SCA sin SDST
Guías ESC 2015
Guías ACC/AHA 2016
Dr Humberto Dighero Traverso
Departamento de Medicina, Hospital San Juan de Dios
Circulation Volumen 134(10):e123-e155.216European Heart Journal (2016) 37, 267-315
Que hay de nuevo respecto a las guías del 2011
• Nuevos algoritmos usando troponinas de alta sensibilidad
• Recomendaciones respecto a monitorización de ritmo cardíaco
• Tratamiento antitrombótico
• Inicio terapia DAP en pacientes para estrategia invasiva precoz
• Duración de la terapia DAP: acortada, extendida, prolongada.
• Terapia DAP y cirugía coronaria
• Manejo DAP en pacientes que requieren TAC(Avit K y NA Vit K)
Que hay de nuevo respecto a las guías del 2011
• Revascularización
• Clasificación modificada de indicación y momento
estrategia invasiva
• Vía Radial
• Poblaciones especiales
• SCA ST y fibrilación auricular
• cirugía no cardíaca
• Cirugía coronaria(PAC)
• Prevención secundaria
• Dislipidemia mas allá de las estatinas.
RECOMENDACIONES
DERIVACIONES ADICIONALES
CUANDO EL EL ECG NO ES
CONCLUYENTE
PRUEBAS DE IMÁGENES NIECOCARDIOGRAMA(MG Y MS: R ESTRES)
CINTIGRAMA MIOCÁRDICO:R Y ESTRÉS
ECOCARDIOGRAMA(MG Y MS)
DIAGNÓSTICO
En pacientes con Probabilidad baja o
intermedia de EC y troponinas + ECG
no concluyente
AngioCT coronario como
alternativa a coronariografía
EKG E IMÁGENES
Biomarcadores – Troponinaus
• La medición de Biomarcadores, son un complemento a la evaluación clínica y EKG de la sospecha de SCA s/SDST
– Preferencia de Troponinas sobre CK/CKMB (Mejor S y E)
– Troponinasus, han demostrado una mejor precisión diagnóstica para IAM comparada con reactivos convencionales• Particularmente presentaciones precoces de dolor toráxico, facilitando un algoritmo "Rule In" – "Rule
Out" (ascenso < 1 hr). Alta precoz
• Considerar otras causas de elevación en Dx Df
– CKMB conserva utilidad en ciertos contextos considerando su descenso precoz.
– Otros Biomarcadores
• Copeptin, asociado a troponina convencional ha demostrado aumentar el VPN para SCA s/SDST en presentaciones tempranas de riesgo bajo riesgo a intermedio
Early discharge using single cardiac troponin and copeptin testing in patients with suspected acute coronary syndrome
(ACSEuropean Heart Journal (2015)
ESC guidelines ACS. EHJ (2015)
IMPLICANCIAS CLÍNICAS DE LA Tnus
Tnus vs Tn c
VPN mayor para IAM
Reducen intervalo "ciego" de Tn
Detección IAM tipo 1 y tipo 2
INTERPRETACIÓN CUANTITATIVA DE Tn US
> NIVEL, MAYOR PROB DE IAM
Ascensos > 5x LSN=VPP 90% para IAM tipo 1
Ascensos > 3x LSN=VPP 50-60% para IAM,(asociado a otras causas)
Ascensos o descensos diferencian daño Agudo de
Crónico ( cambios mas pronunciados probabilidad de IAM)
Biomarkers and acute coronary syndromes: an update 2013 European Heart Journal
2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess pts with chest pain with contemporary Troponins as the only biomarker J Am Coll Cardiol 2012
Troponinaus
• Amplio consenso, Tn biomarcador preferido en la práctica clínica – Las Tnus siguen generando incertidumbre respecto a:
– Al valor de corte que le de su mayor utilidad clínica
–El momento mas apropiado de las mediciones en serie
Biomarkers and acute coronary syndromes: an update 2013 European Heart Journal
