepse un MODS ir viena patoloģiska procesa dažādas stadijas.
MODS ir SIRS gala iznākums un tas ir vairāku neatkarīgu orgānu sistēmu sabrukums.
MODS ir galvenais nāves iemesls ITN pacientiem.
Trīs un vairāku orgānu disfunkcija tiek asociēta ar 90-95% mortalitāti.
I fāze - lokāla citokīnu izdale, lai veicinātu iekaisumu kā organisma atbildes reakciju uz audu bojājumiem
II fāze - citokīnu izdale asins straumē, lai pastiprinātu lokālās reakcijas, tiek iesaistīti dažādi augšanas faktori, kā arī makrofāgi un trombocīti, Mērķis - homeostāzes nodrošināšana
III fāze - tad, ja nav nodrošināta homeostāze; citokīnu izdale rosina destrukciju – MODS – divu vai vairāku orgānu disfunkcija, organisma homeostāze nav iespējama bez iejaukšanas
MODS ATTĪSTĪBAIekaisumu kaskāde
TNFa IL - 1 (ierosina drudzi, kā arī stresa hormonu izdale -
noradrenalīns, vazopresīns, aktivizē renīna - angiotenzīna - aldosterona sistēmu, inicē trombīna veidošanos)
NF-kB nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B
cells
IL - 6, IL - 8, IF (IL-6 ierosina C-reaktīvā proteīna un prokalcitonīna izdali)
koagulācijas kaskāde, komplementa kaskāde, NO izdale, trombocītu aktivējošais faktors, prostaglandīni, leikotriēni
(notiek kumulatīva uzkrāšanās)
Iekaisumu kaskāde
Kompensators pretiekaisuma atbildes sindroms (compensatory anti-inflammatory response syndrome. 1996 Bone)
Mērķis: limitēt iekaisuma procesus IL-4, IL-10 - atbild par IL-1, TNFa, IL-6, IL-8
samazināšanu; darbojas vai nu saistot citokīnus vai arī
bloķējot receptorus Aktivēta glikokortikoīdu ražošana (inhibē
citokīnu izdali) Pacienta spēju atveseļoties pēc audu, orgāna
bojājuma nosaka balanss starp SIRS un CARS
CARS
Pārmērīga proinflammatory citokīnu izdale izraisa SIRS, ar iespējamu orgānu disfunkciju
Pārmērīga anti-inflammatory atbilde izraisa imūnsupresiju
Disbalanss
Pieaugušo respirators distresa sindroms (ARDS)
Diseminēta intravaskulāra koagulācija (DIC)
Akūta nieru mazspēja Kuņģa-zarnu trakta asiņošana Aknu mazspēja CNS disfunkcija Kardiāla mazspēja Nāve
MODS IZPAUSMES / KOMPLIKĀCIJAS
Plaušas viens no pirmajiem orgāniem, kas tiek iesaitīts MODSā.
ARDS attīstās pēc 24-48 stundām pēc primāra bojājuma.
Tahipnoe Ortopnoe Cianoze MPV ar vai bez PEEP PaO2/FiO2 <300 PaO2 <70 mm Hg SaO2 <90%
Respirators distresa sindroms (ARDS)
Kardivaskulāra sistēma
Tahikardija Hipotensija Aritmijas Sirdsdarb.
apstāšanās Inotropu
nepieciešamība
Paaugstināti CVS, PAWP (pulmonary artery wedge pressure)
Izsviedes frakcija P:VAS attiecība SMT, (EF)
Sindroms, kura rezultātā masīva hemorāģija kombinējas ar koagulopātijas mazspēju. Pilnīgs hemastātiskās sistēmas sabrukums. Tiek traucēta koagulācija, fibrinolīze, trombocītu funkcija.
Daudzi hemostāzes komponenti tiek patērēti ātrāk nekā organisms spēj tos producēt, tādēļ DIK sauc arī par PĀRTĒRIŅA KOAGULOPĀTIJU.
Trombocitopēnija Pavairots PT vai aPTL Samazināts C proteīns Pavairoti FDP (fibrinogen degradation products) Pavairoti D-dimēri
DIC
Hipoperfūzija un renāli toksiskas zāles – nieru išēmija – samazinas to funkcija – azotēmija, samazinās Kr klīrenss, EL disbalanss, šķidrumu pārslodze
Oligūrija Anūrija NAT
Renāla sistēma
Gremošanas trakts
Hipoperfūzija ---zarnu išēmija vai infarkts
KZT asiņošana vai perforācija
Ileus Akalkulozs holecistīts Akūts pankreatīts Išemiskais hepatīts Enterālas barošanas
intolerance
Amilāze, Lipāze Samazināts pHi ALAT, ASAT Hipoalbuminēmija Hiperbilirubinēmija Dzelte
Gremošanas trakts
Hipoperfūzija – išemija – 1.samazinās zarnu sieniņas aizsargbarjera – notiek
baktēriju translokācija – sistēmiska infekcija – SIRS
2.Samazinās zarnu peristaltika – zarnu mikroflora kolonizē orofaringsa rajonu – notiek baktēriju aspirācija – aspirācijas pneimonija
Nervu un endokrīna sitēma
Samaņas un apziņas traucējumi
DezorientācijaDelīrijsPsihoze
Svara zudumsHiperglikēmija