Prof. Denilson Campos de AlbuquerqueProf. Denilson Campos de Albuquerque

Disciplina de CardiologiaDisciplina de Cardiologia

Universidade do Estado do Rio de JaneiroUniversidade do Estado do Rio de Janeiro

e-mail: albuquerque @ doctor.come-mail: albuquerque @ doctor.com

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOINFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Do Diagnóstico Ao TratamentoDo Diagnóstico Ao Tratamento

Aterogênese e Aterotrombose: Um Processo Progressivo

ArtériaNormal

EstriaGordurosa

PlacaFibrosa

PlacaAteros-

clerótica

Ruptura/Fissura &

Trombose da PlacaIAM

AVC

DAPClinicamente silencioso

Morte CV

Avanço da idade

Angina estávelAIT

Claudicação/APA. InstávelIAMssST

Classificação das SCAClassificação das SCA

AI IAM sQ IAM cQ

SC AsSST

IAM sQ IAM cQ

SC AcSST

SC A

Tn+

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Síndrome

• Sintomas característicos• Alterações eletrocardiográficas seriadas• Aumento enzimas séricas• Alterações funcionais e patológicas

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIOLocalização x Obstrução Coronária

maioria Infarto transmural< proporção Infarto subendocárdico (não Q)espasmo coronário 5-10% (+comum jovens)-

uso de cocaínaoclusão coronária 70-90%

ADA ACX ACD anterior lateral inferior

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIODiagnóstico

História Clínica

1. CLÍNICO Análise Fatores de Risco Exame FísicoA) HISTÓRIA CLÍNICARelato de dor precordial e seus sintomas correlatosB) ANÁLISE FATORES DE RISCO• História familiar (doença coronariana, hipertensão arterial e diabetes)• Hipertensão arterial sistêmica • Diabetes Mellitus C) EXAME FÍSICO (VARIÁVEL)• Tabagismo Normal• “Stress” sudorese PA - N, ou • Dislipidemias palidez B3 ou B4• Sedentarismo estertores sopros (CIV, Insuf. Mitral)• Alcoolismo Choque Cardiogênico

IAM- Localização da dor

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIODiagnóstico

2. ELETROCARDIOGRAMA

• seriado• pode ser inicialmente normal• alterações marcantes a partir da 2ª hora

supra ST - IAM transmuralAlterações sem mudanças ST- IAM Não Q (SSST)

infra ST - IAM Não Q ( SSST) mudanças onda T- IAM Não Q (SSST) BRE novo

•

3.Diagnóstico: Marcadores de Necrose MiocárdicaCaracterísticas do marcador laboratorial ideal

Presença somente nas células miocárdicas (especificidade = 100%)

Rápida liberação pelo miocárdio lesado Relação linear entre o grau de lesão e a quantidade do

marcador liberado Facilidade de realização do Exame Níveis elevados no soro ou plasma até duas horas do início

dos sintomas Clearence rápido

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Diagnóstico

3. MARCADORES DE NECROSE (enzimas) - momento atual:CPK total (6 horas início sintomas) (pico 24 horas)ISO - enzimas - CK-MB ( acima 3% total)Troponina I ou T (4-6 hs. inicio sintomas)(pico 12 hs)- no passado: TGO e LDH.- Mioglobina-( ½-2 hs. inicio sintomas)(pico 4-12 hs)

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO

Diagnóstico

4. OUTROS EXAMES DE ROTINAa) Laboratório-glicemia, hemograma, eletrólitos,etc.b) RX de tórax- avaliar pulmões/ IVEc) Ecocardiograma- avaliar extensão do infarto, disfunção do VE,

acometimento de valva mitral ,etc 5. EXAMES NÃO ROTINEIROSa)Holter – avaliação arritmia ventricular c) Ventriculograma Radioisotópico- caso dúvida do diagnóstico

CPK - CKMB CPK - 1960 --- CKMB - 1966

Aumenta 4 - 8 h após o IAM

Pico: 8 - 58 h (média de 24h) Normaliza: 3 - 4 dias 15 % falso positivo

3 isoenzimas (BB, MM, MB)

