Download - Referat Besar Lbp
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
1/56
BAB I
PENDAHULUAN
I.1. LATAR BELAKANG 4,6
Low Back Pain (nyeri pinggang belakang) sering dijumpai dalam praktek
sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Diperkirakan 70 85 % dari
seluruh populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Prevalensi
tahunannya bervariasi dari 15 45 %, dengan point prevalensi rata-rata 30%. Di
Amerika Serikat nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan
aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 tahun, urutan ke 2 untuk penyebab
paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke 5 penyebab perawatan di rumah
sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.
Data epidemiologi mengenai Low Back Pain di Indonesia belum ada,
namun diperkirakan 40 % penduduk pulau Jawa Tengah berusia diatas 65 tahun
pernah menderita nyeri pinggang, prevalensi pada laki-laki 18.2% dan pada
wanita 13.6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke beberapa rumah sakit di
Indonesia berkisar 3 17 %.
Penyakit low back pain menjadi kasus yang sangat serius dan terus
meningkat sepanjang tahun pada masyarakat barat. Telah diketahui faktor-faktor
penyebab, patofisiologi, biomekanik, psikologis, dan faktor sosial tetapi teori
yang memuaskan tentang patogenesis belum seluruhnya diketahui.
Penyebab Low Back Pain bermacam-macam dan multifaktorial; banyak
yang ringan, namun ada juga yang berat yang harus ditanggulangi dengan cepat
dan tepat. Sebagian besar low back pain dapat sembuh dalam waktu singkat,
sehingga keluhan ini sering tidak mendapatkan perhatian yang cukup mendalam.
Oleh karena itu, kemungkinan penyebab yang lebih serius tidak dikenali sedini
mungkin. Dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti serta analisis
perasaan nyeri yang seksama dapat didiagnosis dengan tepat sedini mungkin.3
Sebagian besar penderita Low Back Pain mengalami hernia nucleus
pulposus (HNP) dimana terjadi penekanan saraf spinal pada foramen
intervertebrale sehingga menimbulkan rasa nyeri segmental serta kelumpuhan
partial dari otot yang diurus segmen tersebut.
1
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
2/56
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. ANATOMI & FISIOLOGI 1,7,9
Ruas-ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah, diantara
ruas-ruas tersebut dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk, disebelah depan dan
belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat kedudukan ruas
tulang belakang. Tulang belakang terdiri dari 30 tulang yang terdiri atas :
Vertebra servicalis sebanyak 7 ruas dengan badan ruas kecil, rendah dan
berbentuk segi empat dengan lubang ruasnya besar. Foramen vertebra
berbentuk segitiga dan besar. Pada taju sayapnya terdapat lubang saraf yang
disebut foramen transversalis yang dilalui oleh arteri dan vena vertebralis. Pada
ujung prosesus tansversus terdapat 2 buah tonjolan yaitu tuberculum anterius
dan tuberculum posterius yang dipisahkan oleh suatu alur yaitu sulcus spinalistempat berjalannya nervus spinalis. Prosesus spinosusnya pendek dan
bercabang dua. Ruas pertama disebut atlas yang memungkinkan kepala
mengangguk. Ruas kedua disebut prosesus odontoit (aksis) yang
memungkinkan kepala berputar ke kiri dan kekanan.
Vertebra thorakal sebanyak 12 ruas. Badan ruasnya besar dan kuat, taju durinya
panjang dan melengkung. Facies articularis superior menghadap ke belakang
dan lateral dan facies articularis inferior menghadap ke depan dan medial.
Vertebra lumbalis sebanyak 5 ruas. Badan ruasnya tebal, besar dan kuat,
bersifat pasif. Prosesus spinosusnya besar dan pendek. Facies prosesus
artikularis superior menghadap ke medial dan facies articularis inferiornya
menghadap ke lateral. Bagian ruas kelima agak menonjol disebut
promontorium.
Vertebra sacralis sebanyak 5 ruas, ruas-ruasnya menjadi satu sehingga
berbentuk baji, yang cekung di anterior. Batas inferior yang sempit
berartikulasi dengan kedua os coxae, membentukartikulatio sacroiliaca.
2
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
3/56
Vertebra koksigialis sebanyak 4 ruas. Ruasnya kecil dan membentuk sebuah
tulang segitiga kecil, yang berartikulasi pada basisnya pada ujung bawah
sacrum. Dapat bergerak sedikit karena membentuk persendian dengan sacrum.
Secara umum struktur tulang belakang tersusun atas dua kolom yaitu :
Kolom korpus vertebra beserta semua diskus intervetebra yang berada di
antaranya.
Kolom elemen posterior (kompleks ligamentum posterior) yang terdiri atas
lamina, pedikel, prosesus spinosus, prosesus transversus dan pars artikularis,
ligamentum-ligamentum supraspinosum dan intraspinosum, ligamentum
flavum, serta kapsul sendi.
3
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
4/56
Korpus
Merupakan bagian terbesar dari vertebra, berbentuk silindris yang mempunyai
beberapa facies (dataran) yaitu : facies anteriorberbentuk konvek dari arah
samping dan konkaf dari arah cranial ke caudal. Facies superiorberbentuk
konkafpada lumbal4-5.
Arcus
Merupakan lengkungan simetris di kiri-kanan dan berpangkal pada korpus
menuju dorsalpangkalnya disebut radik arcus vertebra dan ada tonjolan ke
arah lateralyang disebutprocesus spinosus.
Foramen vertebra
Merupakan lubang yang besar yang terdapat diantara corpus dan arcus bila
dilihat dari columna vetebralis, foramen vetebra ini membentuk suatu saluran
yang disebut canalis vetebralisalis, yang akan terisi oleh medula spinalis.
Stabilitas pada vertebra ada dua macam yaitu stabilisasi pasif dan
stabilisasi aktif. Untuk stabilisasi pasif adalah ligamentyang terdiri dari :
ligament longitudinal anterior yang melekat pada bagian anterior tiap diskus
dan anterior korpus vertebra, ligamentini mengontrol gerakan ekstensi.
