Download - Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
|1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6227-3856809 +6227-3856826
Email : [email protected] Website : vrruvw.ppatk. go.id
PERATURAN
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
NoMoR: PER- 12 I 1.02.1 / PPATKI}9IIITENTANG
TATA CARA PELAPORAN TRANSAKSI
BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
Menimbang bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 16 ayat
(4) Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2011 tentang
Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan Pusat Pelaporan
dan Analisis Transaksi Keuangan perlu menetapkan
Peraturan Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis
Transaksi Keuangan tentang Tata Cara Pelaporan
Transaksi Bagi Penyedia Barang dan/atau Jasa
Lainnya;
1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2OIO tentang
Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OlO Nomor I22, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
576\;2. Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2OII
tentang Tata Cara Pelaksanaan Kewenangan
Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi
Keuangan;
Mengingat
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
jl. Ir. H. Djuanda No.35 jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826
Email : [email protected] Website : wrvw.ppatk.go.id
Menetapkan
MEMUTUSKAN:
: PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN
ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN TENTANG TATA
CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA
BARANG DAN/ATAU JASA LAINNYA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan:
1. Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan yang
selanjutnya disingkat PPATK adalah lembaga independen yang
dibentuk dalam rangka mencegah dan memberantas tindak pidana
pencucian uang.
2. Transaksi adalah seluruh kegiatan yang menimbulkan hak
d,anf atau kewajiban atau menyebabkan timbulnya hubungan
hukum antara dua pihak atau lebih.
3. Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya selanjutnya disingkat
PBJ adalah pihak pelapor yang meliputi perusahaan properti atau
agen properti, pedagang kendaraan bermotor, pedagang permata
dan perhiasan atau logam mulia, pedagang barang seni dan antik,
dan balai lelang.
Pengguna Jasa adalah pihak yang menggunakan jasa PBJ.
Lembaga Pengawas dan Pengatur adalah lembaga yang memiliki
kewenangan pengawasan, pengaturan, danf atau pengenaan
sanksi terhadap PBJ.
4.
5.
PUSAT PEIAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
f l. Ir. H. Djuanda No.35 f akarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6227-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826
Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id
6. Dokumen adalah data, rekaman, atau informasi yang dapat
dilihat, dibaca, dan/atau didengar, yang dapat dikeluarkan dengan
atau tanpa bantuan suatu sarana, baik yang tertuang di atas
kertas atau benda fisik apapun selain kertas maupun yang
terekam secara elektronik, termasuk tetapi tidak terbatas pada:
a. tulisan, suara, atau gambar;
b. peta, rancangan, foto, atau sejenisnya;
c. huruf, tanda, angka, simbol, atau perforasi yang memiliki
makna atau dapat dipahami oleh orang yang mampu membaca
atau memahaminya.
Petugas Peiapor adalah pejabat atau pegawai yang ditetapkan oleh
PBJ untuk melaporkan dan bertanggung jawab atas kebenaran
dan kelengkapan isi laporan serta ketepatan waktu penyampaian
laporan kepada PPATK.
BAB II
KEWAJIBAN PELAPORAN
Pasal 2
PBJ wajib menyampaikan laporan Transaksi yang dilakukan oleh
Pengguna Jasa dengan mata uang rupiah dan/atau mata uang
asing yang nilainya paling sedikit atau setara dengan
Rp500.000.000,00 (lima ratus juta rupiah) kepada PPATK.
Laporan Transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi:
a. Laporan Transaksi pembelian tunai baik secara langsung,
dengan menggunkan uang tunai, cek atau giro maupun
pentransferan atau pemindahbukuan; dan
7.
(1)
(2)
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
|1. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6227-3856826
Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id
b. Laporan Transaksi pembelian tunai bertahap
Transaksinya paling sedikit atau
Rp500.0O0.O0O,0O (lima ratus juta rupiah);
yang total nilai
setara dengan
Pasal 3
Selain laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2, PBJ
wajib melaporkan transaksi keuangan mencurigakan berdasarkan
permintaan PPATK.
BAB III
TATA CARA PELAPORAN
Bagian Kesatu
Registrasi dan Pengisian Laporan
Paragraf 1
Registrasi
Pasal 4
(1) Penyampaian laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 diawali dengan pengisian registrasi oleh PBJ.
(2) Pengisian registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui:
a. ueb registrasi; atau
b. sistem manual.
Pasal 5
(1) PBJ yang melakukan registrasi melalui web registrasi wajib
menyampaikan hasil registrasi yang sudah diotorisasi oleh PBJ
kepada PPATK.
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
Jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaT elep on.+ 6221 - 3 B 5 04 5 5 + 622 1.-3 85392 2 Faksimili. + 6221, -385 6809 + 622 1' -3 85 682 6
Email : [email protected] Website : r,r,'r,rw.ppatk.go.id
(2) Hasil pengisian registrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
disampaikan paling lama 3 (tiga) hari setelah melakukan registrasi
melalui portal PPATK.
Pasal 6
(1) PBJ yang melakukan registrasi melalui sistem manual wajib
menyampaikan surat permohonan registrasi kepada PPATK.
(2) Setelah PPATK menerima surat permohonan registrasi sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), PPATK akan menyampaikan surat
konfirmasi pendaftaran kepada PBJ disertai nomor registrasi dan
kode PBJ.
Pasal 7
Ketentuan mengenai petunjuk tata cara registrasi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 4 ayat (2) tercantum dalam lampiran 1 yang
tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Paragraf 2
Pengisian Laporan
Pasal 8
PBJ wajib mengisi laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 dengan benar dan lengkap sesuai dengan petunjuk tata cara
pengisian laporan sebagaimana tercantum dalam lampiran 2 yang tidak
terpisahkan dari Peraturan ini.
PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
Jl. Ir. H. Djuanda No.35 jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221,-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826
Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id
Bagian Kedua
Penyampaian Laporan
Paragraf 1
Umum
Pasal 9
PBJ dapat menyampaikan laporan secara elektronis atau manual.
Paragraf 2
Elektronis
Pasal 10
Penyampaian laporan secara elektronis dilakukan dengan mengirimkan
laporan melalui aplikasi ke jaringan telekomunikasi yang ditujukan
langsung ke database PPATK dengan memperhatikan faktor keamanan.
Pasal 1 1
(1) PBJ yang menyampaikan laporan secara elektronis wajib
menetapkan Petugas Pelapor yang berjumlah paling banyak 3 (tiga)
orang.
(2) PBJ wajib menyampaikan nama dan jabatan Petugas Pelapor
kepada PPATK dengan melengkapi formulir Petugas Pelapor.
(3) Formulir Petugas Pelapor sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
tercantum dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan
ini.
Pasal 12
(1) Petugas Pelapor wajib menjaga kerahasiaan userrLame dan passuord
yang digunakan untuk mengakses aplikasi.
PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
|1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +622I-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +6221-3856826
Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.id
(2) Kelalaian terhadap kerahasiaan userrLdme dan password menjadi
tanggung jawab PBJ.
Pasal 13
(1) Dalam hal terjadi perubahan nama dan jabatan Petugas Pelapor
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1), PBJ wajib
menyampaikan perubahan tersebut kepada PPATK.
(2) Penyampaian perubahan nama dan jabatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dalam waktu paling lama 10 (sepuluh) hari
setelah terjadi penggantian dengan melampirkan formulir tercantum
dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Paragraf 3
Manual
Pasal 14
(1) Penyampaian laporan secara manual dilakukan dengan
mengirimkan formulir laporan Transaksi secara langsung ke kantor
PPATK.
(2) Formulir laporan Transaksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam lampiran 4 yang tidak terpisah dari Peraturan ini.
Pasal 15
(1) PBJ yang menyampaikan laporan secara manual wajib menetapkan
Petugas Pelapor.
(2) PBJ wajib menyampaikan nama dan jabatan dari Petugas Pelapor
kepada PPATK dengan melengkapi formulir Petugas Pelapor.
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221,-3853922 Faksimili. +622I-3856809 +6227-3856826
Email : [email protected] Website : rn'nrnv.ppatk.go,id
(3) Formulir
tercantum
ini.
Petugas Pelapor
dalam lampiran
sebagaimana dimaksud
3 yang tidak terpisahkan
pada ayat (21
dari Peraturan
Pasal 16
PBJ wajib menatausahakankan nomor laporan transaksi yang
dikirimkan secara manual.
