Download - Segurança e equipamentos compatíveis
Adriélle Mardegan
Amanda Oliveira
Antonio Carlos Filho
Danilo Kajihara
Eduardo Faria
Eduardo Rodrigues
Segurança e Equipamentos
Compatíveis
IRM é considerado uma modalidade “segura” de imagens por
não utilizar radiação ionizante.
O potencial de benefícios das técnicas de IRM são poderosos e
numerosos.
Mas há perigos que envolvem a utilização de
Campo estático intenso
Gradiente de campo magnético
Pulso de RF
Pode haver interações com risco a segurança com aparelhos
médicos, condutores e materiais ferromagnéticos
São os maiores casos de eventos adversos na MR que tem resultado como
ferimento e até morte.
Manter as condições de segurança em RM é um desafio diário para
a equipe de trabalhadores da unidade de RM.
Os tipos de aparelhos médicos e dispositivos biomédicos são pouco
documentados e aumentam sua utilização a cada semana.
Investigações devem ser avaliadas, bem como analisar se os
resultados são aplicáveis a uma outra
seqüência, sistema RM e situação.
Os efeitos da utilização de radiação não ionizante tem correlação
em curta duração, enquanto que o uso prolongado não tem
resultados estatísticos que comprovem o dano a longo prazo.
Por esta razão a RM está limitada por efeitos de curto prazo como:
Despolarização de membrana
Efeitos cardíacos
Sensação visual
Utilização de normas.
No Brasil: NR – 15 ANEXO 7 – RADIOAÇÕES NÃO
IONIZANTES
As operações ou atividades que exponham os trabalhadores às radiações
não ionizantes, sem a proteção adequada, serão consideradas
insalubres, em decorrência do laudo de inspeção realizada no local de
trabalho.
• Utiliza-se o padrão, analisado pela ANVISA, no Brasil:
• IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human
Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz
to 300 GHz.
• IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human
Exposure to Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 0-3
kHz.
• ACR Guidance Document for Safe MR Practices: 2007
Limites de exposições (3 kHz to 300 GHz) – Grupo de Controle
Limites de exposições (3 kHz to 300 GHz) – Grupo Livre
Grupo Controle
Grupo Livre
Há muitas questões que impacta com a segurança em
RM e que deve ser consideradas durante o
planejamento local para a instalação da RM.
Cryogen ventilação de emergência, incluindo os locais
e percursos, linhas 0,5 Gauss , vias de acesso do paciente, etc.
Todos os locais de RM, clínica e de pesquisa, devem manter
políticas de segurança em RM
Normas nacionais e internacionais e as recomendações devem
ser levados em consideração antes
de estabelecer diretrizes locais, políticas e procedimentos.
É da responsabilidade da administração do local garantir
que as diretrizes de segurança de RM serão
aplicadas e cumpridas em todo o tempo por todo o pessoal do
local.
todo e qualquer evento adverso, incidente de
segurança MR, que ocorrem no local d.e RM são
relatados ao diretor médico
também relatar eventos adversos e incidentes
Zona I: Esta região inclui todas as áreas que são livremente
acessível ao público em geral.
Zona II: Esta área é a interface entre o local do
público, Zona I(não controlada) e as
Zonas estritamente controladas III e IV.
Zona III: Esta área é a região em que o livre acesso dos
individuos do publico, objetos ferromagnéticos ou equipamentos
que podem resultar em ferimentos graves ou morte
como resultado da interação entre os indivíduos ou os
equipamentos e o ambiente da RM em específico o scanner. Na
Zona III, devem ser marcadas como sendo potencialmente
perigosas a área dentro da qual a força do campo magnético
estático é superior a 0,5 gauss.
Zona IV: Local onde se encontra o equipamento de RM
Todas as pessoas que trabalham (pessoal de RM) dentro no
mínimo na Zona III deve ser documentado.
Todos aqueles que não têm cumprido o ensino ou treinamento de
segurança é considerado como pessoa do publico.(não pessoal de
RM)
Triagem de pacientes:
Todo individuo do publico que pretenda entrar na zona III deve passar primeiro por
um processo de rastreio de segurança.
Uso de detectores de mão é recomendado.
Qualquer indivíduo submetido a uma cirurgia de RM deve remover todos os
objetos metálicos pessoais ou dispositivos (por exemplo, relógio, jóias do
corpo, telefones, pagers, celulares, piercings [se removível], diafragmas e itens de
vestuário que podem conter objetos metálicos, ganchos. Deve exigir que os
pacientes ou sujeitos de pesquisa a usarem roupa adequada, sem fechos de
metal.
