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La sanità è uno dei sistemi più complessicomplessi costituiti dall’uomo
La sanità è uno dei sistemi più complessicomplessi costituiti dall’uomo
La linea di produzione è sostanzialmente “artigianale”“artigianale”
La linea di produzione è sostanzialmente “artigianale”“artigianale”
La medicina è una scienza probabilisticaprobabilisticaLa medicina è una scienza probabilisticaprobabilistica
il contesto
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Questi concetti sono ovvi per noi medici, ma …
NON lo sono per
• i pazienti• le amministrazioni• i media• i magistrati• ecc.
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È quindi necessario, per ridurre il rischio di errore, razionalizzare e semplificare il sistema utilizzando linee di condotta linee di condotta corrette ed uniformicorrette ed uniformi
Gli strumenti più utilizzati sono il metodo scientificometodo scientifico e l’utilizzo di conseguenti modelli comportamentalimodelli comportamentali
dove nasce
Concetto di APPROPRIATEZZA
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APPROPRIATEZZA
Processo tipico della fase decisionalefase decisionale clinica, organizzativa e gestionale
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definizioni
“… è appropriata quella prestazione per cui i BENEFICIBENEFICI per il paziente superano i RISCHIRISCHI in misura tale da giustificarne l’erogazione...“
R. Brook
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definizioni
“… è appropriata quella prestazione per cui i BENEFICIBENEFICI per il paziente superano i RISCHIRISCHI in misura tale da giustificarne l’erogazione...“
R. Brook
SicurezzaSicurezza del PAZIENTE del PAZIENTE
Rapporto Rischio / Beneficio
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definizioni
L’appropriatezza è nella sua essenza l’espressione della DISTANZADISTANZA che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o agli aspetti normativi
A. Federici
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definizioni
L’appropriatezza è nella sua essenza l’espressione della DISTANZADISTANZA che intercorre tra un comportamento osservato ed un comportamento atteso in base alle conoscenze scientifiche e/o agli aspetti normativi
A. Federici
Il metodo Il metodo
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Esprime il GRADO di UTILITA’ di un intervento sanitario in relazione alle conoscenze scientifiche disponibili e alle POSSIBILITA’ tecnico-
organizzative del contesto
definizioni
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Esprime il GRADO di UTILITA’ di un intervento sanitario in relazione alle conoscenze scientifiche disponibili e alle POSSIBILITA’ tecnico-
organizzative del contesto
definizioni
Collegamento con ilCollegamento con il Mondo reale Mondo reale
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• la cosa giusta• al soggetto giusto• al momento giusto• da parte dell’operatore giusto• nella struttura giusta• nel modo giusto
in sintesi:
appropriatezza è:
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L’appropriatezza deve essere sempre rapportata al CONTESTOCONTESTO strutturale, organizzativo e strutturale, organizzativo e tecnologicotecnologico in cui si opera
ATTENZIONE ! :
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Dove nasce il concetto di APPROPRIATEZZA ?
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Dare TUTTO a TUTTI e SUBITO
Mondo IDEALE: Mondo REALE:
• Viene dato a volte il superfluo ed a volte neppure il necessario• Non sempre a chi ne ha veramente bisogno• Non sempre al momento giusto• ecc.
il conflitto
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SINTOMOSINTOMO
DIAGNOSIDIAGNOSI
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S
D
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S
D
C
E
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S
D
C
E
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APPROPRIATEZZA
CLINICA
TECNICA
ORGANIZZATIVA
GESTIONALE
AMMINISTRATIVA
“ISTITUZIONALE”
classificazione
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APPPROPRIATEZZA
Rapporto
rischio / beneficio
CLINICACLINICA o specifica
classificazione
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APPPROPRIATEZZA
CLINICACLINICA o specifica
ORGANIZZATIVAORGANIZZATIVA o generica o economica
Rapporto
rischio / beneficioRapporto
costo / beneficio
classificazione
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APPROPRIATEZZA
NONAPPROPRIATEZZA
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APPROPRIATEZZA
NONAPPROPRIATEZZA
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APPROPRIATEZZA
NONAPPROPRIATEZZA
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RISCHIO BENEFICIO
VALUTAZIONE
…. un elemento determinante !
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RISCHIO
BENEFICIO
VALUTAZIONE
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RISCHIO
BENEFICIO
VALUTAZIONE
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RISCHIO BENEFICIO
VALUTAZIONE
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COSTO BENEFICIO
VALUTAZIONE…. un altro elemento determinante !
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VALUTAZIONE
COSTO BENEFICIO
VALUTAZIONE
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VALUTAZIONE
COSTO
BENEFICIO
VALUTAZIONE
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“sono esclusiesclusi dai livelli assistenziali erogati dal SSN le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell’efficienza e dell’appropriatezzaappropriatezza”
Legge 16 novembre 2001 n. 405 individua i livelli
essenziali e uniformi d’assistenza: LEA
l’Appropriatezza e la legge:
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Allegato 2 C dei LEA
Individua 43 DRG “al più alto rischio di“al più alto rischio diinappropriatezza”inappropriatezza” in regime di degenzaordinaria.
Legge 16 novembre 2001 n. 405 individua i livelli
essenziali e uniformi d’assistenza: LEA
l’Appropriatezza e la legge:
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qt2007 35
Quali sono gli strumenti dell’appropriatezza ?
• Linee Guida• LEA• Percorsi diagnostico terapeutici• Procedure e Protocolli• Note AIFA• Technology assessment• ecc.
