XXXIIème Journée d’Anesthésie Réanimation de Picardie
Jean Marie DesmontsProfesseur Emérite de l’Université
Paris 7 Denis Diderot
Les sources les plus fréquentes des litiges actuels 1. Le non respect du devoir d’information(relation bénéfice/risque non explicitée ALR++)
2. Mauvaise gestion des complications post-opératoires (hémorragiques et septiques) –problème du partage des responsabilités avec le chirurgien
3. Le non respect des bonnes pratiques (infections nosocomiales, pathologie iatrogène, règles transfusionnelles)
4. L’inobservance du décret sur la sécurité anesthésique (travail sur plusieurs salles, pressing de production)
Le devoir d’information
Loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 (JO du 5 mars 2002) relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.
q Article L.1111-2 : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences possibles en cas de refus ».
Loi n°2002-203 du 4 mars 2002
Il est ajouté :
« En cas de litige, il appartient au professionnel ou à l’établissement de santé d’apporter la preuve que l’information a été délivrée à l’intéressé dans les conditions prévues au présent article ».
Décret du 6/9/1995 portant sur le Code de Déontologie Médicale
• Art.35« Le médecin doit à la personne qu’il examine , qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il propose ».
• Arrêt de la Cour de Cassation du 7/10/1998« Le médecin n’est pas dispensé de cette obligation par le seul fait que ces risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ».
Relation bénéfice/risque : quand le risque n’est pas clairement défini …
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (1)
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (1)
n Femme de 53 ans opérée d’une ostéotomie tibiale gauche
n Stripping bilatéral pour varices et appendicectomie sous AG dans les antécédents
n Proposition d’un bibloc sciatique et fémoral lors de la consultation d’anesthésie : consentement écrit signé
n Bloc du sciatique par la technique de Willie et repérage par neuro-stimulateur
n Bloc du nerf fémoral guidé par neuro-stimulateurn Utilisation d’un mélange ropivacaïne + clonidine (20 ml
pour chaque nerf
n Femme de 53 ans opérée d’une ostéotomie tibiale gauche
n Stripping bilatéral pour varices et appendicectomie sous AG dans les antécédents
n Proposition d’un bibloc sciatique et fémoral lors de la consultation d’anesthésie : consentement écrit signé
n Bloc du sciatique par la technique de Willie et repérage par neuro-stimulateur
n Bloc du nerf fémoral guidé par neuro-stimulateurn Utilisation d’un mélange ropivacaïne + clonidine (20 ml
pour chaque nerf
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (2)
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (2)
n Intervention sous garrot : durée 70mnn Constatation d’u déficit sensitvo-moteur au niveau du releveur
du pied en SSPIn Persistance les jours suivants : origine anesthésique ou
chirurgicalen 1er EMG au 7ème jour : déficit net pour le SPE et partiel pour le
SPI en faveur d’une origine chirurgicalen 2ème EMG au 5ème mois : souffrance tronculaire haute en faveur
d’une origine anesthésiquen Séquelles définitives après un recul de 2 ansn Mise en cause de la responsabilité civile des médecins
n Intervention sous garrot : durée 70mnn Constatation d’u déficit sensitvo-moteur au niveau du releveur
du pied en SSPIn Persistance les jours suivants : origine anesthésique ou
chirurgicalen 1er EMG au 7ème jour : déficit net pour le SPE et partiel pour le
SPI en faveur d’une origine chirurgicalen 2ème EMG au 5ème mois : souffrance tronculaire haute en faveur
d’une origine anesthésiquen Séquelles définitives après un recul de 2 ansn Mise en cause de la responsabilité civile des médecins
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (3)
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (3)
n L’expertise : 2 points de discussion 1. Le choix d’un bloc bi-tronculaire pour une
