Download - revisi cvcu
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Tanggal : No. Reg : Dx Medis :
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTPenurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan kontraktilitas jantung
Ditandai dengan :
Data Subjektif- Klien mengeluh badan lemas- Klien mengeluh sesak napas- Klien mengeluh nyeri dada
menyebar di rahang, lengan kiri dan abdomen
Data Objektif- Kulit teraba dingin dan lembab- Produksi urine menurun ( 20cc
dalam 12 jam)- CRT 3 detik- TTV
TD 70/50 mmHgHR : 70x/mRR : 38 x/mMAP : 57 mmHg
- Pitting edema +4- AGD terlampir
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam terjadi
peningkatan curah jantung
NOC:
Cardiac pump effectiveness: vital sign
Target indikatorNo Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien melaporkan
nyeri dada
berkurang
Sangat berat Berat Sedang Ringan Tidak
ada
2 TD Sistolik (100-
140 mmHg)
<60 60-70 71-80 81-90 100-140
3. TD Diastolik (60-90
mmHg)
<30 30-40 41-50 51-60 60-90
4. Urine output (0,5-1
cc/kgBB/jam)
0,1-0,2 0,2-0,3 0,3-0,4 0,4-0,5 0,5-1
5 Keringat dingin
(tidak ada)
Sangat banyak Banyak sedang sedikit Tidak
ada
6 HR (60-100x/m) <30 30-39 40-49 50-59 60-100
7 Irama jantung
(sinus ritme)
Asistol Distritmia SB/ST Sinus
aritmia
Sinus
ritme
8. MAP (70-105 <55 55-59 60- 64 65-69 70-105
NIC: Shock management : Cardiac
Cardiac care :acute
Intervensi :
1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,
karakteristik, frekuensi dan kualitas
2.1 Kolaborasi terapi inotropik positif
dan vasoppressor
2.2 Ukur dan evaluasi TD sistolik
3.1 Ukur dan evaluasi TD Diastolik
4.1 Ukur urine output
5.1 Monitor adanya keringat dingin
6.1 Pantau HR atau nadi radialis
7.1 pantau ketidak edekuatan perfusi
arteri coroner (perubahan pada
ECG dan JVD.
7.2 Pantau irama jantung
7.3 kolaborasi untuk meningkatkan
mmHg)
9 Keseimbangan
input dan output
(seimbang antara
input dan output)
Tidakseimbang
sangat berat
Tidak
seimban
g berat
Tidak
seimbang
moderat
Tidak
seimbang
ringan
seimbang
Keterangan penilaian1 : Severe2 : substansialy3 : Moderate4 : Mild5 : None
perfusi arteri koroner.
8.1 Memonitor MAP
9.1 Monitor balance cairan tiap 7 jam
9.2 Evaluasi oedem perifer
JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Tanggal : No. Reg : Dx Medis :
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTNyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan
Ditandai dengan :
Data Subjektif- Klien mengeluh nyeri dada
menyebar di rahang, lengan kiri dan abdomen
- Skala nyeri 5.
Data Objektif- TD sistolik 70 mmHg- TD diastolik 50 mmHg- Nadi radialis 70x/m- RR 38 x/m- Tampak grimace- Keringat dingin- Klien tampak gelisah- Pemeriksaan AGD dan enzim
jantung terlampir
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 jam nyeri akut
teratasi
NOC:
Pain level
Target indikatorNo Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien melaporkan nyeri dada
berkurang
Sangat
berat
Berat Sedang Ringan Tidak
ada
2 Skala nyeri numeric (1-10) 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2
3. RR (18-20 x/m) >32 28-31 25-28 21-24 <20
4 TD Sistolik (100-130 mmHg) <60 60-70 71-80 81-90 100-
130
5. TD Diastolik (60-90 mmHg) <30 30-40 41-50 51-60 60-90
6. Nadi radialis (60-100x/m) Tidak
teraba
Teraba
sangat
lemah
Teraba
lemah
Teraba
cepat
lemah
Teraba
kuat
7 Keringat dingin (tidak ada keringat
dingin)
Sangat
banyak
Banya
k
sedang sedikit Tidak
ada
8. Agitasi (tenang) Sangat Berat sedang Ringan Tenang
Pain management
NIC:
Intervensi :
1.1 Kaji keluhan nyeri yaitu lokasi,
karakteristik, frekuensi dan kualitas.
1.2 Berikan posisi yang nyaman
semifowler 35 derajat dan knee up.