Ligament longitudinal posterior yang memanjang dan melekat pada bagian
posterior dikcus dan posterior korpus vertebra. Ligament ini berfungsi untuk
mengontrol gerakanfleksi.
ligament flavum terletak di dorsal vertebra di antara lamina yang berfungsi
melindungi medulla spinalis dariposterior.
ligament tranfersum melekat pada tiap procesus tranversus yang berfungsi
mengontrol gerakan fleksi.
4
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
5/56
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh
karena adanya dua sendi di posterolateraldan diskus intervertebralis di anterior.
Bila dilihat dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau
lordosis di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun
masing-masing tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah
merupakan satu struktur yang elastis, melainkan satu kesatuan yang kokoh
dengan diskus yang memungkinkan gerakan bergesek antar korpus ruas tulang
belakang. Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar.
Vertebra torakal berlingkup gerakan yang sedikit karena adanya tulang rusuk yang
membentuk toraks, sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak
yang lebih besar dari torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra
yang berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinaldan discus intervertebralis menghubungkan
korpus vertebra yang berdekatan.
Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus-discus ini membentuk sendi
5
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
6/56
fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang
diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Discus
intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal
sampai lumbal atau sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan
peredam kejut (shock absorber). Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian
utama yaitu:
Annulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan
menyerupai gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringanfibro kartilagenus Daerah transisi.
Nucleus pulposus
Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin,
nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan
sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar
discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
Vertebral endplate
Tulang rawan yang membungkus apofisis korpus vertebra, membentuk batas
atas dan bawah dari diskus.
Diskus intervertabralis berfungsi secara hidrodinamik. Tekanan pada
nucleus disebarkan ke semua arah, hal inilah yang menjaga tetap terpisahnya
vertebral end plates. Serabut-serabut annulus fibrosus mempunyai kemampuan
cukup untuk bergerak fleksi dan ekstensi sehingga memungkinkan perubahan
bentuk dari nukleus pulposus. Fleksibilitas dari annulus fibrosus dimungkinkanoleh karena adanya (1) kelenturan, (2) kemampuan memanjang dan (3) adanya
lubrikasi atau pelumasan dari lembaran-lemabaran annulus.
Nucleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan
mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai
bantalan danberperan menahan tekanan atau beban.
Diskus intervertebralis, baik annulus fibrosus maupun nukleus pulposus
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang peka nyeri adalah :
6
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
7/56
Ligamentum longitudinal anterior
Ligamentum longitudinal posterior
Corpus vertebrae dan periosteumnya
Ligamentum supraspinosum
Fasia dan otot
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical yang
terbentang dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital
magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis
terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas :
8 pasang saraf servical.
15 pasang saraf thorakal.
5 pasang saraf lumbal.
5 pasang saraf sacral.
1 pasang saraf cogsigeal.
Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian
yaitu substansia grisea (badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea
mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna
lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut
conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).
Sumsum tulang belakang berjalan melalui tiap-tiap vertebra dan
membawa saraf yang menyampaikan sensasi dan gerakan dari dan ke berbagai
area tubuh. Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas
trauma yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah
leher, hal ini dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan
seseorang lumpuh pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat
sensasi di bawah leher. Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral
mengakibatkan sedikit kehilangan fungsi.
7
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
8/56
2.2. DEFINISI LOW BACK PAIN 1,3,8
Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat
menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa
diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau
lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.
LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan
muskuloskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP
akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik
8
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
9/56
terjadi dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang
termasuk dalam low back pain terdiri dari :12,13,14
a) Lumbar Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi:
Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus
dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang
melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh
garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b) Sacral Spinal Pain, nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama,
inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal
posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior
dan inferior.
c) Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan
1/3 atas daerah sacral spinal pain. Lumbosacral Pain, nyeri di daerah 1/3
bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerahsacral spinal pain.
2.3. ETIOLOGI 3,6
2.3.1. Organ yang mendasari
Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu :
a) LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan
aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP
viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk
mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih
berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.
b) LBP vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
9
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
10/56
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu
misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten
nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.
c) LBP neurogenik
o Neoplasma:
Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,
sesibilitas dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktu
sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri
berkurang bila penderita berjalan.
o Araknoiditis:
Pada keadaan ini terjadi perlengketan perlengketan. Nyeri timbul
bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut
o Stenosis kanalis spinalis:
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi
discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.
Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa
kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.
d) LBP spondilogenik
o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
e) LBP psikogenik
10
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
11/56
o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi
atau campuran keduanya.
f) LBP osteogenik
o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun
spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri
yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi
posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,
alkaptonuria, hipofosfatemia familial.
g) LBP diskogenik
o Spondilosis
Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis,
sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya
osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale
dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh
terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong
duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala
neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan
sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeri
akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan
menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger).
o Hernia nucleus pulposus (HNP):
Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yangrobek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus
11
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
12/56
intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang
berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang
berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki laki dibanding wanita.
Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri di otot otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat
tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot otot tersebut dan
spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi
scoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, parestesia
dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan
L4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung
bawah, ditengah tengah antara kedua bokong dan betis, belakang
tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga
berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5
rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagian
lateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.
Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella
negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks
yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di
sepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan
memberikan hasil positif.
o Spondilitis ankilosa:
Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar
keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku
dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah
mengadakan gerakan. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang
mirip dengan ruas ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.
h) LBP miogenik
o Ketegangan otot
sikap tegang yang berulang ulang pada posisi yang sama akan
memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.
12
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
13/56
Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,
regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang,
serta regangan pada kapsula.
o Spasme otot atau kejang otot
Disebabkan oleh gerakan yang tiba tiba dimana jaringan otot
sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang
pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai
dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa
nyeri sekaligus menambah kontraksi.
o Defisiensi otot
Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang
berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena
imobilisasi.
o
Otot yang hipersensitif
Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan
menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.