2-Hour accelerated diagnostic protocol to assess pts with chest pain with contemporary Troponins as the only biomarker J Am Coll Cardiol
2012
ALGORITMO 0/1h para SCA s/SDST
ESC guidelines ACS. EHJ (2015)
CONSIDERACIONES
Algoritmo 0/1h:
- La Tn us es una variable
continua
La prob de IAM aumenta con el
aumento de los valores de Tn
- Los primeros cambios
absolutos de los niveles en < 1 h
Pueden ser utilizados como
sustitutos de cambios en 3 o 6 h
Valor dx superior
- ALGORITMOS:
Siempre deben ser integrados
detallada evaluación clínica y al
ECG de 12 dv
La repetición del muestreo es
obligatorio en caso de dolor
continuo o recurrente
ALGORITMO 0/3h 0/1h para SCA s/SDST
- VPN similar pero
diferente rapidez
- VPP variable en 0/3h(de acuerdo a delta Tn)
- Efectividad superior de
0/1 h
- Limitaciones
- Validación
- Ventajas adicionales de
cada uno
Evaluación de riesgo en SCA S/SDST
a corto plazo
• Riesgo agudo de las Arritmias ESC 2015
• Evaluación de riesgo Isquémico (GRACE ESC 2015
MONITOREO DE RITMO CARDIACO
RIESGO DE ARRITMIA
• Alto riesgo(> 24 hr )
• → Uno o más de las siguientes
• Inestabilidad hemodinamica
• Arritmias mayores
• FEVI < 40%
• Reperfusión fallida
• Estenosis coronarias críticas adicionales en vasos principales
• Complicaciones de PTCA
• Bajo riesgo(24 horas)
• → Ninguno de los anteriores
< 2 hrs
< 24 hrs
< 72 hrs
Estudio N-I
MUY ALTO RIESGO
RIESGO INTERMEDIO
< 2 hrs
BAJO RIESGO
< 24 hrs
< 72 hrs
Estudio N-I
ALTO RIESGO
RECOMENDACIONES PARA CRN Y REVASCULARIZACIÓN EN SCA S/SDST
TEST DE ISQUEMIA
Para definir necesidad
de estudio invasivo
ACCESO RADIAL
En centros
experimentados (MATRIX)
STENT MEDICADOS
Stent medicados de
nueva generación
ENFERMEDAD MULTIVASO
Estrategia de revascularización
debería basarse en
Lesión culpable
Estado clínico
Severidad de la enfermedad
(distribución, características,
SYNTAX)
Protocolo de Heart Team Local
Terapia Anti-isquémica
MEDIDAS GENERALES
- Oxigeno solo en caso de
necesidad (AVOID '15 Circ)
- BB
En ptes con sint. de isquemia
y SIN contraindicación
En tto previo continuarlo
(Killip:I-II)
NITRATOS ev
Manejo de angina
HTA e IC descompensada
Inhibidor enzimático
AAS (-) COX-1 (-) TXA2
Inhibidores de receptores
(Inhibidores receptor P2Y12 de
ADP)
Cangrelor (ev)
Clopidogrel
Ticagrelor
Prasugrel
Inhibidores receptor GPIIb/IIIa
Anti-Agregantes plaquetarios
Disponible en Chile
Terapia Anti-trombótica
• Pre-tratamiento Anti-trombótico in SCA s/SDST
• Cangrelor
• Duración de la DAP
• Manejo de la “triple terapia” (DAPT+TACO)
• DAP en grupos especiales
ESC 2015
RECOMENDACIONES INHIBICIÓN PLQ EN SCA S/SDST
ASPIRINA
150-300 mg, 75-100 x 1
(-) P2Y12, sumados a Aspirina (12 m) si no
hay CI como sangrado:
•No existen recomendación a favor o en en contra de iniciarla antes del procedimiento
•Considerar riesgo isquémico versus hemorrágico Ticagrelor 180 mg, 90 x2 (PLATO)
Prasugrel (TRITON –TIMI 38)
Clopidogrel 300-600 mg, 75 x 2 (Cuando
no se pueda recibir TG o PG o requieran
ACO)
ESC 2015
RECOMENDACIONES INHIBICIÓN PLQ EN SCA S/SDST
DURACIÓN DE DAPT "Personalizada”
(-) P2Y12, sumado a Aspirina por 12 m si no
hay CI como riesgo de sangrado
(-) P2Y12
Por tiempo acortado (3-6 m) tras SLF en
