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RevueMorbi-Mortalité
Administration de PSL
au mauvais patient
évitée in extremis
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Présentation des lieux
BanqueBox 4
DELORD J.Box 5
DUPONT Y,Box 8
DUPONT C,
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TrieurTubes en attentes
Demandes BIH et PSL
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Convention de rédaction d’une prescription d’examen
•Un examen coché est à prélever et à envoyer
•Un examen entre parenthèse est à prélever et à mettre en attente.
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Description
Risques patientsDeux patients in interrogeables ayant le même nom usuel, Ponction veineuse difficile
Evénement IndésirableAdministration de PSL au mauvais patient évitée in extremis
Type‘Near miss’ – Quasi accident
ConséquencesConséquencesRetard de la transfusion, sans conséquence pour le patient.Echec de la mission
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1 - Présentation du cas
Qu’est-il arrivé ?
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Recueil de Process
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2 – Recherche et Identification du problème de soins
Comment est-ce arrivé ?
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3 – Recherche de cause et analyse de la récupération
Pourquoi est-ce arrivé ?
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![Page 16: Revue Morbi- Mortalité · 2014. 6. 23. · Présentation des lieux Banque Box 4 DELORD J. Box 5 DUPONT Y, Box 8 DUPONT C, Trieur Tubes en attentes Demandes BIH et PSL. Convention](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052001/601329f0f2024f11c646f1fe/html5/thumbnails/16.jpg)
4 – Synthèse et proposition d’un plan d’action
Qu’avons-nous appris ?
Quels changements mettre en œuvre
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Fiche de repérage et de Retour d’Expérience Fiche de repérage et de Retour d’Expérience (REX)(REX)
après analyse d’un événement indésirable grave après analyse d’un événement indésirable grave -- (HAS)
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![Page 19: Revue Morbi- Mortalité · 2014. 6. 23. · Présentation des lieux Banque Box 4 DELORD J. Box 5 DUPONT Y, Box 8 DUPONT C, Trieur Tubes en attentes Demandes BIH et PSL. Convention](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052001/601329f0f2024f11c646f1fe/html5/thumbnails/19.jpg)
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![Page 21: Revue Morbi- Mortalité · 2014. 6. 23. · Présentation des lieux Banque Box 4 DELORD J. Box 5 DUPONT Y, Box 8 DUPONT C, Trieur Tubes en attentes Demandes BIH et PSL. Convention](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052001/601329f0f2024f11c646f1fe/html5/thumbnails/21.jpg)
Les Fiches d’Actions
![Page 22: Revue Morbi- Mortalité · 2014. 6. 23. · Présentation des lieux Banque Box 4 DELORD J. Box 5 DUPONT Y, Box 8 DUPONT C, Trieur Tubes en attentes Demandes BIH et PSL. Convention](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052001/601329f0f2024f11c646f1fe/html5/thumbnails/22.jpg)
Le BIH au CH de Périgueux
![Page 23: Revue Morbi- Mortalité · 2014. 6. 23. · Présentation des lieux Banque Box 4 DELORD J. Box 5 DUPONT Y, Box 8 DUPONT C, Trieur Tubes en attentes Demandes BIH et PSL. Convention](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052001/601329f0f2024f11c646f1fe/html5/thumbnails/23.jpg)
Analyse de notre démarche
Concernant :
� Les outils nous ayant permis cette analyse de cas
� Notre stratégie pour le suivi des � Notre stratégie pour le suivi des actions� KaliWeb…
![Page 24: Revue Morbi- Mortalité · 2014. 6. 23. · Présentation des lieux Banque Box 4 DELORD J. Box 5 DUPONT Y, Box 8 DUPONT C, Trieur Tubes en attentes Demandes BIH et PSL. Convention](https://reader034.vdocuments.mx/reader034/viewer/2022052001/601329f0f2024f11c646f1fe/html5/thumbnails/24.jpg)
Déclaration dans KaliWeb
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Qualification
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Fiche de Suivi
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Suivi par le responsable
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Conclusion
� Première expérience avec cette méthodologie. Présentation en test
� Cas complexe