2.3.2. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi 3,6,8:
a) Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain.
Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan
aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak
13
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
14/56
mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara
patologis anatomis, padaLow Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat
ditemukan beberapa keadaan, seperti:
o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptompositif
dan pergerakan kaki pada hip jointterbatas.
o Perubahan pada sendiLumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan
sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen ataufascia. Keadaan ini
dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I
dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.
b) Infeksi
Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan
oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi
kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta
kelemahan.
Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis
rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.
Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa
atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra
dan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan
menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini
bersifat progresif.
c) Neoplasma
14
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
15/56
Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat
mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada
tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari
pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah
osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam
hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau
lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal
yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural
dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat
mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.
d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan
Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada
tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada
daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan
anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhanLBPyang
disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:
o Osteoartritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga
menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada
otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang
vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti
saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang.
o PenyakitFibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini
ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa
nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e) Kongenital
15
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
16/56
Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang
penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah
adalah :
o Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae
( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya
sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 )
tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih
berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan
degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri
pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk
atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga
timbul nyeri radikuler.
o Spina Bifida
Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh
kulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada
tersembunyi suatu spina bifida okulta.
Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus
di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada
tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan ini
akan menimbulkan suatu lumbo-sakral sarain yang oleh si penderita
dirasakan sebagai nyeri pinggang.
o Stenosis kanalis vertebralis
Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakit
telah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita
berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler
bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita
16
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
17/56
berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka
penderita lantas jalan sambil membungkuk.
o Spondylosis lumbal
Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus
intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.
o Spondylitis
Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini
merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama
mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai
akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang
belakang.
f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat
Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum
dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk
dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan
obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBPakibat
pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang
belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.
2.4. PATOFISIOLOGI 3,6,8
Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang
tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus
intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai
ligamen dan otot paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut
memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan
17
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
18/56
perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan
tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan
melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot
abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. Bila tidak
pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping
menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal
dan lumbal, sehingga pada saatfacet joint lepas dan disertai tarikan dari samping,
terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di
daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang
belakang. Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan perengangan berlebihan
pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia
bertambah tua. Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago
dengan matrik gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan
tak teratur.
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling
berat dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut.
2.5. FAKTOR RISIKO3,6,8
Faktor risiko terjadinyaLow Back Pain adalah sebagai berikut :
2.5.1. Usia
Secara teori, nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja, pada
umur berapa saja. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok
18
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
19/56
umur 0-10 tahun, hal ini mungkin berhubungan dengan beberapa faktor etiologik
tertentu yag lebih sering dijumpai pada umur yang lebih tua. Biasanya nyeri ini
mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi
dijumpai pada dekade kelima. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama
semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun.
2.5.2. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri
pinggang sampai umur 60 tahun, namun pada kenyataannya jenis kelamin
seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang, karena pada
wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklusmenstruasi, selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang
berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya
nyeri pinggang.
2.5.3. Faktor Indeks Massa Tubuh
Berat Badan
Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri
pinggang lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan
meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang.
Tinggi Badan
Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban
anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh.
2.5.4. Pekerjaan
Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban
berat, sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab
serta penanggulangan keluhan ini. Pada pekerjaan tertentu, misalnya seorang kuli
pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. Mengangkat beban
19
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
20/56
berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri
pinggang.
2.5.5. Aktivitas atau Olahraga
Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering
tidak disadari oleh penderitanya. Terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan.
Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, mengangkat beban pada posisi
yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang, misalnya, pada pekerja kantoran
yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau
seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu
menulis. Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk
ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang
spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang
bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung
membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban
tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.
2.5.6. Faktor Risiko Lain
kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan
yang berlebihan, hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi
dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik),
getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar,
dan kehamilan.
Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang
bawah pada usia muda dengan odds ratio 2,4 95% CI 1,3-6,0.
2.6. DIAGNOSIS 3,6,8
2.6.1. Anamnesis
20
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
21/56
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
22/56
Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan
dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan.
Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah
posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia
atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai, mana yang lebih
dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio
80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya
tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak
memerlukan tindakan operatif.
Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis.
Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi
diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-
4 minggu.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu LBP, namun
sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif
sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan
adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.
Faktor-faktor lain yang penting adalah gangguan pencernaan atau gangguan
miksi-defekasi, karena bisa merupakan tanda dari suatu lesi di kauda ekuina
dimana harus dicari dengan teliti adanya hipestesi peri-anal, retensio urin, overflow
incontinence dan tidak adanya perasaan ingin miksi dan gejala-gejala ini
22
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
23/56
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
24/56
lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan
penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada
saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan
nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada
saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan
meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya
(jackhammer effect).
b) Palpasi :
o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological
overlay).
o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri
dengan menekan pada ruangan intervertebralis.
o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-
off) pada palpasi di tempat/level yang terkena.
o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk
mencari adanya fraktur pada vertebra.
o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor
neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan
kelainan yang berupa UMN atau LMN.
c) Pemeriksaaan Motorik
24
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
25/56
o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk
menemukan abnormalitas motoris.
o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :
Berjalan dengan menggunakan tumit.
Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit.
Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok )
d) Pemeriksaan Sensorik
o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian
dari penderita dan tak jarang keliru
o Nyeri dalam otot.
o Rasa gerak.
e) Refleks
o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella,
respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi
terjadinya lesi pada saraf spinal.
Special Test
o Tes Lasegue:
Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Positif bila pasien
tidak dapatmengangkat tungkai kurang dari 60 dan nyeri sepanjang
nervus ischiadicus. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering
menyertai radikulopati, terutama pada herniasi discus lumbalis /
lumbo-sacralis.
