1
PROTOCOL DE TRATAMENT AL STRICTURILOR URETRALE
AUTORI: GINGU CONSTANTIN , PATRASCOIU TITUS SORIN
Centrul de Chirurgie Urologică Dializă şi Transplant Renal – Institutul Clinic Fundeni
Bucureşti - România
Dr. Gîngu Constantin – date de contact Dr. Pătrăşcoiu Titus Sorin – date de contact
Centrul de Chirurgie Urologică Dializă şi
Transplant Renal – Institutul Clinic Fundeni,
Bucureşti ; şoseaua Fundeni nr. 258, sector 2
Bucureşti
Tel/fax:021-3007570
Centrul de Chirurgie Urologică Dializă şi Transplant
Renal – Institutul Clinic Fundeni, Bucureşti ; şoseaua
Fundeni nr. 258, sector 2 Bucureşti
Tel/fax:021-3007570
INTRODUCERE:
Deşi pe plan internaţional tratamentul stricturilor uretrale este bine standardizat, în
funcţie de etiologia, localizarea, lungimea lor sau vârsta şi comorbidităţile pacientului, în
practica curentă întâlnim numeroase cazuri tratate impropriu, cu agravarea leziunilor iniţiale şi
de multe ori complicaţii redutabile.
Acest lucru ne determină să punctăm indicaţiile corecte ale tratamentului stricturilor uretrale
conform standardelor mondiale dublate de experienţa personală.
Stricturile uretrale reprezintă îngustarea intrinsecă şi permanentă a lumenului uretral
cu efecte urodinamice şi complicaţii genitourinare, consecutive obstrucţiei în calea eliminării
urinii şi lichidului seminal.
Ele sunt consecinţa unor categorii largi şi heterogene de afecţiuni cu mecanisme
patogenice diferite.
Clasic, termenul de strictură uretrală se referă la micşorarea calibrului uretrei
anterioare datorat unui proces cicatriceal ce implică corpul spongios (spongiofibroză), acesta
2
situându-se în raport intim cu epiteliul uretral şi reprezentând substratul nutritiv al acestuia.
Prin retracţia acestei cicatrici se reduce lumenul uretral (Jordan GH, 2002). [31], [57], [58]
Stricturile uretrale congenitale au un conţinut important de fibre musculare netede şi
sunt consecinţa unui defect de tubularizare a uretrei, şi nu spongiofibrozei. [9]
De asemenea, stricturile uretrale posterioare post fractură de bazin au mecanism
patogenic diferit, fiind reprezentate de fibroza ce apare între cele două capete uretrale rupte,
terminologia folosită fiind PFUDD (pelvic fracture urethral distraction defect) – defect uretral
post fractură de bazin. [31]
Clasificarea stricturilor uretrale la bărbat
I. în funcţie de continuitatea uretrei:
- adevărate
- defecte uretrale posterioare
II. în funcţie de etiopatogenie:
- congenitale
- dobândite
- inflamatorii/lichen scleros
- ischemice
- iatrogene
- posttraumatice
- cauze nedeterminate
III. în funcţie de localizare:
- posterioare: - prostatice
- membranoase
- anterioare: - bulbare
- peniene
- meat uretral şi fosă naviculară
Tratamentul stricturilor de uretră este necesar deoarece leziunile fibroase produse sunt
ireversibile şi în absenţa unui tratament pot duce la stenozarea progresivă a lumenului uretral
până la obliterare completă. Concomitent cu dificultatea de a urina, apar complicaţiile
obstructive (distensie vezicală, diverticuli, calculi vezicali, ureterohidronefroză, insuficienţă
3
renală) sau infecţioase (uretrite, periuretrite, fistule uretrocutanate, prostatite, epididimite,
cistite, pielonefrite, sepsis).
Dilataţiile uretrale
Sunt cea mai veche şi simplă formă de tratament adresată stricturii uretrale. Scopul
tratamentului este acela de a întinde (dilata) strictura fără a produce mai multă fibroză. Dacă
apare sângerarea în decursul procedurii, strictura a fost mai degrabă ruptă decât dilatată,
traumatizând suplimentar zona. Dilataţiile uretrale nu reprezintă de cele mai multe ori o formă
de tratament curativ adresat stricturii uretrale; dilataţia asigură o mărire a lumenului
uretral,dar cu preţul unei rupturi a mucoasei uretrale, ruptură prin care urina se infiltrează în
ţesuturile periuretrale provocând spongiofibroză şi recidiva stricturii pe termen mediu sau
scurt. Global, dilataţia uretrală poate avea un efect favorabil la 25-30% din cazuri (Boccon-
Gibod L, 2002), fiind adresată stricturilor scurte, cu minimă spongiofibroză sau pacienţilor ce
nu pot suporta o anestezie şi o intervenţie chirurgicală de mai mare amploare. [5]
Uretrotomia internă
Uretrotomia internă se referă la orice procedură ce deschide strictura prin incizie sau
ablaţie transuretrală. Procedeul constă în incizia stricturii până în ţesut sănătos pentru a
permite relaxarea creşterea calibrului uretral şi a realiza vindecarea lumenului astfel lărgit prin
epitelizarea inciziei. Scopul procedurii este de a menţine un lumen uretral patent la distanţă
după procedură. Uretrotomia ca procedură în sine poate fi oarbă (Otis) sau la vedere (Sachse).
O problemă majoră în evaluarea ratei de succes a uretrotomiei optice interne este
legată de felul stricturii ce a fost tratată prin această metodă. Mai mult decât atât, datele din
literatură nu sunt clare în ceea ce priveşte obiectivul uretrotomiei. Pentru mulţi autori o
uretrotomie internă este considerată un succes dacă oferă o deblocare temporară. Astfel, în
multe cazuri uretrotomia a fost declarată ca succes chirurgical, în ciuda faptului că strictura a
recidivat. Evaluările făcute de Pansadoro şi Emiliozzi (1996) şi alţii arată o rată de succes a
4
uretrotomiei optice interne de aproximativ 30-35%. Statistica lor arată de asemenea că nu
există o îmbunătăţire a ratei de succes după a doua uretrotomie. [50], [51]
Contraindicaţiile uretrotomiei interne optice sunt reprezentate de: stricturile multiple,
lungi în special la nivelul uretrei peniene, uretrite de orice etiologie şi infecţii ale tractului
urinar documentate prin urocultură pozitivă datorită riscului septic prin inocularea germenilor
în torentul circulator de către lichidul de spălare sub presiune; bolnavii septici cu punct de
plecare uretral sau periuretral, în acest caz tratamentul antibiotic, drenajul urinii prin
cistostomie minimă suprapubiană se impune, precum şi amânarea oricărui gest chirurgical,
după dilataţii uretrale eşuate soldate cu uretroragie, se impune temporizarea uretrotomiei şi
montarea cistostomiei suprapubiene; bolnavi cu stare biologică precară (insuficienţe
cardiorespiratorii grave, stare comatoasă, dezechilibre metabolice grave etc.) şi în aceste
cazuri se recomandă montarea de cistostomie minimă suprapubiană. Reiterăm faptul că, dacă
strictura recidivează, rata de curabilitate a unei noi uretrotomii scade sub 10%, fiind aproape
nulă pentru următoarele proceduri. [40]
Din cauza acestei rate mici de succes au fost folosite diferite tehnici pentru a inciza
strictura şi a se opune procesului de retracţie a plăgii pentru a preveni recurenţa stricturii. Una
dintre aceste metode este lăsarea cateterului modelant Foley timp de 6 săptămâni după
uretrotomie. Studiile au arătat că rata de eşec după cateterizarea prelungită posturetrotomie
internă este similară cu cea observată la cei la care cateterul s-a menţinut între 3 şi 7 zile.
Chiar această cateterizare prelungită timp de 6 săptămâni nu este suficientă pentru a se opune
forţelor de retracţie a plăgii de uretrotomie, adăugând în plus factorul infecţios.
