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RINOSSINUSITES CRÔNICASCOM E SEM POLIPOSE NASAL
SÉRGIO DUARTE DORTAS JUNIORMédico – Serviço de Imunologia – HUCFF - UFRJ
Mestre e Doutor – Clínica Médica - UFRJCoordenador Acadêmico do Internato – FM - UNIG
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RINOSSINUSITE
Problema de Saúde Pública significativo
Aumento da frequência da Rinossinusite Alérgica
Sobrecarga finaceira para a sociedade
Classificação:
Rinossinusite Aguda
Rinossinusite Crônica
Papadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, et al.Phenotypes and endotypes of rhinitis and theirimpact on management: a PRACTALL report.Allergy. 2015 May;70(5):474-94.
S Dortas Jr
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RINOSSINUSITE CRÔNICA
Inflamação crônica da mucosa nasal e dos seiosparanasais
5 - 15% da população
2 ou mais sintomas por ≥ 12 semanas :
Drenagem anterior e/ou posterior de secreçãomucopurulenta
Obstrução nasal
Dor facial/ sensação de pressão
Redução ou perda do olfato
Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronic rhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.
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RINOSSINUSITE CRÔNICA
Outros sintomas:
Astenia
Mal-estar
Tosse
Alterações do sono
Dor ou pressão no ouvido
Tonteira
Halitose
Dor de dente
Disfonia Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25. S Dortas Jr
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RINOSSINUSITE CRÔNICACLASSIFICAÇÃO
Rinossinusite Crônica com Pólipos Nasais (RCcPN)20 – 33%
Rinossinusite Crônica sem Pólipos Nasais (RCsPN)60-65%
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RINOSSINUSITE CRÔNICAPATOGENIA
Resposta de superantígeno bacteriano à infecçãocrônica (principalmente com S. aureus)
Papel potencial de biofilme bacteriano
Defeito primário da barreira epitelial
AutoimunidadePapadopoulos NG, Bernstein JA, Demoly P, et al.Phenotypes and endotypes of rhinitis and theirimpact on management: a PRACTALL report.Allergy. 2015 May;70(5):474-94.
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RINOSSINUSITE CRÔNICAPATOGENIAENDOTIPOS
Resposta Imune Tipo 1 RSCsPN Th1 Neutrófilos e poucos eosinófilos IL12 e IFNγ
Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. MonoclonalAntibodies for the Treatment of Nasal Polyps.Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.
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RINOSSINUSITE CRÔNICAPATOGENIAENDOTIPOS
Resposta Imune Tipo 2 RSCsPN ou RSCcPN Th2 Eosinofilia, mastócitos e
basófilos TSLP, IL4, IL5 e IL13 Células linfoides da
imunidade inata tipo 2
Type 2 inflammation in asthma--present in most, absent in many. Nature R Immunology, 2015
TH2, allergy and group 2 innate lymphoid cells. Nature Immunology volume 14, pages 536–542 , 2013.
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RINOSSINUSITE CRÔNICADIAGNÓSTICO
Obstrução Nasal
Hipoxia, hipercapnia, roncos, distúrbios do sono, riscoaumentado para hipertensão, perda do olfato – RCcPN
“Pólipo Nasal” unilateral – papiloma invertido outumor
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RINOSSINUSITE CRÔNICADIAGNÓSTICO
TC de Seios Paranasais – técnica preferida
Confirmação da inflamação dos Seios Paranasais
Extensão da doença
Essencial nos casos de doença unilateral, suspeita demalignidade, falha terapêutica, complicações
Endoscopia nasal – otorrinolaringologista
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RINOSSINUSITE CRÔNICADIAGNÓSTICO
Outros: Teste por puntura para aeroalérgenos,espirometria, dosagem de Igs, biópsia, teste do suor,teste genético para Fibrose Cística...
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RINOSSINUSITE ALÉRGICA
Resultante de resposta alergênica IgE mediada,dirigida aos aeroalérgenos, que causa a liberação demediadores inflamatórios (histamina e leucotrienos) ecitocinas.
