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PRIMER SIGLO DE CIRUGÍA NEUROLÓGICA EN URUGUAY
(1897-1997)Eduardo Wilson
Entiendonecesariofijarelmarcodeestepretendidoanálisishistórico,tantodesdeelpuntodevistacronológicocomodelconceptual.Cronológicamente,esteestudioseextenderádesdelosorígenesdelaciru-gíaneurológicahastaelaño1997,fechacaprichosaensí,peroqueseñalaelmomentoenquealserdesignadoProfesordeNeurocirugía,pasoaejercermayorresponsabilidadenlaformacióndelespecialistaylaprácticadelaespecialidad,porlocualelrelatoperderíalabuscadaobjetividad.Conceptualmente,estahistoriaseba-saráenelanálisisdelosdistintosimpulsosindividualesquefuerongestándola.Nopretenderáunanálisisdelasrepercusionesquesobrelasociedadysusorganizacionestuvolaneurocirugía,siesquelastuvo,nitam-pocomostrarlacomounaconsecuenciacircunstancialdeltranscursohistóricodelpaís.Apenasrecordaremos,pues,personajes,episodiosyanécdotasquepomposamenteenglobaremosbajoeltérmino“historia”.Dividiréelrelatoen5partes:1)Losprecursores,2)PrudenciodePena,3)Tierradenadie,4)AlejandroSchroeder,5)RománAranaIñiguezy6)Losúltimosaños.
LOS PRECURSORES
Aligualqueenelrestodelmundo,eldesarrollodelacirugíaenUruguaysefueconcretandoenelsigloXIXcomoconsecuenciadelaincorporacióndelaanestesiaydelosprocedimientosdeantisepsiayasep-sia,quepermitieronaccederaregionesconsideradaspreviamenteinoperables.Laprimeraoperacióndelsis-temanerviosocentral(SNC)seefectuóen1897,elmismoañoenquesepracticólaprimerapendicectomía,yambosprocedimientosfueronllevadosacaboporunmismocirujano,elDr.AlfredoNavarro(1868-1951).No
hetenidoencuentalaoperacióndeManuelQuintela(1865-1928)de 1894, quien a través de una trepanaciónmastoidea evacuóunenormeabsceso,conprobableextensiónintracraneana,niladeEn-riquePouey(1858-1939)de1895,dereseccióndelganglioesfeno-palatinoenuncasodeneuralgiatrigeminal,portratarsedecirugíasextraduralesquenoinvolucrabanespecíficamentealSNC(1).
AlfredoNavarro(Fig.1)habíanacidoen1868.En1887viajóbe-cadoaParísdondecursóbrillantementelacarrerademedicina,lle-gandoaocuparelcuartopuestoenelfamosoconcursoparainternodeloshospitalesdeParís.En1894retornóasupaísconsuflamantetítulo, que revalidó enMontevideo en noviembre de ese año.En1896fuedesignadoProfesordePatologíaQuirúrgicadelaFacultaddeMedicinayunañodespuésCirujanodelHospitaldeCaridad.Fue en desempeñó de este cargo que realizó sus innovadoras in-tervenciones quirúrgicas, que revolucionaron el ambientemédicolocal.Todoelloantesdehabercumplidolos30añosdeedad.
LaoperacióndeNavarrofuerealizadael17demarzode1897.Setratabadeunhombrede24añosquehabíarecibido,tresdíasan-tes,unapedradaenlaregiónparietalizquierda,ypresentabahun-dimientoexpuestodelhuesoyunabscesointracerebralsubyacente,deevoluciónsobreaguda.Navarroevacuóelpusdelabscesoydejóundrenajedecaucho.Elpacienteevolucionólentamente,presentan-doconvulsionesysiendonecesariaunareoperaciónparavaciarde
Figura 1.-AlfredoNavarro (1868-1951).En1897realizó lasprimerasoperacionesneuro-lógicasenelpaís,pocodespuésderetornarde
París,dondesegraduócomomédico.
