Download - Seminar 08 12-2007 - osteoporose bij mannen
Mw K.
• 18 jaar– Verwezen ivm primaire amenorroe
• Voorgeschiedenis– Als zuigeling liesbreukcorrectie
Mw K
• Lichamelijk onderzoek– Niet zieke vrouw– Opvallend weinig schaam-en okselbeharing
– VT: geen portio/uterus palpabel
Mw K
• Lab– LH 36 IU/l (n <8)– Testosteron 17 nmol/l (<2.5)– Estradiol 83 pmol/l (100-800)
• TVE– Geen uterus / gonaden herkenbaar
• chromosoomonderzoek– 46 XY
Mw K
• Diagnose– Compleet androgeen ongevoeligheids
syndroom (CAIS) agv mutatie in de androgeenreceptor
Mw K.
• DEXA:– T score LWK –0.3– T score heup +0.4
• Moet u mannelijke of vrouwelijke normaalwaarden aanhouden?
• Hoe verklaart u de normale BMD?
DHEA
Cortisol
Cholesterol
Pregnenolone
17-hydroxyProgesterone
17-hydroxyPregnenolone
DHEAS
DHEA
Androstenedione
Testosterone Estradiol
Estrone
DHEAS
aromatase
Oestradiol in nmol/l
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
0,6
0,7
0,8
0,9
1
Vrouwen (premenopauze)
mannen Vrouwen (postmenopauze)
Conclusies 1
• Het vrouwelijk fenotype is de “default setting” van de mens
• Het mannelijk fenotype hangt samen met de aanwezigheid van testosteron (en dus niet met de afwezigheid van oestradiol)
• Een “mannelijke” hoeveelheid oestradiol lijkt genoeg voor de ontwikkeling van “normaal’ vrouwelijk bot
• Mannelijk bot is dus vrouwelijk bot + testosteron
Gemiddelde LS BMD in mannen en vrouwen
0,40,50,60,70,80,9
11,11,2
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
age
LS
BM
D
male female
Gemiddelde heup BMD in mannen en vrouwen
0,40,50,60,70,80,9
11,11,2
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
age
tota
l hip
BM
D
male female
Conclusies 2
• Testosteron draagt door periostale botappositie in de puberteit bij aan groter en sterker bot
• Na de puberteit zorgt testosteron (door het daaruit gevormde oestradiol) voor remming van de botturnover
Waarom krijgen mannen osteoporose?
• door onvoldoende blootstelling aan testosteron (en oestradiol) tijdens de puberteit (kleiner, fragieler bot, lagere piekBMD)
• Door verhoogde botturnover agv– Hypogonadisme– Overige oorzaken
Conclusie 3
• De pathogenese van een lage aBMD bij mannen en vrouwen is grotendeels gelijk maar:– Mannen hebben meer reserve (hogere piek
aBMD)– Mannen hebben geen menopauze– Mannen worden gemiddeld minder oud
Conclusie 4
• Aangezien mannen geen menopauze hebben dient altijd onderzoek te worden gedaan naar secundaire oorzaken van osteoporose
• Een T score –2.5 SD verlangt aanvullende analyse maar niet noodzakelijkerwijs behandeling.
Mw T 45 jaar
• Heeft 5 jaar geleden een geslachtsaanpassende operatie ondergaan in Thailand (man-vrouw).
• Ze zegt al zeker 3 jaar geen hormonen meer te gebruiken.
• De HA verwijst haar met de vraag” gaarne uw advies en begeleiding van deze patiente”
• DXA:– T score LWK –2.3 SD– T score heup –1.8 SD
• De dexalaborant heeft de normaalwaarden voor vrouwen gehanteerd en vraagt aan u of dat terecht is.
• Heeft deze patient osteoporose?
Conclusies 4
• Het hanteren van verschillende drempels van absolute BMD voor mannen en vrouwen staat gelijk aan sexediscriminatie
• Door het kiezen van een behandelingsdrempel bij mannen van –2.5 SD is de NNT mogelijk onnodig hoog.
1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen
androgeendeprivatie
Smith 2001 pamidronaat 60 mg/12 wk
47 48 stabiel ND
Diamond 2001
pamidronaat 90 mg 21 26 +2-10% ND
Smith 2003 Zoledronaat 4mg/12 wk
106 52 +1.1-5.6% ND
Smith 2004 Raloxifen 60 mg/d 48 52 +1% ND
Greenspan 2007
Alendronaat 70 mg/wk
112 52 +1.6-3.7% ND
1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen
osteoporose
Orwoll 2000
Alendronaat 10 mg/d 241 104 +2.5-7.1 RR -60%
Ringe 2001 Alendronaat 10 mg/d 134 104 +5.2-10.1 RR -60%
Finkelstein 2003
Alendronaat 10 mg/d 28 120 +4.8-11.1 ND
PTH 40μg/d 27 96 +6.4-25.8 ND
Ringe 2006 Risedronaat 5 mg/d 316 52 +1.8-4.7 RR -60%
1e auteur middel n Duur (wk) Δ BMD% fracturen
na CVA
Sato 2005 Risedronaat 2.5 mg/d 280 72 +2-3% RR-80%
Bij ziekte van Parkinson
Sato 2007 Risedronaat 2.5 mg 242 104 +2.2% RR-67%
testosterontherapie
• Lijkt alleen zin te hebben als het botverlies met enige zekerheid kan worden toegeschreven aan testosterongebrek
• De grootte van het effect hangt in belangrijke mate af van de uitgangswaarde van het testosteron (en de toegediende dosis)
conclusies
• Altijd onderzoek naar secundaire oorzaken
• Behandelindicatie laten leiden door ingeschatte absolute fractuurrisico (zie vrouwen)
• Behandelingsopties bisfosfosfonaten, testosteron (oestradiol) of PTH afhankelijk van ernst en oorzaak.