RENCANA KEPERAWATAN KALA II

No.

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (kontraksi miometrium yang semakin intens, tekanan mekanik pada bagian presentasi terbawah janin, peregangan jaringan perineum, dan kompresi saraf)

NOC: Kontrol NyeriSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit nyeri yang dirasakan klien akan berkurang dengan kriteria hasil klien akan mampu:1. Mengungkapkan penurunan

nyeri.2. Menggunakan teknik yang

tepat untuk mempertahankan kontrol nyeri.

3. Istirahat diantara kontraksi.

NIC: Manajemen Nyeri1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan

sumbernya.Mengklarifikasi kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.

2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi.

Memberikan informasi tentang kemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi abnormal.

3. Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan persalinan.

Informasi tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.

4. Anjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan.

Upaya mengejan spontan yang tidak terus menerus menghindari efek negatif berkenaan dengan penurunan kadar oksigen ibu dan janin.

5. Bantu ibu untuk memilih posisi optimal untuk mengejan.

Posisi yang tepat dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.

6. Kaji pemenuhan kandung kemih, kateterisasi bila terlihat distensi.

Meningkatkan kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung kemih.

7. Dukung dan posisikan blok sadel/anastesi spinal, lokal sesuai indikasi.

Posisi yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah komplikasi.

No.

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

2. Risiko infeksi dengan faktor risiko ketuban pecah dini.

NOC: Kontrol RisikoSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit klien akan menunjukkan kontrol risiko dengan criteria hasil klien akan:1. Bebas dari tanda-tanda

infeksi.

NIC: Kontrol Infeksi1. Observasi dan laporkan tanda-tanda

infeksi seperti kemerahan, hangat, discharge, dan peningkatan suhu tubuh.

Tanda-tanda infeksi dapat meliputi warna kemerahan pada kulit, terasa panas, nyeri hebat, bahkan sampai adanya produk pus.

2. Catat dan laporkan hasil laboratorium darah (misalnya hitung sel darah putih dan diferensialnya, protein serum, serum albumin, dan kultur).

Jumlah sel darah putih dan netrofil merupakan tes diagnostik yang baik untuk mendeteksi infeksi pada anak-anak dan orang dewasa.

3. Kaji warna kulit, kelembaban, tekstur, dan turgor kulit. Catat secara akurat adanya perubahan pada kulit.

Kulit merupakan garis pertahanan pertama yang menjaga tubuh dari proses infeksi.

4. Pertahankan intake cairan. Intake cairan membantu menurunkan sekresi dan mengganti cairan tubuh yang hilang selama demam.

5. Gunakan hand hygiene yang sesuai (misalnya mencuci tangan menggunakan sabun atau berbasis alkohol).

Infeksi dapat dicegah dengan memerhatikan hand hygiene dan cara pencegahan standar dari petugas kesehatan.

6. Gunakan pencegahan standar dan gunakan sarung tangan selama kontak dengan darah, membrane mukosa, kulit yang tidak utuh, atau cairan tubuh lainnya kecuali keringat. Jika sesuai gunakan kaca mata pelindung, sarung tangan bebas serbuk, dan gown.

Penelitian menunjukkan bahwa komplikasi setelah pembedahan dapat terjadi ketika partikel serbuk dari sarung tangan jatuh mengenai luka insisi yang terbuka atau secara tidak sengaja mengenai instrument yang kontak dengan bagian tubuh.

No.

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

3. Risiko gawat janin dengan faktor risiko ketuban pecah dini.

NOC: Kontrol RisikoSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit gawat janin tidak terjadi dengan kriteria hasil:1. DJJ dalam rentang normal

(120-150 kali/menit).2. Janin dapat diinduksi.3. Tidak keluar cairan

berwarna putih dan keruh dari vagina.

1. Pantau posisi janin. Menghindari janin dalam posisi sungsang.2. Monitor DJJ dalam 5-10 menit. Mengontrol keadaan janin.3. Observasi karakteristik cairan ketuban dan

cairan yang keluar dari vagina.Cairan berwarna dan berbau merupakan tanda adanya infeksi.

4. Kolaborasi induksi persalinan. Mencegah fetal death.5. Kolaborasi dengan dokter bila diperlukan

tindakan operatif.Operasi dilakukan jika persalinan tidak memiliki kemajuan dan didapatkan indikasi gawat janin.

6. Kolaborasi dengan dokter anak bila diperlukan penanganan janin postpartum.

Perbaikan kondisi janin.

RENCANA KEPERAWATAN KALA III

No.

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (trauma jaringan dan respon fisiologis setelah melahirkan)

NOC: Kontrol NyeriSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit nyeri yang dirasakan klien akan berkurang dengan kriteria hasil klien akan mampu:1. Menyatakan nyeri

berkurang.2. Wajah klien tampak tenang.3. Melaporkan kenyamanan

setelah nyeri berkurang.4. Mampu melakukan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri.

NIC: Manajemen Nyeri1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kulitas, dan faktor presipitasi.