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Aplicabilidade da EVA Simples, rápida e intuitiva, igualmente
entendida pelos médicos e pacientes
Ampla gama de escores
Alta sensibilidade
Pode ser transformada em escalas lineares
Pode ser usada para avaliar: O impacto geral da RSC O impacto dos sintomas nasais O impacto dos sintomas oculares
EVA - NOVA METODOLOGIA QUE FACILITA O DIAGNÓSTICO DA GRAVIDADEE AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO TRATAMENTO
Escala Visual Analógica - EVA
O novo algoritmo considerou a EVA (Escala Visual Analógica) como a principalferramenta de classificação diagnóstica e melhora dos sintomasEVA é a base conceitual do novo algoritmo de orientação terapêutica da RA
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Rinossinusite Alérgica Avaliação do controle em pacientes sintomáticos
EVA < 5/10 EVA ≥ 5/10
1ª linha(AHO/IN ou CIN ouARL ou CIN + AZE)
Rinite intermitente sem exposição ao alérgenoStep down ou interrup-ção do tratamento
Rinite persistente ou exposição ao alérgenoManutenção do tratamento ou step up
Reavaliar a EVA diariamente até 48 a 72h
EVA < 5/10 EVA ≥ 5/10
Considerar referência aoespecialista e imunoterapia
Step up
CIN ou CIN + AZE
Reavaliar a EVA diariamente até Dia 7
Step up e Reavaliar a EVA diariamente
EVA < 5/10 EVA ≥ 5/10
Sintomático: continuar o tratamentoAssintomático: considerar step down ou interrupção do tratamento
AHO: anti-histamínico oral; AHIN: anti-histamínico intranasal; ARL: antagonista dos receptores de leucotrieno; CIN: corticoide intranasal; AZE: azelastina
(intranasal)
Linha de corte EVA = 5
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MASK-AIR
www.mask-air.com
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DOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA PELOS
ANTI_INFLAMATÓRIOS (DREA)
1922 – Fernand Widal Sensibilidade à aspirina Asma Polipose nasal
• 1968 – Samter & Beers – Tríade de Samter
• Tétrade – rinossinusite eosinofílicahiperplásica crônica
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DREA - ASPECTOS CLÍNICOS
30% dos pacientes desenvolvem pólipos antesdo diagnóstico da asma
Uma vez estabelecida a sensibilidade aoAINE, esta será irreversível
Sintomas surgem após 10 anos de idade, compico aos 30
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DREA - ASPECTOS CLÍNICOS
Sexo feminino – início mais precoce,progressão rápida para asma grave
Pode se desenvolver em pacientes que nuncaapresentaram doença respiratória
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PATOGENIA
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TRATAMENTO
Montelucaste
Corticosteróide
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DESSENSIBILIZAÇÃO RECOMENDAÇÕES
A necessidade do uso de AAS ou AINEspara o tratamento de condiçõesreumatológicas ou trombóticas;
Pacientes asmáticos que apenasconseguem ficar controlados com altasdoses de corticosteróides seja de maneiraintermitente ou contínua.
É capaz de reduzir o crescimento dospólipos em 70-80% dos casos
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DREA E DESSENSIBILIZAÇÃOEXPERIÊNCIA CLÍNICA
Serviço de Imunologia HUCFF-UFRJ –Ambulatório de RAM
Serviço de Otorrinolaringologia HUCFF-UFRJ– Ambulatório de Rinossinusite
Depois 300mg deAAS 2x ao dia
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RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA
Pacientes jovens (30 anos),imunocompetentes, atópicos,com doença hipertrófica dosseios paranasais e poliposenasal
Confirmação histopatológica ecultura da presença do A.fumigatus e outros fungos
Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.
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RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA
Rinossinusite Alérgica
Teste de puntura positivo para A. fumigatus ou outrosfungos
IgE total elevada
IgG para A. fumigatus ou outros fungos elevada
Presença de mucina alérgica
Confirmação histopatológica e cultura da presença doA. fumigatus e outros fungos
Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.
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RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA
TC de Seios Paranasais
Sinusite Crônica
Região com alta densidade e hiperatenuação
Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.