Uretrotomia endoscopică şi rezecţia transuretrală a calusului fibros (tehnica
Guillemin)
Această tehnică presupune două incizii utilizând cuţitul rece la orele 11, respectiv 1,
urmate de rezecţia ţesutului fibros cuprins în sectorul de cerc dintre cele două incizii.
5
Pentru a asigura eficacitatea pe termen lung a acestei metode trebuie să ţinem cont de
câteva lucruri. În primul rând, tehnica Guillemin este contraindicată la pacienţii cu tendinţă
hemoragică, coagulopatii, uretrite, periuretrite, abcese periuretrale sau cistite acute, precum şi
în cazurile de stricturi uretrale post radice. [15]
În timpul rezecţiei vizualizarea clară a reperelor anatomice, precum şi rezecţia
completă a ţesutului cicatricial sunt obligatorii. În literatură, complicaţiile acestei proceduri
comparativ versus uretrotomia internă sub control vizual Sachse sunt mai mari şi ne referim la
procente mai mari de epididimite, edem scrotal, stenoză de meat uretral extern, hematoame
perineale sau extravazare a fluidului de irigaţie. Există rezerve faţă de această procedură ce ţin
de agresiunea termică şi electrică locală. Totuşi, la grupe de pacienţi selecţionate această
intervenţie chirurgicală pare să aibă rezultate superioare uretrotomiei clasice, pe termen lung
înregistrându-se o tendinţă mai mică la recurenţă. [6]
Uretrotomia – Laser
Laserul ideal utilizat în tratamentul stricturii uretrale ar trebui să îndeplinească urmă-
toarele condiţii: să realizeze vaporizarea completă a ţesutului fibros, să nu distrugă ţesuturile
periferice adiacente zonei de lucru, să nu fie absorbit de apă, să se propage uşor de-a lungul
ţesuturilor. Tipurile de laseri utilizate în tratamentul stricturii de uretră include pe cel cu
dioxid de carbon, argon, KTP, Nd:YAG (Ho:YAG), precum şi laserul excimer. Laserul cu
dioxid de carbon pare să se preteze cel mai bine în această patologie, dar utilizarea sa implică
folosirea unui cistoscop pe bază de gaz ce implică riscul de embolie cu CO2.
Laserele cu argon şi Nd:YAG au ca modalitate principală de acţiune necroza termică
mai degrabă decât vaporizarea, ceea ce duce la leziuni tisulare importante adiacente stricturii.
Concluzionăm faptul că variantele moderne precum uretrotomia laser nu s-au dovedit a avea
valoare superioară unei uretrotomii cu cuţitul rece (Becker JC, 1993). [4]
Concluzii asupra uretrotomiei internă şi dilataţiilor uretrale
6
Dilataţiile uretrale şi uretrotomiile iniţial „oarbe”, ulterior „la vedere” sunt metodele
istorice de tratament ale stricturilor uretrale reprezentând un tratament mai degrabă paleativ
decât curativ. Revizuirea rezultatelor acestor metode de către autori cu experienţă a dus la
concluzia că eficienţa lor este similară, putând vindeca doar stricturi scurte sub 1 cm ale
uretrei bulbare în 50% din cazuri. Dacă strictura recidivează, rata de curabilitate a unei noi
uretrotomii scade sub 10%, fiind aproape nulă pentru următoarele proceduri ( Heyns CF,
1998; Steenkamp JW, 1977). [59]
În concluzie, pentru stricturile uretrei peniene, uretrei bulbare cu lungime > 1 cm sau
multiple şi uretrei posterioare, în special celor post-traumatice cu spongiofibroză importantă,
uretrotomiile sau dilataţiile sunt doar tratamente paleative, grevate în multe cazuri de
complicaţii traumatice şi infecţioase şi care agravează progresiv leziunile uretrale în lungime
şi profunzime, făcând o uretroplastie ulterioară mult mai dificilă.
Stenturile uretrale
Definiţie. Stentul este un dispozitiv plasat într-un segment al unui organ tubular, ce
funcţionează ca o schelă (eşafodaj) menţinând lumenul organului patent. Numele provine din
secolul al XIX-lea, Charles Stent fiind un dentist din Londra care a utilizat un splint pentru a
stabiliza grefele de piele.
Stentul ideal. Cercetările recente au urmărit introducerea în practică a „stentului
ideal”: uşor de manevrat, stabil după inserţie, radioopac, rezistent la încrustare şi infecţie, care
poate fi folosit pe termen lung şi al cărui preţ de cost să fie redus. Astfel, s-au dezvoltat
stenturile uretrale din polimeri şi stenturile metalice. Dezvoltarea stentului uretral ideal
necesită încă o perioadă de cercetare.
Utilizarea stenturilor artificiale pentru menţinerea permeabilităţii tractului urinar
inferior se bazează pe experienţa stenturilor vasculare. Primul studiu despre utilizarea
stentului spiral în patologia uretrei a fost făcut în 1980 de Fabian. Milroy şi colaboratorii au
7
descris, opt ani mai târziu, utilizarea endoprotezelor UroLume la pacienţii cu stricturi
uretrale recurente, ca o metodă de menţinere a permeabilităţii uretrei bulbomembranoase până
la efectuarea uretroplastiei. [14], [41]. Începând din acel moment, endoprotezele uretrale au
fost studiate pentru tratamentul stricturilor uretrei bulbare, hiperplaziei benigne de prostată
(HBP) şi disinergiei vezico-sfincteriene. Ulterior, au fost descrise diverse tipuri de stenturi
realizate din metal sau polimeri (nedegradabili sau biodegradabili). [30]
Stenturile uretrale (implanturi permanente sau ce se înlocuiesc) reprezintă o altă
modalitate folosită pentru a se opune forţelor de retracţie a plăgii de uretrotomie după
uretrotomie internă sau dilataţii.[47],[48] Stenturile uretrale ce se înlocuiesc (removable
urethral stents) sunt concepute astfel încât să prevină procesul de epitelizare prin înglobarea
stentului în peretele uretral şi sunt lăsate pe loc între 6 luni şi 1 an înainte de a fi extrase. [28],
[29]. Cea mai mare experienţă cu aceste stenturi temporare vine din Israel (Yacchia şi Beyar,
1991).[65] S-au raportat rezultate bune pe serii mici. Stenturile implantabile permanente sunt
grevate de anumite complicaţii specifice. Ele trebuie montate la nivelul uretrei bulbare, iar
când sunt plasate în jurul ariei scrotale au fost asociate cu dureri la şezut şi contact
sexual.[32]. Anumiţi pacienţi, în special cei tineri, se plâng de dureri perineale la activităţi
fizice intense chiar dacă stentul a fost implantat profund la nivelul uretrei bulbare. Stricturile
uretrale lungi ale uretrei bulbare necesită implantarea a două stenturi ce sunt plasate în
continuitate suprapuse. Stenturile pot migra distanţându-se unul de altul, lăsând un spaţiu între
ele acolo unde recurenţa stricturii este inevitabilă.
Uretroplastiile
Aşa cum am precizat anterior, metodele istorice de tratament a stricturilor uretrale –
dilataţiile şi uretrotomiile precum şi tehnicile mai moderne endoscopice – uretrotomiile laser
sau plasarea de stenturi uretrale sunt eficiente într-un număr redus de cazuri, utilizarea lor
extensivă ducând la complicaţii uneori redutabile şi agravarea lungimii şi profunzimii
8
leziunilor. În aceste condiţii au fost imaginate şi dezvoltate multiple tehnici chirurgicale de
excizie sau incizie a stricturilor urmate de reconstrucţia uretrală – „uretroplastiile”.
Există două tipuri de uretroplastii: anastomotice, în care segmentul uretral stenozat
este rezecat şi se practică anastomoză între capetele uretrale sănătoase, şi substitutive, în care
reconstrucţia uretrală presupune transferul de ţesuturi prelevate de regulă de la pacient.
