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BUENAS PRÁCTICAS EN LASEGURIDAD CLÍNICA EN LA UCI
Madonia Isabel Paz W.Enfermera especialista cuidado crítico.
Barranquilla, 2013.
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Gravedad de su condición Clínica
Naturaleza compleja einvasiva de los
tratamientos de cuidadosintensivos
ProcedimientosInvasivos
Uso de drogasy la tecnología
El estrés y la fatiga
Comunicación continua y estrechaentre los miembros del equipo de
salud y los familiares
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EVENTOS ADVERSOS
• Los eventos adversos en las UCI seproducen a un ritmo de 81 por 1.000días-paciente y los errores graves a
un ritmo de 150 por 1000
días-paciente .
Critical Care Safety Study, issue of Critical Care Medicine, August 2005
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ESTUDIO ENEAS
• La incidencia de eventos adversos relacionados
directamente con los cuidados es alrededor del 8%.• Eventos adversos en los que la intervención
enfermera tiene una vinculación directa relacionadoscon:
• Infección nosocomial 25,34%• Medicación un 37,4%
• Caídas 38%
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EVENTOS ADVERSOS DURANTE LAATENCIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO
Hemorragia digestiva en pacientescríticos.
Neumonía asociada al ventilador.
Bacteremia asociada a catéter central
Infección urinaria asociada a sondavesical
Ulceras por Presión
Caidas Broncoaspiración
Neumotorax por catéter
Error en la administración de
medicamentos
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EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI
Múltiples punciones (mas de una)
Extravasación de medicamentos
Contaminación de drenaje
No notificación de cambios clínicos notorios
No cumplimiento de orden médica
Hematoma en sitio de introductor
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EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI
Flebitis química Flebitis bacteriana
Sepsis por catéter Infección del tracto urinario, asociada a sonda vesicalDehiscencia de suturas
Trauma de uretraNo curación de catéterObstrucción de Sonda Nasoyeyunal
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EVENTOS ADVERSOS MAS COMUNES EN UCI• En terapistas respiratorios:
• Infección de tejidos blandos
• Atelectasias
• Intubación con prótesis
• Obstrucción de Tubo Orotraqueal
• Sangrado post succión traqueal
•
Decanulación ó Autoextubación accidental• Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
• Barotrauma por Ventilación Mecánica
• Zona de presión por sistema de oxigenoterapia
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E.A. EN EL CONTEXTO DE ENFERMERIA
En el contexto del cuidado brindado porenfermería al paciente en estado CRÍTICO loseventos adversos causan entre 44.000 y 98.000muertes al año en Estado Unidos, con un costo
de pérdidas calculadas entre 17 y 29 millonesde dólares por año.
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• Las enfermeras juegan un papel central en la atencióndirecta de pacientes y la vigilancia de la seguridad
Este papel sugiere la necesidad de un consenso sobre unconjunto básico de medidas que se pueden utilizar paramonitorear las prácticas de seguridad y orientar las
decisiones de asignación de recursos que afectan a losresultados del paciente en un sistema de salud.
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Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia Garzon
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EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia GarzonZea. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá
DC 2008
Los eventos adversos que más sereportan por la literatura durante elproceso de atención de enfermería en launidad de cuidados intensivos, son los queocurren alrededor de mayor grado de
intervención del paciente.
Condiciona la aparición de eventosadversos un profesional de enfermería condéficit de conocimientos, inexperiencia,desmotivación y sobrecarga laboral, quebrinda cuidado a un paciente en estado
crítico contando con materiales yequipamientos que no poseen las adecuadascondiciones en conjunto con un equipo detrabajo con el que tiene malas relacionesinterpersonales.
Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia Garzonifi i i id d i á
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Diana Carolina Bernal Ruiz, Natalia GarzonZea. Pontificia Universidad Javeriana Bogotá
DC 2008
Las instituciones deben crearambientes más seguros para lo quedebe someter a los instrumentosutilizados en la unidad de cuidadosintensivos a evaluación y revisiónperiódica, disminuir la sobrecargalaboral y las largas jornadas detrabajo.
Divulgar, caracterizar y analizar loseventos adversos que ocurrenalrededor del proceso de atención deenfermería al paciente en cuidadoCRÍTICO dentro de una cultura de noculpabilidad es el primer paso paramejorar procesos y hacer sistemas más
seguros y de mayor calidad.
EVENTOS ADVERSOS DURANTE LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ENUNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS
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La estructura de la UCI y el personal• El enfoque para
proporcionarservicios segurosde cuidadosintensivosdependeráprincipalmente del personal en la UCI, la estructura y ambiente de trabajo .
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• El equipo de la UCI, latecnología y los sistemasdeben ser evaluados desde laperspectiva de la seguridaddel paciente antes de laadquisición y puesta enpráctica.