Pasal 17
(1) Dalam hal terjadi perubahan nama dan jabatan Petugas Pelapor
sebagaimana dimaksud dalama Pasal 15 ayat (1), PBJ wajib
menyampaikan perubahan tersebut kepada PPATK.
(2) Penyampaian perubahan nama dan jabatan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dilakukan dalam waktu paling lama 10 (sepuluh) hari
setelah terjadi penggantian dengan melampirkan formulir tercantum
dalam lampiran 3 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Paragraf 4
Jangka Waktu Penyampaian Laporan
Pasal 18
(1) Penyampaian laporan Transaksi sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 2 wajib dilakukan paling lama 14 (empat belas) hari kerja
terhitung sejak tanggal Transaksi dilakukan.
(2) Jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dihitung sejak:
a. tanggal Transaksi dilakukan sampai dengan tanggal
penyampaian (submit) yang tercatat secara otomatisasi di sistem
pelaporan PPATK untuk pengiriman secara elektronis; atau
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
Jl. Ir. H. Djuanda No.35 Jakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6227-3853922 Faksimili, +6221-3856809 +6227-3856826
Email : [email protected] Website : w'ww.ppatk.go.id
(1)
(2)
(3)
b. tanggal Transaksi dilakukan sampai dengan tanggal penerimaan
oleh jasa pengiriman, ekspedisi, c&P Pos, atau tanggal
penerimaan di PPATK untuk pengiriman secara manual.
Pasal 19
Laporan transaksi keuangan mencurigakan sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 disampaikan oleh PBJ secara manual.
Penyampaian laporan transaksi keuangan mencurigakan dilakukan
paling lama 3 (tiga) hari sejak diterimanya surat permintaan dari
PPATK dengan format mengacu sebagaimana lampiran 5 Peraturan
ini.
Format laporan transaksi keuangan mencurigakan tercantum dalam
lampiran 5 yang tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
Bagian Ketiga
Dokumen Tambahan
Pasal 20
PPATK berwenang meminta Dokumen tambahan kepada PBJ
mengenai laporan Transaksi yang telah disampaikan oleh PBJ.
PBJ wajib menyampaikan Dokumen tambahan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling lama 20 (dua puluh) hari kerja
setelah PBJ menerima surat tertulis dari PPATK.
Dokumen tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
disampaikan dalam bentuk hardcopg atau softcopg.
(1)
(2)
(3)
PUSAT PEI.APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
Jl. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 101-20 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +622I-3853922 Faksimili. +6221-3856809 +622L-3856826
Email : [email protected] Website : www.ppatk. go.id
Bagian Keempat
Koreksi Laporan
Pasal 21
(1) Dalam hal ditemukan kesalahan atas laporan yang telah
disampaikan kepada PPATK, PBJ harus segera menyampaikan
laporan baru dengan memberikan keterangan sebagai koreksi atas
laporan sebelumnya dan mencantumkan nomor laporan transaksi.
(2) Koreksi laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan
secara elektronis atau manual.
Bagian Kelima
Penyimpanan Dokumen
Pasal 22
PBJ wajib menyimpan Dokumen yang berkaitan dengan Pengguna Jasa
yang dilaporkan kepada PPATK paling sedikit selama 5 (lima) tahun
sejak berakhirnya hubungan usaha.
BAB IV
SANKSI
Pasal 23
(1) PBJ yang tidak menyampaikan laporan kepada PPATK sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 18 ayat (1) dan 19 ayat (2) dikenai sanksi
administratif.
(2) Pengenaan sanksi administratif sebagaimana dimaksud dalam ayat
(1) dilakukan oleh Lembaga Pengawas dan Pengatur sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
10
PUSAT PEUTPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
|1. Ir. H. Djuanda No.35 fakarta 10120 IndonesiaTelepon.+6221-3850455 +6221-3853922 Faksimili. +622I-3856809 +6221,-3856826
Email : [email protected] Website : www.ppatk.go.i d
(3) Dalam hal Lembaga Pengawas dan Pengatur sebagaimana dimaksud
pada ayat (21 belum dibentuk, pengenaan sanksi administratif
terhadap PBJ dilakukan oleh PPATK.
(4) Sanksi administratif yang dikenakan oleh PPATK sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) dapat berupa:
a. peringatan;
b. teguran tertulis;
c. pengumuman kepada publik mengenai tindakan atau sanksi;
dan/atau
d. denda administratif.
(5) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemberian sanksi
administratif sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diatur dengan
Peraturan Kepala PPATK.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal24
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal 20 Maret 2OI2.
11
PUSAT PE1APORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
Jl. Ir. H. Djuanda No.35 f akarta 10120 IndonesiaTelepon.+622L-3850455 +6227-3853922 Faksimili. +622!-3856809 +6221-3856826
Email : [email protected] Website : wwrw.ppatk'go.id
Agar setiap
Peraturan ini
Indonesia.
orang mengetahuinya,
dengan penempatannya
memerintahkan pengundangan
dalam Berita Negara Republik
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 28 Desember 2OLI
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI
MANUSIA REPUBLIK INDONESIA,
AMIR SYAMSUDDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 19 September 2Ol7
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN
ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN, Y
201r NOMOR e29
I2
LAMPIRAN I
PERATURAN KEPALA PUSAT
PELAPORAN DAN ANALISIS
TRANSAKSI KEUANGAN NOMOR :
PER- 12 I r.O2.L|PPATK|Oe/rr
TENTANG TATA CARA PELAPORAN
TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG
DAN/ATAU JASA LAINNYA
TATA CARA REGISTRASI MELALUI SISTEM MANUAL
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No. :
Lampiran :
Kepada
Kepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan
Jl. Ir. H. Juanda No. 35
JAKARTA IOI2O
Perihal : Permohonan Registrasi Penyedia Barang dan/atau JasaLainnya
Dengan ini kami :
1. Nama PenyediaLainnya
Industri'
Barang danf atauJasa*: (diisi nama penyediabarang dan/ataujasalainnya)(diisi kelompok industri,antara lain Properti,Kendaraan Bermotor,Permata danPerhiasan I Logarn Mulia,Barang Seni dan Antik,Lelang)(diisi alamat lengkaptermasukkode pos)
2.
3. Alamat'
mengajukan permohonan registrasi untuk memenuhi persyaratanawal pelaporan Transaksi sesuai dengan Peraturan Kepala PusatPelaporan dan Analisis Transaksi Keuangan Nomor : Per-1,2 I t.O2.I/ PPATK I 09 I ll tanggal 19 September 2OII.
Demikian agar maklum.
NAMA PBJ
(tanda tangan)
rur:trils tliist
TATA CARA REGISTRASI MELALUI WEB REGISTRASI
GRIPS - 1.O
Gathering Repotts and Processing Information Sgstem
Document Title
PETUNJUK TATA CARA REGISTRASI
BAGI PIHAK PELAPOR
7 Doclarnent Datet?
7 25 Agustus 2011v
a
ili
,?.
Document Version Document Status
FinalVersion 1.0
Daftar Isi
DAFTAR ISI.......... .............I
1. LANGKAH.LANGKAH REGISTRASI ONLINE......... .........1.
1..1 HaraueN REGTsTRASI .......... ..................3
1,.1,.1, Data Perusahaan.............. .....,,.......,.,,...3
1.1,.2 Petugas Pelapor .............. ...,,.7
1.1.3 Petugas Penghubung....... ...........,.,,....L0
1.1.4 Administrator Aplikasi GRIPS ,...,..,,,.12
1.1.5 Dokumen Pendukung ............. ............14
1.1.6 Pendaftar ............15
1.L.7 Verifiknsi Kata........ ............16
L.L,8 Hal-hal yang hqrus dilakuknn pihak pelapor setelah Pendaftaran........17
L Langkah-LangkahRegistrasiOnline
Untuk melakukan registrasi secara online,mengakses melalui website PPATK dengan
akan tampil halaman sebagai berikut:
pihak pelapor dapat langsungalamat http: / /www.ppatk.go.id.
.r# ':-\.)-cf ;\?
r:* 4*f
..-\:,rro^ih?^:.
' :,;;: .. .;i.$'
rU5{T:s[$t0${-}}!f$j
'''it :
tlLUIJt tffidt
Kemudian klik link r"*gi*tra*i illt$j$, maka pihak pelapor akan terhubunglangsung dengan halaman web registrasi GRIPS. Atau pihak pelapor dapat
mengakses langsung web registrasi dengan alamat http://grips2.ppatk.go.id.