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qt2007 36
Metodi per la valutazione di APPROPRIATEZZA:
RAND / UCLA
PANEL diversi con medesima composizione (stessi scenari sottoposti ai vari panel)PANEL e REAL WORD (panel nazionale di esperi e panel di MMG, Internisti e Cardiologi: indicazione alla metodica in vari scenari diversi)ACC / AHA
TECHNOLOGY ASSESSMENT
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qt2007 37
Metodo RAND / UCLA
• Analisi sistematica della letteratura
• Panel di 9-11 esperti (indicati da società scientifiche)
• Elaborazione di scenari clinici teorici
• Voto da 1 a 9 1-3 = Inappropriato4-6 = Incerto7-9 = Appropriato
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• CLASSE I : indicazione appropriataappropriata
• CLASSE II : indicazione incertaincerta• IIa : il peso delle indicazioni/opinioni è a favore dell’indicazione• IIb : il peso delle indicazioni/opinioni è a sfavore dell’indicazione
• CLASSE III : indicazione inappropriatainappropriata
METODO ACC / AHA
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qt2007 39
II aCLASSE II
METODO ACC / AHA
CLASSE I
CLASSE III
II a II b
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Valutazione di benefici, rischi e costi (clinici, sociali, economici, di sistema) del trasferimento delle tecnologie sanitarie nella pratica clinica.
Fornire ai decisori della sanità le informazioni necessarie per fare scelte appropriate sul piano dell’efficienza allocativa.
TECHNOLOGY ASSESSMENT
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“E’ appropriato come modalità organizzativa il setting assistenziale che arreca migliore o identico beneficio al paziente con minore impiego di risorse”
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA DEI RICOVERI OSPEDALIERI
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qt2007 42
Metodi di valutazione ex post dell’appropriatezza
dei ricoveri ospedalieri:
PRUO
APPRO
DISEASESTAGING
AEPMAAP
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SOVRASOVRA utilizzo delle metodiche
INAPPROPRIATEZZA
problemi • economici• liste attesa
problemiiatrogeni
conseguenze
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SOTTOSOTTO utilizzo delle metodiche
problemi di outcomeoutcome
problemietici etici
medico medico legali elegali e
competenzacompetenza
INAPPROPRIATEZZA
conseguenze
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ATTENZIONE ! :
Una prestazione Appropriata non è detto che
sia sempre efficaceefficace che cioè migliori
sicuramente l’OUTCOMEOUTCOME del paziente
Fatta bene Interpretata bene
Utilizzata bene
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qt2007 46
• la cosa giusta• al soggetto giusto• al momento giusto• da parte dell’operatore giusto• nella struttura giusta• nel modo giusto
in sintesi:
appropriatezza è:
Fatta bene
Utilizzata bene
Interpretata bene
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qt2007 47
MEDICI:MEDICI:E’ il principale elemento che garantisce e
dimostradimostra la CORRETTEZZACORRETTEZZA delle scelte
PAZIENTI:PAZIENTI:Uno degli elementi che garantisce lorola QUALITAQUALITA’’ e la SICUREZZASICUREZZA delle cure
ISTITUZIONI:ISTITUZIONI:E’uno dei principali elementi che garantiscono il miglior uso delle RISORSERISORSE, QUALITA’QUALITA’ e SICUREZZASICUREZZA
A chi è utile l’appropriatezza ?
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qt2007 48
Come conciliare l’appropriatezza con le aspettative dei pazienti ?
Per il paziente che sta malesta male (o che credecrede di stare male) è tuttotutto INDISPENSABILEINDISPENSABILE
• Il paziente può avere aspettative inappropriate perché troppo spesso ha informazioni non esatte, paura, ecc.
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Rendere il paziente consapevoleconsapevole• dei rischirischi delle scelte• della reale utilitàreale utilità delle scelte
Come fare a DISTINGUERE l’indispensabile dal non indispensabilenon indispensabile? o l’urgente dal non urgentenon urgente?
Come conciliare l’appropriatezza con le aspettative dei pazienti ?
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MEDICIed INFERMIERI
PAZIENTI
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qt2007 51Emilia Romagna
Inappropriatezza e liste di attesaliste di attesa
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RegioneLombardia
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Regione Lombardia
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Quali CONSEGUENZECONSEGUENZE delle prestazioni NON appropriateNON appropriate ?
RISCHIO di complicazioni
Allungamento liste di attesa
Spesa non necessaria
RISCHIO di effetti collaterali
RISCHIO di errori
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Appropriatezza e Risk Management
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Appropriatezza e Risk Management
MEDICINA DIFENSIVADIFENSIVA
INAppropriatezza
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Appropriatezza e Risk Management
MEDICINA DIFENSIVADIFENSIVA
INAppropriatezza
Aumento del rischio !rischio !
Titanic
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….. abbiamo parlato di
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Conclusioni:
• L’appropriatezza è un fattore con cui avremo sempre di più a che fare
• L’appropriatezza è un fattore che condizionerà sempre di più le nostre attività clinico professionali, organizzative e gestionali
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Conclusioni:
• l‘appropriatezza non deve essere vista e vissuta come un nemico da combattere ma come un prezioso e potente strumento operativo per:
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• meglio fare il nostro lavoro• tutelare la nostra autonomia professionale• ridurre gli errori professionali ed organizzativi • difenderci dalle azioni “inappropriate” delle amministrazioni, delle istituzioni e dei pazienti
Conclusioni:
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SEI TU IL CAMBIAMENTO CHE VUOI VEDERE NEL MONDO
Gandhi
Grazie per l’attenzione
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