RM: Seleção de pessoal e de objetos
Todo trabalhador em RM deve ser submetido a um processo de seleção
como parte do processo de entrevista de emprego para garantir sua
segurança no ambiente de RM
Objetos ferrosos, incluindo aqueles trazidos pelos pacientes, visitantes,
empreiteiros, devem ser impedidos de entrar Zona III, sempre que possível.
Como segurança deveria ter neste local um imã forte ( 1000gauss) para
fazer um teste externo superficial afim de detectar algum objeto
ferromagnético.
Questões relacionadas com a gravidez
Profissionais de saúde grávidas têm permissão para trabalhar em torno do
ambiente de RM em todas as fases da gravidez.
Atividades aceitáveis incluem, o posicionamento
pacientes, digitalização, arquivamento, injeção de contraste, e entrando a sala de
ressonância magnética em resposta a uma emergência.
Embora permitida a entrada, profissionais de saúde que estão grávidas serão
orientadas para não permanecer dentro do scanner durante a aquisição de
dados.
Gravidez: Paciente
Os dados presentes não são conclusivos sobre os efeitos prejudiciais da
exposição de imagens de RM.
Podem ser aceites se submeter a exames de imagem em qualquer fase da
gravidez, a relação risco-benefício para o paciente autoriza que o estudo seja
realizado.
Agentes de contraste de RM não deve ser rotineiramente aplicados durante a
gravidez pacientes.
Segurança Pediátrica e Acompanhantes
Sedação e monitoramento de problemas
As crianças formam o maior grupo que exige a sedação para a RM, grande
parte devido a sua incapacidade de permanecer imóvel
Protocolos de sedação pode variar de instituição para instituição, de
acordo com os procedimentos realizados
As crianças podem não ser fieis, devem ser questionadas tanto na
presença dos pais ou responsáveis
Paciente menor de idade pode solicitar que os outros acompanham para
seu exame de RM
Proteção para os ouvidos e assento condicional é recomendado para
acompanhar os membros da família dentro da sala de RM.
Problemas Relacionados
Tensões induzidas
Pacientes com implantes ou mantidos em áreas sensíveis (miocárdio, por
exemplo). Devem ser considerados com maior risco, especialmente a partir de
sequências mais rápidas
A decisão é delimitar a taxa de variação do campo magnético e força máxima
do campo magnético dos subsistemas de gradiente durante o exame.
Considerações Auditivas
Devem ser incentivado a usar proteção auditiva todos os pacientes e os
voluntários
Pico de pressão sonora > 140 dB e RMS de pressão sonora > 99 dB
Assuntos Térmicos
Todos os materiais desnecessários ou condutores devem ser removidos
do sistema RM
condutores elétricos que estão dentro do gerador de imagens durante o
exame de RM, isso pode resultar no aquecimento do material por perdas
resistivas.
Agentes de Contrastes
Em nenhum paciente deve ser administrado agentes de contraste sem
prescrição de um médico devidamente licenciado
Tecnólogos em RM podem administrar contraste aprovados pela FDA a base
de gadolínio (preferencialmente) por via periférica
Movimento de materiais ferromagnéticos em campo
magnéticos
Um campo estático intenso é a componente do sistema de RM
que sempre está presente.
Tipicamente entre 0.2 T e 3.0 T
Há ainda, em pesquisa, aparelhos que chegam a 8.0 T
Uma blindagem passiva e ativa dos magnetos resultam em uma
queda acentuada do campo pela distância. Logo resulta em um
gradiente de campo do magneto.
Dois tipos de movimentos por objetos metálicos podem ocorrer:
Movimento translacional
Torque (Movimento rotacional)
Movimento Translacional
Ocorrem da interação do gradiente de campo magnético com o objeto
metálico. Faz com que aumente a magnitude da força com a proximidade de
um gradiente mais intenso (região de entrada do magneto)
Efeito míssil
Movimento de Rotação
Ocorre quando há um campo magnético mais intenso, ou seja, no centro do
magneto. O campo de gradiente pode ser desprezado.
Um dos grandes potenciais de risco para pacientes é o uso de
materiais ferromagnéticos (magnetizáveis) em implantes.