ostéotomie tibiale2. La nature de l’information donnée au patient
- description de la technique lors de la consultation mais discrétion sur les complications- pas d’alternatives proposées
n L’expertise : 2 points de discussion 1. Le choix d’un bloc bi-tronculaire pour une
ostéotomie tibiale2. La nature de l’information donnée au patient
- description de la technique lors de la consultation mais discrétion sur les complications- pas d’alternatives proposées
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (4)
Séquelles neurologiques après un bibloc pour ostéotomie tibiale (4)
Le jugement ( 19 mai 2008)n information insuffisante sur les complications
liées aux blocsn pas de discussion sur les alternatives
thérapeutiques (avantages /inconvénients
Condamnation de l’établissement PSPH à 50% d’une indemnisation fixée à 35.000 euros
Le jugement ( 19 mai 2008)n information insuffisante sur les complications
liées aux blocsn pas de discussion sur les alternatives
thérapeutiques (avantages /inconvénients
Condamnation de l’établissement PSPH à 50% d’une indemnisation fixée à 35.000 euros
Relation bénéfice/risque : quand le risque n’est pas clairement défini …
Tétraparésie et encéphalopathie après APD cervico-thoracique et AG pour lobectomie
pulmonaire (1)n Femme de 45 ans opérée d’une lobectomie pulmonaire inférieure droite
n APD en C7-D1 avec catheter dirigé vers le bas : dose-test de 5ml d’un mélange Marcaïne –Sufenta puis perfusion de 5ml/h
n AG:Penthotal, Sufenta, Tracrium +Sevoranen Hypotension per-opératoire pendant 1h15( PA syst. entre 40 et 75 mmHg)
n Poursuite de l’analgésie péridurale après l’intervention mais efficacité médiocre malgré l’augmentation des doses
Tetraparesie et encephalopathie apres APD cervico-thoracique et AG pour lobectomie
pulmonaire (2)
n Posologie croissante des antalgiques par voie systémique associés à des sédatifs
n Ablation du catheter péridural à J3, antalgiques et sédatifs++ car agitation importante et douleurs
n Troubles de la vigilance++ , inhalation bronchiquepneumopathie gravissime (SDRA),intubation +VA
n Transfert en réanimation à J4, arrêt de la sédation à J8 et découverte d’une tétraparésie (avec crise convulsive et altération ++ de la conscience) dissociation albumino-cytologique dans le LCR
Tétraparésie et encéphalopathie après APD cervico-thoracique et AG pour
lobectomie pulmonaire (3)
n 45 jours de réanimation, récupération neurologique incomplète
n Hyper signal intra médullaire C4-D1 à l’IRM + kyste arachnoïdien C7-D1
n Ré aggravation neurologique IIaire, dilatation ventriculaire, dérivation ventriculo-péritonéale
n Amélioration de la marche mais fonctions intellectuelles encore très perturbées
Tetraparesie et encéphalopathie apres APD cervico-thoracique et AG pour lobectomie
pulmonaire (3)
L’expertise- Défaut d’information sur la relationbénéfice / risque pour une thérapeutique de confort
- Pas d’alternatives thérapeutiques proposées (avantages vs inconvénients)
Les vicissitudes du travail en équipe
Intubation difficile et coloscopie
Les faits Homme de 55 ans , obèse, HTA Consultation pré-anesthésique (Dr X) : IOT potentiellement difficile
Anesthésie (Dr Y) : propofol, sufentanil, sevoflurane
Hypoxie sévère non corrigée par masque laryngé, durée estimée 10 mn
Arrêt cardiaque , INT difficile Récupération mais état végétatif, décès
Intubation difficile et coloscopie
L’expertise Responsabilité des 2 anesthésistes retenus :
- pas de transmission de l’information du Dr X au Dr Y
- Technique anesthésique inappropriée du Dr Y
Intubation difficile et coloscopie
Le jugement (civil): 1ère instance : - condamnation du Dr X : 15%- condamnation du Dr Y : 45%
Appel : - Dr X : relaxe- Dr Y : 60%
Cassation : rejet
Dépression respiratoire au cours d’une sédation pour intervention ORL mineure
Dépression respiratoire au cours d’une sédation pour intervention ORL mineure
IADE/MARpartage des responsabilités
