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Professeur Bertrand Dousset
Chirurgie digestive, hépatobiliaire et endocrinienne
Hôpital Cochin
Dossier d’hépato-gastroentérologieConférence Paris Descartes – 3 décembre 2011
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Question 1 : 10 points
ASP couché• Distension hydro-aérique diffuse (1)• Du grêle (1)• Du côlon (1)• Epanchement liquidien intra-péritonéal (1)
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Question 1 : 10 points
ASP debout• NHA centraux plus larges que hauts
(grêle) (1)• NHA périphériques plus larges que
hauts (côlon) (1)• Pas d’air dans le rectum (1)
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Question 1 : 10 points TDM
• Tumeur du colon descendant à parois épaissies sans diverticule (1)
• Jonction côlon dilaté-côlon plat• Absence d’ascite (1)• Suspicion de métastase hépatique du
foie droit
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Question 2 : 15 points
Siège de l’occlusion : bas ou colique (2)
Mécanisme : obstruction (2)
Diagnostic : adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle
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Question 2 : 15 points Adénocarcinome (1) colique gauche (1) ou sigmoïdien en
occlusion (1) métastatique synchrone (2) compliqué (1) d’une anémie ferriprive et d’une insuffisance rénale fonctionnelle• Début progressif (1)• Météorisme diffus et bruyant (1)• Altération de l’état général et perte de 6 kg (1)• Rectorragies (1)• Hémoglobine basse 7,8 g /dl, ferritinémie basse (0,5)• Urée 11,5 mmol/L, créatinine 112 µmol/L, urée sg/créatinine sg
augmenté (0,5)
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Question 3 : 15 points Sonde d’aspiration gastrique (2)
• Eviter les vomissements• Prévenir la pneumopathie d’inhalation
Voie veineuse périphérique et remplissage vasculaire (2)• Sérum physiologique ou isotonique : 1000 cc en 4 heures puis 1000
cc supplémentaires sur 20 heures• Compenser le 3ème secteur (volume pour volume au-delà de 500 cc
par du Ringer Lactate) (1)• Pression artérielle moyenne > 65 mmHg• Diurèse > 30 ml/h (1) et normaliser la fonction rénale
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Question 3 : 15 points Transfusion sanguine (2)
• Après deux déterminations groupe-Rhésus et RAI (1)• Au moins 2 CG• Objectif : Hémoglobine > 10 g/dl chez un patient coronarien (1)
Recharge en Fer et en Folates• Hydroxide ferrrique-saccharose (Venofer 3 ampoules en IV)• Folinate de calcium (3 ampoules en IV)• Traitement non urgent (1 point de bonus)
IPP : Inipomp ou Inexium 40 mg/j en IV
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Question 3 : 15 points Surveillance cardiaque ECG et troponine (1)
Antalgiques de premier palier
Surveillance clinique et biologique (ionogramme et NFS)
Traitement habituel du malade
• Arrêt RENITEC (1)
• Arrêt AMLOR (1)
• Poursuite KARDEGIC (1)
• Poursuite SECTRAL (1)
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Question 4 : 10 points
Pose de stent colique par voie endoscopique (2) Intervention de Hartmann (2)
• Colectomie gauche carcinologique sans anastomose• Colostomie iliaque gauche transitoire• Fermeture du moignon rectal laissé dans le ventre• Rétablissement de continuité à 3 mois • Intervention de Bouilly-Volkmann
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Question 4 : 10 points Colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne
en un temps (2)
Sigmoïde proximal Colectomie sub-totale A. iléo-sigmoïdienne
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Question 4 : 10 points Colostomie de proche amont (2)
• Par voie élective ou coelioscopique• Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie
Sigmoïde distal Proche Amont Deuxième temps
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Question 4 : 10 points
Colostomie de proche amont • Par voie élective ou coelioscopique• Puis chirurgie d’exérèse 7-10 jours plus tard emportant la stomie
Sigmoïde proximal Transverse gauche Deuxième temps
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Question 4 : 10 points