ptes con alto riesgo de sangrado
(-) P2Y12
Sumado a Aspirina por un tiempo superior a
1 año tras un cuidadosa evaluación tanto del
riesgo isquémico como hemorrágico (DAPT,
PEGASUS-TIMI 54)
ESC 2015
GENERAL
ACORTADO
EXTENDIDO
FACTORES CLÍNICOS Y DE
PROCEDIMIENTO ASOCIADOS A
RIESGO ISQUÉMICO
O RIESGO HEMORRAGICO
AUMENTADO
grupos especiales
Duración terapia DAP
Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155
ESTRATEGIAS ANTITROMBÓTICAS
En ptes SCA S/SDST y FA NO-V
ESC 2015
SCA + FA en TACO
1)Definir estrategia
ICP vs Mx/CRM
Mx/CRM
DT x 12 m
2) Riesgo de
sangrado
HB 0-2 vs ≥ 3
pts
Tri-Terapia :
6 m c/HB
1 m c/HB
Después
DT x 12 m
y
Monoterapia (TACO)
(+ AAS si
isquémico)
WOEST '13 -$AAS,
ISAR-TRIPLE '15- $ Clopi)
ANTICOAGULACION Y TERAPIA AG EN SCA s/SDST
Anticoagulación en SCA
Igual a recomendaciones
habituales (Pero con Indicación formal
de TACO)
NO se recomienda
Agregar DAPT a TACO al inicio del
SCA antes de la CRN
ANTICOAGULACION Y TERAPIA AG EN SCA s/SDST
PTES en TACO
Se recomienda no suspender la
anticoagulante periprocedimiento
Glenn N. Levine et al. Circulation. 2016;134:e123-e155
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Manejo perioperatorio Cirugía NC
Electiva en pc con SCA DAP• Se recomienda Suspender 30ds SM,6m
SLP
• En caso de IQ que no pueden postergar
se recomienda mantener AAS si se puede,
y reanudar IP2Y12 precozmente
• En caso necesario de cirugía no cardíaca
se debería evaluar riesgo C/RI(concenso)
•Si el riesgo de retrasarla es mayor puede
suspender IP2Y12 a los 3m
Manejo perioperatorio CRMen pc con SCA S/SDST
• DAP por 12m salvo RH elevado
• Se recomienda mantener AAS si se
puede y reanudar DAP precozmente
• Heart Team,RH/RI (concenso),mto de la
cirugía.
• Se recomienda no retrasarla: IH,
isquemia en evolución anatomía alto riesgo
pese DAP
Prevención secundaria
•Dislipidemia mas allá de las
estatinas.
Recomendaciones a largo plazo
dp SCA s/ST
MENSAJES FINALES
• Estandarización en el uso de Troponina us para manejo en base a algoritmos
• Mejor definición de los grupos de riesgo, tanto isquémico como hemorrágico y su manejo
• Optimización de la triple terapia
• No se hace recomendación a favor o en contra del momento de la terapia dual en ptes asignados a manejo invasivo
Cambios en Recomendaciones
•Se recomienda acceso Radial
•Se recomienda SLD sobre los SM
•Se debería intentar Revasculari-
zación completa ITP 1aria
•Evitar Aspiración de trombo de
rutina
•Se debería usar Enoxaparina
•Se debería intentar alta Precoz
Nuevas Recomendaciones
•Se debería agregar otro
hipolipemiante LDL>70mg
(máxima dosis estatinas)
•Se debería intentar Pts. sin DAP,
PTCA: Cangrelor?
•48 h post Fibrinolisis: Inhib P2Y-12
mas potente?
•DAP con Ticagrelor hasta 36m en
pts. alto riesgo?
Estrategia de selección del tiempo
0 para estrategia de reperfusión y
tiempo de retraso:
•Diagnóstico de IMEST
•Se elimina el término puerta-balón
•Selección para ICP retraso hasta
120mtos desde el diagnóstico al
cruce de la guía y de 10mntos al
bolo del fibrinolítico
•Tpo para apertura de la ARI: 0-
12h Clase I
•12-48h Clase II > 48 hrs Clase III
•ECG al inicio: BCRD igual BCRI +
sospecha isquemia = CRN
•Tpo de CRN post Fibrinolisis 2-24
hrs