25
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
26/56
o Tes Patrick dan anti-patrick:
Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif
jika gerakan diluar kemauan terbatas, sering disertai dengan rasa
nyeri. Positif pada penyakit sendi panggul, negative pada ischialgia.
o Tes kernig:
Pasien terlentang, paha difleksikan, kemudian meluruskan tungkai
bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. Positif
jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus,
semitensinous, biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan
timbul nyeri.
o Tes Naffziger:
Dengan menekan kedua vena jugularis, maka tekanan LCS akan
meningkat, akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah,
timbul nyeri radikuler. Positif pada spondilitis.
26
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
27/56
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
28/56
LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus, namun belakangan akan
terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin
yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.
c) Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan
suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal, terutama pada pasienyang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal. CT
mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan
lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang
menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi
terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis.
28
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
29/56
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena. MRI sangat berguna bila:
vertebra dan level neurologis belum jelas
kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan atau MRI adalah alat diagnostik yang
sangat berharga pada diagnosis LBP dan diperlukan oleh ahli bedah saraf atauortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah
adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
Mumenthaler (1983) menyebutkan adanya 25% false negative diskus
prolaps pada mielografi dan 10% false positive dengan akurasi 67%.
29
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
30/56
Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam
nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak,
dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Denganadanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena
invasif.
Elektromiografi (EMG) :
Dalam bidang neurologi, maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis
sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. Pemeriksaan EMG dilakukan
untuk :
30
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
31/56
Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks
Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer
Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks
Elektroneurografi (ENG)
Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer
tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve
Conduction Velocity/NCV) dapat diukur, juga dapat dilakukan pengukuran dari
refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave danH-reflex. Pada gangguan
radiks, biasanya NCV normal, namun kadang-kadang bisa menurun bila telah
ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan
Potensial Cetusan Somatosensorik(Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP)
Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesi-
lesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik.
Semua tes mempunyai hasil yang positif palsu dan negatif palsu serta
penggunaan tes diagnostik lebih dari satu akan mempertajam akurasi diagnostik.
Harus diingat bahwa seluruh pemeriksaan tambahan ini dilakukan dalam
kerangka pemeriksaan klinis neurologis dan harus dievaluasi sebagai suatu
kesatuan yang menyeluruh sehingga sampai pada suatu kesimpulan diagnosis yang
akurat sehingga tindakan pembedahan yang berlebihan dapat dicegah.
2.7. PENATALAKSANAAN 5,6,9
2.7.1. PenatalaksanaanLow Back Pain Akut
Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari
pemberian informasi, saran, analgesia, dan jaminan yang tepat. Pasien juga harus
disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam
bentuk tertulis. Kronisitas low backpain dapat dihindari dengan: memperhatikan
aspek psikologis gejala yang ada, menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan
berlebihan, menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten, serta memberikan
saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang
berat).
Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :
Distress: reaksi depresif, ketidakberdayaan.
31
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
32/56
Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman
tentang nyeri.
Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat.
2.7.2. Mengidentifikasi Faktor Risiko ke Arah Kronisitas
Guidelines tatalaksana untuk strata 1 dititikberatkan pada identifikasi faktor
risiko ke arah kronisitas. Pendekatan yang berguna telah dikembangkan di New
Zealand. Bertujuan untuk mengikutsertakan semua pihak (pasien, keluarga,
paramedis, dan yang paling penting atasan pasien). Empat kelompok faktor risiko
(flags) untuk kronisitas berikut dengan strategi penatalaksanaan yang
direkomendasikan, termasuk pemakaian kuesioner skrining, struktur interview
yang sesuai dan pedoman manajemen perilaku. Fokusnya hanya pada faktor
psikologis yang mengarah ke kronisitas .Red flags akan mengidentifikasi sejumlah
kecil pasien yang membutuhkan rujukan ke ahli bedah. Begitu pula jika pasien
bertendensi untuk bunuh diri, harus dirujuk ke psikiater secepatnya. Kedua grup
pasien ini harus ditatalaksana secara terpisah
2.7.3. Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri
Mendengarkan pasien dengan seksama.
Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat.
Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan, tetapi bagaimana hal tersebut
dikatakan.
Empati terhadap perasaan pasien.
Memotivasi agar pasien tidak merasa takut.
Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-
pasien.
Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak).
Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien.
2.7.4. PenatalaksanaanLow Back Pain Kronik yang menyebabkan Disabilitas
Penelitian telah menunjukkan bahwa pengaruh terpenting dalam
perkembangan kronisitas adalah psikologikal dibandingkan dengan biomekanikal.
32
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
33/56
Faktor-faktor psikologis yang dimaksud adalah distress berat, kesalahpahaman
tentang nyeri dan implikasinya, serta penghindaran aktivitas karena takut membuat
rasa nyeri bertambah parah.
Terhadap pasien-pasien yang membutuhkan penanganan rujukan spesialis,
pilihan terapinya adalah interdisciplinary pain management programme (IPMP).
Dimana difokuskan pada fungsi dibandingkan penyakit, tatalaksana dibandingkan
penyembuhan, integrasi beberapa terapi spesifik, penatalaksanaan multidisiplin,
menekankan pada metode aktif daripada pasif, dan self care daripada hanya
menerima terapi.
2.7.5. PenatalaksanaanLow Back Pain Non Spesifik
Aktivitas: lakukan aktivitas normal. Penting untuk melanjutkan kerja seperti
biasanya.
Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi, tetapi pada beberapa kasus dapat
dilakukan
tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri.
Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan hanya
jika diperlukan. Mulai dengan parasetamol atau NSAID. Jika tidak ada
perbaikan, coba campuran parasetamol dengan opioid. Pertimbangkan
tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek, mengingat
bahaya ketergantungan.
Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas
sehari-harinya dalam 4-6 minggu.
Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasuskasus yang membutuhkan obat
penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu.
Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi,
termis ultrasound, akupuntur, sabuk penyangga, ataupun pijatan.
2.7.6. PenatalaksanaanLow Back Pain denganNerve Root
Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas walaupun
punggung/tungkai bawahnya nyeri.
Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri.