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nuevoelabscesoalasemana.Finalmentemejoróyel10deabrilegresódelHospitaldeCaridad.Sietemesesdespuésreingresóporconvulsionesreiteradas.Navarrocomprobóquelacicatrizestabahundida,conlapielaspiradahaciaelinteriordelacavidadcraneana.El28denoviembreNavarroloreintervino,colocandounaplastiacraneanaconunaláminadeplatapreviamentepreparada.Duranteoncedíaselpacientepresentócon-áminadeplatapreviamentepreparada.Duranteoncedíaselpacientepresentócon-minadeplatapreviamentepreparada.Duranteoncedíaselpacientepresentócon-vulsiones,hemiplejiaderechaydelirio,paraluegomejorar.Almesabandonóelhospital,conligeraparesiaquenoleimpidióretomar,veintedíasdespués,suoficiodeherrero.
Estas operaciones fueron publicadas por el autor, junto con otro caso, éste de una herida de balacráneo-cerebraloperadoenfebrerode1898,constituyendolaprimerapublicaciónneuroquirúrgicadenuestropaís(2).Pocodespués,IgnacioArcosPérez,unestudiantedemedicina,accedíaasutítulodemédicopresen-tandounatesisdedoctoradotitulada“Traumatismosdelabóvedacraneal”.EnestatesisArcosPérezanalizacuatrocasosoperadostodosen1897:elyamencionadocasodeNavarro,uncasodeheridadebalaoperadoel19demarzo(dosdíasdespuésdelaoperacióndeNavarro),sinhacerconstarelnombredelcirujanoactuante,
ydoscasosdehundimientodecráneooperadosporJoséPug-nalin (1840-1900), entonces Profesor de ClínicaQuirúrgica(3).Sobrevivierontresdeloscuatrooperados.Delalecturadeestatesis,manuscritaenformadesprolija,surgendatosreveladoresdelacandidezconquesemanejabannuestrosantepasadosydelacualextraigoestafraseque,recordandoquelosguantesqui-rúrgicos aún no eran utilizados, no requiere comentarios:“El doctor Navarro introdujo su dedo en el foco de supuración des-cubierto por la incisión y nos invitó a todos los presentes a que introdujéramos el nuestro con objeto de darnos exacta cuenta de la sensación que ofrece un absceso cerebral”(4).Apesardeles-casovaloracadémicodeestatesis,ellaadquiereunenormevalorhistóricoporserlaprimeraqueabordauntemaneuroquirúrgico.
Elmismoaño1897,Navarrooperódosniñosconespinabífida.Al año siguiente, cincopacientes serían sometidosa interven-cionesneuroquirúrgicas,tresdeellasfueronrealizadasporNa-varro,delascualesresaltounacuyoúnicodatoeseldiagnósti-ósti-code“epilepsiajacksoniana”.Enlosañossiguientessefueronagregandoalgunasotrasoperaciones,entrelascuales trascien-ones,entre lascuales trascien-denlasrealizadasen1901porLuisMondino(1867-1957),paratratardosniñosconquisteshidáticoscerebrales,diagnosticadosporLuisMorquio(1867-1935).Elprocedimientoutilizadolue-godeexponerlasuperficiecerebral,fuelapuncióndelquiste,aspiracióndesucontenidoyextraccióndelasmembranas.Am-bosniñospresentaronfístulasdelíquidocéfalo-raquídeo(LCR)ymeningoencefalitisyfallecieronenelpostoperatorio(5).
Loscirujanosqueseatrevieronaabordareltemacerebroenesosaños,apartedeNavarro,ylosmencionadosPugnalinyMondino,fueronAlfonsoLamas(1867-1954),sucesordePugnalincomoProfesordeClínicaQuirúrgica,yJuanFranciscoCanessa(1868-1939),queincorporódosnovedadesalacirugía:lasfotografíasensaladeoperaciones(Figs.2y3),ylallamada“operacióndeltétanos”,osealainyecciónintracerebraldesueroantitetánicoatravésdetrepanacionesfrontales.Estaoperación,propuestaporQuenu enFrancia,muydiscutida en la épocay pocodespuésabandonada,fuepracticadaporprimeravezenAméricaporCa-nessayrepetidasoloporélentresocuatrooportunidades,antesdequedardefinitivamenteenelolvido(6).
