Prise en charge des cancers du colon
Pr B. HEYDService de Chirurgie Viscérale, Digestive et Cancérologique
Unité de transplantation HépatiqueCHU Besançon
Cancers colo rectaux• 34 000 nouveaux cas• 65 % colique• 16 000 décès
• 8 % découverte fortuite• 20 % lors d’une complication• 15 à 20 % présentent une lésion secondaire
au moment du diagnostic
• Intérêt majeur de la campagne de dépistage
Histoire naturelle du cancer du colon
Métastases6 à 25 %
Métastases0 à 1 %
Pas de Métastases
ENDOSCOPIECHIRURGIE
carcinologique
Par voie sanguine
Foie +++
Poumon
Par voie lymphatique
MétastasesPotentielles
Pièce opératoire
Bilan pré opératoireTDM
Histoire naturelle du cancer du colon
Histoire naturelle locale du cancer du colon
Complications mécaniques 20%
- occlusion- perforation- fistule- infection- hémorragie
Evolution régionale
EnvahissementOrgane de voisinage
Tumeur T4Résection R0
Carcinose péritonéale
La découverte d’un cancer est une situation grave et angoissante
PatientFamille
Boulangère…
Santé magazine
Internet
Référentiel officiel
Professionnels de la santé
Médecin traitantGastroentérologueAnatomopathologisteRadiologueAnesthésisteCardiologueChirurgienOncologueRadiothérapeuteNutritionnisteMédecin nucléairePharmacienGénéticienInfirmière libéraleInfirmière d’hospitalisationStomathérapeuteCadre de santéAssistante socialeMédecin de la sécurité socialeARC…….
Message clairStratégie personnalisée
Signes d’appelRectorragies Anémie Troubles du transitAltération de l’état généralMétastasesComplications
Découverte fortuite campagne de dépistage
Coloscopie totaleSiègeBiopsieSeconde localisation
Diagnostic de cancer du colon
Bilan d’extentionTDM thoracique
abdomino pelvienMarqueurs
RCP pré thérapeutique
Caractéristiques du malade et du cancer
Bilan complémentaire
Évolution prévisible de la maladie
Définir la stratégie
Prévoir les précautions particulières :- conservation tumorale- impératifs chirurgicaux, CIP- délai de chimiothérapie- …
> 50 % Cancer du colon bilan d’extension négatif et opérable
• Chirurgie élective• Visée curative• Impératifs de la colectomie carcinologique
– Explorations cavité abdominale : carcinose, lésion hépatique
– Résection R0– Marge de résection > 5 cm– Curage ganglionnaire valeur thérapeutique et
pronostique > 12 gglions
• Le rétablissement de continuité est habituel
Type de résection à Droite
DROITE Hémicolectomie droite
Libération angle colique droitMobilisation complète
Médialisation du colon droit
Type de résection à Gauche
Laparotomie
Coelioscopie
Voies d’abord
Rétablissement de continuité
Impératifs techniques :
Segment intestinal bien vasculariséSans tension
Complications :
Mortalité 1 à 2 %Morbidité 20 %Fistule anastomotique 5 à 8 %
Durée moyenne de séjour : 15 jours
RCP post chirurgie
• Délai de réponse anatomopathologie < 15 jourspTNM
Risques évolutifs
• Permet de définir stratégie adjuvanteADNP +
• Délai inférieur à 1 mois depuis le diagnostic du cancer
• Mise en place de la surveillance 5 ans• Conseils génétiques
Cas particuliers
Adénocarcinome sur pièce de résection endoscopique
CHIRURGIE CarcinologiquePour évaluation ganglionnaire
Métastases6 à 25 %
Métastases0 à 1 %
Pas de Métastases
Surveillance colique
• Urgence de l’occlusion• Traitement carcinologique
Cas particuliers : cancer occlusif
Plusieurs stratégies
Endoprothèse par coloscopie
après quelques jours
Chirurgie Carcinologique
Solutions chirurgicales en 1 ou ++ temps
HartmannAprès 3 mois
Cas difficiles : cancer colique métastatique
• En l’absence de complication (occlusion)
• Le traitement initial chirurgical du colon ne bénéficie qu’à 10% des patients
• Indication de chimiothérapie première
• En cas d’efficacité la chirurgie peut intervenir en un deuxième temps
• Intérêt majeur des discussions pluridisciplinaires• Coordination des séquences thérapeutiques
Segment 2
Métastasesectomies
Ligature V porte
ColectomieJ 5 semaines
250 g1200 g
120 g
Chimiothérapie 6 cycles comportantFolfox Avastin puis2 cures supplémentaires Folfox
Chimiothérapie 4 cycles comportant Folfox Avastin30 à 50 % de survie à 5 ans
1
4
3 2
• Évolution dramatique
• Survie moyenne < 6 mois
• Stratégie multidisciplinaire• Chimiothérapie
• Chirurgie et CHIP
• Survie 30% à 5 ans
Cas difficiles : carcinose péritonéale colique
Le cancer colique est une cancer guérissable
Avant le stade d’invasion pas d’extension à distance
– L’ablation endoscopique est curative
– Importance de la prévention• Hémocult pour la population générale• Coloscopie si facteur de risque
• Surveillance à vie si ATCD
Le cancer du colon invasif
• La chirurgie reste le seul traitement curatif possible
• L’atteinte ganglionnaire est le principal facteur pronostic
• Post opératoire• Le traitement adjuvant est devenu la
règle en cas d’ADNP +
Discussion multidisciplinaire spécialiséeà toutes les étapes clé de la stratégie
Pré thérapeutique, changement de cap, bloc opératoire
Conclusion
• Ces 10 dernières années nous participons à une remise en cause profonde des méthodes de prise en charge des cancers du colon.
• Les impératifs de chaque spécialité sont référencés• L'interconnexion des spécialités est difficile• L’avenir verra croître les stratégies complexes multi
disciplinaires • Le travail des RCP est essentiel
• L’incidence du cancer colique peut être réduit par la prévention.