2.1 Tanyakan skala nyeri yang dirasakan
klien dengan menggunakan skala nyeri
numerik
3.1 Observasi RR secara periodik
4.1 Ukur dan panatau TD sistolik secara
periodik
5.1 Ukur dan pantau TD diastolik secara
periodik
6.1 Pantau dan observasi nadi brachialis
secara periodik
7.1 Pantau adanya keringat dingin.
berat
Keterangan penilaian1 : Severe2 : Substantial3 : Moderate4 : Mild5 : None
8.1 Pantau adanya kegelisahan.
1.3;2.2 Ajarkan tehnik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri
JURUSAN KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama Klien : Tanggal : No. Reg : Dx Medis :
Diagnosa Tujuan Kriteria Standart Intervensi TTGangguan pertukaran gas berhubungan dengan akumulasi cairan di paru
Ditandai dengan :
Data Subjektif- Klien mengeluh badan lemas- Klien mengeluh sesak napas- Klien mengatakan dada terasa
berat
Data Objektif- Kulit teraba dingin dan lembab- Tampak sianosis pada kuku
pasien- Dispnea- Auskultasi paru terdengar ronchi- Pola napas kusmaul (cepat, dalam
dan sukar bernapas)- Klien tampak batuk- RR : 38 x/m- AGD terlampir
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x7 gangguan
pertukaran gas teratasi.
NOC:
Respiratory status : Gas exchange
Target indikatorNo Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien melaporkan sesak
berkurang
Sangat
berat
berat sedang ringan Tidak
ada
2. RR (18-20x/m) >32 28-31 25-28 21-24 <20
3 PH (7,35-7,45 ) < 5,3 5,4-5,9 6,0-6,35 7,0-7,34 7,35-
7,45
4 pCO2 (35-35 mmHg) <25 25-29 30-33 31-34 35-45
5 pO2 (80-100mmHg) <50 50-59 60-69 70-79 80-100
6. HCO3 (21-28 mmol/l) <12 12-14 15-17 18-20 21-28
7 Kelebihan Basa (BE) (-3)-(+3) >(-21)-
(+21)
(-(15-
20)-
(+(15-
20)
(-(9-15)-
(+(9-15)
-(4-10)-
(+(4-10
(-3)-+3
8 SaO2 (>95%) <79 80-84 85-89 90-94% >95%
NIC:
Intervensi :
1.1 Pantau pengungkapan rasa
sesak oleh pasien.
1.2 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi.
1.3 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
1.4 Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
1.5 Berikan terapi oksigen sesuai
indikasi
1.6 Kolaborasi terapi bronkodilator
dan mucolitic
PH : 7,15 ( 7,35-7,45)pCO2 : 24,0 mmHg ( 35-45)pO2 :31,5 mmol/l (80-100)HCO3 : 8,4 mmol/l (21-28)BE : -20,7 mmol/l (-3)-(+3)
- SaO2 monitor 85%
9. Sianosis (tidak tampak) Sangat
berat
berat sedang Ringan Tidak
ada
Keterangan penilaian1 : Severe2. : Substantial3 : Moderate4 : Mild5 : None
2.1 Mengukur RR
3.1 Memantau PH serial
4.1 Memantau pCO2 serial
5.1 Memantau pO2 serial
6.1 Memantau HCO3 serial
7.1 Memantau BE serial
8.1 Memantau SaO2 monitor tiap jam
9.1 Monitor adanya sianosis
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :
Diagnosa medis :
Tgl No. DxKep
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
18/5/15 1.2
1.2
1.2
2.3
1.
1.1.1 DX 1;1.1.1 DX 2;Menanyakan pada klien tentang keluhan nyeri dada yang dirasakan sekarang
2.2.1 DX 1;4.1.1 DX 2;Mengukur TD sistolik secara periodik dilengan kiri atas
3.1.1 DX 1;5.1.1 DX 2;Memantau TD Diastolik secara periodik dilengan kiri atas
3.1.1 DX 22.1.1; 4.1.1 DX 3 Mengukur RR dengan memperhatikan pergerakan naik turunnya dada dalam 1 menit.
4.1.1 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
S : klien mengatakan dadanya masih terasa sakit, seperti ditusuk jarum, skala nyeri 5O : Grimace (+)
S : -O : TD Sistolik 80 mmHg
S : -O : TD Diastolik 50 mmHg
S : -O : RR 35x/m dan pola napas kusmaul
S: -O : Produksi urine tetap 20cc dan warna seperti teh
1.