Figura 2.-Primeraoperacióndeneurocirugíafo-tografiadaenelpaís.En1901elDr.JuanFran-ciscoCanessa (1869-1939) realizó laextracciónde un proyectil intracraneano en elHospital deCaridad (hoy Maciel). Las fotografías fueronpublicadasenelsemanario“Rojo y Blanco” de abrilde1901.Arriba:ÉlDr.Canessa(izquierda)ysuayudanteelDr.DomingoCatalina(derecha)observancomoelpracticanteLuisCalzadaapli-ca lamáscarapara la anestesia concloroformo.Centro:Canessacomienzalatrepanaciónmien-trasqueCatalinasostienelacabezadelpaciente.Abajo:Elcirujanocompletalacraniectomíaconescoploymartillo.Ningunodelosparticipantesusa guantes ni tapabocas. Canessa, de mangasrecogidas,usaundelantal,Calzadaconserva sucorbata demoña y su saco debajo de la túnica
blanca.
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Estosprimeroscirujanosdelcerebrocon-tabanconsalasdeoperaciones rudimentariasycon instrumental sumamente precario: trépanomanual,fresasdeDoyen,escoplo,martilloypin-zas gubias.Su técnica preferida era la craniec-tomíamásomenosextensayenalgunoscasoselcolgajoosteoplástico,guiándoseporlatécnicaoriginaldeWagnermodificadaporDoyen,maes-trodeNavarroenParís.
PRUDENCIO DE PENA
Yaentradoelsigloveinte,elentusiasmoinicialmostradopor losprecursoresde la ciru-gíaneurológicafuedecayendo,antelosresulta-dosabrumadoramentenegativos.Loscirujanos,queveíanmejorarlosresultadosenotrasáreas,evitabanenloposibleincursionarenelsistemanervioso.Sinembargo,muchasvecesseveíanobligadosaello.
UnodelosquedemostrómayorinterésporloscasosneurológicosfueelpediatraPru-denciodePena(1875-1937)(Fig.4),transformadoaimpulsosdeLuisMorquioencirujanodeniños.Apesardeserreconocidocomoelindiscutidocreadordelacirugíapediátrica,ycomopropulsordelaortopedia,sulaborcomoprecursordelaneurocirugíanohasidojustamentevalorada.Nofueelsuyouninteréspasajeroynoveleroporestetipodecirugía.Tampocopretendióintentaraventurashazañosasenelcampoquirúrgico.Su
dedicaciónfuefrutodelaaplicación,enelestudioytratamientodeniñosconpatologíacraneanaodecolumna,deunametodolo-gíabasadaenlaactualizacióndelosconocimientos,laobserva-cióndetalladadesuscasosyelanálisiscríticodesusresultadosquirúrgicos.
LarelacióndePrudenciodePenaconlacirugíadelsistemaner-viosoesllamativamenteextensaymantenida.Nopuededudarsedelinterésqueenéldespertabaestacirugíaconsiderandoquedelas41publicacionesqueleadjudicaEscardóyAnaya(7),hay37quese refierena temasquirúrgicos,de loscualesnueve,osealacuartaparte,tienenqueverconlaneurocirugía,mientrasquesolo dos corresponden al otro terreno en que tambiénmarcararumbos:laortopediainfantil.Esteinteréssefocalizóentreste-masespeciales:elquistehidáticocerebral,lostraumatismosdecráneoylasafeccionesraquídeas.Noobstanteestaspreferencias,tambiénabordóotroscapítulos,comolostumoresyotrosproce-sosexpansivosintracraneanos(8).
