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PUBERDADE PRECOCE
Rafael Braghetta João nº56
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PUBERDADE NORMAL
Transição entre a infância e a idade adulta que se caracteriza pelo surgimento dos caracteres sexuais secundários e sua evolução até a maturidade sexual completa.
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FATORES DESENCADEANTES
Condições sócio-econômicas Desenvolvimento nutricional Fatores genéticos
50% a 80% de influência Diferenças étnicas Concordância em gêmeos homozigóticos Gene GPR54
•Relacionado ao gatilho da liberação pulsátil de GnRH no início da puberdade• Mutações nesse gene desencadeiam hipogonadismo hipogonadotrófico
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PUBERDADE NORMAL
Gerador de pulsos GnRH Sistema Portal Hipofisário Gonadotrofos da
adenohipófise Secreção pulsátil de LH e FSH Regulação
Alça curta e ação parácrina (LH e FSH)
Alça longa (esteróides sexuais – hipófise, ppmente LH)
Controle do FSH pela inibina
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PUBERDADE NORMAL
Na puberdade a retroalimentação negativa dos hormônios esteróides diminui e ocorre elevação gradual dos níveis de gonadotrofinas e esteróides. Durante esse processo surge uma variação na retroalimentação negativa e positiva dos estrogênios desencadeando, por fim, as alterações que resultam no ciclo menstrual ovulatório.
A secreção pulsátil de GnRH exerce supra-regulação direta de seus próprios receptores. Em contraste, a administração contínua de GnRH está associada a infra-regulação do número de receptores.
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CRITÉRIOS DE TANNER ♂
PênisP1: Pré-puberalP2: Aumento da bolsa escrotal (muda cor e textura) e testículosP3: Aumento do pênis (comprimento), testículo e bolsa escrotalP4: Aumento do pênis (largura e glande), pele da bolsa escrotal mais escuraP5: Pênis adulto (tamanho e forma)
PêlosP1: Pré-puberalP2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuídos base do pênisP3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na região pubianaP4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha para região medial da coxaP5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)
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CRITÉRIOS DE TANNER ♀
MamasM1: Pré puberalM2: Pequena elevação da mama,Aumento da aréolaM3: Maior aumento, sem separação Entre monte mamário e aréolaM4: Projeção aréola e papilaM5: Mama adulta
PêlosP1: Pré-puberalP2: Pêlos finos, longos, pouco pigmentados, distribuído base do lábioP3: Pêlos mais curtos, escuros e enrolados, distribuídos esparsamente na
região pubianaP4: Pêlos adultos porém de distribuição ainda limitada, não se espalha
para região medial da coxaP5: Pêlos adultos (quantidade, tipo e distribuição)
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PUBERDADE NORMAL MENINOS
1. Aumento do volume testicular em torno de 11 anos, para mais de 2,5cm em seu maior diâmetro – volume testicular de 4ml ou mais
2. Espessamento da bolsa escrotal
3. Desenvolvimento dos pêlos pubianos (secreção de androgênios supra-renais e testiculares
4. Aumento do pênis
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PUBERDADE NORMAL MENINAS
Se inicia com telarca, seguido por pubarca
-Desenvolvimento dos pêlos pubianos: secreção de androgênios supra-renais e ovarianos
Menarca: mamas no estadio 4 a 5 de Tanner (geralmente 2 anos após início da puberdade)
-Desenvolvimento das mamas: estímulo pelo estrogênio ovariano
Hormônios: FSH: células da granulosa -> estrogênio folículos -> inibinaLH: papel secundário na homeostasia
endócrina até a menarca, quando promove a ovulação e mais tarde estimula céls da teca a produzirem andrôgenos
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Os limites de início de desenvolvimento sexual secundário normal aceitos são de 8 a 13 anos para as
meninas e de 9 a 14 anos para os meninos.
PUBERDADE NORMAL
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PUBERDADE PRECOCE
Puberdade de início antes dos 7 anos na meninas e antes dos 9 anos nos meninos.
Classificação: Variantes normais do desenvolvimento puberal:
-Telarca precoce-Menarca precoce-Adrenarca precoce
Puberdade Precoce Central ou verdadeira ou GnRH dependente (PPC)
Puberdade Precoce Periférica ou Pseudopuberdade ou GnRH independente (PPP)
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TELARCA PRECOCE
Desenvolvimento mamário uni ou bilateral em meninas, em idade antes dos 7 anos, na ausência de outros sinais clínicos de maturação sexual
Mais prevalente nos 2 primeiros anos de vida
Decorre de um aumento transitório nos níveis absolutos de estrogênio ou da sensibilidade tissular aumentada a níveis normais do mesmo
Classicamente é auto-limitada, sem implicações na futura puberdade.