1.
1
2.3
3.
1
1.
3
3.
9.1.1 mencatat jumlah input dan output dengan memantau jumlah makan dan minum yang dihabiskan, jumlah cairan infus yang masuk, terapi melalui syiring pump, jumlah urin, bab.
9.2.1 mengevaluasi adanya oedem perifer dengan palpasi pada kedua extremitas atas dan extremitas bawah
1.2.1 Memberikan terapi cairan infus melalui vena medianacubiti pada tangan kiri dengan cairan NS 0,9% sebanyak 21cc/ jam
1.2.1 DX 2;1.2.1 DX 3;Membantu klien memposisikan badan senyaman mungkin menurut klien
8.1.1 Memantau saturasi O2 pada bedside monitor
7.2.1 Memantau irama jantung pada bed side monitor
1.2.1 Memberikan obat oral CPG75 mg, laxadin syr Ct 1, captropril 12,5mg, ASA 80mg, simvastatin 5mg dengan segelas air putih.
1.6.1 Memberikan terapi N acetilsistein 1 amp dengan menggunakan nebulizer
1.5.1 Memberikan terapi O2 dengan simple face mask
S: -O : Makan dan minum 150 cc, belum BAB, cairan infus NS 0,9% : 20cc/jam, heparin 15 cc/jam, dobutamin 3,75 cc/jam, urine; tidak ada produksi
S : klien mengatakan kakinya terasa bengkak dan beratO : terdapat pitting edema +4
S : -O : terpasang IV line di vena medianacubiti sebelah kiri dengan terapi NS 0,9%
S : klien menyatakan nyaman dengan posisi kepala tempat tidur ditinggikanO : posisi klien fowler tinggi 85 derajat.
S: -O : SaO2 90%
S : -O : Irama jantung sinus ritme
S : -O : Terapi diberikan dan diminum dengan segelas air putih
S : klien menyetujui untuk diberi terapi uapO : klien tampak menghirup uap dari nebulizer
S : Klien merasa tidak nyaman dengan pemberian O2 dengan
3
3
1
1.
3
3
3
dengan kecepatan aliran 8 l/menit
1.4.2 memantau pola napas dengan memperhatikan kecepatan naik turunnya dada
1.3.1 Mengauskultasi suara napas dengan menggunakan stetoskope pada semua area dada
7.1.1 memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan memposisikan kepala 30-45 derajat dalam keadaan rileks kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri.
7.1.2 Melakukan interpretasi ECG pada kertas ECG dan dibaca mulai ritme, HR, Gel P, interval PR, gelombang QRS, segmen ST dan gelombang T
3.1.1 Memantau PH arteri pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
4.1.1 Memantau pCO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
5.1.1 Memantau pO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
masker.O : klien tampak selalu melepas masker oksigen.
S:-O : pola napas kusmaul
S : -O : saat auskultasi terdengar ronci pada paru sebelah kanan.
S : -O : Tidak tampak JVD
S :-O : sinus ritme karena setiap munculnya gelombang P selalu di ikuti gel QRST, HR 85x/m, gelombang P muncul pada semua lead, ECG tampak terdapat T inverted pada lead 1, AVL (high lateral), II, III, AVF (inferior), ST depresi pada V5-V6 (anterolateral) dan terdapat peninggian gelombang T pada V2-V3 akibat hiperkalemia.
S : -O : PH arteri 7,15
S : -O : PCO2 24,0 mmHg
S : -O : pO2 31,5 mmHg
3
3
1.2
1
3
1
1.2
3
6.1.1 Memantau HCO3 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
7.1.1 Memantau Kelebihan basa (BE) serial
2.2.2;3.1.2 DX 14.1.2; 5.1.2 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas
4.1.2 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
8.1.2 Memantau saturasi O2 pada bedside monitor
2.1.1 Memberikan terapi IV line dobutamin 5µg/kgBB/mnt, heparin 0,25 cc/menit pada vena medianacubiti kanan melalui syiring pump
5.1.1 DX 17.1.1 DX 2Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada bagian perifer yaitu tangan dan kaki.
1.1.2 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan klien saat sekarang
S : -O : HCO3 8,4 mmol/l
S : -O : BE (-20,7 mmol/l)
S : -O : TD 80/50mmHg
S : -O : Produksi urine tidak bertambah tetap 20 cc dan berwarna seperti teh
S: -O : SaO2 94%
S : -O : terpasang IV line dengan syiring pump dobutamin 5µg/kgBB/mnt, heparin 0,20 cc/menit
S : -O : tampak keluar dingin yang banyak.
