Principi di Cardiochirurgia:
Patologie Cardiologiche e
Scelta dei Dispositivi Medici
Master
Governo Clinico del Farmaco
e Dispositivo Medico
Mario Chiavarelli e Gianni Capannini
Clinical Governance
La struttura che aiuta le organizzazioni a
fornire sanità sicura e di alta qualità
Mette insieme tutte le attività che
contribuiscono al servizio clinico offerto ai
pazienti
Clinical Governance
Va riconosciuto che non sono sole le attività
dei Medici, Infermieri e altri professionisti
sanitari che influenzano i risultati sanitari,
ma anche altri fattori:
personale di supporto
servizi
stabilimento
attrezzature
igiene
Clinical Governance: Componenti
Coinvolgimento pubblico e dei Pazienti
Audit clinico
EBM
Gestione del personale
Uso dell’informazione – IT
Rischio (clinico e non clinico)
CPD
Esperienza dei pazienti
Capacità strategica
La Sanità Ideale
Sicura: evitare danni
Efficace: basata su conoscenze scientifiche e
senza sottouso e soprauso
Centralità del paziente: rispettosa e sensibile
alle preferenze individuali
Tempestiva: ridotti i ritardi inutili
Efficiente: evita le attese
Equa: stessa qualità per tutti, a prescindere da
genere, zona geografica, capacità di pagare
Il Graal della Medicina Clinica
La capacità di assimilare la
conoscenza clinica
continuamente crescente
Applicare la conoscenza al
paziente individuale senza
errori od omissioni
Controllo del Flusso Cognitivo
Managed care: “libro di ricette”
Medicina accademica: evidence-based
medicine
Quanto Costa la Sanità Ideale?
Sistema Sanitario US
Nel 2009 è stato speso $ 8.098 per persona
L’aumento dei costi sanitari è maggiore della
crescita economica del 1.3-3.1%
Almeno il doppio di altri paesi industrializzati
Nel 2004 il 50% è stato speso per il 5% della
popolazione
Gli adulti > 65 anni spendono circa il doppio
I farmaci contribuiscono per il 10% dei costi,
ma per il 14% dell’aumento
Costi ed Età - Genere: US 2004
Età (anni) Costo $
< 5 1.245
5-17 1.108
18-24 1.282
25-44 2.277
45-64 4.647
> 64 8.647
Genere Costo $
Maschi 2.836
Femmine 3.715
Managed Care
Programma inteso a ridurre le spese sanitarie e,
contemporaneamente, a migliorare la qualità
Ridurre i costi non necessari mediante diversi
meccanismi
incentivi economici per i medici che selezionano forme
di trattamento meno costose
programmi che analizzano la necessità di servizi
specifici
aumento della componente economica del beneficiario
controllo delle ammissioni e della durata dei ricoveri
incentivi per chirurgia ambulatoriale
contratti con sistemi “virtuosi”
gestione intensiva dei casi rari ad alto costo
Cardiologia & Cardiochirurgia:
US Prezziario 2006
Procedura Costo $
CABG 99.743
Chirurgia valvolare 141.120
Pacemaker/ICD 47.081
PCI 48.399
Cateterismo diagnostico 28.835
Il Costo delle Complicanze: US 2008
Dopo CABG Costo $ Rapporto
Non complicato 29.477 1
Complicato 49.445 1,7
Setticemia 90.843 3,1
Infezione 67.115 2,3
Ictus 50.514 1,7
Emodialisi 46.167 1,6
Reintervento 50.720 1,7
Emorragia o bassa gittata 43.894 1,5
Il Costo delle Complicanze: US 2008
Dopo CABG Costo $ Rapporto
Non complicato 29.477 1
1 complicanza 45.850 1,6
2 complicanze 60.980 2,1
≥ 3 complicanze 88.304 3
e ….