Telarca exagerada: aumento da velocidade de crescimento e ou idade óssea
Obs: 14% podem progredir para PPC
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ADRENARCA PRECOCE
10 vezes mais comum em mulheres e usualmente surge após 6 anos
Aparecimento de pêlos pubianos antes dos 7 anos para meninas e 9 anos para meninos, sem outros sinais de virilização ou maturação sexual
Geralmente não é progressiva Usualmente atribuída à maturação
prematura da zona reticular do cortéx da adrenal, aumentando os andrógenos adrenais
Pode estar associada a sobrepeso na infância, RCIU, prematuras, SOP e resistência à insulina.
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MENARCA PRECOCE ISOLADA
Menstruação precoce (<7 anos), sem característica cíclica e sem apresentar outros sinais puberais ou avanço da IO
Mais frequentes no inverno Níveis de gonadotrofinas e estradiol
normais Etiologia desconhecida, provavelmente
sensibilidade uterina aumentada ao estrogênio
Maioria dos casos menstruação pára dentro de 1 a 6 anos e a progressão para a puberdade acontece normalmente
Afastar possíveis lesões traumáticas
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PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
Ativação prematura do eixo HHG Desordem rara Mais comum em meninas 5-10:1 Apresenta-se com um quadro clínico e laboratorial
idêntico ao de uma puberdade normal Primeiras manifestações: aumento testicular no
menino e aumento de velocidade de crescimento e telarca na menina
Complicação: redução da estatura de adulto 0bs: quando mais cedo o início puberal , maior
probabilidade de causa orgânica
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PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
PPC Idiopática 9 vezes mais comum em mulheres 70-75% dos casos de PPC em meninas Metade dos casos tem início por volta dos 6-7
anos Diagnóstico de exclusão Obs: em 60% casos em meninas, a secreção de
estradiol é regular e progressiva, resultando em diminuição da estatura adulta e menarca antes dos 10 anos; requer tratamento
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PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
PPC por distúrbio do SNC Disturbios congênitos: hidrocefalia, toxoplasmose,
hamartomas, cistos aracnóideos, rubéola, bolsa de Hathke.. Disturbios adquiridos: traumatismo craniano, doença
granulomatosa infecciosa, síndromes convulsiva, prolactinoma e tumores hipotalâmicos...
Em meninos: Tumor do SNC: 60% casos Muitas vezes a sintomatologia da doença de base
predomina sobre as queixa de PP
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PUBERDADE PRECOCE CENTRAL
Secundária à prévia exposição crônica a esteróides sexuais
Após terapia androgênica, tto hiperplasia adrenal congênita ou tumores virilizantes
Aceleração do crescimento linear, da idade óssea e da maturação hipotalâmica
Geralmente idade óssea está entre 10-13 anos, inconsonante à idade cronológica
Exemplo: após a supressão dos esteróides sexuais conseqüente ao tratamento de hiperplasia adrenal congênita (maturação do eixo hipotálamo-hipófise)
Exposição prévia a Disruptores endócrinos
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PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICA
Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários na ausência de maturação do eixo hipotálamo-hipófise
Não ocorrerá fertilidade Eventos puberais diferentes da sequência de
puberdade normal Classificação:
Caracteres sexuais
IsossexualIdêntico ao
sexo genético
Heteressexual
Oposto ao sexo
genético
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PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICAISOSSEXUAL NA MENINA
Causas mais comuns Cistos ovarianos produtores de estrogênio
(causa mais comum) Exposição a estrogênio endógenos Hipotiroidismo primário grave não tratado
-Sd de Van Wyk-GrumbachCausa: TSH elevado pode atuar sobre receptores de FSHClínica: desenvolvimento mamário, aumento dos pequenos lábios, sem pêlos pubianos, mudanças estrogênicas do esfregaço vaginal, podendo ter sangramentos vaginais e galactorréia
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PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICAISOSSEXUAL NA MENINA
Causas menos comuns Tumores ovarianos, neoplasias adrenais produtoras de estrogênio Síndrome de McCune-Albright
- Produção autônoma ovariana de esteróides sexuais-Predomina em mulheres, 2 primeiros anos de vida-Sinais: aumento transitório das mamas, estrogenização da mucosa vaginal, crescimento acelerado, aparecimento súbito de sangramento vaginal
Tríade: manchas café com leite, displasia óssea polióstica e puberdade precoce
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PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICAHETEROSSEXUAL NA MENINA
Causas: Hiperplasia Adrenal Congênita por deficiência da
11 ou 21-hidroxilase (90% casos)-Em meninas a deficiência clássica de 21-hidroxilase determina genitália ambígua ao nascimento e nos casos não tratados virilização progressiva