Jika berhasil mengakses halaman web registrasi maka akan tampil halaman
pertama seperti gambar di bawah ini:
Gambar diatas adalah halaman
mengakses halaman web unfuk
login GRIPS L.0, akan muncul setiap kali user
registrasi pihak pelapor, pada halaman ini user
akan diminta untuk memasukan UserName dan Password, dengan ketentuan
sebagai berikut:
'/ UserName adalalt ID yang terdaftar sebagai administrator yang diberikan
oleh PPATK setelah melakukan registrasi data pihak pelapor baik melalui
web registrasi pihak pelapor atau melalui surat ke PPATK.
/ Password adalah password yang merujuk kepada UserName.
Bila ketentuan login sudah dilakukan dengan benar, tekan button Sign In* €
untuk masuk kedalam selanjutnya.
Untuk pihak pelapor yang belum terdaftar dapat melakukan registrasi dengan
menekan button t 't .rttok masuk ke halaman registrasi.
3"3 F€aiaxsa*x?K*gi**r**i
1.3."€ f}*ta F*ruasaEc;.t.*:r
s,\\.-, .F."J/
i{. tppATX? N)&st /", *\e.p *t 6 z\. ** t1 k!,'.rxzisi& 7 r *hs al' bi'/.* *a * tla*
# tit**.r tn* & * p*rie &, i'ti! irrrr'.*ti* ft ft r * ****inrS 9y e?,ttnt 1#ft\? *1
R*ltistrasi F*ny:dia Ja*a Keuaa gan
D*1a Paru6al!ean
* i,df ti i-rij; t*'j;sri!di :
* '2,?s' l
:ial iJeliia irin U$clw lssi.nrci P*rBlbir l8enilr lain $$ah& igt*t &e{laku l*n tlithe I
-ctl rse: :a"", r.6*.r:43.:i.
Wt+i.air l&..' :'':,'i .i-i !r tl.:. .. \
E rsna :
i.1a -'- i
w.&:..ii-+
ri{_t; gans 'J$bnt?n
l
:-: l
Informasi yang terdapat pada grup Data Perusahaan:
o Nama Perusahaan (termasuk data mandatori), inputkan informasi nama
perusahaan dengan benar pada textBox Nama Perusahaan.
o Kelompok Industri, pilih informasi kelompok industri dengan menggunakan
dropDown List kelompok industri.
o Alamat perusahaan terdiri dari:
./ Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai
informasi.
,/ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
'/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.
./ Propinsi (termasuk data mandatori), pilih propinsi dengan
menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan
menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan propinsi
yang dipilih.
./ Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai
dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten" .
,/ Kecamatan, pllih informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan
menggenerate data di informasi "Kecarnatan" yang berupa
dropDownList.
/ Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar.
/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
o No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada field
yangtelah disediakan.
No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah
disediakan.
Alamat email perusahaan (termasuk data mandatori), masukan alamat email
perusahaan pada field yang telah disediakan.
Perizinan, tekan button tambah ' r'lrrtuk menginputkan data peri zinan.
Perizinan terdiri dari:
/ lenis ljin Usaha, masukan informasi jenis ijin usaha pada field yang telah
disediakan.
/ Instansi Penerbif, masukan informasi instansi penerbit pada field yang
telah disediakan.
./ No ljin Usaha, masukan informasi no ijin usaha pada field yang telah
disediakan.
/ Mnsa berlaku ljin Usaha, rnasukan informasi masa berlaku ijin usaha
pada field yangtelah disediakan.
Tekan button Save untuk menyimpan data pefizinan, dan tekan button.,1.;::;) C
Cancel i::j.t z untuk membatalkan menyimpanan data perizinan.
Total Aset (tahun terakhir dalam Rp), inputkan informasi Total Aset (tahun
terakhir dalam Rp) dengan benar pada textBox Total Aset (tahun terakhir
dalam RpI
Pemegang sahamlPemilik, tekan button tambah , : ' untuk menginputkan
data pemegang saharn/ pemilik.
Pemegan g saham/ pemilik terdiri dari:
'/ Nama, masukan informasi nama pada field yang telah disediakan.
{ labatan, masukan informasi jabatan pada field yang telah disediakan.
Tekan button Save untuk menyimpan data pemegang saham/ pemilik,
dan tekan button Cancel "'''""'
untuk membatalkan menyimpanan data
pemegan g saharn / pemilik.
Pengurus, tekan button tambah untuk menginputkan data pengurus.
Pengurus terdiri dari:
n f:*t
Ttr{st, IsffE L€&i
+ id*rritae , isii
a {e*** Jatrd*
SiriaiS4:i*h{*$$iffi
n tr4ru r*lep*.
&fricr irt6tniA
iltr* rdrFnn 9€l**r
+ Akr,4* esat ,{eJt
At$i* rtfid& : N* "lrke
F #,&i
B&sdr* / i{4t4
trel#*fi:**a
:.: J{dt}h*4},!y.tv)
,:j
.i:-l
*.:l
/ Nama, masukan informasi nama pada field yang telah disediakan.
/ labatan, masukan informasi jabatan pada field yang telah disediakan.
Tekan button Save W'K utok menyimpan data pengurus, dan tekan button
wffigiqln. wCancel W.tiitffi untuk membatalkan menyimpanan data pengurus.
F*t'tgae Pelapsr
o Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama petugas pelapor
pada field yang telah disediakan.
. Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat tanggal lahir pada field
yangtelah disediakan.
o ldentitas, terdiri dari:
/ lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah
disediakan.
/ Nomor, masukan informasi nomor identitas pada field yang telah
disediakan.
o ]abatan (termasuk data mandatori), masukan informasi jabatan petugas
pelapor pada field yang telah disediakan.
. Divislbagian/departemery masukan informasi divisi/bagian/ departemen
pada field yartg telah disediakan.
o No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada field
yang telah disediakan.
o No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah
disediakan.
o No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah
disediakan.
o Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja
pada field yang telah disediakan.
o Alamat kantor terdiri dari:
,/ Nqma lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai
informasi.
{ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
,/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.
Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan
menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan
menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan propinsi
yarrg dipilih.
Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai
dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten".
Kecamatan, plllh informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan
menggenerate data di informasi "Kecamatan" yang berupa
dropDownl.ist.
Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar.
,/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
Tekan button Tambah f untuk menambah data pelapor aplikasi GRIPS.
: ;.3 5u*Euap * Ei" :r'43" It,; :1"t"
Petugas F€nglr!bung
linn
Tntrr6t.Tnr'c.jart.flr,ir . t I ll*,:*rltulrrtrt
i.efrti.r ..rrtr. .:.j
t!{bir:
.llif.s,
lvilt€€!'RlteFr{nts' :
$r8 it\$nrii
F,otrrir :ehsre;r{J*
tg*sl ?FaJ lerin
4:rnd{iilai i$ir'ei*lin
:-)
-:i
o Nama, masukan informasi Nama petugas pelapor pada field yang telah
disediakan.
. Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat, tanggal lahir pada field
yang telah disediakan.
. Identitas, terdiri dari:
/ lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah
disediakan.
,/ Nomor, masukan informasi nomor identitas pada field yang telah
disediakan.
o |abatan, masukan informasi jabatan petugas pelapor pada field yang telah
disediakan.
o Divisi/bagian/departemen, masukan informasi divisi/bagian/ departemen
pada field yang telah disediakan.
o No Telp, masukan informasi No telp pada field yarrg telah disediakan.
o No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah
disediakan.
r No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah
disediakan.
o Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja
pada field yang telah disediakan.
o Alamat kantor terdiri dari:
/ Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai
informasi.
/ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.
/ Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan
menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan
menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan Propinsi
yang dipilih.
'/ Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilih,
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai
dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten".
./ Kecamatan, pilih informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi kecamatan dipilih akan
menggenerate data di informasi "Kecamatan" yang berupa
dropDownl-ist.
'/ Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar.
'/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
Tekan button Tambah untuk menambah data penghubung aplikasi
GRIPS.
"€ .'l.4,&q9ffi. l; l'e*"q lf r*. la:r' &.ri: lii$ I ;xs{ +i".* l:,1. ],.ff l'$
o Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama administrator
aplikasi GRIPS pada field yang telah disediakan.
. Tempat, tanggal lahir, masukan informasi tempat, tanggal lahir pada field
yang telah disediakan.
o ldentitas, terdiri dari:
/ lenis, pilih salah satu informasi jenis identitas pada field yang telah
disediakan.