• Cuando los dispositivos no sesometen a una rigurosaevaluación de idoneidad en la
adquisición o cuando no seutilizan correctamente o sonmal mantenidos, puedencontribuir seriamente a laseguridad del paciente
La estructura de la UCI y el personal
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Preguntas de muestra para una evaluación de la seguridad de
Cuidados Intensivos del Paciente
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Es un grupo de prácticas clínicas
basadas en la evidencia, relacionadascon un proceso asistencial; que si serealizan conjuntamente producen un
resultado sinérgico. O sea, se debenaplicar todas las medidas del paquete,todas las veces.
CARE BUNDLE
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El concepto de paquete de medidas o “carebundle” implica aplicar un grupo de las mejores
prácticas de prevención de IH que cuando serealizan en conjunto, en forma confiable y
permanente han demostrado impacto en reducir lastasas de IH.
Es una forma estructurada de mejorar losprocesos en la atención de pacientes.
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El care bundle utiliza medidas de prevenciónde IH muy efectivas, que son aplicadas juntasen forma de paquete y que el personal deberealizarlas con todos los pacientes todas lasveces.
Su no cumplimiento al 100% (la ley del todoo nada) se conoce que pone en riesgo laseguridad del paciente (necesaria y suficiente).
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Las bacteriemias relacionadas concatéter (BRC) presentan una
mortalidad del 5-40% ysobretodo aumentan el coste yprolongan la estancia en una
unidad de cuidados intensivos
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Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC)
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• 5- 7.9 episodios por 1000 días de catéter
•
< de 4 episodios x 1000 días de catéter
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PAQUETE DE MEDIDAS
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NEUMONIA ASOCIADA A LA V.M
• La NAV es la complicación infecciosa más importante en la
UCI, y se corresponde con cerca de un 25% de lasinfecciones producidas en la UCI.
• El coste anual en EE. UU. puede llegar a los 10 billones dedólares.
•
Aunque hay numerosas medidas de prevención de la NAV,bien descritas y evaluadas, la mayor parte siguen sinaplicarse.
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IMPACTO DE LA NEUMONIA ASOCIADA
A LA VENTILACIÓN MECANICA (NAV)
La mortalidad hospitalaria de los que desarrollan NAV es 46%vs 32% comparado con los que no la desarrollan.
La NAV prolonga la estadía y determina altos costos asociados
Reducir la mortalidad de la NAV requiere un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano de la NAV y la
aplicación de las mejores practicas basadas en la evidencia para evitar su desarrollo.
1. Ibrahim EH, et al Chest. 2001 Aug;120(2):555-561.2. Rello J, et al. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121.
3. Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.
PREVENCIÓN DE LA NAV
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INTERVENCIÓN ATS CCCTG HICPACIntervenciones efectivas
Programa de Control de Infecciones (ej educación del staff) I IAMonitorizar infecciones en CTI II IB
Intubación oral (no nasal) II IBEvitar reintubación innecesaria I SI IIDrenaje programado del condensado en los circuitos del ventilador II IB
Aspiración contínua subglótica I SI IIMantenimiento de adecuada presión en manguito tubo endotraqueal IIHigiene de manos entre paciente y paciente I IAPosición a 30 a 45º I SI IINutrición enteral (no parenteral) I
Intervenciones efectivas en situaciones especialesProfilaxis antibiótica para pacientes con injuria encefálica IDecontaminación digestiva selectiva para brotes de MDR IClohexidina oral (cirugía revascularización miocárdica) I II
Medidas inefectivasCambios rutinarios de circuitos del ventilador NO NO(IA)Daily changes of heat and moisture exchangers No No Unresolved NO NO NO RESUELTOFisioterapia respiratoria NO NO(II)Uso rutinario de clorhexidina, DDS, profilaxis antibiótica NO(I) NO NO RESUELTO
Intervenciones de efectividad no determinada o equivocaPassive humidifier or heat-moisture exchanger No (I) Yes Unresolved NO(I) SI NO RESUELTOCambios posturales CONSIDERAR NO RESUELTO
Sucralfato (vs antagonistas de la histamina) para prevenir ulceras de estrés SI(I) NO NO RESUELTO
PREVENCIÓN DE LA NAV
K o l l e f M .