> IAM / > CKMB / < FE / < SOBREVIDA

TROPONINA < 0.35 ng/ml

Aumento 4.5 h

Pico: 19 h

Normaliza: 4 - 7 dias

Sensibilidade quase 100% entre 12 - 72 h

97.4% especificidade

Dosagem sérica ou plasmática

TROPONINA

Somente detectado em lesão miocárdica

Não é detectado em pacientes saudáveis

Excelente marcador para diagnóstico retrospectivo e peroperatório

Indicador prognóstico em pacientes críticos

Cardiac Enzymes in AMI MB Isoforms Myoglobin CK-MB Tn T Tn I

100

10

Upper reference interval

1

0.1 0 12 24 36 48 60 72

Hours after Chest Pain Onset

Rel

ativ

e M

arke

r Inc

reas

e

IAM- ABORDAGEM INICIAL

HIST Ó RIA eEXAM ES

ECG T RAT AM ENT OGERAL

DOR PRECORDIAL

10 MINUTOS

Tratamento Geral

Morfina 5 - 10mg IV- dor intensa

Oxigênio 2 - 3l/min

Nitrato 2,5 - 5mg SL 5/5’ até 3 x

AAS 200mg VO (mastigar)

IAM- Abordagem Inicial

UCor / CT I

REPERFUSÃO Q uim icaSK

rtPA

BET A-BLO Q.NT G

HEPARINAO UT ROS

Reperfusão mecânicaICP prim ária

até 90 m in.da chegada ao hospital

< 12h

Tratamento conservadorBETA-BLO Q.NT G

HEPARINAOUTROS

> 12h

ECG SUPRA STBLO Q . RAMO

Definição da estratégia de reperfusão coronariana

• Objetivo: Alcançar a patência da artéria relacionada ao infarto• Opções:

• Reperfusão farmacológica • Intervenção Coronária Percutânea (ICP)• Reperfusão cirúrgica

Class I/A Todos os pacientes devem ser rapidamente avaliados para definir a estratégia de reperfusão, a qual deve ser implementada imediatamente após a admissão

Antman et al. JACC 2004;44:680.

Tempo máximo “porta-agulha”: até 30 minutosTempo máximo “porta-balão: até 90 minutos

Classe INE: B

A favor dos fibrinolíticos

• Apresentação precoce (3 h ou menos do início dos sintomas e demora para a estratégia invasiva)

• Estratégia invasiva não é uma opção acessívelLaboratório de hemodinâmica ocupadoDificuldades no acesso vascularNa falta de hemodinamicista experiente(médico / equipe > 75 / 36 ICP primárias/ano)

• Demora no acesso à estratégia invasivaTransporte prolongadoTempo (porta-balão) – (porta-agulha) > 1 HRTempo contato médico – balão > 90 min

Trombolítico x Angioplastia primária

Antman et al. JACC 2004;44:682.

A favor da estratégia invasiva

• Laboratório de hemodinâmica disponível, com backup da cirurgia cardíaca

Tempo contato médico – balão < 90 minTempo (porta-balão) – (porta-agulha) < 1 HR

• Pacientes de alto riscoChoque cardiogênicoKillip > ou = 3

• Contra-indicações ao trombolítico

• Apresentação tardiaInício dos sintomas > 3h

• Quando o diagnóstico de IAM com supra de ST é duvidoso

Avaliar tempo início e risco do IAM,risco fibrinólise e tempo de transporte até hemod.

Até 3h não há preferência entre

as duas estratégias

1ª. Opção

IAM anterior

Angioplastia Primária (ICP)

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIODrogas Trombolíticas - Farmacologia

Agem através ativação do sistema fibrinolíticoUnem-se ao plaminogênio

Forma um complexo

Ativa o plaminogênio circulante

Transformando-o em plasmina

Age sobre a fibrina do trombo

Degrad./dissolvendo o coágulo que obstrui a coronária

TERAPIA TROMBOLÍTICA

No Brasil

• Streptase -Estreptoquinase: 1,5 milhões U em 1h• Actilise - rtPA (ativador do plasminogênio tecidual) : forma acelerada: 15mg em bolus + 0,75mg/Kg

(30min) + 0,5mg/Kg (60min)• Metalyse-tenecteplase (tnk/tPA) – “bolus”

INDICAÇÕES

Dor Precordial típica e ECG com:

Supra ST > 1mm em pelo menos duas derivações periféricas, ou um supra ST > 2mm em pelo menos duas derivações no plano horizontal

BRE instalação recente

IAM- Trombolíticos - Critérios de Exclusão

• AVC -recente• Hemorragia digestiva recente• História de trauma recente• Cirurgias recentes• PCR prolongada

IAM- Trombolíticos – Contraindicações ABSOLUTAS

• Qquer hemorragia intracraniana prévia• Lesão vascular cerebral conhecida (MAV)• Neoplasia maligna intracraniana conhecida (1a. ou

metastática)• AVC isq últimos 3 m (exceto AVC isq últ 3 hs)• Suspeita de Dissecção Aórtica• Sg ativo ou diátese hemorrágica (excluindo

menstruação)• Trauma fechado craniano ou facial significativo

últimos 3 meses

IAM- Trombolíticos – Contraindicações RELATIVAS

• HAS crônica grave não-controlada• HAS grave não controlada na apresentação (PAS>180 ou PAD>110)• História de AVC isq > 3 m ou demência ou patologia intracraniana não

descrita CI absolutas• PCR traumática e prolongada (>10 min) ou grande cirurgia (<3 semanas)• Sg interno recente (há 2-4 semanas)• Punções vasculares não compressíveis• Gravidez• Úlcera péptica ativa• Uso atual de anticoagulantes; quanto maior o INR, maior risco de sg• Para a STK: exposição prévia (>5 dias antes) ou reação alérgica prévia

Critérios de REPERFUSÃO CORONARIANA

TIMI 3 - fluxo coronariano anterógrado completo.

TIMI 2 - fluxo coronariano distal lentificado.

TIMI 1 - fluxo coronariano mínimo sem enchimento arterial completo.

TIMI 0 - ausência de fluxo coronariano.

LIMITAÇÕES DOS TROMBOLÍTICOS NO TRATAMENTO DO IAM

- Baixa patência com fluxo TIMI 3.

- Tempo elevado de recuperação do fluxo máximo.

- Presença de lesão residual com potencial de isquemia recorrente.

- Reoclusão e reinfartos elevados.

- Riscos de sangramentos e de acidente vascular cerebral hemorrágico.

- Eficácia limitada nos pacientes de alto risco.

Trombolíticos Importância do tempo até o início da reperfusão coronariana

Lancet; 348:771,1996

Vidas Salvas / 1000 tratadosVidas Salvas / 1000 tratados

Trombolíticos no IAM Risco x BenefícioTrombolíticos no IAM Risco x Benefício• Benefícios:

– Reperfusão: até 80%– Mortalidade: 27%– Tempo-dependente (6 horas x 12 horas): “golden hours”– Maior para:

• Idade < 75 anos• Diabetes Mellitus (37 vidas salvas / 1000)• Infarto da parede anterior• PA sistólica < 100 mmHg (60 vidas salvas /1000)• IAM prévio (15 vidas salvas / 1000)

• FTT: cada 1000 pc tratados com fibrinolíticos, há um benefício de 11 pc – 18 são salvos x 7 “major bleedings”

adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´

4937

8-14

-7

-20 0 20 40 60

BRE IAM anterior IAM inferior IAM não Q ECG normal

Trombolíticos no IAM Risco x BenefícioTrombolíticos no IAM Risco x Benefício

Mortalidade X Tempo Início TrombolíticosMortalidade X Tempo Início Trombolíticos

13

9,510,7

8,2

11,59,7

12,7

11,1 10,5

10

0

2

4

6

8

10

12

14

0-1hr 2-4hr 4-6hr 7-12hr 13-24hr

Placebo Fibrinolítico

adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´adaptado de FTT Fibrinolytic Therapy Trialists´

10

20

2730

39

05

1015202530354045

0-1hr 2-3hr 4-6hr 7-12hr 13-24hr

Vidas salvas / 1000 tratadasVidas salvas / 1000 tratadasPerda de benefíciopor hora de atraso:

1,6 por 1000

Tempo é Músculo

IAM- TROMBÓLISE- ProblemasIAM- TROMBÓLISE- Problemas

– PATÊNCIA ARTERIAL:PATÊNCIA ARTERIAL: • 60-80% pacientes em 90 min• TIMI 3 - apenas 30 - 55 % pacientes