2.8. PENYAKIT YANG SERING MENYEBABKAN LOW BACK PAIN 2,3,7
33
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
34/56
2.8.1. HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
a) Definisi
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah menonjolnya nucleus pulposus ke
dalam kanalis vertebralis akibat degenerasi annulus fibrosus korpus vertebralis
yang merupakan penyebab tersering nyeri pugggung bawah yang bersifat akut,
kronik atau berulang. HNP mempunyai banyak sinonim antara lain Herniasi
Diskus Intervertebralis, ruptured disc, slipped disc, prolapsus disc.
Hernia Nucleus Pulposus (HNP) adalah suatu penyakit, dimana bantalan
lunak diantara ruas-ruas tulang belakang (soft gel disc atau Nucleus Pulposus)
mengalami tekanan di salah satu bagian posterior atau lateral sehingga nucleus
pulposus pecah dan luruh sehingga terjadi penonjolan melalui anulus fibrosus ke
dalam kanalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.
Hernia Nukleus Pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau bawahnya,
bisa juga langsung ke kanalis vertebralis.
b) Etiologi
HNP terjadi karena proses degeneratif diskus intervetebralis. Keadaan
patologis dari melemahnya annulus merupakan kondisi yang diperlukan untuk
terjadinya herniasi.
34
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
35/56
Penyebab utama terjadinya HNP adalah cidera, cidera dapat terjadi karena
terjatuh tetapi lebih sering karena posisi menggerakkan tubuh yang salah. Pada
posisi gerakan tulang belakang yang tidak tepat maka sekat tulang belakang
akan terdorong ke satu sisi dan pada saat itulah bila beban yang mendorong
cukup besar akan terjadi robekan pada annulus pulposus yaitu cincin yang
melingkari nucleus pulposus dan mendorongnya merosot keluar sehingga
disebut hernia nucleus pulposus. Sebenarnya cincin (annulus) sudah terbuat
sangat kuat tetapi pada pasien tertentu di bagian samping belakang
(posterolateral) ada bagian yang lemah (locus minoris resistentiae).
Contoh kejadian sehari-hari yang dapat membuat terjadinya HNP adalah
sebagai berikut:
Mengambil benda yang jatuh dilantai.
Mengejar bola yang cukup jauh dengan ayunan langkah yang tidak akurat
saat tennis.
Mengepel lantai.
Tergelincir saat berjalan.
Melompat.
Mengambil sesuatu di atas lemari.
Membungkuk tiba-tiba.
Tiba-tiba berlari mengejar sesuatu.
Berpijit dan punggungnya di injak-injak.
35
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
36/56
Beberapa contoh kejadian sehari-hari diatas kadang-kadang begitu saja
terjadi, tidak disengaja. Sehingga unsur ketidak sengajaan dan tiba-tiba
memainkan peran yang menonjol tercetusnya HNP.
Bisa juga terjadi karena adanya spinal stenosis, ketidakstabilan vertebra
karena salah posisi, mengangkat, pembentukan osteophyte, degenerasi dan
degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan
berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga
annulus.
c) Faktor Risiko
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah
Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi.
Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita.
36
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
37/56
Riwayat cidera punggung atau HNP sebelumnya.
Faktor risiko yang dapat dirubah
Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik
barang-barang serta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada
punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan
seperti supir.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
Batuk lama dan berulang.
Faktor-faktor yang mempengaruhi:
Beban yang diperkenankan, jarak angkut dan intensitas pembebanan.
Kondisi lingkungan kerja yaitu licin, kasar, naik atau turun.
Keterampilan pekerja.
Peralatan kerja beserta keamanannya.
d) Klasifikasi
Macnabs Classification membagi HNP berdasarkan pemeriksaan MRI
menjadi :
Bulging Disc, suatu penonjolan atau konveksitas dari diskus melewati batas
diskus tetapi anulus tetap intak.
Proalapsed Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus
yang mengalami robekan yang tidak komplit.
37
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
38/56
Extruded Disc, suatu penonjolan dari diskus melalui annulus fibrosus yang
mengalami robekan komplit, dan nucleus pulposus mendesak ligamentum
longitudinalis posterior.
Sequesteres Disc, sebagian dari nucleus pulposus keluar melalui annulus
fibrosus yang telah robek, kehilangan kontinuitas dengan nucleuos pulposus
yang berada didalam diskus dan telah berada dalam kanal.
Menurut lokasi penonjolanNucleous Pulposus, terdapat 3 tipe :
Central, tidak selalu didapatkan gejala radikular. Dapat menimbulkan
gangguan pada banyak akar saraf bila mengenai cauda equina atau nielopati
apabila mengenai medula spinalis.
Posterolateral, pada umunya terjadi pada vertebra lumbalis sehubungandengan menipisnya ligamentum longitudalis posteriorpada daerah tersebut,
misal HNP vertebra L4-L5 akan menimbulkan iritasi pada akar saraf L5.
Far-laterall foraminal, tidak selalu didapatkan gejala nyeri punggung
bawah. Mengenai akar saraf yang terekat, misal HNP vertebra L4-L5
akan mengenai akar saraf L4 .
Berdasarkan lesi terkenanya terbagi atas :
Hernia Lumbosacralis
Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka
pada posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non
trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nucleus pulposus
pada ligamentum longitudinal posteriordan annulus fibrosus dapat diam di
tempat atau ditunjukkan atau dimanifestasikan dengan ringan, penyakit
lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat
menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya atau
jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit
sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi extruded dan
melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering,
fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya
terjadi pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana
mereka mengenai sebuah serabut atau beberapa serabut saraf. Tonjolan yang
besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.
Hernia Servikalis
38
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
39/56
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
40/56
diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang dapat menekan keluar
menembus ligamentum longitudinalis posteriordan masuk lalu berada bebas ke
dalam kanalis spinalis. Perubahan morfologik pertama yang terjadi pada diskus
adalah memisahnya lempeng tulang rawan dari korpus vertebra di dekatnya.
Pada tahap pertama sobeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial.