Suexperienciaencirugíadelquistehidáticocerebralsobrepasalos18casos,cifraquesoloSchroederyArana,muchosañosdes-puésyconotrosmétodosdiagnósticos, lograronsuperar.Entreestoscasosestánlasprimerassobrevidas,quedieronlugaraqueotroscirujanosintentaranlaexéresis.Entraumatismosdecráneo,sobresalesutrabajode1916,enqueanalizasuexperienciade13añosalfrentedelServiciodeCirugíadelaClínicadeNiños,queincluye26niñosoperados,lamayoríaporhundimientosdecráneo,
Figura 3.-La“Operacióndel tétanos”.El8-9-1901el semanario“Rojo y Blanco”publicóestafotografía.ElDr.JuanFranciscoCa-nessa, luegodeunatrepanaciónfrontal, inyectasueroantitetánicodentrodelamasacerebraldeunpacienteaquiensehabíadiagnosti-cadotétanossecundarioaunaheridagravedepiernaderecha.Ayuda
elpracticanteFernandoFerrería.
Figura 4.-PrudencioDePena(1875-1937).Pediatrahechocirujanopornecesidad,aim-pulsosdeLuisMorquio.Dedicómuchaaten-ciónalacirugíaneurológicadeniños,siendoelprimercirujanoenoperarquisteshidáticoscerebralesconsobrevidadelospacientes.
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utilizandocomorecursodiagnósticolaclínica,laradiografíadecráneoapartirde1914ylapunciónlumbar,tambiénusadacomorecursoterapéuticodesde1906.Esteextensotrabajo(9),quetambiénsepublicóenformadefolletode123páginas,eselestudiomásimportantedeuntemaneuroquirúrgicohastalaaparicióndelaspublicacionesdeSchroeder,ydentrodelaneurotraumatología,soloselecomparanlaspublicacionesdeDo-mingoPrat(10)yPedroLarghero(11),quevieronlaluzdosycuatrodécadasdespués.
Lasafecciones raquídeasquemotivaroncirugíadecolumnafueronhidatidosisysupuracionesex-tradurales.LosotrosprocedimientosquirúrgicosqueefectuóDePenafueronreseccionesdetuberculomasencefálicos,abordajedeunependimomadelcuartoventrículoyexploracionesintracraneanassinhallazgospatológicos.
Unavisióndeconjuntodeestaactividadrevelaquelasoperacionesdocumentadas,concasosreopera-dosuoperadosendostiempos,superanelcentenar,porloquelacantidadrealdeactosquirúrgicoscraneanosydecolumnarealizadosporDePenadebehabersuperadoampliamenteesacantidad.FueradetodadudafueelcirujanouruguayoconmásexperiencianeuroquirúrgicahastalaaparicióndeSchroederypodríaafirmarsequeenUruguayhubounneurocirujanopediátricoantesqueunodeadultos.Estedesplegadoaccionar,siem-preestimuladoporMorquio,contribuyóalavancedelconocimientodelasafeccionesneurológicasdelniño,nosololasdetratamientoquirúrgico.
Apesardeestaextensaexperiencia,DePenaesperabaalfuturoneurocirujanoparapasarlelaposta.CuandoAlejandroSchroeder,apartirde1930,comenzóademostrarsufirmeinterésyvocaciónporlacirugíadelsistemanervioso,obtuvounarecepcióndisparentresuscolegascirujanos.DePena,enclaroreconoci-mientodelnacimientodelaneurocirugíacomoespecialidadenelámbitonacional,fuedelosquenovacilóenconsultarleyofrecerlesuspacientes.Precisamenteél,quehabíahechohistoriaenlacirugíadelquistehi-dáticocerebral,ofrecióen1935doscasosdesuServicioaSchroeder,paraqueésteensayarasunuevatécnicaquirúrgica.DiceelacápitedeuntrabajopublicadoporSchroedersobredichotema.“Debo a la gentileza del Dr. Pena los casos 2º y 3º presentados en la Sociedad de Cirugía quien me invitó a estudiarlos y operarlos en su Servicio, cooperando además en el estudio e intervenciones de los mismos”(12).Enestaactitudgenerosa,DePena,elprimerespecialistaentrenuestroscirujanos,actuabacoherenteconsigomismo.