Indução de Movimento de implantes biomédicos (clipes de
aneurismas, marcapassos, pinos, balas
alojadas, placas, próteses, etc)
Veja os filmes ilustrativos
Em exemplos de clipes de aneurismas que podem ser
reutilizados muitas vezes, há a possibilidade de promover o
crescimento de ferromagnetismo por aquecer e resfriar
repetitivamente o material.
Separa-se os objetos por:
Segurança : Relativo ao dano que este mesmo pode causar em um
procediemento de IRM
Compatibilidade: Relativo ao dano que poderá causar a algum aparelho
biomédico , alterações em seu funcionamento e/ou artefatos em imagens.
Campos eletromagnéticos podem interferir nas funções de
aparelhos biomédicos – danos ou deslocamentos
Efeitos do Calor e Temperatura
Há evidências inquestionáveis de pacientes terem sido
queimados durante um procedimento clínico de RM. [1]
O mecanismo de indução eletromagnética é considerada a
responsável pelo calor gerado.
É minimizado com isolamento de cabos, precaução como não
deixar fios em contato com a pele do paciente e não
enrolados.
O calor é gerado pela variação do fluxo magnético no tempo
(gradientes de campo)
Há também o efeito antena: Indução de corrente em fios que
são considerados como antenas
The List
Implantes, dispositivos e materiais
Parâmetros:
Objeto
Status
Intensidade de campo magnético
Informações adicionais
Objeto: Implante, dispositivo ou material que foi
submetido a uma avaliação em um procedimento de
RM ou num ambiente de RM
Status: Diz respeito aos resultados dos testes
realizados para o objeto, no qual é avaliado as
interações com o campo magnético (deflexão,
torque) e aquecimento relacionado com a RM
Intensidade do campo: Intensidade máxima de
campo magnético estático usado nos testes
Status
Terminologias
ASTM (American Society for Testing and Materials)
FDA (Food and Drug Administration)
3 subgrupos:
MR Safe
MR Conditional
MR Unsafe
MR Safe
Safe
O objeto é considerado seguro para o paciente ser
submetido a um procedimento de RM ou um
indivíduo usá-lo num ambiente de RM.
Ex.: Plástico, silicone, vidro
MR Conditional
Condicional 1:
O objeto é considerado aceitável para o paciente
ser submetido a um procedimento de RM ou um
indivíduo usá-lo num ambiente de RM.
Esse objeto é fracamente ferromagnético, e é
considerado seguro pois sua interação com o
campo magnético é fraca em relação as forças in
vivo ou contra-forças presentes no objeto.
Ex.: Prótese valvar cardíaca, anéis de anuloplastia
MR Conditional
Conditional 2:
Objetos fracamente ferromagnéticos como
bobinas, filtros, stents, clipes, próteses cardíacas.
Esses objetos se tornam firmemente incorporados
no tecido seis semanas depois de
colocados, portanto é improvável que esses objetos
sejam movidos ou desalojados por interações com
o campo magnético.
Até hoje não houve relatos de lesões causadas por
esses objetos associadas a um procedimento de
RM
MR Conditional
Conditional 3:
Adesivos transdermais com folha metálica, embora
não sejam atraídos pelo campo magnético, houve
relatos de aquecimento excessivo durando
procedimentos de RM
É recomendado que o adesivo seja previamente
removido ao se fazer um procedimento de RM, e
um novo adesivo colocado logo após o exame
MR Conditional
Conditional 4:
Colete cervical com componentes ferromagnéticos,
porém sem relatos de pacientes lesionados devido
a associação do mesmo com um procedimento de
RM.
Ainda podem existir problemas em relação a
aquecimento.
MR Conditional
Conditional 5:
Esse objeto é aceitável para um paciente
submetido a um procedimento de RM ou um
indivíduo num ambiente de RM apenas se
orientações específicas forem seguidas
www.mrisafety.com
MR Conditional
Conditional 6:
Um paciente com esse objeto pode ser submetido a
um procedimento de RM sob as seguintes
condições:
Campo magnético estático de 3 Tesla ou menos
Gradiente espacial de campo magnético de 720 Gauss/cm
ou menos
Em testes não clínicos, a temperatura do objeto
aumentou 3° C sob determinadas condições.