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Hifas de Aspergillus
Cultura da mucina alérgica
Microfotografia do Aspergillus
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RINOSSINUSITE CRÔNICARINOSSINUSITE FÚNGICA ALÉRGICA
RECOMENDAÇÕES
Schubert MS. Allergic fungal sinusitis: pathophysiology,diagnosis and management. Med Mycol. 2009;47 Suppl1:S324-30.
1) Remover a massa fúngica e os pólipos
2) Prednisolona 0.5mg/kg diário por 15 dias, diasalternados por 2 semanas, e 5-7.5mg em dias alternadospor 3 meses
3) Solução salina, Corticosteróides Intranasais podem serutilizados para tratar a RCcPN subjacente
4) Imunoterapia específica
5) NÃO se recomenda o uso de antifúngicos tópicos ousistêmicos
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RINOSSINUSITE CRÔNICARCSPN
RECOMENDAÇÕES
Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.
1) Solução salina e Corticosteróides Intranasais
2) Caso não haja melhora em 3 meses, realizar cultura,instituir terapia com macrolídeo por período longo (3-4semanas)
3) Caso haja melhora, manter Solução salina eCorticosteróides Intranasais, com ou sem macrolídeo
4) Caso não haja melhora em 3 meses, considerar cirurgia
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RINOSSINUSITE CRÔNICARCCPN
RECOMENDAÇÕES
Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.
1) Corticosteróides Intranasais dose alta
2) Caso não haja melhora em 3 meses, trocar para irrigaçãonasal com corticosteróides, rever em 3 meses
3) Devido a frequente colonização por S. aureus, doxiciclina200mg no 1º dia, depois 100mg por 20 dias + Prednisolona40mg por 14 dias
4) Caso não haja melhora em 3 meses, considerar cirurgia
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RINOSSINUSITE CRÔNICARCCPN
RECOMENDAÇÕES
Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.
Outras considerações: Tratar a Rinite Alérgica subjacente Avaliar dessensibilização com AAS nos pacientes com DREA Antileucotrienos
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RINOSSINUSITE CRÔNICARCCPN
I. Agache, C.A. Akdis / Allergology International 65 , 2016.
TH2, allergy and group 2 innate lymphoid cells. NatureImmunology volume 14, pages 536–542 , 2013.
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RINOSSINUSITE CRÔNICAOMALIZUMABE
Anticorpo Monoclonal Humanizado Anti-IgE
Asma Grave – níveis de IgE entre 30-1500kU/L
Níveis de IgE elevados nas secreções nasais, pólipos esoro de pacientes com RCcPN
Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronicrhinosinusitis. World Allergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.
RDCs* murinas(< 5% da molécula)
EstruturaIgG1 kappa
humana(>95% da molécula)
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RINOSSINUSITE CRÔNICAOMALIZUMABE
Estudo piloto: 4 pacientes – redução do tamanho dospólipos, porém sem melhora dos escores da TC
19 pacientes (13 pós op) – redução do tamanho dospólipos, necessidade de corticóide intranasal e novascirurgias
Bachert C, Pawankar R, Zhang L, et al. ICON: chronic rhinosinusitis. WorldAllergy Organ J. 2014 Oct 27;7(1):25.
Penn R, Mikula S: The role of anti-IgE immunoglobulin therapy in nasal polyposis: a pilot study. Am J Rhinol 2007, 21(4):428–432.
347. Vennera MC, Picado C, Mullol J, Alobid I, Bernal-Sprekelsen M: Efficacy of omalizumab in the treatment of nasal polyps. Thorax 2011, 66(9):824–825.
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RINOSSINUSITE CRÔNICAOMALIZUMABE
Estudo recente randomizado DCPC - 24 pacientescom asma e RCcPN – redução do tamanho dos pólipose melhora dos sintomas nasais e pulmonares
O estudo sugere que Omalizumabe funciona empacientes alérgicos e não alérgicos
Sugere que indivíduos com asma e RCcPN sebeneficiariam da Anti-IgE, de preferência no pós op
Akdis M, Akdis CA: IgE class switching and cellular memory.Nat Immunol 2012, 13:312–314.