Uso off-label di Dabigatran in
alternativa ad anticoagulazione
con eparina/warfarin nei pazienti
con fibrillazione atriale
postcardiochirurgica
Caso 1
Background Clinico
La fibrillazione atriale (FA) è l’aritmia più
frequente : ⅓ dei ricoveri per disturbi del ritmo
Prevalenza 2,3 milioni nell’America del Nord e
4,5 milioni in Europa
Rischio di ictus aumenta di 5 volte
Il 15% degli ictus sono dovuti a FA
Negli ultimi 20 anni i ricoveri per FA sono
aumentati del 66% (invecchiamento e cardiopatie
croniche)
La mortalità della popolazione generale raddoppia
con FA (ictus)
Antagonisti della Vitamina K
> 50 anni in uso
Riducono il rischio di ictus da FA del 62%
Difficoltà:
Monitoraggio INR per mantenere range
ristretto e non aumentare il rischio
emorragico
Restrizioni dietetiche
Restrizioni farmacologiche
Aumento rischio emorragico nell’anziano
Difficoltà
Ridotta penetrazione della terapia
anticoagulante: terapia mai iniziata o dosi
inadeguate
Ospedali: dei casi con indicazione solo il
54% viene dimesso con anticoagulanti
Ictus in pazienti con anticoagulanti: solo il
10% ha INR terapeutico al ricovero
Cardiochirurgia e FA
Complicanza molto frequente:
CABG 15-40%
Valvole 37-50%
Combinata 60%
Aumentata mortalità e morbidità
Aumentato rischio di tromboembolia e ictus
Richiede trattamenti aggiuntivi
Prolunga il ricovero di 1-5 giorni
Incrementa i costi in modo sostanziale
Profilassi inefficiente
Dabigatran
Anticoagulante orale
Inibitore competitivo reversibile della
trombina (fibrinogeno → fibrina)
Registrato in Italia (2008) per profilassi
antritrombotica nella chirurgia del
ginocchio e dell’anca
Approvato FDA (set 2010) nella FA per la
prevenzione delle complicanze
tromboemboliche e dell’ictus con dosaggio
fisso e senza bisogno di monitoraggio
Costi Diretti
Costo giornaliero Eparina/Warfarin Dabigatran
Farmaci
Eparina 2,28
Warfarin 0,04
Totale 2,32
Dabigatran 1,57 x2 = 3,14
Infusione eparina
Siringa 0,84
Fisiologica 0,03
Prolunga 0,72
Accesso vascolare 2,5
Totale 4,09
Esami di laboratorio
INR/PTT x2 11,30
Siringa x2 0,15
Butterfly 1,23
Provetta x2
Totale 12,53
Totale 18,93 3,14
Costi Diretti
Costo trattamento Eparina/Warfarin Dabigatran
Giorni 7 5
Totale 132,52 15,70
Risparmio giorni
degenzaEparina/Warfarin Dabigatran
Giorni 2
Euro 755 x2 = 1510,00
Costi Indiretti
Eparina/Warfarin Dabigatran
Tempo di attività infermieristica per
prelieviSì No
Tempo trasporto prelievi OSS Sì No
Rischio infettivo paziente per accesso
venoso
Infusione continua
di eparinaNo
Rischio infettivo paziente per prelievi Sì No
Rischio infettivo operatore per prelievi Sì No
Conclusioni
Il passaggio dal trattamento
anticoagulante eparina/warfarin, con
monitoraggio, al trattamento con
dabigatran, non monitorato, consente
un risparmio di € 1.639,35 a paziente
Miopia e/o
Infingardaggine ?
Iponatriemia e Versamento
Pleurico Recalcitrante
nell’Insufficienza Ventricolare
Destra End-Stage
Caso 2
Insufficienza cardiaca destra
VD incapace di provvedere ad
adeguato flusso sanguigno attraverso
circolazione polmonare
Unico trattamento chirurgico: trapianto cardiaco
Importante problema di sanità pubblica
Sovraccarico pressorio, sovraccarico volumetrico,
patologia ischemica, malattie del miocardio, cardiopatie congenite
Storia Clinica
2002: cardiomiopatia dilatativa VD
Aprile 2005: Padova BEM (cardiomiopatia dilatativa a componente infiammatoria)
Ottobre 2005: ricoveri per scompenso cardiaco
Novembre 2005: ICD/VVIR
Gennaio 2006 scompenso cardiaco congestizio e trasferimento a Siena per valutazione trapianto