Karena adanya gaya traurnatik yang berulang, sobekan itu menjadi lebih besar
dan timbul sobekan radial. Apabila hal ini telah terjadi, maka risiko HNP hanya
menunggu waktu dan bisa terjadi pada trauma berikutnya. Gaya presipitasi itu
dapat diasumsikan seperti gaya traumatik ketika hendak menegakkan badan
waktu terpeleset, mengangkat benda berat, dan sebagainya.
Menjebolnya (herniasi) nukleus pulposus dapat mencapai ke korpus
tulang belakang di atas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke
kanalis vertebralis. Sobekan sirkumferensial dan radial pada annulus fibrosus
diskus intervertebralis berikut dengan terbentuknya nodus Schmorl atau
merupakan kelainan yang mendasari low back pain subkronis atau kronis yang
kemudian disusul oleh nyeri sepanjang tungkai yang dikenal sebagai iskhialgia
atau siatika. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa
nucleus pulposus menekan radiks yang bersama-sama dengan arteria
radikularis yang berada dalam lapisan dura. Hal itu terjadi jika penjebolan
berada di sisi lateral. Tidak akan ada radiks yang terkena jika tempat
herniasinya berada di tengah. Pada tingkat L2, dan terus ke bawah tidak terdapat
medula spinalis lagi, maka herniasi yang berada di garis tengah tidak akan
menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Setelah terjadi HNP, sisa diskus
intervertebral ini mengalami lisis, sehingga dua korpora vertebra bertumpang
tindih tanpa ganjalan.
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus
pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis
berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi
lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah tidak ada radiks yang
terkena. Lagipula,oleh karena pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak
terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan
menimbulkan kompresi pada kolumna anterior.
40
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
41/56
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
42/56
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat,
yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh
sendi L5-S1.
Mobilitas daerah lumabal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangattinggi. Diperkirakan hampir 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh
dilakukan pada sendi L5-S1.
Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum
longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus.
Arah herniasi yang paling sering adalah postero lateral.
Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu
perubahan yang mengakibatkan herniasi nucleus pulpolus melalui anulusdengan menekan akarakar saraf spinal. Pada umumnya herniassi paling besar
kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih banyak bergerak (Perbatasan
Lumbo Sakralis dan Servikotoralis).
Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau
L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena
radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar
melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan
kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan
intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang
relatif kecil.
Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung
atau tidak langsung pada diskus intervertebralis akan menyebabkan komprensi
hebat dan herniasi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan
mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong
ligamentum longitudinal maka terjadilah herniasi.
f) Manifestasi Klinis
Nyeri dapat terjadi pada bagian spinal manapun seperti servikal, torakal
(jarang) atau lumbal. Manifestasi klinis bergantung pada lokasi, kecepatan
perkembangan (akut atau kronik) dan pengaruh pada struktur disekitarnya.
Penekanan terhadap radiks posterior yang masih utuh dan berfungsi
42
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
43/56
mengakibatkan timbulnya nyeri radikular. Jika penekanan sudah menimbulkan
pembengkakan radiks posterior, bahkan kerusakan structural yang lebih berat
gejala yang timbul ialah hipestesia atau anastesia radikular. Nyeri radikular
yang bangkit akibat lesi iritatif diradiks posterior tingkat cervical dinamakan
brakialgia, karena nyerinya dirasakan sepanjang lengan. Sedangkan nyeri
radikular yang dirasakan sepanjan tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya
menjalar sepanjang perjalanan. iskiadikus dan lanjutannya ke perifer.
Gejala klasik dari HNP lumbal adalah : nyeri punggung bawah yang
diperberat dengan posisi duduk dan nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah.
Nyeri radikuler atau sciatica, biasanya digambarkan sebagai sensasi nyeri
tumpul, rasa terbakar atau tajam, disertai dengan sensasi tajam seperti tersengat
listrik yang intermiten. Level diskus yang mungkin mengalami herniasi dapat
dievaluasi berdasarkan distribusi tanda dan gejala neurologis yang timbul.
Sindrom lesi yang terbatas pada masing masing radiks lumbalis :
L3 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L3,
parestesia otot quadrisep femoris, reflex tendon kuadrisep (reflex patella)
menurun atau menghilang. L4 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4,
parestesia otot kuadrisep dan tibialis anterior dan tibialis anterior, reflex
patella berkurang.
L5 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5,
parestesis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus dan
digitorium brevis, tidak ada reflex tibialis posterior.
S1 : Nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom S1,
paresis otot peronealis dan triseps surae, hilangnya reflex triseps surae
(reflex tendon Achilles).
43
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
44/56
g) Penatalaksanaan6
Terapi Konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi serta meningkatkan fungsi tulang
punggung secara keseluruhan. Perawatan utama untuk diskus hernia
adalah diawali dengan istirahat dengan obat-obatan untuk nyeri dan anti
inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini, lebih dari 95%penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya. Beberapa
persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan. Terapi konservatif
meliputi ;
Tirah baring
44
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
45/56
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan
tekanan intradiskal , lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah
baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih
secara bertahap untuk kembali ke aktifitas biasa. Posisi ti rah baring
yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung ,lu tu t d an p u ng g u ng b aw ah p ad a p o s i s i
sed ik i t f leks i . F leks i r inga n dar i ver te bra lumbosakral
akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi
jaringan yang meradang.
Medikamentosa
Analgetik dan NSAID.
Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot.
O pi oi d: t i da k t e rb uk t i l e bi h e f ek t if d ar i a na l ge t i k
b i a s a . Pe ma ka ian jangka panjang dapat menyebabkan
ketergantungan.
Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi
namun dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk
mengurangi inflamasi.
Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi Fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi
pe lvi s tidak terbu kt i bermanfaat. Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja
tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi atau kompres panas/dingin
45
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
46/56
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan
spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin,
termasuk bila terdapat edema.Untuk nyeri kronik dapat digunakan
kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada HNP akut namun dapat
digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri
HNP kronis. Sebagai penyangga korsetdapat mengurangi beban
diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal
punggung seperti ja lan kaki , na ik sepeda ata u be ren an g.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertu juan un tuk memelih ara fleks ib il ita s fis io lo gik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan
dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga
aliran darah semakin meningkat.