'/ Nomor, masukan informasi nomor identitas pada field yang telah
disediakan.
o ]abatan (termasuk data mandatori), masukan informasi jabatan administrator
aplikasi GRIPS pada field yangtelah disediakan.
. Divisy'bagian/departemery masukan informasi divisi/bagian/ departemen
pada field yangtelah disediakan.
o No Telp (termasuk data mandatori), masukan informasi No telp pada fietd
yang telah disediakan.
o No Faximili, masukan informasi No faximili pada field yang telah
disediakan.
o No Telp Seluler, masukan informasi No telp seluler pada field yang telah
disediakan.
. Alamat email kerja (termasuk data mandatori), masukan alamat email kerja
pada field yang telah disediakan. Alamat email ini akan menjadi user id pada
saat mengakses user account pihak pelapor di PPATK.
o Alamat kantor terdiri dari:
'/ Nama lalan, masukan informasi nama jalan dengan benar sesuai
informasi.
/ RT/RW, masukan informasi RT/RW dengan benar sesuai informasi.
'/ Negara, dengan memilih negara Indonesia.
/ Propinsi (termasuk data mandatori), pilih Propinsi dengan
menggunakan dropDownlist. Informasi yang dipilih akan
menggenerate data pada informasi "Propinsi" sesuai dengan Propinsi
yang dipilih.
Kota/Kabupaten (termasuk data mandatori), pilih Kota/Kabupaten
dengan menggunakan dropDownlist. Ketika informasi telah dipilifu
akan menggenerate data pada informasi "KotafKabupaten" sesuai
dengan pilihan pada "Kota / Kabupaten".
Kecamatan, plIlh informasi Kecamatan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar. Ketika informasi Kecamatan dipilih akan
menggenerate data di informasi "Kecamatan" yang berupa
dropDownList.
Kelurahan, pilih informasi Kelurahan dengan dropDownlist sesuai
dengan informasi yang benar.
/ Kode Pos, masukan informasi Kode Pos dengan benar sesuai informasi.
8"3,f; i-,,rkgti, *n $3, ;1, t.t9 ii,,
Oolufisn Pendukung
,i.:,,,,
:$ lrnr !'*t rn*r:
Tekan button Tambah untuk menambah data dokumen pendukung.
Dokumen pendukurrgr terdiri dari:
,/ Nqma dokumen, masukan informasi nama dokumen pada field yang
telah disediakan.
Tekan button Browse fiit:ri,1"iffiiiitt untuk melakukan pencarian terhadap
dokumen pendukung yang akan diupload.
Tekan button Save untuk menyimpan data pengurus , d,an tekan button
Carrcel #ii;,;,:, 'a untuk membatalkan menyimpanan data pengurus.
, .i.# Fu*ct.rf .,: l; '
Pe ndriie r
l'; 11;'1 4;'3 l
. Nama (termasuk data mandatori), masukan informasi Nama pendaftar pada
field yang telah disediakan.
o ]abatary masukan informasi jabatan pendaftar pada field yang telah
disediakan.
o No telp, masukan informasi no telp pendaftar pada field yang telah
disediakan.
o Alamat email kerja, masukan informasi alamat email kerja pendaftar pada
field yang telah disediakan.
?.1.7 V*ri$ikasi €{.41.;;
Itri:iat 44
Verifikasi Kata, masukan informasi kata sesuai dengan kode yang digenerate
oleh sistem.
Tekan button Refresh '*# untuk mereset kode.
Tekan button untuk menyimpan data
registrasi pihak pelapor. Dan tekan button Batal W I untuk membatalkan
penyimpanan data registrasi pihak pelapor.
sebagai berikut:Setelah melakukan penginputan data registrasi maka akan tampil halaman
**l a,M
{r"pq^rx,.ffi"z
F t.; ** 1 ff * tr * 3: * r"* r'r *a* fr.'*xli*2* V r *"x *a?"ai Wx xa*ga*Jath*ri":g :Q*;:*..r & l:f*i'',:aii*n Fr*c*ccing Sys:*in i*fti€*St
K*nfrrma*i t*gi*traxi F*nyedla ,.*ae a K*4**r:g*n
T*rir"is ita*ih, *6t* F*'lr3**sG* l*lah il!*irrlie n *al**'r it*l*l]$$g i",finti d€r:$.i$ 'j*r1i*r
rtl.tt! t$lli$ltaiiiill!11>1":.ii*i
*atfri$ia*d8ilrldi-*crvr'l*#dlil,Aii:. l-lnkrl rri*i*nflralii l]r**sdLri*Fistrtarli. llt,'r"tr,!l*3!itli*e:ii:l.rn
i:*r.i're rrail;. H*r*F 't*rTr*t
$nri i'e*i-stffi$i i3i:'r,*l*t:art il'!l3tn Srit-!l t*I9ill|.lt.
Fitc 10r[1at silfgl *a::;rt ,*i-**+*lf sX i:isi!1i.
Urer lF ,Jari F{isti?tr'd al:1311 iii!'itir'r'r €E*13'*i g*'}*i, t':* sg#f Fctk.**"i*':;&
'\
*ti{ ::{ afa.}41i,a 1 { jirr !t ri,rtt *
Pendaftar dapat mengeprint data hasil registrasi yang berhasil disimpan
pada web registrasi pihak pelapor. Dokumen hasil registrasi yang sudah
diotorisasi oleh pihak pelapor wajib dikirimkan ke PPATK.
User ID dan Password akan dikirmkan ke alamat email user pendaftar
setelah form registrasi disetujui oleh PPATK.
Pendaftar akan menerima email berupa UserID, Password Pelapor dan
Administr ator, sebagai contoh:
Userld Pelapor : [email protected] Userld Administrator : [email protected] : lOnkb8hg password :i0y52m0o
Pendaftar memberitahukan UserID, Password Pelapor dan Administratorkepada Pelapor dan Administrator.
Pelapor dan Administrator dapat melakukan login sesuai dengan UserID
dan Password yang telah diberikan, kemudian lakukan perubahan
password untuk security.
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN1, ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
YUNUS HUSEIN
1,,
2.
3.
4.
5.
LAMPIRAN II
PERATURAN KEPALA PUSAT
PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NOMOR : PER- 12 /1,.02 .1,/
PPATK/09I11 TENTANG TATA CARA
PELAPORAN TRANSAKSI BAGI
PENYEDIA BARANG DAN/ATAU ]ASA
LAINNYA
PETUNJUK TATA CARA PENGISIAN LAPORAN TRANSAKSI YANG
DILAKUKAN OLEH PENGGUNA JASA DENGAN MATA UANG
RUPIAH DAN/ATAU MATA UANG ASING YANG NILAINYA PALING
SEDIKIT ATAU SETARA DENGAN RP5OO.OOO.OOO,OO
A. IDENTITAS PENGGUNA JASA
Nomor Laporan Transaksi
Diisi dengan nomor transaksi yar.g merupakan kombinasi dari 4 (empat)
digit Transaction Report Entry Manual/TREM diikuti dengan 7 (tujuh)
digit kode PBJ diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan
Transaksi diikuti dengan Tanggal Laporan. dengan format dd / rnrn / yyyy
(field ini wajib diisi)
Jenis Laporan
Diisi dengan memilih jenis laporan baru atau laporan koreksi
Nomor Laporan Transaksi
Diisi jika jenis laporan koreksi yang terdiri dari kombinasi 4 (empat) digitTransaction Report Entry Manual/TREM diikuti dengan 7 (tujuh) digit
kode PBJ diikuti dengan 6 (enam) digit Nomor Urut Laporan Transaksi
diikuti dengan Tanggal Laporan dengan format dd/rnrn/yyyy(field ini wajib diisi)
Gelar
Diisi dengan gelar dari pelaku transaksi. Dapat diisi lebih dari 1 geIar,
contoh : H., Prof., Dr.,SE.,
1..
J.
4.