C h
e s t 2 0 0 8 ; 1 3 4 ; 4
4 7 - 4 5 6
ó
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IMPACTO de la aplicación de ‘VENTILATOR BUNDLE’
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1.Posicionamiento del paciente con ángulo (30 –45º)2.Antisépticos orales con clorhexidina
3.Aspiración de secreciones sub-glóticas4.Suspensión diaria de la sedación5.Evaluación diaria de preparación para desvinculación de la ARM
Incidencia NAV disminuyó significativamente de 19.2 a7,5 por 1.000 días de ventilador
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INFECCION RELACIONADA A CATETER URINARIO
• La infección del tracto urinarioes la más común de las
infecciones nosocomiales,representando de un 23 a un30% del total de lasinfecciones adquiridas duranteel ingreso hospitalario
• Con una prevalencia del 2%. Aumenta la estanciahospitalaria una media de 4días, con el consiguienteincremento en los costeshospitalarios.
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Las tasas de infecciónreportadas varíanconsiderablemente, con
rangos de 1 a 5 %después de un simplecateterizacion.En tanto, esimportante resaltar quela incidencia de bacteriuriapor día de cateterizacion esde 3 a 10%
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• MEDIDAS COMPROBADAS•
• La instalación y mantenimiento de catéteres debe ser realizadapor personal capacitado.
• Uso de cateterización sólo si es necesario y por el mínimo tiempoposible.
• Uso de técnica aséptica en todos los procedimientos.
• Fijación apropiada del catéter para evitar su desplazamiento.
•
Uso y mantenimiento del circuito cerrado del sistema de drenajeurinario.
• Mantenimiento permanente del flujo urinario sin obstrucciones.
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ULCERAS POR PRESION
• Indicador importante de la calidad deatención de Enfermería.
•
El personal de enfermería tiene un rol vitalpor que establecen planes de cuidado paraprevenir y/o tratar al paciente .
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Su incidencia se incrementa en las Unidades deCuidados Intensivos por la introducción denuevos y modernos métodos que prolongan la
vida a pacientes muy críticos.
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Lo más dramático es que un 95% de estas úlceras porpresión son evitables, de lo que se derivan importantesimplicaciones socioeconómicas, éticas y legales.
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La prevención de las ulceras por presión requieren deestándares multidisciplinarios de asistencias que
reconozcan la posibilidad de que todos los enfermoscríticos puedan desarrollar esta complicación.
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INCIDENCIA DE CAIDAS
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• La incidencia de caídasdescrita varía en rangos de2,2 a 17,1% caídas por1000 días/pacientes,dependiendo del tipo depaciente y Servicio.
• Aproximadamente entre un2% y un 12% de los
pacientes experimenta unacaída durante su estadíaen el hospital.
INCIDENCIA DE CAIDAS
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• En un estudio hecho porel Dr. Edgar BrightWilson y publicado en1998 por la AACCN
(American Association of Critical-Care Nurses) seconcluyó que más del 84%de todos los eventosadversos en pacienteshospitalizados están
relacionados con lascaídas
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ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS
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ESQUEMA PARA EL ANÁLISIS
Acción inseguraFALLAS
ACTIVAS
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Condiciones que predisponen aejecutar acciones inseguras,
desde: Paciente, Tarea yTecnología, Individuo, Equipo y
Ambiente
ORGANIZACIÓN Y CULTURA
(FALLAS LATENTES)
Fallas latentes que permiten
la aparición de los factores
contributivos: Decisiones
gerenciales y procesos
organizacionales
BARRERAS Y DEFENSAS
Se diseñan para evitar accidentes opara mitigar las consecuencias de
las acciones inseguras (FALLAS ACTIVAS), por su naturaleza son:
Humanas, Físicas, Naturales y Administrativas
ACCION INSEGURA
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LISTA DE CHEQUEO CVCPractica segura SI SI
(después de recordar)
Antes del procedimiento
REALIZAR PROCEDIMIENTO (ETAPA PREPARATORIA)
Identificar al paciente y verificarlo
Anunciar el procedimiento a ser realizado
Evaluar y Marcar el sitio de acceso
Colocar al paciente en posición correcta para el procedimiento
Prepare el equipo/ Verifique suministros
Documente el procedimiento en formatos
Ordenes para imágenes radiológicas (PRN)
Se ha lavado las manos? (PREGUNTE, si no está seguro)
Preparación del sitio con Clorhexidina?
30 segundos para que se seque el sitio
2 minutos para sitios húmedos (especialmente femoral)
Usa un campo estéril grande que para cubrir alpaciente?
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LISTA DE CHEQUEO CVCDurante el procedimiento
Usa guantes estériles durante la inserción del catéter?
Viste gorro, mascara, y bata estériles?
Mantiene la esterilidad del campo?
El asistente sigue las mismas precauciones?
(lavado de manos, mascara, guantes, bata estériles)
Todo el equipo humano y el paciente usan una máscara?
Después del procedimiento
Se mantuvo la técnica aséptica cuando se coloco el apósito?
Se coloco la fecha en el apósito?