Résection avec anastomose protégée (2)• Avec lavage colique per-opératoire• Iléostomie de protection fermée 2 mois plus tard
Sigmoïde distal Colectomie gauche Lavage colique
Puis anastomose colorectale + iléostomie
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Question 5 : 8 points
Annonce d’un très vraisemblable cancer (2)
Nécessité d’une stomie transitoire (2)
Risque opératoire (mortalité, morbidité, transfusion) (2)
Nécessité d’une seconde opération (1)
Nécessité d’une surveillance prolongée (1)
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Question 6 : 7 points
Marqueurs sériques ACE – CA 19-9 pour le suivi (2)
TDM thoraco-abdomino-pelvien avec injection (2)• Métastases hépatiques ou pulmonaires
• Métastases ganglionnaires ou péritonéales
IRM hépatiques avec séquences de diffusion (2)• Préciser l’atteinte hépatique
• Résécabilité des métastases hépatiques
Coloscopie totale non urgente (1)• Polyadénomes (10%)
• Second cancer colo-rectal (2%)
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Question 7 : 10 points
Taille de la tumeur (1)
Différenciation(1)
Marges de résection (2)
Nombre de ganglions atteints et examinés (> 12) (2)
Engainements péri-nerveux(1)
Emboles vasculaires et lymphatiques (1)
Statut MSI, statut KRAS (1 point de bonus)
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Question 7 : 10 points
T4 N1 M1(2)
• T4 : envahissement de toute la paroi colique dépassant la séreuse
• N1 : Moins de 3 ganglions métastatiques
• M1 : métastases hépatiques
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Question 8 : 10 points
Ne pas confondre
DISPOSITIF D’ANNONCE
et
CONSULTATION D’ANNONCE
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Question 8 : 10 points
Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2 • Conditions calmes de la consultation et temps consacré (0,5)
• Donner l’information de manière progressive (0,5)
• S’assurer de la compréhension (faire reformuler) (0,5)
• Respecter les mécanismes de défense (0,5 point de bonus)
• Explication du projet de soins ou du plan personnalisé de soins (0,5)
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Question 8 : 10 points
Temps médical : consultation d’annonce (2 + 2) Temps paramédical ou soignant (2)
• Reformulation, écoute, questions pratiques
Temps d’accès au soins de support (soins de soutien) (2)
• Douleur, diététique, stomathérapeute, psychologue
Temps de relais avec le médecin traitant (2)
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Question 9 : 7 points
Métastases hépatiques• Synchrones
• Bilobaires (segment VIII, segment VII, segment III)
• Résécables
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Question 9 : 9 points
Objectifs (3)• Réponse sur les métastases hépatiques cibles (1)
• Résection secondaire des métastases hépatiques (2)
Protocole FOLFOX (2 + 4)• 5-fluorouracile (1), antimétabolite (0,5), toxicité cardiaque aiguïe (0,5)
• Oxaliplatine (1) alkykant ou sel de platine (0,5), neuropathie périphérique et cumulative (0,5)
• Acide folinique (protecteur de la toxicité du 5-FU) (1 point de bonus)
Durée : 3 mois, 6 cycles
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Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables ?
CHIRURGIE PREMIERE 182 / 171 / 152
R
6 FOLFOX 4 – CHIRURGIE – 6 FOLFOX 4 182 / 171 / 151
Nordlinger et al., Lancet 2008
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Faut-il faire une chimiothérapie d’induction pour les métastases hépatiques résécables
Gain de survie sans récidive à 3 ans• 9,2% (33,2% à 42,4%, p=0,025)
Chimiothérapie postopératoire 63% Morbidité augmentée après CT
• 40/159 (25%) vs 27/170 (16%), p=0,04
Nordlinger et al., Lancet 2008
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Question 10 : 6 points
Chirurgie de résection des métastases hépatiques (2) en un temps (1)• Hépatectomie droite + tumorectomie ou thermoablation par
radiofréquence de la lésion du lobe gauche
Chimiothérapie adjuvante par FOLFOX (3)• Pour un nombre total de 12 cycles
Surveillance au moins 5 ans• TDM thoraco-abdomino-pelvien
• IRM hépatique
• ACE et CA 19-9
• Coloscopie à un an puis tous les trois ans