5. Nama lengkap
Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP (Kartu
Tanda Penduduk) untuk pelaku transaksi Warga Negara Indonesia
(WNI). Dalam hal pelaku transaksi adalah Warga Negara Asing (WNA)
maka diisi sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin
Menetap Sementara), KITAS (Kartu Izin Tinggal Terbatas), Paspor atau
Identitas lainnya yangberlaku di negara pelaku transaksi
(field ini wajib diisi)6. Jenis Dokumen Identitas
Diisi dengan memilih salah satu jenis dokumen identitas pelaku transaksi
(minimal diisi satu)
(field ini wajib diisi)7. No. Dokumen Identitas
7.1. Nomor KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum
dalam KTP pelaku transaksi
7.2. Nomor Paspor Diisi dengan Nomor Paspor sebagaimana tercantum
dalam Paspor pelaku transaksi
7.3. Lainnya Diisi dengan Nomor jenis bukti identitas lainnya yang
dimiliki pelaku transaksi
(field ini wajib diisi)8. Kewarganegaraan
Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai dengan
yang tercantum dalam KTP/KIMS/KIT As/Paspor /Identitas yang
berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka mengisi
kewar gan egat aar' pelaku transaksi
(field ini wajib diisi)Kode WNA Diisi dengan memilih Kode WNA pelaku transaksi sesuai
dengan daftar yarrg diberikan PPATK
Nama WNA Diisi dengan memilih Negara WNA pelaku transaksi sesuai
dengan daftar yang diberikan PPATK
9. Alamat Lengkap Domisili
9.1. Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari domisili pelaku transaksi
e.2. RT/RWDiisi dengan RT/RW dari domisili pelaku transaksi
9.3. Kelurahan
Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Keiurahan dari
domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan
PPATK
9.4. Kecamatan
Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari
domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan
PPATK
9.5. Kota f Kabupaten
Diisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama
Kota/Kabupaten dari domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar
yang diberikan PPATK
(field ini wajib diisi)9.6. Propinsi
Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari
domisili pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan
PPATK(field ini wajib diisi)
9.7. Negara
Diisi dengan'Indonesia'
9.8. Kode Pos
Diisi dengan menuliskan Kode Pos domisili pelaku transaksi
10. Alamat Lengkap Sesuai Dokumen Identitas
Diisi bila WNI sesuai dengan yangtercantum dalam KTP/SIM f Paspor
L0.1.Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari alamat pelaku transaksi
1o.2.RT/RW
Diisi dengan RT/RW dari alamat pelaku transaksi
10.3.Kelurahan
Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari
alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
10.4.Kecamatan
Diisi dengan memitih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari
alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
10.5.Kota / Kabupaten
Diisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama
Kota/Kabupaten dari alamat pelaku transaksi sesuai dengan daftar
yar.g diberikan PPATK
(field ini wajib diisi)10.6.Propinsi
Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari alamat
pelaku transaksi transaksi sesuai dengan daftar yarrg diberikan
PPATK
(field ini wajib diisi)10.7.Negara
Diisi dengan'Indonesia'
10.8.Kode Pos
Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat pelaku transaksi
11. Alamat lengkap Negara Asal
Diisi bila WNA, sesuai dengan yang tercantum dalam Paspor,
KIMS/KITAS atau KITAP11.1.Nama Jalan / Street Address
Diisi dengan nama jalan dari alamat pelaku transaksi sesuai yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
11.2.Kota / CityDiisi dengan nama kota dari alamat pelaku transaksi sesuai yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
(field ini wajib diisi)11.3.Propinsi / State
Diisi dengan nama propinsi dari alamat pelaku transaksi sesuai
yang tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
(field ini wajib diisi)11.4.Negara / Country
Diisi dengan nama negara dari alamat pelaku transaksi sesuai yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
Kode Negara Diisi dengan memilih Kode Negara pelaku transaksi
sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
(field ini wajib diisi)
11.5.Kode Pos / Zip Code
Diisi dengan kode pos dari alamat pelaku transaksi sesuai yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu Negara
12. Tempat LahirDiisi dengan tempat lahir pelaku transaksi sesuai dengan
KTP/KIMS/KITAS /Paspor/ Identitas yangberlaku di suatu negara
L3. Tanggal LahirDiisi dengan tanggal lahir pelaku transaksi sesuai dengan
KTP/KIMS/KITAS /Paspor/Identitas yffirg berlaku di suatu negara
dengan format dd/rnrn/ yyyy(field ini wajib diisi)
14. Pekerjaan
Diisi dengan memilih kode pekerjaan dan nama pekerjaan sebagaimana
daftar yang diberikan PPATK
(field ini wajib diisi)15. Nomor Telepon
Diisi nomor telepon pelaku transaksi diawali dengan kode area nomor
telepon tersebut
B. IDENTITAS KORPORASI
Diisi jika pelaku berupa Korporasi
1,. Bentuk Badan Usaha Korporasi i
Diisi dengan salah satu bentuk badan usaha korporasi (minimal diisi
satu)
2. Nama Korporasi
Diisi secara lengkap nama korporasi dan jenis korporasi sesuai
peizinan/ketentuan yang berlaku, sebagai contoh PT. Maju Kena,
Tbk., Yayasan Ibu Sejahtera, CV. Sinar Dunia
(field ini wajib diisi)
3. Bidang Usaha Korporasi
Diisi dengan memilih salah satu kode bidang usaha dan nama bidang
usaha sesuai dengan bidang usaha korporasi sebagaimana daftar yang
diberikan PPATK
4. Nomor SK Pengesahan Badan Usaha
Diisi dengan nomor SK Pengesahan badan usaha korporasi yang
dikeluarkan otoritas/instansi yang berwenang
5. Alamat Lengkap Korporasi
5.1. Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari alamat korporasi
5.2. Rr/RWDiisi dengan RT/RW dari alamat korporasi
5.3. Kelurahan
Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari
alamat korporasi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
5.4. Kecamatan
Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari
alamat korporasi sesuai dengan daftar yffirg diberikan PPATK
5.5. Kota/KabupatenDiisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama
Kota/Kabupaten dari alamat korporasi sesuai dengan daftar
yang diberikan PPATK
(field ini wajib diisi)
5.6. Propinsi
Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari
alamat korporasi sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
(field ini wajib diisi)
5.7. Negara
Diisi dengan negara'Indonesia'
5.8. Kode Pos
Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat korporasi
6. Alamat Lengkap Korporasi Luar Negeri
6.1. Nama Jalan / Street Address
Diisi dengan nama jalan dari alamat korporasi sesuai yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
6.2. Kota / CityDiisi dengan kota dari alamat korporasi sesuai yang tercantum
dalam identitas yang berlaku di suatu negara
(field ini wajib diisi)
6.3. Propinsi / State
Diisi dengan propinsi dari alamat korporasi sesuai yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
(field ini wajib diisi)
6.4. Negara f Country
Diisi dengan negara dari alamat korporasi sesuai yffirg tercantum
dalam identitas yangberlaku di suatu negara
(field ini wajib diisi)
6.5. Kode Pos / Zip Code
Diisi dengan kode pos dari alamat korporasi sesuai yang
tercantum dalam identitas yangberlaku di suatu negara
7. Nomor Telepon
Diisi nomor telepon korporasi diawali dengan kode area nomor
telepon tersebut.
C. PEMBERI KUASA (BENEFICIAL OWNER)
Diisi jika terdapat transaksi yang dilakukan untuk kepentingan pihak
lain atau pemberi kuasa
1,. Pemberi Kuasa (Beneficial Owner)
Diisi dengan memilih informasi Pemberi Kuasa f Beneftcial Owner
(Bo)
2. Nama Beneficial Owner
Diisi dengan nama lengkap sebagaimana tercantum dalam KTP
(Kartu Tanda Penduduk) untuk Pemberi Kuasa/Beneficial Owner
(BO) Warga Negara Indonesia (WNI). Dalam hal Pembeti Kuasaf
Beneficial Owner (BO) adalah Warga Negara Asing (WNA) maka diisi
sesuai dengan yang tercantum dalam KIMS (Kartu Izin Menetap
Sementara), KITAS (Kartu lzin Tinggal Terbatas), Paspor atau
Identitas lainnya yang berlaku di negara Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner (BO)
3. Jenis Dokumen Identitas
Diisi dengan memilih salah satu jenis dokumen identitas Pemberi
Kuasa/Beneficial Owner (BO)
(minimal diisi satu)
4. Nomor Dokumen Identitas
4.1. Nomor KTP Diisi dengan Nomor KTP sebagaimana tercantum
dalam KTP Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)
4.2. Nomor Paspor Diisi dengan I'Jomor Paspor sebagaimana
tercantum dalam Paspor Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)
4.3. Lainnya Diisi dengan Nomor jenis bukti identitas lainnya yang
dimiliki Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)
Kewarganegaraan
Diisi dengan memilih salah satu, yaitu 'WNI' atau 'WNA' sesuai
dengan y arrg tercantum dalam KTP/ KIMS/ KITAS / P aspor / Identitas
yang berlaku di suatu negara. Apabila memilih kolom WNA maka
mengisi kewarganegaraanPemberi Kuasa / Beneficial Owner (BO)
Kode WNA Diisi dengan memilih Kode WNA Pemberi Kuasaf
Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
Nama WNA Diisi dengan memilih Negara WNA Pemberi Kuasaf
Beneficial Owner (BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
Alamat Lengkap Domisili6.1-. NamaJalan
Diisi dengan nama jalan dari domisili PembertKuasaf Beneficial
Owner (BO)
6.2. RT/RWDiisi dengan RT/RW dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner (BO)
6.3. Kelurahan
Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari
domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan
daftar yang diberikan PPATK
6.4. Kecamatan
Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari
domisili Pemberi Kuasa f Benefictal Owner (BO) sesuai dengan
daftar yang diberikan PPATK
6.5. Kota/KabupatenDiisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama
Kota/Kabupaten dari domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner
5.