IADE/MARpartage des responsabilités
Les faits (1)n Homme de 22 ans subissant une chirurgie ORL
(abrasion des cornets par radiofréquence )n Pas d’antécédents médicauxn Anesthésie locale par mèches à la Xylocaïne 5%n Prémédication par Atarax 1h avant l’interventionn Sédation déléguée par le MAR à une IADE sans définir
les agents et leur posologien Injection de 2 mg d’Hypnovel et de 10µg de Sufenta
Les faits (1)n Homme de 22 ans subissant une chirurgie ORL
(abrasion des cornets par radiofréquence )n Pas d’antécédents médicauxn Anesthésie locale par mèches à la Xylocaïne 5%n Prémédication par Atarax 1h avant l’interventionn Sédation déléguée par le MAR à une IADE sans définir
les agents et leur posologien Injection de 2 mg d’Hypnovel et de 10µg de Sufenta
IADE/MARpartage des responsabilités
IADE/MARpartage des responsabilités
Les faits (2)n Injection à 12h 40n Fin de l’intervention à 12h45n SpO2 à 67% à 12h47, à 33% à 12h48n Pas de prise en compte par l’IADE : artefact par
déplacement du capteurn Transfert en SSPI à 12h53n Arrêt circulatoire constaté à 13 h MCE +IOT + O2
: reprise de l’activité cardiaque mais encéphalopathie post-anoxique état végétatif
Les faits (2)n Injection à 12h 40n Fin de l’intervention à 12h45n SpO2 à 67% à 12h47, à 33% à 12h48n Pas de prise en compte par l’IADE : artefact par
déplacement du capteurn Transfert en SSPI à 12h53n Arrêt circulatoire constaté à 13 h MCE +IOT + O2
: reprise de l’activité cardiaque mais encéphalopathie post-anoxique état végétatif
IADE/MARpartage des responsabilités
IADE/MARpartage des responsabilités
Les responsabilitésn IADE : ++
- inobservation délibérée d’une baisse de la SpO2- pas d’appel au MAR- décision inappropriée de transfert en SSPI
n MAR : ++- délégation à une IADE d’une anesthésie sans directives (choix des agents et posologie)- absence lors de l’induction et avant le transfert en SSPI
Les responsabilitésn IADE : ++
- inobservation délibérée d’une baisse de la SpO2- pas d’appel au MAR- décision inappropriée de transfert en SSPI
n MAR : ++- délégation à une IADE d’une anesthésie sans directives (choix des agents et posologie)- absence lors de l’induction et avant le transfert en SSPI
Le partage des responsabilités dans un enchaînement d’erreurs
Dossier n°1 (1)Les faits
Enfant de 9 mois sans ATCD connus Impotence d’apparition brutale du membre inférieur gauche avec œdème du genou
Consultation du généraliste : suspicion d’une arthrite de hanche
Avis chirurgical : indication d’une ponction exploratrice de la hanche sous AG
Pas d’examens complémentaires demandés par l’anesthésiste
Dossier n°1 (2) Ponction de la hanche sous AG : quelques gouttes suspectes
Le chirurgien demande à l’anesthésiste une antibiothérapie par voie IV
8h30: Pose difficile d’un cathéter sous-clavier après de nombreux essais malgré l’absence d’examens de coagulation, appel à un collègue qui réussit après plusieurs tentatives
10h15: Contrôle radiologique : cathéter monté dans la jugulaire laissé en place – poumons = RAS
13h: Chute de la pression artérielle (PA) avec pâleur ++
14h: Ré intubation de l’enfant – PA non notée = non mesurable
Dossier n°1 (3) 14h30: Examens complémentaires avec radio thoracique (hémothorax gauche ++)
15h30: Hb : 4.2g / 100ml, TP 67%, pas de thrombopénie, TCA allongé
16h: appel au SAMU pour admission en réanimation, pas de transfusion pendant le transfert
16h30 prise en charge par le SAMU 17h: arrivée en réa;; PA 90, FC 150, drainage pleural G (300ml), transfusion de 300ml (sang + plasma) plaquettes 153.000, TP 37%, allongement du TCA ,
22h: Hb 10.2g
Dossier n°1 (4) 3h du matin: nouveau choc hémorragique, Hb 5.1g,
4h: thoracotomie exploratrice. = plaie vasculaire
8h: cytolyse hépatique, transaminases , CPK : suspicion d’hyperthermie maligne
dantrolène, J3: suspicion d’hémarthrose et diagnostic d’une hémophilie (facteur IX =1%) –tt par Bétafact
Encéphalopathie anoxique irréversible = grand handicapé psycho moteur