S : klien mengeluhkan masih sesak dan dadanya terasa beratO : Klien tampak sesak dengan pola napas kusmaul.
1,2
1,2
1
3
3
1,2
2,3
1
1
2.2.3;3.1.3 DX 14.1.3; 5.1.3 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas
6.1.2 DX 16.1.2 DX 2Mengukur HR pada nadi radialis lengan kiri atas
4.1.3 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
1.1.2 Menanyakan keluhan sesak, apakah ada penurunan atau sebaliknya.
8.1.2 Memantau saturasi O2 pada bedside monitor
1.1.2 DX 11.1.2 DX 2Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan sekarang
3.1.2 DX 22.1.2 DX 3 Memantau RR melalui bed side monitor
4.1.4 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
2.2.4;3.1.4 DX 14.1.4; 5.1.4 DX 2
S : -O : TD 85/50 mmHg
S : -O : 98x/m
S : -O : produksi urine 20cc dan warna urine seperti teh.
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurangO : RR 33x/m
S: -O : SaO2 94%
S : klien mengatakan nyeri dada masih terasa sakit dan skalanya 5O : tampak Grimace (+)
S : -O : RR 30x/m
S : -O : produksi urine dalam urobeg masih 20cc dan warna urine seperti teh.
1,2
3
1
1
Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas
6.1.3 DX 16.1.3 DX 2Mengukur HR di nadi radialis pada lengan sebelah kanan
8.1.3 Memantau SaO2 pada bedside monitor
4.1.5 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
9.1.2 menghitung balance cairan selama 7 jam dengan menjumlahkan input dan output yang ditulis pada kardek pasien.
S : -O : TD 90/50 mmHg
S : -O : HR 95x/m
S ; -O : SaO2 96%
S : -O : produksi urine dalam urobeg masih 20cc dan warna urine seperti teh.
S : -O :Input:
makan minum : 300CCHeparin : 105 ccDobutamin 26,25ccAir metabolisme 72,9
Output :Urine : -Bab : -Iwl : 218,7
Jadi balance cairan : 504.15 – 218,7 = +285,45
IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tanggal Pengkajian :
Diagnosa medis :
Tgl No. DxKep
Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD
19/5/15 1.2
1.2
1.2
3
1.
1.
1.1.1 DX 1;1.1.1 DX 2;Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan sekarang .
2.2.1 DX 1;4.1.1 DX 2;Mengukur TD sistolik secara periodik dilengan kiri atas
3.1.1 DX 1;5.1.1 DX 2;Pantau TD Diastolik secara periodik dilengan kiri atas
2.1.1 Memonitor RR pada bed side monitor
4.1.1 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
1.2.1 Memberikan terapi cairan infus melalui vena
S : klien mengatakan dadanya masih terasa sakit dan berat, skala nyeri 4O : Grimace (+)
S : -O : TD Sistolik 90 mmHg
S : -O : TD Diastolik 50 mmHg
S : -O : RR 36x/m
S: -O : Produksi urine 100cc dan warna seperti teh
S : -
2.3
3.
1
1.
3
3.
3
1
medianacubiti tangan sebelah kiri dengan cairan NS 0,9% sebanyak 21cc/ jam
1.2.1 DX 2;1.2.1 DX 3;Membantu klien memposisikan badan senyaman mungkin dengan mengatur ketinggian bagian kepala tempat tidur dan knee up pada bed pasien
8.1.1 Memantau saturasi O2 pada bedside monitor
7.2.1 Memantau irama jantung pada bed side monitor
1.2.1 Memberikan obat CPG75 mg, laxadin syr Ct 1, captropril 12,5mg, ASA 80mg, simvastatin 5mg dengan segelas air putih
1.6.1 Memberikan terapi N ace 1 amp melalui nebulizer
1.5.1 mempertahankan pemberian terapi terapi O2 dengan simple face mask dengan kecepatan aliran 8l/m
1.3.1 Mengauskultasi suara napas pada semua area dada dengan menggunakan stetoscope
7.1.1 memantau adanya JVD pada leher sebelah kanan dengan memposisikan kepala 30-45 derajat dalam
O : terpasang 1 IV line dengan terapi NS 0,9%
S : klien menyatakan nyaman dengan posisi kepala tempat tidur ditinggikanO : posisi klien fowler tinggi 85 derajat dan knee up
S: -O : SaO2 95%
S : -O : Irama jantung sinus ritme
S : -O : klien tampak kooperatif dan mau meminum semua obat yang diberikan
S : klien menyetujui untuk diberi terapi uapO : klien tampak menghirup uap dari nebulizer
S : Klien merasa tidak nyaman dengan pemberian O2 dengan masker.O : Terpasang O2 NRBM dengan face Mask 8l/m
S : -O : saat auskultasi terdengar ronci pada paru sebelah kanan yang paling menonjol.