Proper Body Mechanics
P a s ie n p e r lu m e nd a pa t p e ng e ta h ua n m e ng e na i s i k ap
t u b u h y a n g b a i k u n t u k mencegah terjadinya cedera
maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga
posisi punggung adalah sebagai berikut:
o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan,
punggung tegak danlurus. Hal ini akan menjaga kelurusan
tulang punggung.
o Ke t ik a a k an t u r u n d a r i t e mpa t t i du r p os i s i
p u ng g u ng d i de k a tk a n ke p i ng g i r t e mpa t t id ur .
G un ak an t an ga n d an l en ga n u nt uk m en ga ng ka t
46
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
47/56
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
48/56
o Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
o Disektomi dengan peleburan.
Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat
untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Discectomy dilakukan
untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan generalanesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal dirumah sakit.
Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah
operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk
sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari
satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain
herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan
dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh
(recovery).
o Microdisectomy
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur
memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat
kecil dengan menggunakan rayd an chemo nuc leo si s.
Chemonucleosis mel iput i injeksi enzim (yang d isebutc hy mo p ap a in ) k e da lam h er nia si d i skus u n t uk
48
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
49/56
mel aru tka n s ubs tan si gel at i n y ang menonjol. Prosedur ini
merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus
tertentu.
h) Pencegahan
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya
Low Back Pain yang disebabkan karena trauma yaitu mengurangi aktivitas
fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu
membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.
Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk
menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada
akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus
pulposus.
Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :
Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak
mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan daripembebanan.
Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.
Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :
Pegangan harus tepat.
Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi
lurus.
Punggung harus diluruskan.
Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan
gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh
tubuh belakang diluar.
Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk
gerakan dan perimbangan.
49
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
50/56
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang
melalui pusat gravitasi tubuh.
Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat
dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:
Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi
momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk
gerakan dan perimbangan.
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang
melalui pusat gravitasi tubuh.
Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu
hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan
mengangkut.
50
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
51/56
2.8.2. Spinal Stenosis
Stenosis tulang belakang lumbal (penyempitan pada ruang saraf) terjadi akibat
penyempitan kanal spinal secara perlahan, mulai dari gangguan akibat penebalan ligamen
kuning, sendi faset yang membesar, dan diskus yang menonjol.
Penyempitan yang cukup signifikan dapat menyebabkan kompresi saraf, yang
menyebabkan gejala nyeri, termasuk nyeri punggung bawah, nyeri pantat, dan rasa sakit di
kaki dan mati rasa yang semakin memburuk saat berjalan dan berkurang saat istirahat.
Biasanya seseorang dengan stenosis tulang belakang memiliki keluhan khas nyeri yang
luar biasa pada tungkai atau betis dan punggung bagian bawah bila berjalan. Hal inibiasanya terjadi berulang kali dan hilang dengan duduk atau bersandar. Saat tulang
belakang dibungkukkan, akan tersedia ruang yang lebih luas bagi kanal spinal, sehingga
gejala berkurang.
Meskipun gejala dapat muncul akibat penyempitan kanal spinal, tidak semua pasien
mengalami gejala. Belum diketahui mengapa sebagian pasien mengalami gejala dan
sebagian lagi tidak. Karena itu, istilah stenosis tulang belakang bukan merujuk pada
51
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
52/56
ditemukannya penyempitan kanal spinal, namun lebih pada adanya nyeri tungkai yang
disebabkan oleh penekanan saraf yang terkait.
Penyebab
Penyebab paling umum dari stenosis tulang belakang lumbar adalah arthritis degeneratif
dan penyakit degeneratif diskus. Seperti sendi lain dalam tubuh, arthritis biasanya terjadi
di tulang belakang sebagai bagian dari proses penuaan yang normal dan sebagai akibat
osteoarthritis. Hal ini dapat menyebabkan hilangnya tulang rawan antara tulang pada
sendi, pembentukan taji tulang (osteofit), hilangnya ketinggian normal dari diskus antara
vertebrae tulang belakang (penyakit degeneratif diskus, juga dikenal sebagai spondylosis),
dan pertumbuhan berlebih (hipertrofi) dari struktur ligamen. Degenerasi lebih lanjut dari
diskus lumbar dapat menyebabkan pergeseran dari satu vertebra ke vertebra yang lain,
sebuah proses disebut sebagai spondylolesthesis. Masing-masing proses dapat mengurangi
ruang normal yang tersedia bagi saraf di kanal tulang belakang dan mengakibatkan
tekanan langsung pada jaringan syaraf untuk menyebabkan gejala stenosis tulang belakang
lumbar.
Stenosis tulang belakang lumbar juga dapat disebabkan oleh kondisi lain yang mengurangi
ruang dari kanal tulang belakang atau foramen vertebra. Ini dapat termasuk :
Tumor
Infeksi
Gangguan metabolisme tulang yang menyebabkan pertumbuhan tulang, seperti
penyakit tulang Paget.
Gejala dan Tanda
Stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan :
Nyeri punggung bawah
Kelemahan (kelumpuhan)
Mati rasa / baal
Nyeri
52
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
53/56
Kesemutan
Dalam kebanyakan situasi, gejala membaik ketika pasien duduk atau bersandar ke depan.
Biasanya, sensasi nyeri yang menjalar dengan cepat ke kaki (shooting sensation) muncul
saat berjalan dan berkurang dengan istirahat. Berdiri dan membungkuk ke belakang dapat
membuat gejala lebih buruk. Hal ini terjadi karena pada saat membungkuk ke depan
menyebabkan meningkatnya ruang di kanal tulang belakang dan foramina tulang
belakang, sementara membungkuk ke belakang mempersempit ruang ini. Oleh karena itu
lebih nyaman bagi pasien untuk duduk atau bersandar ke depan. Pasien sering tidak bisa
berjalan untuk jarak jauh dan sering menyatakan bahwa gejala mereka membaik saat
membungkuk sambil berjalan.