MR Conditional
Conditional 7:
Esse dispositivo não deve ser utilizado durante um
procedimento de RM, ou seja, não deve estar
dentro do aparelho de RM
MR Conditional
Conditional 8:
Um paciente com esse objeto pode ser submetido a
um procedimento de RM sob as seguintes
condições:
Campo magnético estático de 3 Tesla ou menos
Gradiente espacial de campo magnético de 720 Gauss/cm
ou menos
Em testes não clínicos, a temperatura do objeto
aumentou 4° C sob determinadas condições.
MR Unsafe
Unsafe 1:
O objeto representa um risco potencial ou real ao
paciente ou indivíduo num ambiente de RM
Movimento ou deslocamento do objeto
MR Unsafe
Unsafe 2:
Esse objeto interage muito pouco com o campo
magnético, sendo improvável que o mesmo
represente um risco associado com movimento ou
deslocamento
Correntes induzidas, aquecimento excessivo
Ex.: Cateter cardiovascular, cateter Swan-Ganz de
termodiluição
Testes
Técnicas sensíveis de medidas:
Magnetômetro de amostra vibrante (VSM)
SQUID
Magnetic Resonance Safety Testing Services
Artigos
Shellock, F.G., Kanal, E. (1998). Aneurysm clips: evaluation of
MR imaging artifacts at 1.5. Radiology, 209(2), 563-566.
3) Romner, B., et. al. (1989). Magnetic resonance imaging and
aneurysm clips, Journal of Neurosurgery, 70(3), 426-431.
Clipes de Aneurisma
Radiografia
Exames recentes
Clipes de aneurisma
Evitar o exame de RM
Até a confirmação do tipo do clip:
Seguro
Condicional
Não seguro
Documento assinada por médico
Testes com a metodologia da ASTM Internacional
Clipes de aneurisma
Contra-indicados (ferromagnéticos):
Aço inoxidável martensítico
Indicados (não ferromagnéticos):
Phynox
Elgiloy
Aço inoxidável austenítico
Titânio
Confirmação do Clip de Aneurisma
Titânio
Não- Titânio:
depois de 1995: aceitável
antes de 1995: pré-teste
Pré teste com campo magnético estático
Restrição para o exame
Risco-benefício
Casos individuais
Clipes não-ferromagnéticos (estudos)
Objeto Status Intensidade do campo
Aesculap AVM Clip
Curved
Phynox
Aesculap Inc.
Center Valley, PA
Safe 3.0 T
Codman AVM Micro Clip
Codman & Shurtleff,
Inc., a Johnson &
Johnson Company
Conditional 6 3.0 T
Downs multi-positional,
Aneurysm Clip
Unsafe 1 1.39 T
Kopitnik AVM Microclips
Aneurysm Clip
B. Braun
Conditional 5 1.5 T
Mayfield (301 SS)
Aneurysm Clip
Codman Randolf, MA
Unsafe 1 1.5 T
Dispositivos de estimulação cardíaca
Desde 1999 há aumento de 5 a 6% de implantes anuais;
2003 foram implantados mais de 900.000 marca passos no
mundo todo;
RM é indicada para 17% de todos pacientes entre todos
pacientes com marcapasso;
Dispositivos de estimulação cardíaca
Marcapasso:
Dispositivos implantáveis capazes de monitorar o ritmo cardíaco
e estimular o coração através de um estímulos elétricos;
Componentes: -Caixa do marcapasso (alimentado por uma
bateria, a qual gera estímulos elétricos em determinada
frequência.)
-Fio de comunicação (leva estímulos elétricos
para o coração e traz para o marca-passo os estímulos
produzidos pela contração cardíaca espontânea)
Marcapasso
Material:
-Gerador:Aço
inoxidável, Cobre, Ouro, Alumínio, Platina, Irídio, Tântalo, Lítio,
Estanho, Cerâmica, Plásticos e Silicone;
-Eletrodos: Aço inoxidável, Isolação de poliuretano, Irídio, Titânio e
Platina;
-Cápsula externa em geral é feita de titânio (biologicamente inerte);
Dispositivos de estimulação cardíaca
Desfibriladores Cardioversores Implantáveis
Pacientes com risco de morte súbita;
Semelhante ao marcapasso, porem com funções adicionais que
reconhece o tipo de taquicardia e iniciar tratamento elétrico mais
adequado;
Dispositivos atuais
Os primeiros aparelhos marcapasso eram
externos e de certa forma perigosos pois
poderiam potencialmente eletrocutar seu
portador.