TIERRA DE NADIE
EnlaprácticadelacirugíaneurológicahedestacadolalabordelospionerosyenespecialdePruden-cioDePena.Perofuerondiversosloscirujanosque,dentrodesuslimitacionesdeconocimientoytécnica,seprestaronaintentarsoluciones.Susdiagnósticossebasabanprincipalmenteenlaclínica,alacualagregabanlospocosdatosdelasradiografíassimples,hechasrutinariamenteapartirdelasegundadécadadelsigloXX,ydelapunciónlumbar.Lasmielografíascomenzaronahacerseen1924,primeroporPedroHormaeche,lue-goporJuanCunha,yapartirdeuncasodeMussioFournieren1929,comenzaronarealizarseneumoencefa-lografías(13).Conestearmamentodiagnósticoprimitivoseencarabaeltratamientodelasdistintasafecciones(14).
Elmanejoytratamientodelostraumatismosdecráneoestabandeterminadosconceptualmentepordosentidadesclínico-patológicas:lafracturadecráneoylacompresióncerebral.Elconcepto“fracturadecrá-neo”abarcabanosololalesiónóseasinotambiénelementoslesionalesintracraneanosydisfuncióncerebral:elcoma,porejemplo,erapartedelcomplejoconocidocomo“fracturadebasedecráneo”.Asíentendidaslascosas,laentidadmásdiagnosticadayalacualsedabamásimportanciaeralafracturadecráneo.Elladefiníalaconductaterapéutica.
Por“compresióncerebral”seentendíatodoprocesoque,actuandocomoexpansivodentrodelcrá-neo,setradujeraclínicamenteporcompromisosfocales.Elfenómenodecompresióncerebraleraatribuidoahundimientosyellollevabaalacirugía.Tambiénseaceptabalaposibilidaddeextravasacionesdesangredelosvasosmeníngeoscomocausadecompresióncerebral,situaciónquesisereconocíaimplicabatrepanarelcráneo;peroestaposibilidadraramenteeraconsideradaconfirmezaenesosaños.Elprimercasopublicadodehematomaextraduraloperadoenelpaíslofueen1917,ysetratabadeuncasodeevoluciónsubagudaconhemiparesiaprogresiva.Losestadoscomatosos,diagnosticadoscomofracturasdebase,eran tratadosconpuncioneslumbaresevacuadoras.En1924Navarro,comentandountrabajodeFranciscoRuvertoni(15)
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resumíadeestamaneralacostumbrehabitualennuestromedio:“La trepanación de Cushing yo no la he practicado nunca, porque he leído trabajos que demuestran una mortalidad que no se puede comparar a la mortalidad que tienen las fracturas de la base tratadas por la punción lumbar”.Estacontundenteafirmacióndelzardelacirugíauruguayanopodíaadmitirdisensos.
Porestosañoshabíaotrocirujanouruguayoqueacumulabaexperienciaencirugíadeheridascranea-nas,perolohacíafueradelpaís.EraEduardoBlancoAcevedo(1884-1971),quecomocirujanoendiversos
hospitales francesesdurante laGuerradel14,tuvooportunidadderealizarvariastrepanacio-nesenheridascraneanasdeguerra,operacionesde las cuales no tenemosmás documentaciónqueunainteresantefotografía(Fig.5)devariosheridosenlaprimerabatalladelMarne,todostrepanadosporBlancoAcevedo(16).
Los tumores cerebrales que llegaban aldiagnósticoeranpocos,ymenoslosquellega-banalacirugía,éstostuvieronresultadosuni-formementemalos:todosloscasosregistradosdetumoreshemisféricos,debasedecráneoodefosa posterior, murieron en el postoperatorio.Mejor suerte corrieron trespacientesportado-resdetumoresdehipófisisluegodeoperados.Unodeelloslofueporvíasubfrontal(17)ylosotrosporabordajetransesfenoidal,trepanacióndepisodesillaturcaycuretajeintraduralselar,
conanestesialocalysentadosenelpropioconsultoriodelcirujano,JustoAlonso(1886-1974),siguiendolatécnicadelargentinoManuelSegura(18).
