Download - Registros de enfermería
“La Comunicación como
Estrategia del Cuidado”
1° Jornada de Enfermería
19 de Mayo 2010
Ciudad de Tigre, Buenos Aires
Alfredo Fuente Garrott
Licenciado en Enfermería
Enfermero Legista Universitario
Definición
Soporte documental donde queda recogida toda la
información sobre la actividad enfermera referente a una
persona concreta valoración, tratamiento recibido y su
evolución.
Finalidad
Su principal finalidad es la asistencial, enfocada a prestar
cuidados de máxima calidad, además de la finalidad
docente-investigadora y de gestión, permitiendo el análisis
estadístico que contribuye al desarrollo de nuestra
profesión y la mejora de los cuidados.
Constitución Nacional Argentina
Ley del Ejercicio Profesional de la Enfermería
Ley N°153/99 (Básica de Salud) y su reglamentación
Normas de Organización y Funcionamiento
de los Servicios de Enfermería (Programa Nacional de
Garantía de la Calidad de la Atención Médica).
Establece - entre otras cosas - que:
Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud, .... a una información adecuada y veraz; a la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno. .... Artículo 42.-
Establece - entre otras cosas - que:
Toda persona tiene, ............, libre acceso a todo
registro, archivo o banco de datos que conste en
organismos públicos o en los privados destinados
a proveer informes, a fin de conocer cualquier
asiento sobre su persona, su fuente, origen,
finalidad o uso que del mismo se haga.
....... Artículo 16.-
Art. 3:...les está permitido a Lic. En Enfermería y Enfermeros...:
Inc. E: Organizar y controlar sistemas de informes o registros
pertinentes a enfermería.
Inc. R:
Pto. A: Valorar el estado de salud del individuo sano o enfermo y diagnosticar sus necesidades o problemas en el área de su competencia e implementar acciones tendientes a satisfacerlas.
Pto. H: Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que presentan los pacientes, decidiendo las acciones de enfermería a seguir.
Pto. Q: Realizar el control y el registro de ingresos y egresos del paciente.
Pto. U: Realizar el registro de evolución de paciente y de prestaciones de enfermería del individuo y la familia, consignando: fecha, firma y número de matrícula.
Inc. D (en su reglamentación, párrafo 3°):
La historia clínica y los registros profesionales y
auxiliares deberán estar redactados en forma
legible, sin dejar espacios en blanco ni alterar el
orden de los asientos. Las enmiendas o raspaduras
deberán ser salvadas. Estos documentos serán
llevados al día, fechados y firmados por el
profesional actuante, con aclaración de su nombre,
apellido y N° de matrícula profesional.
La Gestión del Servicio de Enfermería (Normas 33 a 39)
NORMA 34: Las acciones del servicio de enfermería tenderán a buscar la optimización de los recursos para el logro de los objetivos mediante un proceso continuo de planificación, programación, organización y coordinación de recursos para el desarrollo de las actividades, con la dirección adecuada y en presencia de la permanente supervisión, seguimiento y evaluación de los problemas.
NORMA 35: La implementación del proceso de gestión considerará la información disponible sobre las actividades de enfermería, las disposiciones legales y presupuestarias y el desarrollo de una autonomía responsable del nivel de conducción como instrumento para conseguir cuidados de calidad y mayor rendimiento de los recursos.
Evaluación de la Atención de Enfermería (Normas 40 a 61)
Norma 56: Los registros de enfermería reflejan la evolución del paciente, el planeamiento del cuidado y la continuidad de la atención de enfermería.
Atención de Enfermería en el ÁreaProgramática
Norma 66: Se dispondrán de los registros necesarios para valorar la evolución de las personas y la producción de actividades con fines estadísticos.
Legibles
Completos
Organizados
Objetivos
Concisos
Coherentes
Confidenciales
Actualizados
Cronológicos
Nunca Registre sus cuidados antes de tiempo o al
final de su turno
Utilice letra clara y legible
No utilice abreviaturas que sólo usted comprende
Redacte sin faltas de ortografías
No utilice corrector
No deje espacios en blanco
Sea preciso, evite términos como: parece,
aparentemente, creo, etc.
Contribuir al diagnóstico y tratamiento del paciente
Proporcionar datos para evaluar la cantidad y calidad
de cuidados de enfermería
Contribuir a la información estadística
Aportar datos para las investigaciones
Conocer los requerimientos de recursos materiales,
insumos y equipamientos
Aportar datos para el sistema de facturación y de
costos
Programar actividades
El derecho de los usuarios a tener una información por
escrito de todas las acciones que realizamos
El derecho de los usuarios a la intimidad y confidencialidad
El secreto profesional
La obligación que tenemos los enfermeros de llevar adelante
nuestro trabajo desde la autonomía profesional
La obligación de asumir la responsabilidad de nuestras
acciones
La obligación de contribuir al desarrollo profesional
Es imposible alcanzar el nivel de
profesionalización de una actividad, si ésta no
queda recogida en documentos que
posteriormente puedan ser sometidos a análisis
Sólo a través del registro de todo aquello que
realizamos, podremos transformar el
conocimiento común sobre los cuidados, en
conocimientos científico y contribuir con ello al
desarrollo disciplinar y profesional
Posibilita el intercambio de información sobre
cuidados, mejorando la calidad de atención prestada
y permitiendo diferenciar la actuación propia de la
del resto del equipo de salud
Desde el principio moral profesional , la ausencia
del registro, puede entenderse como una falta que
pone en cuestión si se asume o no la responsabilidad
de lo actuado
Nos permite mostrar al resto del equipo de salud y a
la sociedad en general, que la acción cuidadora, la
desarrollamos a través de la autonomía profesional
Los registros, son la base del desarrollo profesional y
una herramienta imprescindible para la
comunicación dentro del equipo de salud.
Por tanto, necesaria para conseguir el mayor nivel
de calidad en la atención del paciente
Los Registros Enfermeros son:
“Declaración Jurada
de las Prestaciones de Enfermería”
“Si los enfermeros no
registramos nuestras actuaciones, es imposible constatar que es aquello imprescindible y específico que aportamos a la atención de la salud de las personas, imposibilitando el desarrollo de la disciplina enfermera y por tanto incumpliendo un principio ético profesional”
Muchas Gracias!!!