Alegerea tipului de uretroplastie se face în funcţie de localizarea, etiologia, lungimea stricturii,
antecedentele chirurgicale ale pacientului, vârsta, comorbidităţile şi opţiunile pacientului,
precum şi experienţa chirurgului.
Uretroplastia anastomotică. Este unanim recunoscut că cel mai bun material pentru
reconstrucţia uretrală este chiar uretra, excizia completă a segmentului cu spongiofibroză şi
anastomoza termino-terminală atunci când este posibilă ducând la cea mai bună rată de
success de peste 90% la 10 ani, potrivit studiilor publicate de autori experimentaţi (Turner
Warwick R, 1977).[61] Uretroplastia anastomotică poate fi însă aplicată cu rezultate bune
numai în cazul în care anastomoza rezultată nu este în tensiune şi nu duce la încurbare peniană
semnificativă şi consecinţe nefavorabile asupra vieţii sexuale. Pentru a realiza o anastomoză
uretrală termino-terminală corectă cu rezultate bune la distanţă trebuie respectate două
principii: excizia completă a stricturii până în ţesut sănătos vascularizat şi spatularea capetelor
uretrale astfel încât anastomoza rezultată să fie largă, permiţând o contracţie ulterioară
cicatrizării cu menţinerea unui calibru uretral normal. Însumând lungimea unei stricturi
uretrale chiar scurte 1-2 cm cu lungimea spatulării capetelor uretrale 1 cm de fiecare parte,
rezultă o scurtare uretrală de aproximativ 3-4 cm, care trebuie să fie compensată prin
mobilizarea unor rezerve uretrale. Acest lucru nu este posibil la nivelul uretrei peniene, astfel
încât uretroplastia anastomotică nu poate fi practicată la acest nivel. Pe măsura apropierii de
apexul prostatic posibilităţile de mobilizare uretrală şi câştig în lungime cresc şi consecutiv
9
posibilitatea de a exciza segmente mai lungi de spongiofibroză urmate de o anostomoză
termino-terminală corectă, fără tensiune şi încurbare peniană. [66], [54], [42]
În concluzie, uretroplastia anastomotică poate fi practicată în două tipuri de stricturi:
stricturi uretrale bulbare scurte < 2 cm
stricturi (defecte uretrale) membranoase post fractură de bazin.
Uretroplastia anastomotică pentru stricturile uretrei bulbare.
Posibilitatea efectuării unei excizii – anastomoze la acest nivel se bazează pe
elasticitatea uretrei bulbare, care poate fi întinsă după o bună mobilizare prealabilă cu până la
4 cm. În consecinţă, stricturile bulbare cu lungime de până la 2 cm pot fi tratate prin excizie şi
uretroplastie anastomotică. Evaluarea lungimii segmentului de spongiofibroză este esenţială în
decizia preoperatorie a tratamentului unei stricturi uretrale bulbare şi se obţine prin
uretrografie bipolară şi ecografie, decizia finală de tratament fiind luată intraoperator (de
multe ori defectul uretral este subestimat imagistic). Cu caracter orientativ putem afirma că de
regulă stricturile posttraumatice („cădere călare”), iatrogene (prin cateterisme sau manevre
endoscopice intempestive) sau congenitale (gulerul Cobb) sunt mai scurte şi pot beneficia de
uretroplastia anastomotică, în timp ce stricturile infecţioase sunt mai lungi şi necesită
uretroplastie substitutivă.
Pentru exploatarea elasticităţii uretrei bulbare este necesară mobilizarea ei extensivă.
Aceasta presupune incizia rafeului anobulbar dintre bulbul uretral şi centrul tendinos al
perineului, incizia pe linia mediană a muşchilor bulbospongioşi şi disecţia completă a uretrei
bulbare de aceştia şi de corpii cavernoşi. În cazul unei stricturi < 2 cm se practică excizia
segmentului stricturat, spatularea capetelor uretrale pe o distanţă de aproximativ 1 cm, de
regulă dorsal pe bontul proximal şi ventral pe bontul distal. Anastomoza este realizată cu fire
separate resorbabile în unul sau două straturi (suntem adepţii unei anastomoze în două straturi
10
cu 8 fire separate de polidioxanone 4x0). Anastomoza rezultată este largă şi de formă oblică,
permiţând contracţia prin vindecare fără afectarea calibrului uretral.
În cazul în care cele două capete uretrale nu ajung în continuitate în maniera descrisă
se poate recurge la o combinaţie între uretroplastia anastomotică şi cea de substituţie –
anastomoză augmentată.
Practic, porţiunea cea mai strânsă din strictură este excizată, capetele uretrale sunt
spatulate pe distanţa întregii stricturi şi aduse în contact numai la nivel ventral, hemi-
circumferinţa uretrală dorsală (acoperişul) fiind realizată dintr-o grefă plasată pe corpii
cavernoşi. Potrivit lui Webster (1995), rata de succes a acestei tehnici este de 93%, practic
similară cu anastomoza simplă. [62], [63], [64]
Fig.1 Secţionarea uretrei în plin procesde spongiofibroză
(colecția autorilor).
Fig2. Rezecţia completă a ţesutuluifibros; se observă cele două capeteuretrale, capătul distal intubat de
Beniqué
Fig3. Controlul viabilităţii celor douăcapete uretrale şi spatularea lor
(colecţia autorilor).
Fig4. Aspect final al uretroplastieianastomotice (colecţia autorilor).
11
Uretroplastia anastomotică pentru defectele uretrale membranoase
postfractură de bazin
Aşa cum am menţionat, termenul de strictură uretrală tinde să fie folosit pentru uretra
anterioară, continuitatea uretrală fiind păstrată. În cazul fracturilor de bazin are loc o ruptură
uretrală la nivel membranos, blocul prostato-vezical fiind fixat de ligamentele puboprostatice
deplasându-se şi rezultând un decalaj între cele două bonturi uretrale care este ocupat de ţesut
fibros. În aceste cazuri terminologia este de stenoză sau defect uretral postfractură de bazin (în
literatura anglosaxonă PFUDD – pelvic fracture urethral distraction defect). Deoarece
leziunile postfractură de bazin sunt mai complexe incluzând posibile afectări ale bandeletelor
neurovasculare sau mecanismelor sfincteriene cu risc de impotenţă sau incontinenţă, aceste
probleme trebuie clarificate. Primul subiect de discuţie este reprezentat de atitudinea imediată
în rupturile uretrei membranoase postfractură de bazin. Variantele de tratament sunt: sutura
primară a capetelor uretrale descrisă de Young în 1929 şi realizată iniţial pe cale perineală şi
ulterior pe cale retropubică; realinierea precoce chirurgicală sau endoscopică şi cistostomia
suprapubiană cu uretroplastie în timp secundar, metodă introdusă de Johanson în 1953 (Cohen
și colab., 1991; Crassweller şi colab., 1977, Gelbard și colab., 1989; Melekos şi colab.,
1992). [8], [38], [39], [16], [26], [27].
Mobilizarea prostatei şi bontului uretral în cursul manevrelor de realiniere sau sutură
precoce duc la agravarea sângerării şi leziunilor deja existente ale aparatului sfincterian şi
bandeletelor neurovasculare cu un risc crescut de impotenţă şi incontinenţă. La aceste
complicaţii se adaugă riscurile septice ale manevrelor de realiniere care colonizează
hematomul consecutiv rupturii uretrei membranoase cu germeni din exterior. Realinierea
primară poate fi totuşi admisă în cazul unei ascensiuni importante a blocului prostatovezical
cu distanţă mare între cele două capete uretrale sau în cazul în care pacientul este explorat
12
chirurgical de urgenţă pentru leziunile abdominale multiple, rupturi rectale sau ale colului
vezical. Sutura primară a capetelor uretrale sau tentativa de cateterism uretral orb trebuie
evitate în toate cazurile de rupturi uretrale.
Unul din motivele invocate pentru evitarea uretroplastiei anastomotice în favoarea
uretrotomiilor şi dilataţiilor iterative este reprezentat de riscul impotenţei postoperatorii.