– REOCLUSÃOREOCLUSÃO• 5 - 10% pacientes

Sabatine et al. In Management of acute coronary syndromesCrhistopher P. Cannon in Humana Press, 1999

IAM :TRATAMENTO ADJUVANTE

• Antiplaquetários: aspirina/clopidogrel• Antitrombínicos: HNF x HBPM (enoxaparina)• Betabloqueadores : venoso x oral• Nitratos : venoso x oral• IECA x BRA • Hipolipemiantes : estatinas

Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2001Efeitos do Tratamento Antiplaquetário em Eventos

Cardiovasculares

Categoria APT CTRL Redução

IAM Prévio 13.5% 17.0% 24%±4IAM 10.4% 14.2% 30%±4AVC Prévio 17.8% 21.4% 22%±4AVC Agudo 8.1% 9.0% 11%±3Alto Risco 8.0% 10.2% 27%±3

Todos os Ensaios 10.7% 13.1% 22%±2(2P<0.00001)

1.00.50.0 1.5 2.0

BETABLOQUEADORESuso rotineiro em todos pacientes

• FASE AGUDA– IAM S/ TROMBÓLISE– IAM C/ TROMBÓLISE

• porém cursando c/ padrão hiperdinâmico

• FASE TARDIA– IAM C/ DOR ISQUÊMICA

• persistente / recorrente– IAM PAREDE ANTERIOR

BETABLOQUEADORES

PROPRANOLOL 40 mg VO 8/8 hs ou 12/12 hsMETOPROLOL 50-100 mg VO 12/12 hsATENOLOL 25-100 mg VO 24/24 hs

ALVO: FC IDEAL 55 - 60 BPMALVO: FC IDEAL 55 - 60 BPM

PERÍODO DE UTILIZAÇÃOPERÍODO DE UTILIZAÇÃODEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DACDEPENDERÁ DA GRAVIDADE DA DAC

NITRATO ORAL

UTILIZADO P/ ALÍVIO DE SINTOMASUTILIZADO P/ ALÍVIO DE SINTOMAS

PACIENTES COM IVE/ANGINA RECORRENTEPACIENTES COM IVE/ANGINA RECORRENTE

DOSE: MONONITRATO DOSE: MONONITRATO 40 - 100 mg/dia40 - 100 mg/dia DINITRATODINITRATO 20 - 80 mg/dia20 - 80 mg/dia

intervalo: 14 hsintervalo: 14 hs

INIBIDORES DA ECA• com DVE (FE <40%)• sem DVE • Iniciar: 1as 24 hrs.Suspender: 4-6 sem. (s/ DVE)Manter indefinidamente c/ DVE(IAM inferior s/ DVE - pode não utilizar)

INIBIDORES DA ECADoses: Crescente e Máxima Tolerada• Captopril: 12.5-25mg VO 6/6 ou 8/8 hs.• Enalapril: 5-25 mg VO 12/12 hs.• Ramipril: 2.5-10 mg VO 24/24 hs.• Lisinopril: 5-20 mg VO 24/24 hs.• Cilasapril: 5-10 mg VO 24/24 hs.• Trandolapril: 2-4 mg VO 24/24 hs.• Perindopril: 2-8 mg VO 24/24 hs.

HIPOLIPEMIANTES

VASTATINASVASTATINASFase aguda IAMFase aguda IAM

Sinvastatina/Atorvastatina/RosuvastatinaSinvastatina/Atorvastatina/Rosuvastatina testadas e aprovadas na SCAtestadas e aprovadas na SCA

Conduta pré-alta hospitalar

• Na ICP sem disfunção do VE: Testes funcionais : TE, Cintilografia Miocárdica, Ressonancia Magnética Cardíaca –

pesquisa de isquemia adicional

• Na ICP com disfunção do VE : Avaliar viabilidade miocárdica : Ressonancia Magnética Cardíaca, Cintilografia Miocárdica

• Na trombólise do IAM Anterior/Extenso : CAT• Na trombólise do IAM não Extenso: Testes funcionais

• No IAM assistido = trombólise do IAM não Extenso: