-
Röntgenutrustningar -
säkerhetsaspekter
Magnus Stridsman
Säkerhetschef MT
Centrum för verksamhetsstöd och utveckling
(CVU) - Medicinskteknik och IT
-
Intervention
-
MR
-
Datortomografi
-
Slätröntgen
-
Endovaskulärt
-
Strålbehandling
https://d2dct7y3250e4n.cloudfront.net/ht-staging/user_answer/reference_image
/10589/large/External_Beam_Radiation_Therapy.jpeg?1349482933
-
Gammakamera
-
PET/CT
http://en.wikipedia.org/wiki/PET-CT#/media/File:PET-CT_Siemens_Biograph01.jpg
-
Agenda
• Krav (teori)
• Verkligheten - avvikelser
-
Säkerhetsrisker
• Strålrisker
• Elektriska risker
• Brandrisker
• Mekaniska (kläm) risker
• Kemiska risker (mindre idag)
• Risker vid kontrastinjektion
• Magnetfält
-
IEC 60601-2-32 - Particular requirements
for the safety of associated equiment of
X-ray equipment
-
IEC 60601-2-32
Särskilda fodringar på den mekaniska
säkerheten hos bärande och rörliga delar av
röntgenutrustningar
-
IEC 60601-2-32
Modifierar grundstandardens text i följande
avsnitt:
• 21 Mechanical strength
• 22 Moving parts
• 24 Stability in normal use
• Suspended masses
-
Avsnitt 22 Moving parts
• 22.4.1 Controls
• 22.4.2 Unintentional motion
• 22.4.3 Pressure and force limitation
• 22.4.4 Speed limitation and braking
• 22.4.5 Clearence
• 22.4.7 Removable guards
-
Avsnitt 22 Moving parts
”Utrustningen skall vara konstruerad så att kraft
och hastighet begränsas och/eller
positionering av rörliga delar begränsas så
att kollisioner sannolikt inte kan orsaka
skada.”
-
22 Moving parts 22.4.1 Controls
”Motordrivna rörelser som kan orsaka fysisk
skada skall vara försedda med nödstopp.
Detta skall vara rött, tydligt urskiljbart från
andra reglage och skall bibehålla från-läge.
Det skall krävas en annorlunda och avsiktlig
manöver för återställning.”
-
22 Moving parts 22.4.1 Controls
Om en utrustning vid normal användning är
försedd att eller sannolikt kan komma att göra
kontakt med patienten skall det finnas en
anordning som detekterar patientkontakt
och avbryter rörelsen om patienten skulle
kunna skadas.
- Kollisionsdetektorer
-
22 Moving parts 23.4.5 Fritt utrymme
Minsta avstånd mellan rörliga delar eller mellan
fast och rörlig del som är åtkomlig för patient
eller personal:
Skydd mot klämning av mm
Finger 25
Tå 50
Arm/fot 120
-
IEC 60601-2-32 är numera ersatt
• IEC 60601-1-3:2008 Radiation protection in diagnostic X-ray equipment
• IEC 60601-2-43:2010 Particular requirements for the basic safety and essential performance of X-ray equipment for interventional procedures
• IEC 60601-2-44:2009 Particular requirements for the basic safety and essential performance of X-ray equipment for computed tomography
• IEC 60601-2-45:2011 Particular requirements for basic safety and essential performance of mammographic X-ray equipment and mammomagraphic stereotactic devices
• IEC 60601-2-54:2009 Particular requirements for the basic safety and essential performance of X-ray equipment for radiography and radioscopy
• IEC 60601-2-63:2012 Particular requirements for the basic safety and essential performance of dental extra-oral X-ray equipment
• IEC 60601-2-65:2012 Particular requirements for the basic safety and essential performance of dental intra-oral X-ray equipment
-
Exempel
-
60601-2-45 ed2.0 Mammographic X-ray
equipment
• SECTION 3: PROTECTION AGAINST ELECTRIC SHOCK
HAZARDS
The clauses and subclauses of this section of the General
Standard apply except as follows:
15 Limitation of voltage and/or energy
This clause of the General Standard applies except as follows:
Addition:
aa) Detachable high-voltage cable connections to the X-RAY TUBE
ASSEMBLY shall be designed so that the use of TOOLS is
required to disconnect them or to remove their PROTECTIVE
COVERS
-
60601-2-45 ed2.0 Mammographic X-ray
equipment
22.102 COMPRESSION DEVICE
22.102.1 General
All mammographic X-RAY EQUIPMENT shall be fitted with a breast COMPRESSION DEVICE.
22.102.2 Control of compression movements
All switches controlling movement for the application of compression shall be of the type requiring continuous actuation while movement takes place. The X-RAY EQUIPMENT shall provide means for hands-free initiation of compression. It shall include means for fine adjustment of motion during the application of the compression force and for decompression.