Subiectul a fost analizat de diferiţi autori (Dhabuwala şi colab., 1990; Tanago şi colab., 1984;
King, 1975; Webster, 1990), rata impotenţei posturetroplastie în timp secundar la pacienţii
potenţi preoperator fiind între 0 şi 5%, crescând la 15% în cazul în care a fost nevoie de
rezecţia părţii inferioare a arcului pubian.[12], [64],[33]
Experienţa noastră pe 41 de cazuri se suprapune cu datele din literatură, neînregistrând
nici un caz de impotenţă consecutivă uretroplastiei. În concluzie, se poate afirma că impotenţa
în cazurile de defecte uretrale membranoase postfractură de bazin este consecinţa gravităţii
leziunii primare şi în foarte puţine cazuri (5%) a uretroplastiei. [23]
Un alt subiect de discuţie îl reprezintă continenţa urinară.
În urma fracturilor de bazin are loc secţionarea uretrei membranoase la nivelul
diafragmei urogenitale, soldată de regulă cu fibroză şi leziuni ale sfincterului extern. Leziunile
prostatei şi colului vezical sunt foarte rare, ascensionarea şi mobilizarea blocului prostato-
vezical păstrează de regulă integritatea morfologică şi funcţională a sfincterului intern. În
acest context, în condiţiile în care pacientul nu a avut ruptură a colului vezical cu necesitatea
unor manipulări chirurgicale precoce posttraumatice sau nu a suferit operaţii la nivel prostatic
în antecedente, continenţa este de presupus a fi asigurată de sfincterul intern chiar în condiţiile
leziunilor de sfincter extern. De aici rezultă necesitatea reevaluării atente a uretrei, prostatei şi
colului vezical la pacienţii cu incontinenţă urinară postfractură de bazin înaintea stabilirii
indicaţiei de sfincter artificial sau derivaţie urinară supravezicală. [8], [44], [46] În cazul în
care există o deplasare prostatică mai importantă, iar lungimea uretrei bulbare e insuficientă,
13
există alte trei manevre cu care se obţine scurtarea distanţei dintre cele două capete uretrale
prin desfiinţarea curburii naturale a uretrei bulbare. Separarea porţiunii proximale a fuziunii
rădăcinilor corpilor cavernoşi care se poate face de regulă cu uşurinţă în primii 5-7 cm într-un
plan avascular (leziunile corpilor cavernoşi rezultate trebuie imediat suturate) şi plasarea
uretrei în spaţiul format este manevra cea mai uşor de realizat, permiţând câştigarea a altor 2
cm în lungime şi realizarea de regulă a unei anastomoze fără tensiune. Dacă acest deziderat nu
este obţinut, rezecţia arcului inferior pubian este manevra care poate scurta şi mai mult
distanţa dintre cele două capete uretrale. Ultima manevră posibilă este redirecţionarea uretrei
bulbare între rădăcina corpului cavernos de o parte şi ramul ischiopubian. Fiecare din aceste
două manevre duce la câştigarea altor 2 cm de lungime, astfel încât practic toate defectele
uretrale postfractură de bazin pot fi reparate pe cale perineală.
Fig.5 Izolarea bulbului uretral(colecţia autorilor).
Fig.6 Excizia ţesutului fibros cu izolareaşi spatularea bontului uretral proximal
prostatice (colecţia autorilor).
Fig.7 Spatularea bontului de uretrăbulbară (colecţia autorilor)
(colecția autorilor).
Fig.8 Aspect final al anastomozei(colecţia autorilor).
14
Protocolul de urmărire include sumar de urină şi urocultură, uroflowmetrie şi
cistouretrografie micţională la 3 luni, urmate în primul an trimestrial de sumar de urină şi
uroflowmetrie. Ulterior, controalele se fac anual sau mai devreme în caz de apariţie a unei
simptomatologii. Nu considerăm necesare studii suplimentare imagistice sau uretrocistosco-
pice dacă fluxul urinar este peste 15 ml/sec şi pacientul este asimptomatic şi fără rezidiu
postmicţional.
Complicaţiile după uretroplastia anastomotică pentru defecte uretrale membranoase
postfractură de bazin includ:
supuraţia plăgii – relativ rară, legată de regulă de infecţii urinare preexistente, netra-
tate eficient preoperator; este tratată prin drenaj corespunzător şi antibioterapie
impotenţa şi incontinenţa postoperatorie – tratate deja în text
restenozarea, care are în principiu două cauze: prima şi cea mai frecventă este
reprezentată de defecte de tehnică chirurgicală, nereuşindu-se îndepărtarea în
întregime a ţesutului fibros şi obţinerea unor bonturi uretrale viabile sau anastomoza
uretrei bulbare la căi false prostatice în cazul eşecului identificării corecte a apexului
prostatic. Acesta este motivul principal pentru care acest tip de leziuni trebuie operate
în centre de referinţă cu experienţă în chirurgia uretrală. A doua cauză de restenozare
este ischemia bontului uretral bulbar în condiţiile leziunilor bilaterale de artere
ruşinoase interne consecinţa traumatismului sau preexistente (diabet, atero-scleroză
etc.).
Jordan şi colab. (2002) propun un protocol preoperator ce include ecografia duplex
Doppler, urmată în cazul modificării parametrilor de flux arterial de angiografia arterei
ruşinoase interne. În cazul obstrucţiei bilaterale complete a arterei ruşinoase interne (foarte
rare) autorii propun revascularizarea arterială peniană înaintea unei operaţii de reconstrucţie
uretrală. [31]
15
Uretroplastia de substituţie
Stricturile uretrale care nu pot fi tratate prin excizie şi anastomoză termino-terminală
necesită o formă de substituţie parţială sau totală a lumenului uretral. Găsirea materialului şi
tehnicii ideale pentru substituţia uretrală a constituit o preocupare constantă a urologilor
implicaţi în acest tip de chirurgie, fiind descrise sute de tipuri de uretroplastii. Practic, toate
tehnicile de uretroplastie de substituţie descrise pot fi grupate în două categorii mari:
uretroplastii într-un timp şi respectiv uretroplastii în doi timpi.
Uretroplastiile într-un timp. Transferul de ţesuturi necesare substituţiei uretrale se
face sub formă de flapuri (lambouri) sau de grefe. Iniţial, utilizarea grefelor recoltate din
ţesuturi extragenitale şi în special a grefelor subţiri a dus potrivit experienţei lui Webster şi
colab. (1984) la o rată mare de eşec, atenţia fiind focalizată pe tehnicile ce utilizau lambouri.
[62], [63]
Lambourile (flap-urile) se caracterizează prin transferul ţesutului ce asigură
substituţia uretrală (tegumentul genital) împreună cu ţesuturile de suport şi vascularizaţia
aferentă (pedicul). Tegumentul scrotal fiind cel mai uşor de mobilizat sub formă de lambou a
fost primul material folosit pentru reconstrucţia sub formă de patch, rezultatele fiind
nefavorabile datorită creşterii părului în lumenul uretral, ceea ce conduce la formarea de
pietre, obstrucţie urinară şi infecţie cronică.
Fig9. Uretroplastie cu lambou tegumentar scrotal, se observă litiaza uretrală şi creştereapărului în lumenul uretral. a) aspect preoperator; b) aspectul intraoperator după
deschiderea uretrei. (colecţia autorilor)
a. b.
16
Flapurile de tegument penian fără păr sau prepuţ cu o rată de succes foarte bună de 85%
(Andrich şi Mundy, 2001) au devenit standardul uretroplastiei substitutive într-un timp până la
mijlocul anilor ’90, găsindu-şi aplicaţii şi astăzi. [1], [2]. Deşi designul flapurilor şi locul de
prelevare este diferit, principiul este acelaşi, insula de tegument fiind mobilizată cu un pedicul
vascularizat din fascia dartos (Quartey, 1985) sau fascia Buck (McAninch, 1993). [1], [2],
[36],[37]
Prezentăm în continuare principalele tipuri de flapuri utilizate în bună măsură şi astăzi.