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RINOSSINUSITE CRÔNICAMEPOLIZUMABE, BENRALIZUMABE, RESLIZUMABE
Anticorpos Monoclonais Anti-IL5 e anti receptor IL5
Níveis de IL5 elevados nas secreções nasais, pólipos esoro de pacientes com RCcPN
Estudos randomizados DCPCs – reduzem o numero deeosinófilos no soro e nos tecidos, e reduzem o tamanho dospólipos nasais em pacientes com IL5 aumentada nassecreções nasais
Recomendados para o tratamento de pacientes com RCcPNGevaert P, Lang-Loidolt D, Lackner A, et al: Nasal IL-5 levels determine the response to anti-IL-5 treatment in patients with nasal polyps. JAllergy Clin Immunol 2006, 118(5):1133–1141.
Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, et al: Mepolizumab, ahumanized anti-IL-5 mAb, as a treatment option for severe nasal polyposis. J Allergy Clin Immunol 2011, 128(5):989–95.e1-8.
Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.
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RINOSSINUSITE CRÔNICABENRALIZUMABE
Anticorpos Monoclonais Anti receptor IL5
Níveis de IL5 elevados nas secreções nasais, pólipos esoro de pacientes com RCcPN
Estudo de fase II – reduzem o numero de eosinófilos etambém de basófilos no soro e nos tecidos, e reduzem otamanho dos pólipos nasais em pacientes com IL5aumentada nas secreções nasais
Recomendado para o tratamento de pacientes com RCcPN
Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.
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RINOSSINUSITE CRÔNICADUPILUMABE
Anticorpos Monoclonais Anti IL-4Rα (IL4 / IL13)
Estudo de fase II – DCPC mostrou melhora noimpacto da polipose a partir da 4ª semana detratamento.
Melhora na QoL, parâmetros tomográficos, olfato, easma associada.
Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.
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RINOSSINUSITE CRÔNICALECTINAS SEMELHANTES A IMUNOGLOBULINA DE
LIGAÇÃO AO ÁCIDO SIÁLICO
Família das Imunoglobulinas / prote´nas de superfíciecelular
Siglec 8 - eosinófilos, mastócitos, basófilos
Estudo de fase II em curso
Willson TJ, Naclerio RM, Lee SE. Monoclonal Antibodies for the Treatment of Nasal Polyps. Immunol Allergy Clin North Am. 2017May;37(2):357-367.
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OBRIGADO
Rinossinusites Crônicas �com e sem Polipose NasalRinossinusiteRinossinusite CrônicaRinossinusite CrônicaRinossinusite Crônica�ClassificaçãoRinossinusite Crônica�PatogeniaRinossinusite Crônica�Patogenia�Endotipos Rinossinusite Crônica�Patogenia�Endotipos Rinossinusite Crônica�DiagnósticoRinossinusite Crônica�DiagnósticoRinossinusite Crônica�DiagnósticoRinossinusite Alérgica�EVA - nova metodologia que facilita o diagnóstico da gravidade e avaliação da eficácia do tratamento Número do slide 14MASK-airDOENÇA RESPIRATÓRIA EXACERBADA PELOS ANTI_INFLAMATÓRIOS (DREA)DREA - ASPECTOS CLÍNICOSDREA - ASPECTOS CLÍNICOSPATOGENIATRATAMENTODESSENSIBILIZAÇÃO RecomendaçõesDREA e Dessensibilização�Experiência ClínicaRinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica AlérgicaRinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica AlérgicaRinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica AlérgicaNúmero do slide 26Rinossinusite Crônica �Rinossinusite Fúngica Alérgica�RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCsPN �RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCcPN �RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCcPN �RecomendaçõesRinossinusite Crônica � RCcPN �Rinossinusite Crônica �OmalizumabeRinossinusite Crônica �OmalizumabeRinossinusite Crônica �OmalizumabeRinossinusite Crônica �Mepolizumabe, Benralizumabe, Reslizumabe Rinossinusite Crônica �BenralizumabeRinossinusite Crônica �DupilumabeRinossinusite Crônica �LECTINAS SEMELHANTES A IMUNOGLOBULINA DE LIGAÇÃO AO ÁCIDO SIÁLICONúmero do slide 39