Tumores adrenais e ovários virilizantes (produtores de androgênio)
Resistência a glicocoticóides Iatrogenia (exposição a androgênios exógenos)
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PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICAISOSSEXUAL NO MENINOCausa Hiperplasia Adrenal congênita por deficiência
da 21–hidroxilase : mais comum Tumores Adrenais virilizantes Tumores produtores de hCG, que agem no
receptor do LH nas células de Leydig, levando ao excesso de testosterona
Sd de McCune-Albright Hipotiroidismo primário não tratado Testotoxicose: mutação no receptor de LH -
hiperplasia das céls de leydig e produção autônoma de testosterona-Forma rara, se manifesta aos 2 e 4 anos, com aumento dos testículos , mas ainda desproporcionais ao aumento peniano
Exposição a andrógenos Resistência a glicocorticóides
Sindrome AdrenoGenitalTumor Cortical
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PUBERDADE PRECOCE PERIFÉRICAHETEROSSEXUAL NO MENINO
Incomum Manifesta-se claramente com desenvolvimento
mamárioCausas Tumores adrenais feminilizantes (produtores de
estrogênios) Tumores testiculares feminilizantes (produtores de
estrogênios ou aromatases) Exposição a estrôgenos exógenos (iatrogenia) Sd de Excesso de Aromatases
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INVESTIGAÇÃO DE PUBERDADE PRECOCEAnamnese Determinar: idade do início, cronologia dos eventos
puberais e sua velocidade de progressão, pesquisar antecedentes mórbidos e questionar sobre sintomas neurológicos ou sugestivos de hipotiroidismo
Exame Físico Verificar altura, peso, relação vértice-pube/pube-solo,
envergadura, estadiamento puberal e aspecto da mucosa vaginal
Manifestação de excesso de androgênio, manchas café com leite, massas abdominais/anexiais,
Volume testicular Exame neurológico + fundoscopia Monitorizar velocidade do crescimento de progressão
puberal
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INVESTIGAÇÃO DE PUBERDADE PRECOCEIDADE ÓSSEA: Método de escolha: Tanner-
Whitehouse (TW-2) Radiografia do punho e da mão
esquerda. Condições ideais de avaliação, 2 radiografias com intervalo mínimo de 6 meses, examinadas pelo mesmo observador.
Avanço de idade óssea igual ou > que 2 anos é um dos critérios na decisão terapêutica.
Razão ▲idade óssea / ▲idade cronológica > 1,2 = Puberdade Precoce
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INVESTIGAÇÃO DE PUBERDADE PRECOCEUltra-sonografia US pélvica em meninas permite avaliação das proporções
e morfologia do útero e ovários. US testicular deve ser feita em meninos com aumento
testicular unilateral, sugestivo de neoplasia. Suspeita de tumor de adrenal virilizante ou feminilizante:
avaliação das adrenais por US ou, de preferência, TCRessonância magnética ou Tomografia
computadorizada cranioencefálica Determinam etiologia da PP central RM é preferível Deve ser solicitada em toda criança < 6 anos (lesões no
SNC como etiologia suspeita) Calcificações intracranianas: infecções congênitas
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INVESTIGAÇÃO DE PUBERDADE PRECOCE
Dosagens hormonais Função tireoidiana Dosagem de andrógenos Dosagem de gonadotrofinas basais: baixa
sensibilidade (secreção pulsátil) Teste dinâmico de estímulo das gonadotrofinas com
análago de GnRH e análise da resposta pré-puberal
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MODALIDADES TERAPÊUTICAS
Análogos de GnRH
Quanto mais cedo o tratamento, melhor a resposta Uma vez suspensa, a puberdade volta a se desenvolver Diminui: velocidade de maturação esquelética,
desenvolvimento mamário e tamanhos ovarianos e uterinos
Preparação de ação lenta –depot- têm boa resposta, bem tolerado e provoca pouca dor na injeção (Leuprolide, Triptorelina, Gozerelina)
Inicialmente estimula o
eixo hipófise-gonadal
Down-regulation
Diminuição das
concentrações basais e os picos de LH e FSH
Bloqueio da Puberdade
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TRATAMENTO DE PUBERDADE PRECOCE Na PP periférica pode-se utilizar inibidores da
aromatase (testolactona), inibidores da esterodoigênese (cetoconazol), bloqueadores dos andrógenos (espirolactona)
Hiperplasia Adrenal Congênita: Reposição de Glicocorticóide
Hipotiroidismo: reposição de hormônios tiroidianos Seguimento:
-Avaliação clinica 3-4 vezes/ano-Idade óssea: anual-US pélvica: a cada 3-6 meses
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TRATAMENTO DA PUBERDADE PRECOCE
Objetivos Inibir a maturação sexual precoce Permitir que a estatura final atinja valores
esperados de acordo com a genética Evitar distúrbios emocionais na criança Aliviar a ansiedade dos pais em relação a
criança Orientar sobre a educação sexual
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BIBLIOGRAFIA
Guyton & Hall. Tratado de Fisiologia Médica. 10ª ed
Vilar, Lucio. Endocrinologia Clínica. 3ª ed Guanabara-Koogan, 2006
Cecil. Tratado de Medicina Interna, 22ª ed
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FIM