Flapul prepuţial dorsal transversal a fost descris de Duckett în 1984 şi poate fi transferat
ventral pentru refacerea unei stricturi uretrale peniene sau configurat sub formă de tub pentru
repararea hipospadiasului.
Fig.10 Aspect iniţial, defectul uretralventral (colecţia autorilor)
(colecția autorilor).
Fig.11 Transferul lamboului la niveluldefectului uretral ventral (colecţia autorilor)
Fig.12 Sutura lamboului la niveluldefectului ventral (colecţia autorilor).
Fig.13 Aspect final, uretroplastie culambou prepuţial dorsal – Duckett
(colecţia autorilor).
17
Flapul ventral longitudinal a fost descris de Orandi în 1972 şi reprezintă şi astăzi un
standard în tratamentul stricturilor uretrale peniene. [49]
Flapul ventral transversal a fost folosit de Jordan (1987) pentru reconstrucţia fosei
naviculare.[31] Flapul circular fasciocutanat descris de McAninch în 1993 poate asigura prin
mobilizare extensivă repararea unor stricturi bulbare sau peniene lungi de până la 15 cm. [37]
Grefele sunt materiale biologice folosite pentru a înlocui pierderi tisulare, între
momentul recoltării şi cel al plasării la locul dorit nebeneficiind de nici o conexiune vasculară
cu zona donatoare. Grefa are o reacţie vasculară intrinsecă ce trebuie să se conecteze la vasele
Fig.14 Flap fasciocutanat circularMcAninch (colecţia autorilor)
Fig.15 Tubularizarea flapului pecateter uretrovezical (colecţia
autorilor).
Fig.16 Transpoziţia flapului tubularizatla nivel perineal (colecţia autorilor).
Fig.17 Aspect final al operaţiei(colecţia autorilor).
18
patului receptor, fenomen numit priza grefei. În primele 48 de ore grefele se hrănesc prin
imbibiţie din plasma care există între grefă şi patul receptor. Următoarea fază este numită
inosculaţie, durează de asemenea 2-5 zile şi constă în conectarea reţelei microvasculare a
grefei cu a patului receptor (iniţial grefa este palidă, apoi cianotică şi uşor edemaţiată
(deficitul întoarcerii venoase); dacă rămâne palidă şi după două zile înseamnă că există
interpoziţia unui hematom sau infecţie. Inervarea se face ulterior centripet.
În practica urologică se folosesc: grefa tegumentară subţire recoltată cu dermatomul
din diferite zone – coapse, fese, faţă internă braţ şi grefe toată grosimea tegumentare
prepuţială, peniană sau postauriculară Wolfe sau mucoase – mucoasă bucală sau vezicală.
Avantajele grefei tegumentare subţiri constau în suprafaţa mare de ţesut disponibilă şi
în priza rapidă, conexiunea vasculară fiind făcută direct din plexul intradermic.
Dezavantajele grefei tegumentare subţiri constau în rata mare de contracţie uneori
până la 50%.
Avantajele grefei toată grosimea constau în rezistenţă mecanică sporită şi o contracţie
minimă de 10% datorită prezenţei colagenului de la nivelul dermului.
Dezavantajele grefei toată grosimea constau în priza mai lentă, conexiunea vasculară
cu patul de grefare făcându-se iniţial prin reţeaua vasculară subdermică şi ulterior
intradermică.
Interesul pentru grefe în uretroplastii a crescut odată cu publicarea unor rezultate
favorabile iniţial experimentale şi ulterior clinice la începutul anilor ’90 privind utilizarea
mucoasei bucale. Burger şi colab. (1992)(3 pacienţi), Dessanti şi colab. (1992)(8 pacienţi), El
Kasaby (1993)(20 de pacienţi) au raportat rezultate remarcabile utilizând grefa de mucoasă
bucală pentru reconstrucţia uretrală în diferite afecţiuni: hipospadias, stricturi uretrale bulbare,
fistule urinare. Primul studiu mai amănunţit a fost făcut de Duckett şi colab. (1995) pe 18
pacienţi de asemenea cu afecţiuni uretrale variate: epispadias, hipospadias, stricturi uretrale,
19
de o importanţă deosebită fiind primele investigaţii histologice şi imunohistochimice ale
mucoasei bucale comparativ cu tegumentul penian sau mucoasa vezicală. [7], [11], [13], [17],
[21], [22], [43]
Mucoasa bucală s-a dovedit a avea cel mai mare număr de straturi epiteliale, o lamina
propria foarte subţire şi o reţea vasculară subepitelială foarte densă, calităţi ce favorizează
imbibiţia şi inosculaţia grefei asigurând o priză foarte bună. Alte avantaje ale mucoasei bucale
faţă de alte materiale utilizate ca grefă pentru uretroplastie sunt reprezentate de grosimea mai
mare, rezistenţa crescută atât mecanică cât şi la infecţii, o adaptare bună la mediul umed şi o
retracţie mică la distanţă. Un pas înainte în utilizarea grefelor pentru reconstrucţia uretrală l-au
făcut Babagli şi colab. în 1996. [3], [17], [18], [19], [20], [34]. Grefa este plasată dorsal şi
fixată pe corpii cavernoşi, uretra fiind mobilizată, incizată dorsal şi suturată la marginile
grefei. Avantajele plasării dorsale a grefei constau în furnizarea unui bun suport mecanic si
vascular de către corpii cavernoşi asigurând o bună priză a grefei cu minimalizarea contracţiei
şi evitarea saculării ventrale. Plasarea ventrală a grefei poate fi făcută cu rezultate bune doar la
nivelul uretrei bulbare când există suficient ţesut spongios sănătos care să fie suturat peste
grefă, furnizând un bun suport vascular şi mecanic. Utilizarea grefelor sub formă de tub s-a
dovedit a fi grevată de un risc de recidivă a stricturii de până la 30% potrivit lui Mundy (1995)
şi Greenwell (1999). [45], [24], [25] Grefele cel mai frecvent utilizate la ora actuală în
uretroplastiile substitutive sunt mucoasa bucală şi pielea toată grosimea de la nivelul
prepuţului sau retroauriculară (Wolfe). Grefa de mucoasă bucală are avantajul de a nu lăsa
cicatrice vizibilă la locul de recoltare şi de a avea o calitate a ţesutului superioară celorlalte
două, deşi rezultatele raportate de Barbagli (1998) şi Greenwell (1999) arată rezultate similare
foarte bune, cu rate de succes de peste 85% pentru toate cele trei tipuri de grefă. [3], [25].
20
Fig.19. Recoltarea grefei de mucoasăbucală (colecţia autorilor).
Fig.22 Patch dorsal de mucoasăbucală (colecţia autorilor).
Fig.18. Disecţia uretrei anterioare –aspect intraoperator (colecţia
autorilor).
Fig.23 Surget PDS 4x0 – închidereauretrei pe cateter uretrovezical (colecţia
autorilor).
Fig.20. Reconstrucţie hipospadias(colecţia autorilor). Fig.21 Patch ventral de mucoasă bucală
(colecţia autorilor).
21
Decizia în ce priveşte tipul de uretroplastie substitutivă ce va fi utilizată depinde de
condiţiile locale, disponibilitatea ţesutului şi experienţa chirurgului.
Wessels şi Mc Aninch (1998) au analizat datele raportate în literatură în ce priveşte
uretroplastiile substitutive cu flapuri şi grefe constatând o rată de succes similară de 85%.
[37]. Dezavantajele flapurilor faţă de grefe sunt multiple. Prima categorie de dezavantaje sunt
cele estetice incluzând cicatricile şi neregularirăţile tegumentului penian, torsiunea şi
încurbarea peniană în erecţie cauzate de mobilizare şi rotaţia uneori extensivă a unei mari
suprafeţe din tunica dartos peniană. O altă categorie de dezavantaje o reprezintă cele
funcţionale, flapurile ducând de multe ori la balonizare uretrală din cauza lipsei unui suport
mecanic adecvat . Aceasta duce la jet urinar, întrerupt, stagnarea urinii şi lichidului seminal,
pierdere de urină postmicţional, disconfort, iritaţie locală şi infecţii urinare recurente.
