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Scintigraphie pulmonaire
AMC urgences
Division de Médecine Nucléaire, HUG, Genève
Introduction
1. Notions de base 2. Cas clinique3. Embolie pulmonaire4. Scintigraphie pulmonaire classique5. PET pulmonaire6. Scintigraphie pulmonaire quantitative
1. Notions de base2. Cas clinique3. Embolie pulmonaire4. Scintigraphie pulmonaire classique5. PET pulmonaire6. Scintigraphie pulmonaire quantitative
Ce que l’on voit : Ce que l’on évalue :
Isotope TraceurTc-99m, F-18, … HMPAO, FDG, …
RadiopharmaceutiquePerfusion pulmonaire : Tc-99m MAAMétabolisme pulmonaire : F-18 FDG
Radiopharmaceutique
Chaque radiopharmaceutique est dédié àune instrumentation spécifique
Imagerie planaire
Imagerie tomographique SPECT(Single Photon Emission Tomography)
Imagerie tomographique PET(Positron Emission Tomography)
Instrumentation
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Cas clinique
Homme de 49 ans présentant une douleur latérothoracique droite d’apparition brutale depuis 24 heures
Allergies aux poils de chats, à l ’iode
Facteurs de risques: obésité, tabagisme, antécédents de TVP
Etat subfébrile, tachycardie, respiration à 20 cycles/min
Prise en charge?
Que faire
•Vérifier les signes vitaux
Cœur
Poumons
Conscience
•Elaborer un diagnostic différentiel
Diagnostic différentiel
Infarctus du myocardeAnévrysme dissécantPneumothorax,
atélectasiePneumonie aiguëCOPD décompenséeCrise d’asthmeMyalgies thoraciquesEmbolie Pulmonaire
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EMBOLIE PULMONAIRE
• présente dans 30 - 70% des autopsies• 32% des EP fatales suspectées avant décès• en cas de présence d’une thrombose veineuse profonde (TVP), 35 - 51% de découverte scintigraphique d’EP infra-clinique••mortalitmortalitéé de 30% si pas de diagnostic/traitement passant de 30% si pas de diagnostic/traitement passant àà8% si diagnostic/traitement8% si diagnostic/traitement
Signes et symptômes?
Epidémiologie
EMBOLIE PULMONAIRE
Signes et symptômes :
tachypnée 80% (90%)dyspnée 80% (90%)toux 50% (60%)angoisse 40% (60%)tachycardie 40% (50%)frottement pleural 30% (60%)râles pulmonaires 30% (50%)fièvre 30% (40%)
hémoptysies 20% (30%)thrombophlébite 20% (30%)cyanose <5% (20%)douleur retrosternale <5% (10%)syncope <5% (10%)arythmie <5% (10%)hypotension <5% (<5%)
pourcentage de fréquence lors d’EP (EP massive)
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EMBOLIE PULMONAIRE
stratégie diagnostique?
examens complémentaires (laboratoire)...?
examens radiologiques...?
troubles des échanges gazeux :hypoxémiedésaturationaugmentation du gradient alvéolo-artériel
MAIS: sensibilité env. 75% - spécificité env. 30%
troubles électro-cardiographiques:S1Q3 (20%)axe droit, signes de surcharge droitonde P pulmonaire (“pointue”) (30%)
EMBOLIE PULMONAIRE
dosage des D-dimères•Produit de dégradation de la fibrine par dosage ELISA
valeur seuil : 500 ng/mltrès sensible (env. 99%) mais non spécifique
si < 500 : exclusion d’une MTEsi > 500 : investigations supplémentaires
autres dosages, non spécifiques et peu utilesélévation des LDHélévation rare de la bilirubinenormalité des CK
examens de laboratoire
EMBOLIE PULMONAIRE EMBOLIE PULMONAIRE
radiographie du thorax
normale 25%épanchement pleural 50%surélévation diaphragmatique 50%atélectasie 40%élargissement du diamètre AP 30%infiltrats 30%
Probabilité clinique
- valorisation des facteurs de risque (effet cumulatif)
- valorisation d’une RX anormale
- majorité des éléments cliniques peu sensibles et peu spécifiques
•Probabilité à établir a priori
0102030405060708090
100
0-0.2 0.21-.4 0.41-0.6 0.61-0.8 0.81-1.0
EP (%)
Probabilité clinique
probabilité clinique
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Exemple d’arbre décisionnel utilisé au service des urgences
Dosage des D-Dimères: 800 µg/lÉcho-doppler des MI négatifCT spiralé contre-indiqué
Quelle attitude?