6.
(BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
6.6. Propinsi
Diisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari
domisili Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) transaksi sesuai
dengan daftar yang diberikan PPATK
6.7. Negara
Diisi dengan'Indonesia'
6.8. Kode Pos
Diisi dengan menuliskan Kode Pos domisili Pemberi Kuasa/
Beneficial Owner (BO)
7. Alamat Lengkap Sesuai Dokumen Identitas
7.1. Nama JalanDiisi dengan nama jalan dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial
Owner (BO)
7.2. Rr/RWDiisi dengan RT/RW dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner (BO)
7.3. Kelurahan
Diisi dengan memilih kode Kelurahan dan nama Kelurahan dari
alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan
daftar yang diberikan PPATK
7.4. Kecamatan
Diisi dengan memilih kode Kecamatan dan nama Kecamatan dari
alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan
daftar yang diberikan PPATK
7.5. Kota/KabupatenDiisi dengan memilih kode Kota/Kabupaten dan nama
Kota/Kabupaten dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial Owner
(BO) sesuai dengan daftar yang diberikan PPATK
7.6. PropinsiDiisi dengan memilih kode Propinsi dan nama Propinsi dari
alamat Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO) sesuai dengan
daftar yang diberikan PPATK
7.7. Negara
Diisi dengan'Indonesia'
7.8. Kode Pos
Diisi dengan menuliskan Kode Pos alamat Pemberi Kuasaf
Beneficiai Owner (BO)
8. Alamat Lengkap Negara Asal
8.1. Nama Jalan / Street Address
Diisi dengan nama jalan dari alamat Pemberi Kuasaf Beneficial
Owner (BO) sesuai yang tercantum dalam identitas yang berlaku
di suatu negara
8.2. Kota / CityDiisi dengan nama kota dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku
di suatu negara
8.3. Propinsi / State
Diisi dengan nama propinsi dari alamat Pemberi Kuasaf
Beneficial Owner (BO) sesuat yang tercantum dalam identitas
yang berlaku di suatu negara
8.4. Negara f CountryDiisi dengan nama negara dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku
di suatu negara
8.5. Kode Pos / Zip Code
Diisi dengan kode pos dari alamat Pemberi Kuasa/Beneficial
Owner (BO) sesuaiyang tercantum dalam identitas yang berlaku
di suatu Negara
9. Tempat LahirDiisi dengan tempat lahir Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)
sesuai dengan KTP/KIMS/KIT As/Paspor/Identitas yang berlaku di
suatu negara
10. Tanggal LahirDiisi dengan tanggal lahir Pemberi Kuasa/Beneficial Owner (BO)
sesuai dengan KTP/KIMS /KIT As/Paspor/Identitas yang berlaku di
suatu negara dengan format dd/rnrn/yyyy
D. RINCIAN TRANSAKSI DAN METODE PEMBAYARAN
1. Tanggal Transaksi
Diisi dengan tanggal kejadian transaksi dengan format dd/mm/yyg(field ini wajib diisi)
2. Jumlah Nominal
Diisi dengan jumlah nominallnilai transaksi
Jika transaksi dalam valas, maka kolom nilai transaksi diisi dengan
konversi mata uang asing dalam rupiah pada saat transaksi terjadi
(field ini wajib diisi)
3. Cara Pembelian
Diisi dengan memilih salah satu dari 2 (dua)jenis cara pembelian
4. InstrumenPembayaran
Diisi dengan memilih salah satu dari 2 (dua)jenis instrumen pembayaran
Apabila memilih non tunai maka tuliskan dalam kolom free text
Diisi apabila instrument pembayan adalah non tunai
5. Nama Bank
Diisi dengan nama bank yang digunakan untuk melakukan pembayaran
non tunai
6. Nomor Rekening f warkat yang digunakan
Diisi dengan nomor rekening yang digunakan untuk melakukan
pembayaran non tunai
7. Tipe Transaksi
Diisi dengan memilih salah satu dari 5 (lima) tipe transaksi yang dilakukan
pelaku transaksi
8. Rincian Transaksi
Uraian rinci mengenai transaksi
9. Sumber Dana
Diisi dengan keterangan sumber dana pelaku transaksi
10. Tujuan Transaksi
Diisi dengan tujuan transaksi yang dilakukan pelaku transaksi
11. Nomor rekening terkait transaksi
Diisi dengan nomor rekening pembeli atau pihak lain yang terkait dengan
transaksi
E. PIHAK PELAPOR
Nama Penyedia Barang dan/atau Jasa Lainnya
Diisi dengan nalna penyedia barang danf ataujasa lainnya
Tanggal Pelaporan
Diisi dengan tanggal pelaporan dengan format dd/mm/yyyy
(field ini wajib diisi)
Nama Petugas Pelapor
Diisi dengan nama petugas penyedia barang dan/atau jasa lainnya yang
berdasarkan kewenangannya menyampaikan laporan ke PPATK
(field ini wajib diisi)
Tanda Tangan
Diisi dengan tanda tangan pejabat/petugas penyedia barang dan/atau jasa
lainnya yang berdasarkan kewenangannya menyainpaikan laporan ke
PPATK
(field ini wajib diisi)
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN
ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN, YI
UNUS HUSEIN
1.
2.
3.
4.
LAMPIRAN III
PERATURAN KEPALA PUSAT
PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NOMOR : PER- 12 I I.O2.I
I PPATK109lrl TENTANG TATA CARA
PELAPORAN TRANSAKSI BAGI
PENYEDIA BARANG DAN/ATAU JASA
LAINNYA
PETUGAS PELAPOR
Tempat, Tanggal Bulan Tahun
No. :
Lampiran :
KepadaKepala Pusat Pelaporan dan Analisis Transaksi KeuanganJl. Ir. H. Juanda No. 35.Iakarta lOl2O
Perihal : Penyampaian Surat Pernyataan Petugas Pelapor
Bersama ini kami sampaikan Surat Pernyataan Petugas Pelaporsebagaimana terlampir untuk dapat menyampaikan Laporan Transaksidengan nominal paling sedikit atau setara dengan Rp.5OO.OOO.000,O0(lima ratus juta rupiah) kepada PPATK.
Demikian agar maklum.
