Hoja de datos de PSICOLEGAS

1. IDENTIFICACIONNombre completo: JVPP:

Lugar de trabajo, nombre y dirección:

Fecha de nacimiento: Residencia:

Tel casa: Tel celular: Tel. oficina: Tweeter:

Email 1: Skype: Email 2:

2. PERFIL PROFESIONAL?Grado Año Centro de estudios/area País Licenciatura MaestríaDoctoradoPost grado

Área de Especialidad: Años de experiencia:

Publicaciones (Detalle las más relevantes) Año

Membresía en alguna otra asociación de profesionales en psicología o salud mental?Asociación / club / organización Desde? Cargo? País

3. INTERES/ OBJETIVO3.1 Cuál es su interés particular al participar en PSICOLEGAS?

3.2 En cuál de los objetivos de trabajo de PSICOLEGAS desea participar? Mencione posible actividad

Organización gremial Desarrollo académico profesional Rescate memoria Nacho Proyección social

Gracias por tomarse su tiempo para este formulario, nos ayuda a fortalecer nuestro esfuerzo de acercamiento profesional. Favor complete su ingreso enviando esta boleta por correo a psicolegas.sv@gmail.com. Ahora ingrese al grupo haciendo link aca: http://espanol.groups.yahoo.com/group/psicolegas/

Fecha: de de 201

Equipo de moderación de PSICOLEGAS