Andrich şi Mundy (2001) analizează comparativ din acest punct de vedere grefa de
mucoasă bucală plasată dorsal (Barbagli), ventral (tradiţional) şi flapurile, datele obţinute fiind
grupate în următorul tabel. [1], [2], [3]
Rezultate (%)
la 5 ani
Tehnica Barbagli
(grefa de mucoasă bucală
plasată dorsal)
Grefa de mucoasă bucală
plasată ventral
(tradiţional)
Lambouri
tegumentare
Recidiva stricturii 5 14 14
Dribling 17 21 18
Balonizare uretrală 0 0 17
Infecţii urinare 0 0 9
Din cele prezentate, putem concluziona că pentru stricturile uretrale bulbare prima
opţiune o reprezintă uretroplastia cu grefă plasată dorsal (Barbagli), flapurile fiind rezervate
cazurilor cu ţesuturi ischemice, postiradiere sau în prezenţa unor infecţii greu de tratat,
viabilitatea lor depinzând mai puţin de condiţiile locale.
22
Pentru stricturile uretrale peniene simple sau de fosă naviculară flapul ventral tip
Orandi, respectiv Jordan, reprezintă prima opţiune pentru mulţi autori. [49], [31]
Experienţa noastră pe 28 de cazuri relevă o rată de succes foarte mare : 94% pentru
grefa de mucoasă bucală plasată dorsal şi în stricturile uretrale peniene unele incluzând
stenoza fosei naviculare şi meatului uretral, aceasta fiind pentru noi prima opţiune terapeutică
şi în acest caz. [17], [18], [19], [20], [21]
Uretroplastia în doi timpi
După cum am precizat deja, stricturile uretrei anterioare care nu pot beneficia de
uretroplastia anastomotică necesită uretroplastie substitutivă. În cele mai multe cazuri, acasta
se face utilizând grefe sau flapuri, reconstrucţia uretrală realizându-se într-un singur timp
operator.
Există o categorie de stricturi uretrale foarte complicate cu prezenţa de periuretrite,
fistule urinare multiple, ţesut cicatriceal extensiv, multiple intervenţii chirurgicale eşuate în
antecedente (hipospadias multiplu operat), lichen scleros, diverticuli uretrali suprainfectaţi, la
care reconstrucţia într-un timp nu este tehnic posibilă sau dacă este efectuată rezultatele sunt
nesatisfăcătoare. Pentru aceste situaţii au fost dezvoltate tehnici de reconstrucţie uretrală în
doi sau mai mulţi timpi chirurgicali.
Istoric, Johanson şi colab. (1953) sunt primii care au descris şi dezvoltat tehnica
uretroplastiei în doi timpi. Aceasta se bazează pe incizia şi rezecţia ţesuturilor cicatriceale sau
infectate şi marsupializarea uretrei stricturate urmate în timp secundar după vindecarea locală
(minim 6 luni) de retubularizarea uretrei utilizând ţesuturile adiacente – pielea perineală,
scrotală sau peniană. [31]
Utilizarea frecventă a tegumentului scrotal sau perineal, pe lângă avantajul unei
cantităţi mari de ţesut disponibil, are dezavantaje majore decurgând din creşterea părului
intraluminal şi adaptarea necorespunzătoare la mediul umed şi la efectul iritativ al urinii.
23
Consecutiv, într-un mare număr de cazuri se dezvoltă calculi pe firele de păr, apare o
infecţie urinară cronică, relaxare, balonizare a tegumentului folosit rezultând formare de
diverticuli uretrali, abcese periuretrale, fistule urinare, fibroză locală cu recidiva stricturii,
toate fiind traduse într-o calitate a vieţii nesatisfăcătoare.
În uretroplastiile în doi timpi înlocuirea tegumentului scrotal şi perineal s-a făcut în
principal cu grefe de ţesuturi epiteliale fără păr, incluzând grefa de piele liberă subţire, grefa
de piele toată grosimea retroauriculară sau grefa de mucoasă bucală.
Schreiter şi Noll în 1989 au descris utilizarea grefei de piele subţire recoltate de pe
coapse sau fese, care este extinsă printr-un sistem de incizii (mesh graft) în raport de 1:1,5 şi
fixată în jurul uretrei marsupializate, rezultând o mare cantitate de ţesut fără păr ce poate fi
utilizată în timp secundar pentru tubularizarea uretrei. [55], [56]
Dezavantajele acestei tehnici sunt reprezentate de gradul mare de retracţie a grefei
subţiri de piele, uneori până la 50% şi creşterea de ţesut de granulaţie cicatricial prin inciziile
practicate în grefă. Din aceste motive autorii anglosaxoni nu utilizează sau chiar contraindică
acest tip de uretroplastie, utilizând grefe toată grosimea.
Grefele toată grosimea utilizate curent sunt: piele de la nivelul prepuţului sau tecii
penisului (de regulă nedisponibilă în cazurile complexe ce necesită reconstrucţie în doi timpi),
piele retroauriculară sau mucoasă bucală.
Tehnicile în doi timpi presupun fie excizia completă a uretrei afectate, grefare şi
tubularizare în timp secundar, fie prezervarea plăcii uretrale, când este posibil, care este
marsupializată, urmată în timp secundar de o augmentare a lumenuui uretral ventral cu
tegument de vecinătate (uretră peniană), grefă sau flap. [52]
24
Fig24. Primul timp – excizia completă azonei de uretră afectate şi grefarea cu
mucoasă bucală(colecţia autorilor).
Fig.25Aspect la 6 luni după grefare – seobservă maturarea şi viabilitatea grefei(colecţia autorilor).
Fig.27 Tubularizarea grefeipe sondă uretrovezicală
(colecţia autorilor).
Fig.26 incizie circumferenţială agrefei (colecţia autorilor).
25
Protocolul de tratament al stricturilor uretrale
Pe baza celor expuse mai sus, recenziei literaturii de specialitate şi experienţei proprii
putem concepe următorul protocol terapeutic al stricturilor uretrale.
Stricturile colului vezical şi ale uretrei prostatice
Apar de regulă ca urmare a intervenţiilor asupra prostatei – TURP, adenomectomie
transvezicală sau prostatectomie radicală, tratamentul acestor leziuni este de regulă extrem de
dificil, una din variantele terapeutice fiind incizia profundă a colului vezical şi uretrei
prostatice până în grăsimea perivezicală ce poate fi asociată cu rezecţia ţesutului fibros.
Recidiva constituie regula, în cazul acestor stricturi soluţia fiind excizia chirurgicală a
ţesutului fibros şi anastomoză între colul vezical şi uretră, situaţie în care pacientul rămâne
incontinent necesitând sfincter artificial. Derivaţia urinară supravezicală, vezicostomia
continentă reprezintă ultimele soluţii terapeutice în aceste cazuri. [35]
Stricturile (defectele) uretrei membranoase
Apar, de regulă, ca urmare a rupturilor uretrale complete consecutiv fracturilor de
bazin, capetele uretrale sănătoase fiind decalate şi separate prin ţesut fibrotic. Soluţia
terapeutică standard cu rezultate optime este montarea de cistostomie suprapubiană şi
Fig.28 a,b. Aspect final după retubularizare– uretroplastie timp II (colecţia autorilor)
Fig.26 Incizie circumferenţială agrefei (colecţia autorilor).
a.
b.
26
anastomoză termino-terminală în timp secundar (după minim 3 luni) între uretra bulbară şi cea
prostatică. Alternativele terapeutice cu rezultate la distanţă mai slabe şi o rată a complicaţiilor
mai mare sunt reprezentate de intervenţiile precoce: realinierea uretrală sau anastomoza
termino-terminală. Uretrotomia optică, aşa numitele proceduri „cut to the light”, urmate de
dilataţii periodice sau plasarea de stenturi uretrale reprezintă tratamente paleative rezervate
pacienţilor taraţi ce nu pot suporta uretroplastii, utilizarea lor abuzivă ducând la complicaţii şi
extinderea leziunilor.