Dispositivos atuais contém menos
materiais ferromagnéticos e circuitos
melhorados.
Podem ser submetidos a exames de IRM
Danos Possíveis
Por que é contra indicado?
→ Interação com campo magnético
→ Falhas no dispositivo
o Movimento do Dispositivo;
o Aquecimento excessivo;
o Indução de ritmo inapropriado;
o Inibição da produção;
o Distorções na Imagem;
Movimento do Dispositivo Translação:
→ Interação com o Gradiente;
→Entrada no magneto;
Torque:
→Interação com o Campo;
→ Centro do magneto;
- Força e Torque nos testes foram considerados
baixos, incapazes de causar desconforto;
- Nos dispositivos atuais foram de 3 a 5 vezes menores;
Aquecimento
Pode ser causado pela indução da corrente ao aplicarmos um
campo de RF;
Aquecimento não é suficiente para gerar danos aos tecidos;
As mesmas partes metálicas que podem causar aquecimento
possuem alta condutividade, o que altera as propriedades
eletromagnéticas do tecido adjacente;
→ Limitação do SAR
SAR Definida como a taxa de absorção específica, ou seja, é a
medida da taxa na qual a energia é absorvida pelo corpo
quando exposto à radiofrequência de um campo magnético;
Menores potências de radiofreqüência reduzem o SAR;
Depende do campo e máquinas usados;
Depende da geometria e das propriedades eletromagnéticas da
região do corpo;
Limitação:
→ Cabeça ou Região Lombar;
→ Região Torácica;
Danos Possíveis
Indução de ritmo inapropriado:
→Não foram detectadas arritmias ou alterações no funcionamento do marcapasso;
Alterações nos dispositivos:
→ Dispositivos antigos apresentaram diminuição na voltagem da bateria, além de danos irreversíveis;
→ Dispositivos recentes em sua maior parte não apresentaram alterações em suas funções;
→ Campo de 3,0T : inibição da estimulação cardíaca devido a perda de função do marcapasso;
Distorções na imagem:
→Áreas adjacentes ao gerador;
Por que é indicada para o caso
específico de imagem torácica?
RM é um exame complementar não-invasivo em
cardiologia
o Definição anatômica
o Aquisição e reconstrução tridimensionais
o Ausência de radiação ionizante
o Contraste não tóxico
Comparação com outros exames
Ultrassom
Comparação com outros exames
Raio x
Comparação com outros exames
TC
Comparação com outros exames
Ressonância Magnética
Campo adequado
Balancear: qualidade de imagem x risco
Estudos com diferentes intensidades de campo
foram feitas → 0,2 T a 3,0 T
Os campos menores são interessantes pois quanto
menor o campo, menor torque e translação
(campo estático), menor SAR e danos térmicos
(campo radiofreqüência)
Indicações
Evitar a região torácica
Utilizar campos menores que 1,5 T
Limitação do SAR
Programação do dispositivo
Monitoração contínua do paciente
Conhecimento sobre o dispositivo
Referências 1] IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human Exposure to
Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 3 kHz to 300 GHz.
[2] IEEE Standard for Safety Levels with Respect to Human Exposure to
Radio Frequency Eletromagnetic Fields, 0-3 kHz
[3] Mary F. Dempsey, Barrie Condon, and Donald M. Hadley - MRI Safety
Review;
[4] IEEE EMF HEALTH AND SAFETY STANDARDS, Patrick A. Mason,
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[5] Instituto do Cora¸c˜ao :Orienta¸c˜oes ao portador de marcapasso.
www.incor.usp.br/marcapasso/orientacaomp.html acessado em
03/06/11.
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[7] Hospital Santa L´ucia ”Preven¸c˜ao de morte s´ubita card´ıaca”.
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acessado em 03/06/11.
[9] Jianming Jin (1998). Electromagnetic Analysis and Design in Magnetic
Resonance Imaging.
[10] ref. Wikipedia, ”Specific absorption rat”. http :
//en.wikipedia.org/wiki/Specificabsorptionrate Acessado em
04/06/11.
55[11] Marcelo Nigri, Carlos Eduardo Rochitte, Fl´avio Tarasoutchi, Max
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Ressonance Imaging of Implantable Cardiac Rhythm Devices at 3.0T”,
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[22] Curso de Ressonˆancia Magn´etica ? Programa de Educa¸c˜aoContinuada
a Distˆancia Site: www.portaleducacao.com.br
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