Les intervenants responsables
1. Le généraliste2. Le chirurgien3. L’anesthésiste 14. L’anesthésiste 25. Le radiologue6. Le médecin du SMUR7. Les médecins du service de
réanimation
Dossier n°1 (5)Les responsabilités1. Le généraliste : erreur de diagnostic mais pas
de rôle direct dans le préjudice2. Le chirurgien : erreur de diagnostic,
prescription d’AB par voie I.V.sans argument bactériologique et sans concertation
3. L’anesthésiste A: pose d’un cathéter central sans vérification de l’hémostase, maladresse responsable d’un hémothorax massif, manque de surveillance, retard à la mise en route de la réanimation, pas de transfusion
4. L’anesthésiste B : absence de précautions avant la pose du cathéter
Dossier n°1 (6)Les responsabilités
5. Le radiologue : cliché considéré comme normal (hémothorax non reconnu), seul le trajet aberrant du cathéter est signalé
6. Le médecin du SMUR : a transporté au plus vite l’enfant sans aggravation
7. Le service de Réanimation : retard au diagnostic d’hémophilie B mais l’encéphalopathie par ischémie était déjà constituée à son admission
Dossier n°1 (7)Le jugement ;;préjudice en relation avec une faute médicale = indemnisation par les assureurs
Anesthésiste 1 : 2.5 / 6 Radiologue : 2 / 6 Chirurgien : 1 / 6 Anesthésiste 2 : 0,5 / 6La responsabilité des autres intervenants n’a pas été retenu
Dossier n°3
La délégation de tâche à une infirmière anesthésiste
Dossier n°3 (1)Les faits Enfant de 2 ans, sans antécédents, opéré d’un phimosis sous anesthésie générale + bloc pénien
Induction de l’anesthésie par Sévorane à 10h30, puis 5µg de Sufenta, réalisation du bloc pénien (Marcaïne et Xylocaïne)
Masque laryngé n°2.5 + ventilation mécanique
SpO2 à10h50 = 100% remise en ventilation spontanée
Dossier n°3 (2) Surveillance confiée à l’infirmière anesthésiste (moniteur placé dans son dos) par le Dr X
Constatation de sang noir sur le site opératoire par le chirurgien vers 10h55
Tracé plat de l’ECG : recherche d’une déconnexion du cardioscope
Appel du médecin qui débute immédiatement le massage cardiaque et pratique l’intubation trachéale : remontée progressive de la SpO2 à 65 puis 85%
T° à 38°2 (évocation d’une hyperthermie maligne)
Dossier n°3 (3) Transfert en salle de réveil à 11h20 T° 39°8 : injection de dantrolène Extubation à 11h45 par le Dr Y car ventilation spontanée correcte
Survenue de crises convulsives, CPK à 4 fois la normale
Ré-intubation de l’enfant à 14 h 30 Transfert en réanimation à 15 h 30 Etat végétatif irréversible
Dossier n°3 (4)Analyse des responsabilités1. Dr X Surveillance d’un masque laryngé confiée à
une IADE intérimaire peu familière avec cette technique hypoxie aigüe
Médecin travaillant sur 2 salles Responsabilité retenue2. Dr Y Extubation inopportune mais encéphalopathie
très certainement déjà constituée Responsabilité non retenue3. IADE Responsabilité non retenue
Dossier n°3 (5)
Le jugement
Seule la responsabilité du Dr X est retenue
Indemnisation à la charge de sa compagnie d’assurances : IPP 95%, dépendance totale
Déclarations GAMM (anesthésie-réanimation)
1992-20131992-2013
Déclarations de sinistres au GAMM en 2013 pour l’anesthésie réanimation
Effectifs des MAR en France en 2013: n = 10.022 (3126 libéraux, 6496 salariés)
MAR sociétaires du GAMM :n = 4.733
Déclarations de sinistres en 2013 :n = 190
Déclarations de sinistres au GAMM en 2013
190 déclarations (242 en 2012) 6 plaintes pénales (5 en 2012) 42 procédures civiles 6 procédures ordinales 68 procédures CRCI 68 réclamations
Les principaux sinistres en 2013
Bris dentaires : n= 62 Complications liées à l’anesthésie générale (intubation, choc anaphylactique, SSPI ) : n= 26
Complications liées à l’ALR : n =18 Retard au diagnostic : n=3 Complications postopératoires : n= 32
Les jugements 5 procédures pénales (2 condamnations)
42 procédures civiles(23 condamnations)
CRCI : toutes spécialités : sur 720 dossiers 461 avis rendus (41% faute, 47% aléa)