Démarche
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Scintigraphie de ventilation
Scintigraphie pulmonaire
gaz radioactifs :xénon-133 (133Xe), xénon-127 (127Xe), krypton-81m (81mKr)
radioaérosols :liquides : liquides : 99m99mTcTc--DTPADTPAsolides : solides : 99m99mTcTc--technegaztechnegaz
•Utilisation: en complément de la perfusion
•Choix du traceur: disponibilité, multi-incidences, radioprotection
•Effets secondaires: néant
•Risques: néant
Scintigraphie pulmonaire
Scintigraphie de ventilation99mTc-Technegazsuspension de particules de carbone ultrafines marquées au 99mTc, dans une atmosphère d’argonchauffage à 2500°C avec éclatement du graphite (cupule) et incorporation d’une molécule de 99mTc par atome de carbone (autoradiographie)diamètre moyen des particules inférieur à 0,01 µmassimilable à un gaz avec pénétration jusque dans les alvéoles pulmonaires et impaction pariétale
imagerie normaledistribution homogène et symétrique aux 3 phases avec le xénon, sans rétention en phase expiratoiredistribution homogène et symétrique avec le krypton ou les aérosols technétiés
imagerie pathologiquedéfect ou hypoactivité ventilatoireimpaction bronchique centrale avec les aérosols (COPD, bouchons muqueux, ...)multiples spots d’impaction avec les aérosols (COPD)rétention de Xe en phase expiratoire (“wash-out”)
Scintigraphie pulmonaire
Scintigraphie de ventilation
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Scintigraphie pulmonaireScintigraphie de perfusion
radiopharmaceutique : 99mTc-MAA(macroagrégats d’albumine humaine)
diamètre 15 - 30 µminjection intra-veineuseembolisation iatrogène des artérioles précapillaires, environ 1 / 2000200’000 - 700’000 particules injectéesdose 75 - 260 MBq (2 - 7 mCi)demi-vie physique : 6h (99mTc)demi-vie biologique : ~ 3h
stabilité : ~ 6 heures
Scintigraphie pulmonaire
Scintigraphie de perfusion: Particularités
hypertension pulmonaireaugmentation d’épaisseur de la paroi des vaisseaux avec diminution du calibre de la lumière artérielleembolisation plus proximale dans la dichotomie artérielle, environ 1 / 500diminution du nombre de particules injectées (50%)
shunt droit-gauche“foramen ovale” perméable avec hypertension pulmonaire associé, risque d’embolie cérébrale paradoxaleactivité extra-pulmonaire (cerveau, reins, mains)
Comparaison des doses d’exposition
Ostéodensitométrie 10 µSvSéjour à 2000 m (2 sem.) 50 µSvVoyage en avion (A/R GE-NY) 80 µSvRx Thorax / scinti. Pulm. <0.1mSvLimite légale prof.( f. enceinte), foetus 1mSvRx colonne lombaire 2 mSvBruit de fond naturel(p.ex radon) 2-3 mSvLimite légale professionnelle 20 mSvAngiographie/TDM 10-50mSv
Aspects de radioprotection
notion de systématisation d’un défectselon une anatomie lobaire / segmentaire / sous-segmentaire
notion de match / mismatchmatch : altération perfusée et ventilée dans le même territoiremismatch : altération perfusée dans un territoire normalement ventilé
év. mismatch inverseventilation altérée avec perfusion normale
Interprétation scintigraphique
Scintigraphie pulmonaire
Distribution lobaire / segmentaire
Scintigraphie pulmonaire
Critères d’interprétation scintigraphiquesexamen normal (exclusion d’une EP)
perfusion homogène ddc, sans défects
très faible probabilité d’EPhétérogénéité de perfusionaltérations de perfusion minimes, périphériques
forte probabilité d’EP1 segment mismatché par la ventilation
forte probabilité d’EP (examen concluant)2 segments ou 4 sous-segments mismatchés
Scintigraphie pulmonaire
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Critères d’interprétation scintigraphiquesfaible probabilité d’EP (examen non concluant)
altérations segmentaires ou sous-segmentaires matchées par la ventilationaltérations non systématisées matchées ou mis-matchées par la ventilation
probabilité intermédiaire d’EP (examen non concluant)altérations de perfusion en regard d’anomalies radiologiques de même taille ou plus étenduesaltérations ventilées et perfusées dans le cadre d’un COPD
Scintigraphie pulmonaire
Critères d’interprétation scintigraphiquesnotion de rapport de vraisemblance (RV) pour la présence d’EP :
rapport des vrais positifs sur faux positifsdonne une idée de la prévalence d’EP pour un collectif de patients avec une anomalie scintigraphique bien définieun RV par critère d’interprétationne correspond pas à un pourcentage de présence d’EP
Scintigraphie pulmonaire
CritCritèères scintigraphiques:res scintigraphiques: R.V. :R.V. : EP :EP :
Examen normal 0.0 0%
Très faible probabilité 0.2 0 - 5%
Faible probabilité (ex. non conclusif) 0.4 4 - 43%
Probabilité intermédiaire (ex. non conclusif) 0.9 14 -71%
Forte probabilité sans ventilation 3.0 ?