Stricturile uretrei bulbare
Stricturile uretrale conseciţă de regulă a TURP cunoscute sub numele de „stricturi
sfincteriene” s-au dovedit a fi de fapt stricturi ale uretrei bulbare proximale, uretra
membranoasă şi sfincterul extern fiind intacte. La soluţia terapeutică optimă recomandată –
dilataţiile uretrale pentru a menaja sfincterul extern se adaugă uretroplastia cu mucoasă bucală
utilizată cu succes de Kulkarni şi colab. (2007).
Stricturile uretrale bulbare < 1cm, scurte ischemice postinflamatorii sau congenitale
pot avea ca primă soluţie terapeutică uretrotomia internă optică, recidivele beneficiind doar de
uretroplastie.
Stricturile posttraumatice cu lungimi mai mici de 2 cm prin lovituri perineale sau
cădere călare şi recidivele după uretrotomiile optice pot beneficia de uretroplastia anasto-
motică.
Stricturile lungi (> 2 cm) ale uretrei bulbare beneficiază de una din variantele de
uretroplastie de substituţie într-un timp sau doi timpi, rezultate optime fiind obţinute prin
grefa de mucoasă bucală plasată dorsal – Barbagli, care a devenit procedura de elecţie în
aceste cazuri.
27
Stricturile uretrei peniene
Stricturile uretrei peniene simple postinflamatorii, ischemice sau posttraumatice au ca soluţii
terapeutice uretroplastia utilizând lambouri de tegument penian sau prepuţ descrise de Jordan
pentru meat sau fosa naviculară şi Orandi pentru restul uretrei peniene. În cazuri selecţionate,
rezultate bune pe termen mediu şi lung pentru toate tipurile de stricturi uretrale anterioare au
fost obţinute potrivit experienţei proprii şi literaturii de specialitate (Gîngu C, 2004; Kulkarni
şi colab., 2007) cu tehnica grefei de mucoasă bucală fixată dorsal pe corpii cavernoşi şi la
nivelul glandului (tehnica Barbagli extinsă la nivelul uretrei peniene).[10], [21], [53], [60]
Stricturile „complicate” consecutive leziunilor de lichen scleros sau hipospadias multiplu
operat necesită de regulă uretroplastie în doi timpi, materialul de elecţie utilizat fiind mucoasa
bucală.
De asemenea, pentru tratamentul optim al acestor afecţiuni este necesară îndrumarea
cazurilor cu dificultate mare sau recidivate către centre specializate cu preocupări şi
experienţă în diferite tehnici de uretroplastie.
În viitorul apropiat îmbunătăţiri în tratamentul stricturilor uretrale – afecţiuni cu
incidenţă în creştere prin numărul crescut de accidente şi manevre endoscopice - par să vină
de la dezvoltarea autogrefelor rezultate prin culturi celulare (tissue engeneering).
Bibliografie1. Andrich DE, Leach AR, Mundy AR - The Barbagli procedure gives the best results for patch
urethroplasty of the bulbar urethra BJU International (2001), 88, 385-389.
2. Andrich DE, Mundy AR - Substitution urethroplasty with Buccal Mucosal Free Grafts – Journal ofUrology vol 165 1131-1134, april 2001.
3. Barbagli G, Palminteri E - Lichen sclerosus of the male genitalia. Contemporary Urology, March 2001.
4. Becker JC. Miller J, Noske HD, Klask JP, Weidner W - Transurethral laser urethrotomy with argonlaser: experience with 900 urethrotomies in 450 patients from 1978 to 1993. Urol Int 1995; 55:150-3
5. Boccon-Gibod L - Rétrécissements de l’uretre, Encycl Méd Chir, Nephrologie-Urologie 18-370-A-10.
6. Boiborean P - Tratamentul endoscopic al stricturilor uretrale în Nicolescu D. Bazele chirurgieiendourologice - ed. ARE 1997, pg.43-58.
7. Burger RA, Muller SC, El-Damanhoury H, Tschakaloff A, Riedmiller H and Hohenfelner R - Thebuccal mucosal graft for urethral reconstruction: a preliminary report. J Urol 147: 662, 1992
28
8. Chiou RK, Anderson JC, Tran T, Patterson RH, Wobig R and Taylor RJ - Evaluation of urethralstrictures and associated abnormalities using high resolution and color Doppler ultrasound. Urology,1996; 47: 102-7.
9. Cranston D, Davies AH and Smith JC - Cobb’s Collar – a Forgotten Entity. BJU 1990; 66:294-6.
10. Depasquale I, Park AJ, Bracka A - The treatment of balanitis xerotica obliterans. BJU Int, 2000; 86:459-65.
11. Dessanti A, Rigamonti W, Merulla V, Falchetti D and Caccia G: Autologus buccal mucosa graft forhypospadias repair: an initial report. J Urol 147: 1081-1084, 1992.
12. Dhabuwala CB, Hamid S, Katsikas DM and Pierce JM Jr: Impotence following delayed repair ofprostatomembranous urethral disruption J.Urol 144:677,1990.
13. el-Kasaby AW, Fath-Alla M, Noveir AM, el-Halaby MR, Zakaria W and el-Beialy MH - The use ofbuccal mucosa patch graft in the management of anterior urethral strictures. J Urol 149: 276-278, 1993.
14. Fabian KM - The intra-prostatic “partial catheter” (urological spiral). Urologe A, 1980, 19, 4, 236-8.
15. Giannakopoulos Xenofon, Evangelos Grammeniatis, A. Gartzios - Sachse urethrotomy versusendoscopic urethrotomy plus transurethral resection of the fibrous callus (Guillemin’s technique) in thetreatment of urethral stricture. - Adult Urology 49: 243-247 / 1997.
16. Gibson GR - Urological management and complications of fractured pelvis and ruptured urethra. J.Urol111:353,1974
17. Gîngu C, Hârza M, Pătrăşcoiu S, Chibelean C , Zogas V, Ştefan B, Cerempei V, Tica D, Bălşanu C,Surcel C, Sinescu I – Uretroplastii cu grefă de mucoasă bucală plasată dorsal la nivelul uretreianterioare şi a meatului uretral extern - Al XXIII-lea Congres ROMURO al ARU, Bucureşti, 20-23.06.2007, Revista Română de Urologie, 2007, vol.6, supliment, p.68.
18. Gîngu C, Hârza M, Pătrăşcoiu S, Ştefan B, Zogas V, Cerempei V, Stoica R, Baston C, Sinescu I -Hypospadias cripple – dorsal buccal mucosa onlay graft urethroplasty. The 17th Video-Urology WorldCongress, Bucureşti, 22-24.06.2006 , Revista Română de Urologie, 2006, vol.1, supplement, p.56,ISSN: 1223-0650.
19. Gîngu C, Hârza M, Pătrăşcoiu S, Ştefan B, Zogas V, Cerempei V, Stoica R, Tica D, Sinescu I -Hypospadias cripple – dorsal buccal mucosa onlay graft urethroplasty. The 17th Video-Urology WorldCongress, Bucureşti, 22-24.06.2006, Revista Română de Urologie, 2006, vol.1, supplement, p.56.
20. Gîngu C, Pătrăşcoiu S, Chibelean C, Zogas V, Ştefan B, Cerempei V, Surcel C, Tica D and Sinescu I –Meatal and anterior urethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties - EAU 6th Central EuropeanMeeting, Praga, 15-16.09.2006 European Urology Meetings, nr.51, vol.1, nr.1.
21. Gîngu C, Pătrăşcoiu S, Chibelean C, Zogas V, Ştefan B, Cerempei V, Tica D, Surcel C and Sinescu I -Meatal and anterior urethra buccal mucosa onlay graft urethroplasties - 22nd Annual EAU Congress,Berlin, 21-24.03.2004 and European Urology Supplements, Volume 6, Issue 2, nr.463, March 2007.