NAMA PBJPengurus PBJ
SURAT PERNYATAAN PETUGAS PELAPOR
Yang bertandatangan di bawah ini1. Nama2. Tempat/tgl lahir3. No. Identitas (KTP/SIM/PASPOR)4. Jabatan5. Divisi/bagian6. Telepon kantor7. Handphone8. Faksmile9. E-mail10. Alamat kantor
dengan ini menyatakan bersedia menjaga kerahasiaarL uselTLame danpassword serta bertanggungjawab atas penyalahgunaan userrLame,passuord dan kode PBJ.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui
Tempat, tanggal bulan tahun
Yang Membuat Pernyataan
Tandatangan Tandatangan diatas materaiRp6.000,00
(Nama Jelas Pengurus) (Nama Jelas)
KBPALA PUSAT PELAPORAN DANANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,IT
HUSEIN
LAMPIRAN IV
PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NoMoR:PER- t2 /1.02.1./PP ATK/09/11 TENTANG TATA
CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU
JASA LAINNYA
z(,zEogur
zf(,('zu
FFzUo
Kecamata n
Kota/Kabupaten *
Propinsi *
Negara
Kode Pos
Alamat lengkap negara asal
Nama Jalan
Kota *
Propinsi *
Nega ra +
Kode Pos
Tempat lahir
Tanggal lahir *
Pekerjaan *
Nomor telepon
KodeKecamatan Ll L"l l l INamaKecamatan [I]l_t l I IIm] ] l
[]flKodeKota/Kab l- l] ]lNamaKota/Kab [Ll I llE- ]- ,j I l t [I f-: : ]
l-fT.rT-i-. i [i [T ll,il-ll l tKode Propinsi t.- [_' ]Nama Propinsi [L,L--] l
"l l i-l
II IITILINDONESIA
il r - t-l i
Lil''rl rFI-,-l IilIITiJii Iil , iI-Lj"J I I irll ill ---[f lll , .-
i-L-i-l-ffi li l lml f TI t l -Kode Negara l--l-
-l
Nama Nesara L tLr-l rl rlrt[I]_l=mIl_; i
rtr rl tlll-ilI. rl1llli'i t-tl ll,illt-l ri i- t ', , i , [I]- -1..-l Formot : ranssot/Butan/rahun
Kode Pekerjaan t|lNamapekerjaan i tIl [_l-l._i iI iTIt]_l-:[la] 1 ' .Illillll] L, IiiffirlL,'lr [f l-l_.1_ l_ I i l t-I[,.-],. t_l l-rl r r-rl-li_t lI L-] t'" _-E 1- i r-
6c,occ,og
z(''(,zuA.
Ftrzuo
Bogion ini diisi jiko peloku berupo korporosi
Bentukbadan usaha korporasi , .1r.er ;z.cv !:.vrv"r"n f ]a.rainnya,eitatainnyasebutkan LL l Ll 'Namakorporasi* ,IlL'j__l,l Ll I l--liIf [LI],]_l l- Ili- -IllBidang usaha korporasi : Kode Bidans usaha f-]*-f
NamaBidansusaha t*[Il'f l
NomorsKpengesahanbadanusaha, i f mi--i ---l
lm -Alamat lengkap korporasi
Namararan ,l-l-l-l-lllf f li tl.j .lf _ j.':IIlll t[T Rr: l,. ,l RW; [-I
Kelurahan : KodeKerurahan i-l t [T t t--] -il-lNamaKerurahan l i l- l- [ lml'-i f-'-t i l -ttT'-l-f-lmil'-ii--i l
Kecamatan : KodeKecamata" [Ij i INamaKecamatan it l l Fl t- l"-l'
t-iIiItllli-|j-Ll ll,--j -,-i llKota/Kabupaten* : KodeKota/Kab LIli l
Nama Kota/Kab t lml Ljl-|1,ll-, lifl"
Propinsi * Kode Propinsi I f
Nama Propinsi iEt, llr-f ---l- l T mi_i_-Negara I rNDoNEsrA
KodePos l-I-I i- It L
6to(Lto5U)
-zfoozLIJl!oFtrz!Jo
Diisi jiko ada olomat korporosi luor negeri
Alamat lengkap korporasi luar negeri
Nama Jalan
Kota *
Propinsi *
Negara *
Kode Pos
Nomor telepon
i --ll . : I i-- -l
j .l--l lL I l,Il --[] II II_[T,-lln r i =L- l t lII- t-l i r I rl,-1--r1Kode Nesara :1,-NamaNesara il.t ..ilf -il-.t -ililLllf r-
! L.]llr-miI-aIIi[r r ]
Ll tr=lj i l '.l,l LIlr ltl,tr_Ii i ii]ill I l--lt,t-_l_tt l--rl llt t a,
auz3oJgIcqzq@
l!zau
g
Bogion ini diisi jiko pelaku adalah pihak yong memiliki dano, mengendolikon tronsoksi Pengguna lasa, memberikon kuoso otos teriadinyo
suotu transaksi dan/otou melokukon pengendolion melalui bodon hukum otau perjonjion (Beneficiol Owner)
Pemberi kuasa (Beneficial Owner) ' -1111 r. eoa 2.Tidak ada
Nama Beneficial Owner
Jenis dokumen identitas
No dokumen identitas
Kewarganegaraan
Jiko WNI diisi olomat lengkop domisili don olomat lengkop sesuoi bukti identitos
Jika WNA diisi alomot lengkap domisili dan alamot lengkop negoro osol
Alamat lengkap domisili
Nama Jalan
Kelurahan
Kecamata n
Kota/Kabupaten
Propinsi
N ega ra
Kode Pos
lL l lltIiill ,I 1-l i 'l-r illlr.rrp ' lr.s,v !:.c"roo, lc.Lainnya,seoutkan !.- I I--I f
]
I 'j ll,tl l LLi -Il- f l -. r -,I lr. wr.rr . z. wnn
KodewNA 'I
I
NamawNA ti-l i-i -tI
[]- li_ir, l Ll r l r, tj-:l ll l i ..-.i- f-i l_tr-l_I l RT: [i l RW: t -'.'f -i
: KodeKerurahan I iTl' l t,]-lINamaKelurahan LIIT
tll [Illr'l T t-T,]-l:f l-l a, KodeKecamatan t l l l t f t l
NamaKecamatan ll I[-]1. I i t-Ilt l IIi --Ii-lir [][]IlTlill ,I.
: Kode Kota/Kab
NamaKota/Kab l- -.- i mlTil.I-' .' I[ -L'l- i i t I tT l I l
: Kode Propinsi . fNamapropinsi I -! l l l-| '] -l-t l-ll t [I I tl-Ll I I
- . ll I :,1-=L - i l- Iir l I l 1
: INDONESIA
Alamat lengkap sesuai dokumen identitas
Namaratan 'L.ll] i--mmill ; i l t ll il Rr: a i l l RW: -l_Il
Kelurahan
r,,II:l llmlKecamatan : Kode Kecamatan i i -l i l l
NamaKecamatan rr]lrul i.l L. f l[j-jl-] l .
Kota/Kabupaten : KodeKota/Kab [i It ]
NamaKota/Kab LL.tll_I]] LmII II TII L
c,uz3oJg(Jruzuco
f:zcUlo
=qL
Propinsi : Kode Propinsi , f
Nama Propinsi Li-,r LLl tlriNegara : rNDoNEsrA
KodePos , [T [], -[-T_l-_T_]
Alamat lengkap negara asal
Namararan L l-l--t f i l-i -tj-I -f 't t f i ll'i' i
Kota tj,:tli i-t--r l-rt ilmil l-r lrllPropinsi
Negara I Kode Nesara i al
NamaNesara i--i_i-i il-l t [-l-l- t 'f l',:-l_-i |i-i-t t tllL-LL
-l-T-i r l t t n]m-]KodePos ,[l]-I-|-T[T l
rempat lahir [II]l-Tanggat tahir l--i- r / [I] / :Ti- I Formot:ronssdt/Butan/rohun
ze,
lo
uLuooFu
zo:z
zcFzIzt
Tanggal transaksi *
Jumlah nominal *
Cara pembelian/penjualan
lnstrumen pembayaran
Nomo Bonk dan No Rekening diisi jika non tunai
Nama bank
No rekening/warkat yang digunakan
Tipe transaksi
Rincian Transaksi
Sumber dana
Tujuan Transaksi
Nomor rekening terkait transaksi
f|ll I ,l-I .| ,-, Formdt:Tonssot/Buton/rahun
l-tl f tl,,i:ll]-ll tLlj,l-i [I t,rll-']-] Il[ ] r. runai [---l z. runai Bertahap
I t.uangrunai i- l 2.Nontunai,sebutkan [m-i-i:,t-fl-]
I t. Pembelian properti
f-l z. eemuetian kendaraan bermotor
l 1:. eemoetian permata dan perhiasan/logam mulia
fja. eembelian barang seni dan antik
tl'l 'l'
[IrLLIll-ll r t[[ILI-f-mli ]
&,od3udvId
Nama PBJ
Tanggal pelaporan *
Nama petugas pelapor *
Tanda tangan *
I li, I II l-fl]-l Format:ranssat/Butan/rahun
IT [[l-l'r l-l-r-I Tll-.l,"1-_n-l-f-.I I r Tr l-Il
l
l
KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ;+ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN,
/M,-
I vutrtus HUSETN
LAMPIRAN V
PERATURAN KEPALA PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI
KEUANGAN NOMOR:PER- 12 /I.A2.UPPArK/O9l11 TENTANG TATA
CARA PELAPORAN TRANSAKSI BAGI PENYEDIA BARANG DAN/ATAU
JASA LAINNYA
z
zEotuq
zlI(9zqc
EFzuo
Kelurahan : KodeKelurahan mNama Kelurahan l.
