Radiologia Intervencionista no Transplante Hepático
Marco Rivera Carlos Abath ANGIORAD REAL HOSPITAL PORTUGUÊS DO RECIFE
Intervenção pós transplante hepático
TÉCNICA CIRÚRGICA
• Doador cadáver (OLT)
• Intervivos
• Divisão do fígado (SPLIT)
COMPLICAÇÕES
• VasculareArteriais
• Vias biliares
Complicações vasculares
• Artéria hepática 10%
• Veia porta 2%
• Veias sistêmicas 1%
• Hiperplasia miointimal
• Torsão
• Problemas técnicos
Complicações arteriais
• Estenose: 4-10%
• Trombose: 5%
• Pseudoaneurisma < 1%: técnico ou micótico
• Síndrome do roubo arterial
FATORES PREDISPONENTES
• Técnica cirúrgica
• Desproporção de calibre doador/receptor
• TACE
• Múltiplos episódios de rejeição
• Enxerto aórtico sequencial
Diagnóstico das complicações arteriais
• 20% assintomáticos
• Elevação AST e ALT
• Colestase, colangite
• Abscesso hepático
• Lesões isquêmicas biliares
• Necrose hepática
• Septicemia
• USG Doppler
• TC/MR
• Angiografia
Conduta nas estenoses arteriais
• Tratamento endovascular como primeira opção terapêutica
• Cirurgia no insucesso ou complicações
• Angioplastia com stent, de preferência farmacológico
• Angioplastia em segmentos curvos, de preferência com balão farmacológico
Tech Vasc Interv Radiol,2007;10:207-20 Transplantation,1997;63:250-55 J Vasc Interv Radiol,2005;16:795-805
Resultados na estenose arterial
• Sucesso técnico > 90%
• Dissecção e trombose
• Restenose com DEB de até 33,3%
• Restenose com DES de até 25%
• Ruptura da anastomose ? Seguro após 1 semana
Conduta nas tromboses arteriais
• Diagnóstico por USG Doppler, TC/RM
• Trombectomia mecânica e/ou fibrinólise (r-TPA)
• Angioplastia/stent da lesão subjacente
• Cirurgia reservada para a falha ou complicações da técnica percutânea
Transplantation 1996;62:1584-1587 World Journal of Gastroenterology,15,684-93,2009
Resultados na trombose arterial
• Sucesso da trombólise em 68%
• Hemorragia 22%
• Retrombose 4-5%
• Mortalidade 50-58%
• Maioria requer re-transplante
• Mortalidade após re-transplante de 27-30%
Pseudoaneurisma
• Possibilidade de hemorragia
• Geralmente ao nível da anastomose
• Problema técnico
• Infecção
• Pós angioplastia
• Opções terapêuticas: cirurgia, embolização, stent recoberto
Cortesia do Dr Argiro (Itália)
Síndrome de roubo arterial
• Hipoperfusão arterial pós transplante hepático
• Desvio do fluxo arterial hepático para as artérias esplênicas e/ou gastroduodenal
• Fator de risco para trombose da artéria hepática
• Diagnóstico angiográfico
• Embolização com plugs ou molas
Complicações no sistema porta
• Anastomose termino-terminal, 2-5 cm acima da confluência da VE e VMS
• Enxerto venoso ou protético
• Trombectomia pré transplante
• Divisão do fígado doador
• Estenose e trombose portal
Diagnóstico das complicações portais
• Diagnóstico precoce (0-3 meses): disfunção e insuficiência hepática
• Diagnóstico tardio: hipertensão porta, com sangramento, ascite e encefalopatia
• 2% dos adultos
• 12% das crianças
Conduta nas complicações portais
• Expectante nos assintomáticos, sem hipertensão portal
• Acesso transhepático
• Avaliação do gradiente pressórico
• Fibrinólise e trombectomia mecânica e aspirativa na trombose
• Angioplastia e stent no tratamento das estenoses
Resultados nas complicações portais
• Literatura escassa
• Sucesso elevado nas estenoses
• Patência de 71,4% nas estenoses tratadas com angioplastia
• Melhora da patência com o uso de stents
• Recanalização em 8/17 pacientes com trombose porta
• Complicações: hemoperitôneo e hemotórax
• Intervenção bem sucedida aumenta a sobrevida no grupo pediátrico
Cardiovasc Interv Radiol(2003),36;1562-1571 Ann Surg, 2002;236:658-666
Complicações nas veias sistêmicas
• Técnica piggyback: 1-3% VCI; 0,8% VH
• Intervivos e divisão do enxerto: 1-6%
Obstrução das veias sistêmicas
PRECOCE
• Problemas técnicos
• Desproporção doador/receptor
• Torsão das veias
• Flap intimal
TARDIA
• Hiperplasia intimal
• Fibrose perianastomótica
• Crescimento do enxerto com compressão e torsão das veias
Diagnóstico das obstruções em veias sistêmicas
• VCI acima das VH: + frequente
• Disfunção hepática, hepatomegalia, ascite, dor abdominal, derrame pleural, edema MMII