All functions shall be accessible from both sides of the position of the PATIENT.
-
22.102.2 Control of compression
movements (forts)
• Means shall be provided for the OPERATOR
to prevent automatic decompression.
• In the event of interruption of SUPPLY
MAINS, the compression shall be
maintained. However, means shall be
provided for manually achieving complete
decompression.
-
60601-2-45 ed2.0 Mammographic X-ray
equipment
Addition:
CONTROLLED AREA
The INSTRUCTIONS FOR USE shall draw the attention of the
USER to the need to restrict access to the EQUIPMENT in
accordance with local regulations for RADIOLOGICAL
PROTECTION.
-
MR säkerhet
När är MR farligt?
-
Avvikelser
-
Brandrisk
Mobil CT
• Batteridrift
• Saknar elektriskt nödstopp
Händelse:
• Lyftmotor slutar ej att gå
• Bränd lukt och rökutveckling
-
Klämrisk mammografi
• När sista bilden ska tas och
kompressionsplattan stoppats manuellt med
15 kg tryck, fortsätter kompressionen att
fungera av sig självt!!
• Stoppar us vid 19 kg tryck genom att släppa
på kompression. Pat klagade över hårt tryck.
-
Klämrisk röntgen (reidar nr.00926)
Vid inställning via APR (lägesautomatik) av röntgenröret för bildtagning av lungor på väggstativet fungerade inte det automatiska stoppläget av rörelsen i rätt läge för bildtagning. Inte heller stoppfunktionen som ska utlösa vid ett ev. hinder.
Patientens huvud kom i kläm mellan röntgenröret och vertikalstativet (detektorn). Detta trots att personal försökte stoppa rörelsen med sin hand så hårt att huden skrapades. Patientens framtänder skadades.
-
Strålrisk (reidar nr. 01119)
Förhöjd stråldos pga felaktig synkronisering mellan röntgenrör och detektor
Den 10 september upptäckte man att tagna röntgenbilder såg annorlunda ut än vanligt och att doserna var högre än normalt.
Det visade sig att detektorn inte synkroniserade sig med röntgenröret som den borde (detektorn centrerades inte under rörets exponeringsfält).
Detta gjorde att exponeringsautomatiken inte kände av mängden strålning som skickades mot detektorn på korrekt sätt.
-
Lab med lägesautomatik
-
Magnetfält (reidar nr. 00433)
Infusionsstativ fastnar i MRT-apparat
Vid förflyttning av infusionsstativ bakom magnetkamera rycks detta ur händerna på personal och fastnar i mynningen på baksidan av MRT-apparaten.
Personen som lyfte stativet visste inte om att hjulhusen var ferromagnetiska på stativet utan förutsatte att allt var ok.
Stativet kunde med hjälp av fyra (4) personer brytas loss. Ingen patient fanns i tunneln för tillfället.
-
Infusionpump fastnar i MR-gantry
Händelsedatum: 2015-02-27
• Sista pat för dagen när vi städar efter MRSA patient går narkos-SSK in i rummet
med sprutpump i famnen o ska hämta mer ytsprit...sekunden innan stod hon
utanför MR rummet o torkade sprutpumpen.
• Pumpen far rakt in i kameran med en smäll!!!
• Söker våra MR-fysiker. Kan med gemensamma krafter avlägsna pumpen.
• ETT ÖGONBLICKS VERK!!!!
Händelsedatum: 2015-03-10
• Narkossköterska (1) var på väg in i magnetrummet med en pump
• En annan kollega upptäckte vad som höll på att hända och lyckades stoppa
sköterska
• Sköterska (1) hade ingen MR-säkerhetsutbildning (vilket är ett krav för att få
arbeta i magnetrummet).
-
Övervakningsutrustning fastnar på MR
2013-09-10
• Övervakningsutrustning drogs i samband med narkosundersökning in och fastnade på 3 T magnetkamera (framsidan av magneten invid patientbordet).
• Övervakningsutrustning och ventilator är båda ganska otympliga och stora.
• Utrustningen fördes (av en både erfaren och välutbildad narkossköterska) över den röda 20 mT linjen i golvet.
• Syftet var att byta plats på MR-övervakningsutrustning och MR-ventilator.
• Tre personer drog gemensamt bort övervakningsutrustningen från magneten.
-
Takarm för kontrastinjektor (reidar nr.
01114)
En cirkulär spricka har uppstått runt
huvudarmen. Denna spricka skulle kunna
leda till att armen går helt av.
-
Oavsiktlig rörelse genomlysning
Genomlysningslab Fluorospot TOP.