22. Gîngu C, Pătrăşcoiu S, Zogas V, Ștefan B, Sinescu I - Meatal and anterior urethra buccal mucosa onlaygraft urethroplasties - The IVth International Meeting on Reconstructive Urology, Hamburg, 9-11 martie2006.
23. Gîngu C, Plugaru G, Sinescu I - Stentul uretral – modalitate terapeutică sau complicaţie în tratamentulstricturilor uretrale, Revista Română de Urologie vol.2, no.3, pg 45-48, 2003.
24. Gîngu C, Plugaru G, Zogas V, Ştefan B, Pătrăşcoiu S, Sinescu I - Buccal mucosa graft urethroplasties -Al XXI-lea Congres ROMURO al ARU, Bucureşti, 23.10.2004, Revista Română de Urologie vol.3,nr.3, 2004.
25. Greenwell TJ, Venn AR, Mundy AR - Changing practice in anterior urethroplasty, BJU 1999, 83, 631-635
26. Herschorn S, Thijssen A and Radomski SB - The value of immediate or early catheterization of thetraumatized posterior urethra J Urol. 1992;148:1428-1431
27. Husmann DA, Wilson WT, Boone TB and Allen TD - Prostatomembranous urethral disruption:management by suprapubic cystotomy and delayed urethroplasty. J. Urol., 144:76,1990.
28. Hussain M, Greenwell TJ, Shah J, Mundy A - Long-term results of a self-expanding wallstent in thetreatment of urethral stricture. BJU Int, 2004, 94, 7, 1037-9.
29. Isotalo T, Tammelat L, Talja M, Valimaa T, Tormala P - A bioabsorbable self-expandable, self-reinforced poly-l lactic acid urethral stent for recurrent urethral strictures: a preliminary report. J Urol,1998, 160, 6 Pt 1, 2033-6.
30. Jordan GH - Urolome® endoprosthesis for the treatment of recurrent bulbous urethral stricture. AUAUpdate Series 2000; 19: 18 23
29
31. Jordan GH, Schlossberg SM - Surgery of the penis and urethra in Campbell’s Urology 8th EdirtionSaunders pg 3915-3923
32. Kemppainen E, Talja M, Riihela M, Pohjonen T, Tormala P, Alfthan O - A bioresorbable urethral stent.An experimental study. Urol Res, 1993, 21, 3, 235-8.
33. Koraitim MM - Pelvic fracture urethral injuries: Evaluation of various methods of management. J Urol1996; 156: 1288 91
34. Kulkarni SB, Lambe S, Bapat A, Kamat D, Dhumavat A, Kulkarni J - Dorsal onlay buccal mucosalurethroplasty for post TURP urethral strictures. Urology Sept. 2007 (Vol. 70, Issue 3, Page 269).
35. Lentz HC, Mebust WK, Foret JD and al. - Urethral stricture following transurethral prostatectomy:review of 2223 resections. J Urol 1997, 117: 194-196.
36. Lowe MA, Mason JT, Luna GK, Maier RV, Copas MK, Berger RE - Risk factor for urethral injuries inmen with traumatic pelvic fractures. J Urol 1998; 140:506-7.
37. Mc Anich JW - Reconstruction of extensive urethral strictures: circular fasciocutaneous penile flap. JUrol., 149: 488, 1993.
38. Mc Anich JW - Traumatic injuries to the urethra. J.Trauma, 21:291,1981.
39. Mc Anich JW, Laing FC and Jeffrey RB Jr - Sonourethrography in the evaluation of urethral strictures :a preliminary report. J Urol, 1998; 139:294-7.
40. Merkle W and Wagner W: Risk of recurrent stricture following internal urethrotomy: prospectiveultrasound study of distal male urethra BJU 1990; 65:618.
41. Milroy E, Allen A - Long-term results of UroLume urethral stent for recurrent urethral strictures. J Urol.1996; 155:904-908.
42. Morey AF and McAnich JW - Role of postoperative sonourethrography in bulbar urethral recons-truction J Urol, 1997; 158:1376-9.
43. Morey AF and McAnich JW - When and how to use buccal mucosal grafts in adult bulbar urethroplasty.Urology, 48: 194-198, 1996.
44. Morey AF and McAnich JW - Role of preoperative sonourethrography in bulbar urethral reconstructionJ Urol, 1997vol 158, 1376-1379.
45. Mundy AR - The long term results of skin inlay urethroplasty. Br J Urol 1995; 75: 59-61.
46. Nash PA, McAnich JK, Bruce JE, Hanks DK - Sonourethrography in the evaluation of anterior urethralstrictures J Urol 1995; 154(1): 72-6
47. Nissenkorn I. A simple nonmetal stent for treatment of urethral strictures : a preliminary report. J.Urol1995,154, 1117-1118
48. Oosterlinck W - Traitment chirurgical des retrecissements uretraux. Reflexions personnelles – Mise aupoint; Progres en Urologie (2000) 10. 611-617
49. Orandi - One-stage urethroplasty: 4-year follow-up. J Urol. 1972;107(6):977-980.
50. Pansadoro V, Emiliozzi P - Iatrogenic prostatic urethral strictures: classificaton and endoscopictreatment. Urology 1999; 53: 784-9.
51. Pansadoro V, Emiliozzi P - Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures :Long-term follow up J. Urol 1996: 156:73-5.
52. Pătrăşcoiu S, Gîngu C, Plugaru G, Ştefan B, Zogas V, Cerempei V, Sinescu I - Balanitis xeroticaobliterans with urethral involvment – dorsal buccal onlay graft urethroplasty. The 17th Video-UrologyWorld Congress, Bucureşti, 22-24.06.2006, Revista Română de Urologie, 2006, vol.1, suppliment, p.53.
53. Pătrăşcoiu S, Gîngu C , Constantiniu R, Zogas V, Plugaru G, Surcel C, Sinescu I - Huge infectedurethral diverticulum – excision and two stage buccal mucosa patch graft urethroplasty. Al IV-leaCongres Central European, Bucureşti, 21-22 octombrie 2004.
54. Patterson DE, Barrett DM, Myers RP, DeWeerd JH, Hall BB and Benson RC Jr. - Primary realignmentof posterior urethral injuries. J. Urol., 129:513, 1983.
55. Schreiter F - The two stage mesh-graf urethroplasty using split-thickness skin – Atlas of urologic clinicsof North America, vol 5, no.1, april 1997.
56. Schreiter F, Noll F - Mesh graft urethroplasty using split thickness skin graft of foreskin. J.Urol 142:1223, 1989.
57. Sinescu I - Urologie clinică, Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998.
58. Singh M and Blandy JP - The pathology of urethral stricture, J.Urol 1976; 115:673-6.
59. Steenkamp JW, Heyns CF and MLS de Kock - Internal urethrotomy versus dilation as treatment formale urethral strictures: a prospective, randomized comparison - The Journal of Urology vol 157, 98-101, 1997.
30
60. Venn SN, Mundy AR - Urethroplasty for balanitis xerotica obliterans. Br J Urol, 1998;81:735-7.
61. Warwick Turner R-1977, Webster GD, Mundy AR, Morey FA, McAnich JW, Jordan G – curs EAU p21 nr 19-22
62. Webster GD - Editorial comment. J.Urol 144: 678,1990.
63. Webster GD and Robertson CN - The vascularized skin island urethroplasty: it’s role and results inurethral stricture management J.Urol 133: 31, 1985
64. Webster GD, Mathes GL, Selli C - Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature anda rational approach to their management. J Urol 1983; 130: 898.
65. Yachia D - How to manage bladder outlet obstructions by stents inserted under fluoroscopy orsonography. In: Minimal invasion treatment of urinary obstruction, Hadzi-Dokic J, Paul HewsonBirmingham UK, 2000 pg.52-53.
66. Young HH - Treatment of complete rupture of the posterior urethra, recent or ancient, by anastomosis.J. Urol 21:417,1929.