Elquistehidáticocerebral,deenormefrecuenciaennuestropaísenlaépoca,fueoperadoexitosamen-teenalgunospocoscasos(19,20),predominandolatendenciaahacerloendostiempos.Enformamuyespo-rádica,seoperabaalgúncasodecompresiónmedular,seatumoraloporhidatidosisraquídea,sinresultadoshalagüeños.Tambiénexcepcionalmenteserealizótratamientoquirúrgicodeencefalocele,osehizocirugíaporepilepsia.Nohayregistrosdeoperacionesporpatologíavascularencefálica(21).
NosoloenMontevideosehacíacirugíacráneo-cerebral.TambiénenhospitalesdeinteriordelaRe-públicaseintentabansolucionarestosproblemas.Existeundocumentofotográfico,publicadoenlaprensamuchosañosdespués,deunaoperaciónreali-zadaenelHospitaldeRochaen1920porlosDres.AntonioLladóyFlorencioMartínezparacorregir un hundimiento expuesto de cráneocon exposición demasa encefálica, con buenresultado(Fig.6).ElmismoDr.Lladó,algunosañosantes,en1915,habíallevadoacabootraoperacióncraneanatambiénexitosa,delaquesoloexistemenciónperiodística(22).
Unpárrafoapartemerecelaneurociru-gíarealizadaenlosprimerosañosdelInstitutodeNeurología.ElInstitutodeNeurologíahabíasidoinauguradoen1927porsucreador,elProf.AméricoRicaldoni(1869-1928),quienlopudodirigirapenasunaño,puesfallecióenjuliode1928.Ricaldoni,unvisionario,ideóunInstitu-tomodelo, el primero enAméricaLatina, que
Figura 5.- ConjuntodeoperadosporEduardoBlancoAcevedoenFranciadurantelaGuerraMundial1914-1918.
Figura 6.- Fotografíade1920deunaoperaciónrealizadaporelDr.AntonioLladóenelHospitaldeRocha.
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incluíainvestigaciónyasistencianeu-rológica integral incluyendo cirugíadelsistemanervioso,consalasdeope-racionespropias.Lamuerteleimpidióconcretarsusanhelos.Entreelpersonalrentadoinicial,figurabancomociruja-no Francisco Ruvertoni (1889-1936)(Fig.7)ycomocirujanosconsultantesLorenzoMérola (1880-1935) y el yamencionadoAlfredoNavarro,ningunode loscuales llegóaoperarenfermosdelInstitutoenvidadeRicaldoni.Enseptiembrede1928Ruvertoni realizóla primera operación del Instituto(23).Se tratabadeunpacienteestudiadoydiagnosticado como tumor cerebralpor elDr. JoséBernardinoRodríguez(1901-1964),sinhallazgosquirúrgicospositivos ymuerte en el postoperato-rio. Poco después, en abril de 1929,operóunsegundopaciente,delquese
conservaladescripciónoperatoria.SiempreainstanciasdeBernardinoRodríguezoperóalgúnotropacienteantesdeabandonardefinitivamentelacirugíaneurológica.
ALEJANDRO H. SCHROEDER: NACE LA NEUROCIRUGÍA COMO ESPECIALIDAD
Universalmente,laneurocirugíacomenzóaserreconocidacomoespecialidadcuandofuecapazderealizarexitosamentelaexéresisdelostumorescerebrales.Esciertoquedesde1743existenpublicacionesmédicasreferentesareseccionesdetumorescerebrales(24);perosetratabasolodeatrevidas,yexitosas,aven-turasquirúrgicas.ReciénapartirdelaextirpaciónconbuenresultadodeunmeningiomaporpartedeHarveyCushing(1869-1939)en1910,luegodevariosañosdefracasosologrospaliativosconoperacionesdecom-presivas,sepuededecirquefuerealelavanceencirugíatumoralcerebral(25).EllofueasíporqueCushingnosoloaportósuhabilidadpersonal,sinoqueagregóunameditada,prolongadayexperimentadametodologíaquirúrgicaquelepermitió,apartedeobtenereseresultadofavorable,superarlacentenadeexéresisexitosasenpocotiempoytrasmitirasusdiscípuloslatécnicanecesariapararepetirestosresultados.