• Stativet började plötsligt att röra sig
okontrollerat. Fotänden på stativet gick uppåt
och stannade inte förrän det krockade med
takhängda monitorerna.
• Det fanns en sövd patient på bordet och
mycket personal i rummet. Turligt nog så kom
ingen till skada.
-
Oavsiktlig rörelse genomlysning
(forts)
-
Oavsiktlig rörelse skelettlab
• Patient har suttit i stol framför detektorn.
Detektorn rör sig utan att personal har
tryckt på knapp.
• Detektorn rör sig ganska fort nedåt mot
golvet i cirka 50-70cm, personals hand
kläms fast på patientens knä.
• De behöver hjälp för att ta sig loss.
-
Oavsiktlig rörelse skelettlab (forts)
-
Oavsiktlig rörelse skelettlab
(forts)
-
Oavsiktlig rörelse skelettlab
(forts)
• Oklart om personal eller patient har kommit åt knapp på den knappsats som finns på detektorstativet.
• För att knappen ska vara aktiv krävs att en funktionsknapp först är nedtryckt, dock finns ingen timeout eller liknande funktion på funktionsknappen utan har den tryckts in en gång är den aktiv.
• Därefter krävs en knapptryckning på en knapp med dubbelpil nedåt
• Säkerhetsrisk att patient själv kan komma åt att trycka på knappsatsen.
-
CT stannar under drift (Reidar: 02050)
• Pat. körs i CT 1 då maskinen stoppar och ett
felmeddelande kommer upp.
• Undersökningen (med kontrast) stoppas.
• Maskinen går inte igång så patienten får dras
ut och hjälpas ner från bordet.
• Risker med att patienterna får ökad
strålbelastning och ökad belastning på njurar.
-
CT stannar under drift (Reidar: 02050)
(forts)
Orsaker
• Kontakten till manöverpanel hade dragit ur sig. Detta ledde till att nödstoppet aktiverats.
• Problemet är att det inte finns någon bra kabelavlastning. Tillfällig avlastning med silvertejp och buntband.
• Kontaktdelen hade inte 100% passform i ytterhöljet som omger panelen vilket gör att man ej kan sätta i kontakten 100%,
• Tillverkaren löste detta genom att gröpa bort lite av plasten på ytterhöljet så att kontakten går att trycka den ordentligt. (Detta gjordes även för CT2). Manöverpanelen kommer bytas ut till en ny modell vid uppgradering av konsolen den 13 april.
-
Kontrastinjektorspruta lossnat
från takarm (Reidar 02053)
• Vid användande av kontrastinjektorsprutan lossnar plötsligt denna från sitt fäste i takarmen.
• Röntgensjuksköterska fångat den.
• Sprutans fäste till takarmen är av konstruktionen att en aluminiumtapp (diam c:a 20mm längd c:a 80mm) omsluts av hylsa i takarm resp. spruta som låses med stoppskruvar.
• Då bägge stoppskruvarna satt löst så ramlade tappen rakt igenom och det fanns inget kvar som höll samman takarmen och sprutan.
-
Kontrastinjektorspruta lossnat
från takarm (Reidar 02053) (forts)
-
Antivirusprogram tar bort nödvändig
fil (Reidar 02054)
• Undersökning av nyfött barn på neonatalavdelningen.
• När maskinen startats upp anges det att ingen kontakt finns med andra enheten dvs direktdigitala plattan, trots upprepade försök ingen kontakt.
• Det som har inträffat är att antivirusprogrammet F-secure har tagit bort en av programfilerna (mcmanager.exe).
• Detta har resulterat i att kommunikationen med de direktdigitala detektorerna har slutat fungera.
• Maskinerna fungerade fortfarande som röntgenkälla för bildtagning på bildplatta.
-
Vagn fastnar på MR-gantry (1.5 T)
• Vagnen är till att samla upp wellpap och
kartong.
• Den står normalt i sköljen.
• Personal tog den för att använda den som
vagn när hen skulle tömma säckarna med
skräp och tvätt från undersökningsrummet.
• Ingen personskada
• Hen hade genomfört MR-
säkerhetsutbildningen.
• Otydlig zonindelning av lokalerna.
-
Hantering
• Nedrampning av magnetfältet.
• Risken för quench bedömdes av tillverkaren vara alltför stor om vagnen skulle dras bort, handkraft sannolikt otillräcklig.
• TIDSÅTGÅNG: c:a en dag
• FÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER: Säkerhetsinspektion och bortforsling av alla otillåtna vagnar från lokalerna (Zon III). Mer säkerhetsutbildning, inklusive webutbildning. Information om händelsen på kommande sköterskemöten.
-
Märkning av takarm
-
Symboler
-
Märkning genomlysning
-
Märkning CT
-
Märkning intervention
-
Tack!
Kontakt:
010-1032251