• VCI abaixo das VH: edema MMII
• VH: hipertensão portal com ascite e sangramento de varizes
Conduta nas obstruções de veias sistêmicas
• Acesso transjugular, transfemoral ou transhepático
• Avaliação do gradiente pressórico
• Fibrinólise em caso de trombose
• Angioplastia e stent
Resultado das intervenções em veias sistêmicas
• Sucesso técnico: 100%
• Normalização clínica-laboratorial em poucos dias
• Múltiplas dilatações em caso de recorrências
• Aumento da sobrevida
• Complicações menores em 10%
• Migração do stent
Ann Surg, 2002;236:658-666
Complicações biliares
• Inicialmente 48% • Atualmente 5-25% • Principal causa de
morbimortalidade • Estenoses e vazamentos: +
comuns
• Hemobilia • Cálculos • Biloma • Abscesso • Disfunção esfincter de Oddi
DIAGNÓSTICO
• Sintomas e drenos cirúrgicos
• USG, TC, RM e colangioRM
• Colangiografia endoscópica
• Colangiografia percutânea
Fatores predisponentes
• Tamanho do enxerto: intervivos e pediátricos
• Qualidade do enxerto: morte cardíaca e reperfusão
• Coledococoledocostomia: + frequente, + estenose
• Coledocojejunostomia e Y de Roux: + vazamento, + refluxo entérico
• Isquemia biliar: biloma, abscesso e estenoses tardias
Estenoses biliares
INCIDÊNCIA
• Intervivos: 5-15%
• Doador cadáver: 28-32%
• Apresentação: 5-8 meses
CLASSIFICAÇÃO
• Anastomótica: 80%, precoce no primeiro ano
• Não-anastomótica: 20%, tardia após primeiro ano
Estenose biliar anastomótica
• Geralmente por problemas técnicos
• Discreto vazameno biliar inflamação estenose
• Isquemia local, lesão plexo parabiliar
• Fibrose de cicatrização
• Icterícia, dor abdominal, febre (colangite), alterações laboratoriais
• Responsiva ao tratamento
Estenose biliar não-anastomótica
• Hilo ou intrahepática difusa
• Isquemia global ou rejeição crônica
• Recorrência de colangite esclerosante primária
• Relacionada à incompatibilidade sanguínea ABO
• Múltiplos episódios de colangite
• Pouco responsiva ao tratamento
• Sobrevida do enxerto em 3 anos: 30-50%
• Re-transplante
Conduta na estenose biliar
• Estenose da artéria hepática duplica o risco de complicações biliares
• ATP e stent só surtem efeito se realizados nos primeiros 6 meses
• Abordagem endoscópica: stents plásticos (60-75% estenoses anastomóticas e 25-33% nas não-anastomóticas)
• Percutânea: Y Roux, múltiplas drenagens e dilatações (33-74% em 5 anos)
Técnica percutânea na estenose biliar anastomótica
• Punção guiada por fluoroscopia nas vias biliares dilatadas
• Punção guiada por USG quando não há dilatação
• Drenagem biliar interna-externa
• Dilatação com balão
Avanços terapêuticos na estenose biliar
• Stents recobertos por via endoscópica
• Stents recobertos por via percutânea
• Stents biodegradáveis
Litíase e barro biliar
• Estenose e colestase
• Litíase biliar em 4-6%
• Barro biliar em 2,5-18%
• Isquemia, rejeição e infecções
• 22% re-transplante
• Tratamento: esfincterotomia, balão, cesta de Dormia, litotripsia
Vazamento biliar e biloma
• 2-25%
• Erro técnico
• Isquemia
• Ducto cístico remanescente
• Superfície de corte no fígado doador dividido
DIAGNÓSTICO
• Muitos assintomáticos
• Deterioração clínica
• Dor abdominal persistente
• Drenagem persistente pelo dreno cirúrgico
• Biloma
Conduta nos vazamentos e bilomas
• Expectante nos vazamentos pequenos
• Resolução espontânea em 5 semanas em 88%
• Drenagem endoscópica e stent plástico
• Drenagem percutânea interna-externa
• Drenagem percutânea do biloma
• Cirurgia
• Re-transplante
Disfunção esfincteriana
• 2-7%
• Denervação cirúrgica
• Esfincter hipertônico
• Colangite, pancreatite, dilatação da árvore biliar
• Tratamento: esfincterotomia com drenagem
Conclusões
• O radiologista intervencionista é componente essencial no grupo multidisciplinar envolvido no transplante hepático
• Necessidade de entendimento da técnica cirúrgica utilizada em cada caso
• Aplicação das técnicas intervencionistas usuais na resolução das complicações vasculares e biliares do transplantes hepático
• Incidência decrescente das complicações, devido à curva de aprendizado e aperfeiçoamento das equipes cirúrgicas