Forte probabilité 5.0 env. 70%
Forte probabilité (ex. conclusif) 13.9 83 -95%
Scintigraphie pulmonaire
La valeur prLa valeur préédictive positive du test dictive positive du test scintigraphique dscintigraphique déépend de la conclusion de pend de la conclusion de
ll’’examen (rapport de vraisemblance) et de la examen (rapport de vraisemblance) et de la probabilitprobabilitéé clinique prclinique préé--test.test.
80-100% 20-79% 0-19%
forte probabilité 95%95% 85%85% 83%83%
probabilité intermédiaire 71%71% 29%29% 14%14%
faible probabilité 43%43% 16%16% 4%4%
normal / très faible probabilité 0%0% 7%7% 2%2%conc
lusi
on
scin
tigra
phiq
ue
probabilité clinique pré-test
Scintigraphie pulmonaire
Scintigraphie pulmonaire
Scintigraphie pulmonaire
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SPECT pulmonaire: coronales SPECT pulmonaire: transverses
SPECT pulmonaire: sagittales
EP: plage pulmonaire gauche
EP EP
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1. Notions de base 2. Cas clinique3. Embolie pulmonaire4. Scintigraphie pulmonaire classique5. PET pulmonaire6. Scintigraphie pulmonaire quantitative
Le nodule pulmonaire isolé
75% découverts fortuitementdans nos régions 50% environ sont malins (Toomes et coll, 1981): sur 955 nodules opérés, 486 étaient bénins et 469 malinstechniques diagnostiques: suivi évolutif à la radio ou au CT, fibroscopie avec biopsie et lavage bronchique, ponction transpariétale, thoracotomie exploratrice
Scintigraphie au FDG
examen scintigraphique utilisant un analogue du glucose marqué au fluor 18 (F-18), le fluoro-déoxyglucose (FDG), avec acquisition des images sur une caméra tomographique à émission de positons (PET)
Définition:
émission β+émetteurs dual-photontoujours 511 keV (ultra-haute énergie)photons toujours écartés à180 degrés
Le F-18
CamCamééra PET dra PET déédidiééeeGammaGamma--camcamééra conventionnellera conventionnelle
avec option coavec option coïïncidencencidence
Camera PETGEAdvance
CPS
EXACT HR+
ADAC
Ded
icat
edP
ET
Hawkeye
Marconi
Poo
rman
’s P
ET
Instrumentation PET
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Le FDG
2-fluoro-2-deoxy-D-glucoseanalogue du glucosephosphorylé en FDG-6-P
non-métabolisable dans le cycle de Krebspersistant dans la cellule
cycle de Krebscycle de Krebs
patient à jeun depuis >4 h (mieux sur une nuit)
si anxiété --> anxiolyse (image parasites)
2.6MBq/kg de FDG en IV (~7.4mSvpour 70kg)délai p.i. 1h, repos, silence vocal (im. parasites)émission+transmission (3 runs) exploration de lamandibule jusque sous le foie
images de transmission (corr. atténuation, SUV)
reconstruction:rétroprojectionfiltrée ou mieuxreconstruction itérative
Modalités d’acquisition
Femme. 49 ans.02.2002 : CT (nodules 16 mm &
5 mm + image fibro-rétractile)
06.03.2002: PET (étiologie ?)MaLy – 29.06.53
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Examen non invasifNombreuses études dans la littérature: Se=97%, Sp=81% (n=682) vs. CT Se=66%, Sp~50%vs. Bronchoscopie Se=65% (79% avec biopsie)vs ponction transpariétale: Se=94-98% et Sp=91-96% mais 19-26% de pneumothorax!
Résultats
F-18-FDG
Wagner H. Jr. , Highlights lecture, J N M 2000; 41:9-
X 3
Wagner H. Jr. , Highlights lecture, J N M 2000; 41:9-Wagner H. Jr. , Highlights lecture, J N M 2000; 41:9-
F-18-FDG
L’imagerie multimodale PET/CT
Cancer du poumon
Image CT
Image PET
Fusion PET/CT
Faux diagnostics du PET
Faux positifs: granulomatose, histoplasmose (USA), foyers infectieuxFaux négatifs: petite taille (effet de volume partiel), hyperglycémie, types tumoraux à faible métabolisme (tum. neuro-endocrines, tum. bronchiolo-alvéolaires)
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1. Notions de base 2. Cas clinique3. Embolie pulmonaire4. Scintigraphie pulmonaire classique5. PET pulmonaire6. Scintigraphie pulmonaire quantitative
Scintigraphie de perfusion quantitative
Réalisation: idem que la scintigraphie de perfusion classique -> MAA Indications: - détermination prédictive de la VEMS post-opératoire- recherche d ’un effet shunt (cardiopathie communicante, cirrhose)- suivi évolutif: greffe, mucoviscidose, emphysème….
Scintigraphie de perfusion quantitative