LrKecamatan : KodeKecamatan tl.. l--T I l-fl
. t-_L ll l il i :l I i tl_ t1-l ll tilI"I ir. lill.l - 1Tl tll l T l j l
Kota/Kabupaten * I Kode Kota/Kab [Il ]--]NamaKota/Kab IfIl^T_rlllf l-ti-lTlil
i-I f tll_ll i-T-l_lli tr_l_I l-t-I I tT [ ]
Propinsi * : Kode Propinsi I- iNamaPropinsi afIL
l-l Il-1-:'Il'l - - lNegara : tNDoNEstA
KodePos ,. ] l,-f-- r-Alamat lengkap negara asal
Namaralan ,l[-I - l-i-i-f --l]llKota * Ipropinsi* ,tal 1 I [T-[']-l, l- f-l Jr'']-j ITl"i.'i-T f []Negara* : Kode Nesara [T ]
NamaNeeara i l-i-tT fT l -L l Il t T [I ll-l-t L]t ll L I l-il l t [!L-'tI- i-l-I i i lI l. ]
KodePos ,.l lIrempatrahir ,illi i-l.], llL il.-tl---i lltl :l --llTanggal lahir* ; I I U [lZ_[ Ii .- Formot:ronssdt/Buton/rohun
Pekerjaan * Kode Pekerjaan
Namapekerjaan It_i ti lI t[ . L t I i .
ll tf l [I]ll-lr l t- I ll-, tl" tlL.'.i-l -l
Nomortetepon ,I[T [f I I-1"- t -Ta. l] l af illtl=] lal II ti i l-r-l ' lil
=Eo4&o:a
z
Izqo
Ftr2uo
Bogion ini diisi jiko pelaku berupo korporosi
Bentukbadanusahakorporasi , ! ,r,cr !z.cv la.v"u"r"n i a.rainnya,eilalainnyasebutkan l.---i Li i i I
Namakorporasi*, ll-l m i l l . l lll-Il lIfl l I
Bidang usaha korporasi : Kode Bidanr usah" [IlNama Bidang Usaha t
lIl llNomorsKpengesahanbadanusaha.[..[T[|IiIl'-]--'i--lmI-]]Alamat lengkap korporasi
NamaJalan,I-f[Tl]_lTt.|iImlI]
Keurahan **fd
LKecamatan : KodeKecamatan
--l TIi lli
NamaKecamatan l-l iLl I I i i :IL]
Kota/Kabupaten* : KodeKota/Kab iT-i I I
Nama Kota/Kab L llm. FI[t-].. J _l-lLlrrrrl LL. ll-l-lmPropinsi * : Kode Propinsi tl I
Nama Propinsi
tlltl'l 'lNegara : tNDoNEslA
Kode Pos l Il ll l
6toILto5o?
z:(,ozUJr@
FFzuJo
Diisi jika odo alamot korporosi luor negeri
Alamat lengkap korporasi luar negeri
Nama Jalan
Kota *
Propinsi *
Nega ra *
Kode Pos
Nomor telepon
-ll - r I i l_-i LJt, I i _ i -l fl l tl-l l- --,ll- r I i i ; I i ia.-.]-ll lfat r l L i i, i, ruj---]*]j=tr ._
--Kode Nesara l i-Nama Nesara t
- l
' .1 -l_,1-
-t--l --i--
tli]-r'l il fi- I L r'-f r-a lt.t. =:li ILt tlltI ill,li,I iliTlrrr l
tuz3oJ3uqqzuo
vEuouA
Negara
Kode Pos
Alamat lengkap sesuai dokumen identitas
Nama Jalan
Kelu ra ha n
Kecamatan
Kota/Kabupaten
Propinsi
Bogian ini diisi jiko pelaku adolah pihok yong memiliki dano, mengenddlikon tronsdksi Pengguna Jaso, memberikon kuoso atos terjodinyd
suotu trdnsdksi dan/otou melokukan pengendolion melalui badon hukum atou perjonjion (Beneficiol Owner)
Pemberi kuasa (Beneficial owner) , I r' noa i '
I z.riour aaa
NamaBeneficiat owner ,!-IImmJenisdokumenidentitas , fjt.*tt I -lz.srv
[:.r",oo, f4.Lainnva,sebutkan a I -i- i-a f i f]No dokumen identitas , i l L-I i-'l-'-l' lKewarganegaraan ]r. wrtrl ]2. wrua
Kode wNA IlNamawNA ,ll -r _]ilr
__] -.-l'.'i'Jiko WNI diisi olamot lengkap domisili dan olomot lengkop sesuoi bukti identitos
Jiko WNA diisi olomot lengkop domisili don alomot lengkop negoro osal
Alamat lengkap domisili
Namararan , -[-i-l:i,I- ai -il'-tmIlKeurahan
:-t:*=C rLt tilmlmKecamatan : Kode Kecamatan [l tf'-tl I'' I
Nama Kecamatan -
,
l T tiltlKota/Kabupaten i Kode Kota/Kab 1 .1 I []
NamaKota/Kab [f I t t f_Il L-I i T I';- f 1 l :f-lllmlL'-tli.-
Propinsi : Kode Propinsi [l l
Nama Propinsi
l.ll-ll ' L|L_ I I '[- t f l r a ll I
l*?.o1:'l^,:lL:l
,' ii-1.- ---',,_lirl li ii 'l il, I l-,1'l Rr: a ,_l RW: [-].. it: Kode Kelureha
NamaKerurahan aI i i] i i--lirt l
t_1,,,1 l. l: KodeKecamatan ll t't-lj],l
Nama Kecamatan
: KodeKota/(ab [l I]_lNamaKota/Kab lml l,l,- l ]. .r.t l
tl--Ll ] l --l t I rlti:--itl ' -: Kode propinsi [I ]
Nama Propinsi Ll] -t=-|[rl_
&,uz3o
UtruzUI
Y&uao
uG
Negara : tNDoNEstA
KodePos ill-i-_|lf llAlamat lengkap negara asal
Nama ralan [I l-]-'1"' i'
Kota
Propinsi il-! -ll l
Negara : (odeNesara i-. i -NamaNegara l-ilil 'll-l:-i ilI.l-,1'_l -[ i[[T ]
I
Kode Pos ' f]]--tlTljrempatrahi- i-T-f-]-f If -l f-| i--T -nTlIT i T-t [_]-.'f_I tT l
Tanggal lahir , [I l/[ll/i ]'fi--l Formot:ronqqdt/Buton/rohun
z&
oUqUooFuz
6Yz&FzozE
Tanggal transaksi *
Jumlah nominal *
Cara pembelian/penjualan
lnstrumen pembayaran
Nama Bank don No Rekening diisi jika non tunai
Nama bank
No rekening/warkat vang digunakan
Tipe transaksi
Pihak Lain Yang Terkait TransaksiNamun Belum Disebutkan Pada
Bagian ldentitas Pelaku Perorangandan Perusahaan
Rincian TransaksiKeuangan Mencurigakan
lnformasi Lainnya
(Bila Ada)
Sumber dana
Tujuan Transaksi
Nomor rekening terkait transaksi
[T l tIL] Ii.j jI Formot:ronssdt/Butan/rahun
[i]--iIIT-'f iiIlll-l'-t][] [tT,l'.]-L-l I I
l-,,1 r.runai f ] 2.tunat aertahap
[
"] r. uang runai I l 2. Non tunai, sebutkan
t f aLl-,[I i:l ll I ]l lj-[[ 1-]--t t l r. I jl-lil-i-f --[I [l ILI-t I- t ] t If -I-n-- r .f l l ff ] t. Pembelian properti
f- l 2. Pembelian kendaraan bermotor
!- a, eemletian permata dan perhiasan/logam antik
I a. eembelian barang seni dan antik
f-]r.,"r"n,l
lLi----f lL l l i-l'-t -il ill[l-i '-l-i-i-iTl-l.t-it'l .l-iI-Iil :.-,, l
[]
I
to4
JgcY
E
Nama PBJ
Tanggal pelaporan *
Nama petugas pelapor *
Tanda tangan *
i l- I I i I I l al ll_l Formot:Tonssot/Buton/rohun
I t i l lI -l'- I-]--f m_lr I I-
KEPALA PUSAT PELAPORAN DANANAL|STS TRANSAKST KEUANGAN,)r
HUSEIN