Gejala biasanya memburuk dengan waktu. Hal ini karena arthritis degeneratif adalah
penyakit progresif yang secara bertahap menjadi lebih parah dengan waktu. Jika tidak
diobati, kompresi pada saraf dari stenosis tulang belakang lumbar dapat menyebabkan
kelemahan dan hilangnya fungsi sensasi dari kaki. Hal ini juga dapat menyebabkan
hilangnya kontrol usus dan kandung kemih dan hilangnya fungsi seksual.
Faktor Resiko
Risiko terjadinya stenosis tulang belakang meningkat pada orang yang:
Terlahir dengan kanal spinal yang sempit
Berjenis kelamin wanita
Berusia 50 tahun atau lebih (osteofit atau tonjolan tulang berkaitan dengan
pertambahan usia)
Pernah mengalami cedera tulang belakang sebelumnya
Diagnosis
Diagnosis spinal stenosis biasanya ditegakkan secara klinis. Penting selama evaluasi klinis
untuk menyingkirkan adanya penyakit pembuluh darah perifer (berkurangnya aliran darah
ke tungkai) sebagai kemungkinan diagnosis. Pemeriksaan untuk memastikan stenosis
53
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
54/56
tulang belakang mencakup penggunakan sinar x. Pemeriksaan khusus seperti MRI akan
menunjukkan tingkat ketinggian dan penyebab, serta beratnya stenosis spinal.
Dalam beberapa kasus, tes saraf khusus termasuk electromyogram (EMG) atau studi
konduksi saraf dapat dilakukan. Tes ini dapat mengidentifikasi kerusakan atau iritasi saraf
yang disebabkan oleh kompresi jangka panjang dari stenosis tulang belakang. Tes-tes ini
juga dapat membantu menentukan dengan tepat mana saraf yang terlibat.
Penatalaksanaan
Apabila tidak terdapat keterlibatan saraf berat atau progresif, kita dapat menangani
stenosis tulang belakang menggunakan tindakan konservatif berikut ini:
Obat antiinflamasi nonsteroid untuk mengurangi inflamasi dan menghilangkan
nyeri.
Analgesik untuk menghilangkan nyeri.
Blok akar saraf dekat saraf yang terkena untuk menghilangkan nyeri sementara.
Program latihan dan/atau fisioterapi untuk mempertahankan gerakan tulang
belakang, memperkuat otot perut dan punggung, serta membangun stamina, semua
hal tersebut membantu menstabilkan tulang belakang. Beberapa pasien dapat
didorong untuk mencoba aktivitas aerobik dengan gerak progresif perlahan seperti
berenang atau menggunakan sepeda latihan.
Korset lumbal untuk memberikan dukungan dan membantu pasien mendapatkan
kembali mobilitasnya. Pendekatan ini terkadang digunakan pada pasien dengan
otot perut yang lemah atau pasien berusia lanjut dengan degenerasi beberapa
tingkat. Korset hanya dapat digunakan sementara, karena penggunaan jangka
panjang dapat melemahkan otot punggung dan perut.
Akupunktur dapat menstimulasi lokasi-lokasi tertentu pada kulit melalui berbagai
teknik, sebagian besar dengan memanipulasi jarum tipis dan keras dari bahan metal
yang memenetrasi kulit.
54
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
55/56
Pada banyak kasus, keadaan yang menyebabkan stenosis spinal tidak dapat diatasi secara
permanen melalui terapi nonbedah, meskipun usaha ini dapat menghilangkan nyeri selama
beberapa waktu.
Operasi mungkin dapat dipertimbangkan untuk dilakukan sesegera mungkin apabila
pasien mengalami rasa baal atau kelemahan yang mengganggu proses berjalan, gangguan
fungsi usus besar (buang air besar) atau kandung kemih (buang air kecil). Efektivitas
terapi nonbedah, beratnya nyeri yang dialami pasien, dan pilihan pasien, semua dapat
merupakan faktor yang mempengaruhi apakah operasi akan dilakukan atau tidak.
Tujuan operasi adalah untuk menghilangkan tekanan pada saraf, serta mengembalikan dan
mempertahankan kesegarisan tulang belakang. Hal ini dapat dilakukan dengan
laminektomi dekompresi, yakni pengangkatan lamina (atap) pada satu atau lebih tulang
belakang untuk memberikan ruang bagi saraf. Apabila segmen tulang belakang yang
terkena juga dianggap tidak stabil (misalnya spondilolistesis atau subluksasi lateral pada
skoliosis degeneratif) atau menjadi penyebab yang signifikan dari nyeri punggung yang
dialami pasien, fusi mungkin juga akan dilakukan pada saat yang bersamaan. Fusi
seringkali melibatkan penggunaan tulang pasien sendiri dari lamina atau faset yang
diangkat, ditambah dengan sekrup pedikel dari titanium.
DAFTAR PUSTAKA
1. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurology Klinis, ed.1, Gajah MAda UniversityPresss.
2. Harsono, 1996, Buku Ajar Neurology Klinis, ed.2 Gajah MAda UniversityPress.
3. Meliala, L., Wibowo, S., 2003, Kumpulan Makalah Indonesian PainSociety,
Yogyakarta.
55
-
7/22/2019 Referat Besar Lbp
56/56
4. Mardjono, M., 2003, Neurologi Klinis, Dian Rakyat, Jakarta.
5. Meliala, L., Wibowo, S., 2003, Terapi Nyeri Secara Rasional, Yogyakarta.
6. Borenstein DG. 2001. Epidemiology, Etiology, Diagnostic Evaluation, and
Treatment of Low Back Pain. Curr Opin Rheumatol.
7. Kasjmir, YI. 2010. Nyeri Spinal. buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid III Edisi V.
Jakarta.
8. Lubis I. 2003. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri
PERDOSSI.
9. Daniel S. Wibowo, Anatomi Tubuh Manusia , Jakarta: Gramedia, 2004.