Nombre del MD
Nombre del Asistente
Nombre de Enfermera (auditor)
Fecha
Servicio
Cama
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LISTA DE CHEQUEO DEL PAQUETE DE MEDIDAS DEPREVENCION DE NAV
CHECK LIST 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Cabecera >
30
Uso de sistema cerrado de succi n y de
filtro humidificador
Profilaxis Ulcera gastrica
Lavado de manos antes y despues de
manipular circuitos y via aerea
Cambio de circuito de ventilador cada 15
días
Receso en la sedacion
Evaluacion diaria de probable retiro de
ventilación
Ensayo diario de respiración espontànea
Profilaxis Trombosis venosa profunda
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PAQUETE DE MEDIDAS PARA LA PREVENCIÓN DE LAS
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Determinar diariamente la necesidad de mantener la sonda
Usar una técnica estéril para la colocación de la sonda
Mantener un sistema de drenaje cerrado estéril
Colocar la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga todo el rato, también durante los traslados
Fijar la sonda para evitar la migración de la misma
Asegurar las medidas de higiene diarias de la sonda
Adaptado de:
http://www.innovations.ahrq.gov/content.aspx?id=1811
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FLUJOGRAMA PROTOCOLO DE MANEJO DE UPP EN LA CLINICA BAUTISTA
Admisión del paciente Al servicio.
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Valoración del pacienteClasificación de riesgo
Escala NOVA 5
RIESGO BAJO
De 1 a 4 Puntos
RIESGO MEDIO
De 5 a 8 Puntos
RIESGO ALTO
De 9 a 15 Puntos
Vigilancia y valoraciónpermanentes
Medidas preventivasespecíficas (higiénico-dieto-posturales)
para corregir los factoresdesencadenantes
Medidas preventivasespecíficas (higiénico-dieto-posturales) para corregir losfactores desencadenantes
Evaluación permanente del resultadode la intervención de enfermería
MEJORIA NO MEJORIA
Determine el estadío de la ulcera yestablezca el plan de tratamiento de(ver flujograma), corregir factores
desencadenantes asociados
Continúe el plan de accióninicial
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Índice de bacteremias asociada con
Dispositivos Intravasculares en UCI
Concepto Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 201210,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00
Numerador 1 0 3 0 0 0 1 0 0 0 0 0 PROM
Denominador 89 65 124 105 100 97 60 67 42 95 89 107Indicador 11,24 0,00 24,19 0,00 0,00 0,00 16,67 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 4.34.
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Índice de infecciones urinarias relacionado
con DispositivosUrinarios en UCI
Concepto Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2012
20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00 20,00
Numerador 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 2 2 PROM
Denominador99 84 146
131 110 129 70 87 51 121 98 104 1.230
Indicador 0,00 11,9 0,0 0,0 0,0 7,8 0,0 11,5 0,0 8,3 20,4 19,2 6,50
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Índice de Neumonias asociadas a la
ventilación mecánica
Concepto Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2012
200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00 200,00
Numerador2 2 1
1 1 1 0 1 0 2 1 0 12
Denominador57 46 76
46 91 64 36 46 8 66 76 59 671
Indicador 35,09 43,48 13,16 21,74 10,99 15,63 0,00 21,74 0,00 30,30 13,16 0,00 17,88
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Indice de Prevalencia de UPP en UCI
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic PROM 2012
35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35%
5 6 8 7 8 3 7 8 5 3 5 7 72
28 30 17 25 18 19 28 24 28 21 16 21 275
17,86% 20,00% 47,06% 28,00% 44,44% 15,79% 25,00% 33,33% 17,86% 14,28% 31,25% 33,00% 26,18%
Concepto
Numerador
Denominador
Indicador
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<indice de Incidencia de Caidas en la
UCI
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic 2012
2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2% 2%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 -
23 17 23 19 19 28 24 28 21 16 22 240
0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Concepto
Numerador
Denominador
Indicador
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3,85%
13,33%
0,00%
12,50%
0,00% 0,00%
10,53%
0,00%
7,41%
14,29%
0,00%
3,23%
0,00% 0,00%
5,56%
3,70%
13,04%
3,85%3,23%
11,76%
0,00%
4,76% 4,17% 4,55%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
I n d i c a d o r
2008 2009
INDICE DE INCIDENCIA DE UPP
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4,35% 4,55%
3,03%3,33%
0,00% 0,00%
3,23%
0,00%
6,25%
12,50%
2,86%
0,00%
6,90%
2,94%
0,00% 0,00%
3,13%
0,00% 0,00% 0,00%
6,45%
7,14%
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
I n d i c a d o r
2010 2011
INDICE DE INCIDENCIA DE UPP
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Madonia Isabel Paz [email protected]
Enfermera Jefe UCI
Clínica Bautista Barranquilla 2010.