Parametro Cateterismo Destro
PA mmHg 85/60 m 68
PVC mmHg 13
VD mmHg 21/8
PAP mmHg 21/11 m 15
Wedge mmHg 8
GTP mmHg 7
CI Fick l/min/m² 3.48
PVR Fick UW 1,3
Parametro Ecocardiogramma
VS FE % 57
VS DT d/s mm 42/26
AS diametro mm 50
IM 2 +
AD diametri mm 72 x 60
IT 4 +
PAPs mmHg 25
Febbraio 2006 inserimento in lista
trapianto: infusione di dopamina e
diuretici
33 giorni in lista: gruppo 0 negativo,
BSA 1,5 m2
Strategia chirurgica innovativa
riparazione “un ventricolo e mezzo”
Trattamento di cardiopatie congenite
con fisiologia univentricolare
Scopo: circolazione polmonare e
sistemica in serie
Eliminazione shunt intracardiaci, cianosi,
sovraccarico polmonare
Aumento significativo della PVC
Palliazione di cardiopatie congenite con un
solo ventricolo in grado di gestire una
gittata cardiaca adeguata
Sangue venoso sistemico avviato al circolo
polmonare senza interposizione di pompa
ventricolare
Operazione di Fontan (1971)
Scopo: aumentare il flusso di sangue al
polmone in pazienti con ridotto flusso
polmonare
Ritorno venoso sistemico al cuore
costituito dal solo flusso cavale inferiore
Glenn bidirezionale
Possibilità di ricorrere alla Glenn bidirezionale in pazienti adulti con VD insufficiente a garantire l’intera gittata cardiaca
Situazione intermedia tra riparazione biventricolare e univentricolare
Riparazione “un ventricolo e mezzo”
Anastomosi cavopolmonare bidirezionale
Riparazione mitrale: anello Sorin Sovering
30
Riparazione tricuspide: anello Sorin
Sovering Band 30
Riduzione atriale destra
Operazione
Vantaggi
Riduzione precarico
VD
Diminuzione pressione
AD
IT : annuloplasticapiù aggressiva
o non necessaria
Flusso pulsatile in
arteria polmonare
Aumento CO
Ricovero in cardiochirurgia per cateterismo destro
Ipotesi
Insufficienza VD: acuta o progressiva
Insufficienza VS: con ripercussioni a monte
Aumento resistenze vascolari polmonari
Tromboembolia arteria polmonare
Quadro clinico all’ammissione
Astenia, dispnea (NYHA II)
Edemi declivi, epatomegalia, turgore giugulare, versamento pleurico bilaterale, aumento ponderale (5 Kg)
Squilibrio elettrolitico
Na2+: 119 mEq/l
K+: 3,3 mEq/l
Farmaci all’ammissione
Digossina 0,125 mg
Furosemide 175 mg
Canreonato 50 mg
Allopurinolo 150 mg
Warfarin 2,5-3,75 mg secondo INR
Lorazepam 2,5 mg
ACE-inibitore????
Furosemide: dose massima giornaliera mg
Degenza 2006 550
Dimissione ospedaliera 2006 250
Followup 2007 75
Followup 2008 100
Followup 2009 125
Degenza 2010 300
Dimissione ospedaliera 2010 100
Farmaci alla dimissione
Digossina 0,125 mg
Furosemide 100 mg
Canreonato 50 mg
Ramipril 5 mg
Carvedilolo 6,25 mg
Tolvaptan 30 mg
Sodio cloruro compresse 51 mEq
Potassio cloruro compresse 48 mEq
Warfarin 2,5-3,75 mg secondo INR
Ranitidina 300 mg
Lorazepam 2 mg
Problemi
SIADH ??
Antagonista vasopressina
Iposodiemia
Toracentesi
Pleurodesi
Versamento pleurico
recidivante
140
Furosemide
mg
120
130
150
300
200
100
0
30
40
0
20
10
Diuresi
dl
Natriemia mEq
40
120
4020
4020
10
80 804040
80
20 20
80
2651
102
5151
102
51
Na⁺ ev
mEq
Na⁺ os
mEq
51
102
51
Tolvaptan
55
45
Furosemide
mg
200
Diuresi
dl
40
Peso
Kg
50
300
0
35
30
20
25
15
10
5
0
10
2,9
11
5
6,5
1
2,7
10
5
1
Drenaggio pleurico
dl
100
1
2,1
7
9
Tolvaptan
10
Conclusioni
Natriemia e
Kaliemia nei limiti
Canrenone Ace inibitore
Miglior controllo
versamento
pleuricoRiduzione dose
diuretico
Normalizzazione
peso corporeo
Dimissione
ospedaliera
Esami di laboratorio
Na2+: 133 mEq/l
K+: 4,7 mEq/l
Miopia e/o
Infingardaggine ?