S : -O : Tidak tampak JVD
1.
3
3
3
3
3
1.2
1
keadaan rileks kemudian klien dianjurkan menoleh ke kiri.
7.1.2 Melakukan interpretasi ECG serial pada kertas ECG dengan menginterpretasikan Ritme, HR, interval PR Gelombang P, QRS segmen ST dan gelombang T
3.1.1 Memantau PH arteri pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
4.1.1 Memantau pCO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
5.1.1 Memantau pO2 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
6.1.1 Memantau HCO3 serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
7.1.1 Memantau Kelebihan basa (BE) serial pada lembaran hasil lab di dalam rekam medik pasien
2.2.2;3.1.2 DX 14.1.2; 5.1.2 DX 2
S :-O : Sinus ritme, HR 80x/m, ECG tampak terdapat T inverted pada lead 1, AVL (high lateral), ST elevasi II, III, AVF (inferior), ST horizontal pada V5-V6 (anterolateral) dan terdapat peninggian gelombang T pada V2-V3 akibat hiperkalemia.
S : -O : PH arteri 7,15
S : -O : PCO2 24,0 mmHg
S : -O : pO2 31,5 mmHg
S : -O : HCO3 8,4 mmol/l
S : -O : BE (-20,7 mmol/l)
S : -O : TD 90/60mmHg
1
1
3
3
1,2
1,2
1
1
3
Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas
4.1.2 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
2.1.1 Memberikan terapi dobutamin 5µg/kgBB/mnt, heparin 0,25 cc/menit pada vena mediana cubiti pada lengan kanan dengan syiring pump
5.1.1 Memonitor adanya keringat dingin dengan palpasi pada bagian perifer yaitu pada extremitas atas dan bawah
1.1.1 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan sekarang, apakah berkurang atau sebaliknya.
8.1.2 Memantau saturasi O2 pada bedside monitor
2.2.3;3.1.3 DX 14.1.3; 5.1.3 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas klien
6.1.2 DX 16.1.2 DX 2Mengukur HR melalui nadi radialis pada tangan sebelah kiri
4.1.3 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
1.1.2 Menanyakan keluhan sesak yang dirasakan saat sekarang.
S : -O : Produksi urine 110 cc dan warna urine seperti tehS : -O : proses pemberian terapi lancar.
S : -O : tampak keluar dingin yang banyak.
S : klien mengeluhkan masih sesak dan dadanya terasa beratO : Klien tampak sesak dengan pola napas kusmaul.
S: -O : SaO2 98%
S : -O : TD 90/60 mmHg
S : -O : 78x/m
S : -O : produksi urine 110cc dan warna urine seperti teh.
S : klien mengatakan sesak sedikit berkurangO : RR 34x/m
3
1,2
3
1
1
1,2
3
1
8.1.2 Memantau saturasi O2 pada bedside monitor
1.1.2 DX 11.1.2 DX 2Menanyakan pada klien tentang keluhan sakit dada yang dirasakan saat sekarang
2.1.2 Monitor RR pada bedside monitor
4.1.4 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
2.2.4;3.1.4 DX 14.1.4; 5.1.4 DX 2Mengukur TD sistolik dan diastolik dilengan kiri atas klien
6.1.3 DX 16.1.3 DX 2Mengukur HR di nadi radialis pada lengan sebelah kiri
8.1.3 Memantau SaO2 pada bedside monitor
4.1.5 Mengukur volume dan warna urine dari urobeg
S: -O : SaO2 98%
S : klien mengatakan nyeri dada masih terasa sakit dan skalanya 4O : tampak Grimace (+)
S : -O : RR 30x/m
S : -O : produksi urine 120cc dan warna urine seperti teh.
S : -O : TD 90/50 mmHg
S : -O : HR 95x/m
S ; -O : SaO2 96%
S : -O : produksi urine 120cc dan warna urine seperti teh.