Penting untuk mengetahui karakteristik nyeri dengan menggunakan pengkajian nyeri secara komprehensif.

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

Membantu dalam menggambarkan skala nyeri yang dirasakan klien.

3. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.

Memfasilitasi klien untuk mendapatkan dukungan dalam mengatasi nyeri yang dirasakan.

4. Kontrol lingkungan yang dapat memengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan.

Penting untuk melakukan kontrol lingkungan untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan klien.

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri. Upaya yang dilakukan untuk mengurangi nyeri dengan mengurangi faktor pencetusnya.

6. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.

Mencegah kesalahan pemilihan jenis intervensi.

7. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk membantu mengurangi nyeri misalnya relaksasi nafas dalam, distraksi, dan kompres hangat/dingin.

Teknik nonfarmakologi membantu mengurangi nyeri yang dirasakan.

8. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai tipe dan beratnya nyeri.

Mengatasi nyeri yang tidak dapat berkurang dengan teknik nonfarmakologi.

No.

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

2. Risiko kekurangan volume cairan dengan faktor risiko kehilangan volume cairan aktif

NOC: Fluid BalanceSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil:1. Tekanan darah, nadi, dan

suhu tubuh dalam rentang normal.

2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi. Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, dan tidak ada rasa haus yang berlebihan.

3. Intake oral dan intravena adekuat.

NIC: Fluid Management1. Monitor status hidrasi (kelembaban membran

mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik).Mencegah munculnya tanda-tanda dehidrasi.

2. Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin, dan total protein).

Hasil laboratorium dapat dengan rinci menggambarkan status hidrasi klien.

3. Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit-1 jam. Tanda-tanda vital dapat menggambarkan tanda-tanda dehidrasi.

4. Kolaborasi pemberian cairan intravena. Penting untuk memenuhi kebutuhan cairan klien yaitu dengan terapi cairan intravena.

5. Monitor status nutrisi klien. Status hidrasi dapat dicegah dengan memenuhi kebutuhan nutrisi klien.

6. Berikan cairan oral. Apabila klien masih dapat minum maka berikan juga cairan oral.

7. Dorong keluarga untuk membantu klien makan. Peran keluarga sangat penting sebagai support system bagi klien.

8. Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul.

Pemberian cairan apabila tidak diperhitungkan dapat berdampak pada kelebihan volume cairan.

9. Atur kemungkinan transfusi. Apabila sudah muncul tanda-tanda dehidrasi.

10. Monitor intake dan urin output setiap 8 jam. Penting untuk memantau status hidrasi dengan memonitor intake dan urin output.

RENCANA KEPERAWATAN KALA IV

No.

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Kelelahan NOC: EnergySetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam klien akan akan mampu:1. Mengidentifikasi faktor

potensial yang dapat memperberat dan mengurangi kelelahan.

2. Menyatakan peningkatan energi dan rasa nyaman.

NIC: Energy Management1. Evaluasi kecukupan nutrisi dan tidur pasien (pola

tidur setiap hari dan kesulitan untuk tidur atau tidur dengan nyaman). Anjurkan klien untuk istirahat yang cukup, batasi aktivitas (khususnya pada akhir siang atau malam), gunakan jadwal tidur dan bangun yang rutin, hindari kafein pada akhir siang atau malam, dan makan makanan gizi seimbang dengan sedikitnya minum 8 gelas air dalam sehari.

Secara umum cara yang disarankan untuk mengatasi kelelahan adalah istirahat, namun tidur yang berlebihan dapat memperberat kelelahan. Ketidakadekuatan nutrisi juga dapat berkontribusi menyebabkan kelelahan, khusunya jika terdapat anemia.

2. Kolaborasi dengan pemberi perawatan primer untuk mengidentifikasi penyebab fisik atau psikologis dari kelelahan yang dapat dilakukan perawatan seperti anemia, nyeri, ketidakseimbangan elektrolit (misalnya perubahan konsentrasi kalium), hipotiroidisme, depresi, atau efek pengobatan.

Kelelahan dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor biologis, psikologis, sosial, dan personal. Jika penyebab kelelahan dapat diketahui, maka kelelahan diatasi berdasarkan penyebabnya. Depresi dan kecemasan secara signifikan berhubungan dengan kelelahan. Anemia juga berhubungan dengan kelelahan khususnya pda pasien kanker.

3. Bantu klien untuk mengidentifikasi sumber dukungan dan tugas-tugas klien yang dapat dilakukan oleh orang lain. Minta persetujuan klien untuk membatasi aktivitas dan perannya.

Pemecahan masalah yang berpusat pada klien dapat membuat klien merasa masih memiliki kendali diri.

No.

Diagnosis Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

4. Kolaborasi dengan pemberi perawatan primer untuk mengidentifikasi terapi farmakologi.

Terapi farmakologi terbukti efektif untuk mengatasi kelelahan pada pasien yang menderita penyakit misalnya multipel sklerosis, kanker, dan depresi.