EnUruguay,laprimeraoperaciónseguidadecuracióndeuntumorcerebralfuerealizadaporAlejan-droSchroeder(1890-1954)endostiemposenagostoyseptiembrede1930(26).Estafechamarcaelnacimientodenuestraneurocirugíacomoespecialidad.No tantoporel resultadoen sí, sinoporqueSchroeder, comomuchoantesCushing,llegabaaeseresultadoluegodeunaextensatrayectoriacientíficaymédica,enelpaísyenelexterior,adquiriendoelgustoylametodologíanecesariosparaencararquirúrgicamentelosproblemasneurológicos.
AlejandroH.Schroeder(Fig.8)nacióenMontevideoen1890,serecibiócomomédicoen1917yseorientóinicialmentealahistología,disciplinadelaquellegóen1924aserelprimerProfesortitulardelaFacultaddeMedicina.En1925,llevadoporsuinterésporlaneurohistopatología,viajóaAlemaniadondetrabajóconAlfonsJakobyM.NonneenHamburgoyluegoconOstridFoersterenBreslau.Participóenlarealizacióndel“TratadodeNeurología”deBumkeyFoerster,publicadoen1932,colaborandoconunextensotrabajosobrelacitoarquitecturadelacortezacerebralhumana.Almismotiempofuedespertandosuinterésporlaneurologíaclínicay,luegodeconoceraFoerster,porlaneurocirugía.
VolvióaUruguayen1928convencidoquesudestinoeraotroquelahistología.Ingresadoalaprác-tica clínica, hizo diagnóstico de compresiónmedular en varios pacientes, logrando que cirujanos amigos
Figura 7.- Personal del InstitutodeNeurología en1929.Depiedetrásdelpaciente,FranciscoRuvertoni.AladerechadeRuvertoni,congorroblanco,JuanCalosPla.Depie,tercerodesdeladerecha,BernardinoRo-dríguez. Sentado a la izquierda del paciente, FernandoHerreraRamos,entoncespracticanteinterno.
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actuarancomooperadoresresponsablesmientrasélayudaba(27).Conelpasodeltiempo,conscientequesupreparaciónerasuperior,fueconvenciéndosequeéldebíahacersecargodelacirugía,ynosolodelosprocesosraquídeos.Enagostode1930ayudóaunreconocidocirujanoaoperarunmeningiomafrontalconresultadocatastrófico:nosepudopasardelplanoóseoyelpacientefallecióalas48horas.Pocosdíasdespués,estudióunpacienteinternadoenelServiciodeCirugíadelProf.ErnestoQuintela,enelHospitalPasteur,quehabíaingresadoporepilepsiayhemiparesiaprogresiva,yllegóaldiagnós-ticode tumor cerebral.Apesardel ominoso antecedente reciente,decidióoperarlo,peroactuandoélcomocirujano.Laintervenciónfueendostiempos,realizadosel28deagostoyel5deseptiembrede1930(Fig.9).Pudohacerunareseccióntotaldeloqueresultóunmeningiomayelpacientecuró(28).Comoseafirmómásarriba,estaoperacióndeterminóelnacimientodelaneurocirugíacomoespecia-lidadenUruguayyelbautismodefuegodelprimerneurocirujanointegral,conformaciónbásica,conformaciónclínicaneurológicayconunaprendizajeespecíficoconunodelosmásrenombradospro-fesoresdeEuropa.
A partir de ese momento,Schroeder continuó aumentandosu caudal de conocimiento y ex-periencia en cirugía neurológica,ofreciendo sus servicios en losdistintos hospitales de Montevi-
deo,inclusoeldeNiños,dondefuerecibidocalurosamenteporPrudencioDePena.En1932publicóelprimerlibrosobreneurologíaenelpaís(29).YalmismotiemposepresentócomoaspiranteaocuparelcargodeProfesordeNeurologíayDirectordelInstitutodeNeurología,vacantedesdelamuertedesufundadorAméricoRicaldoni.PorrazonesdepolíticainternadelaFa-cultadeinteresesdegrupo,ladefinicióndelnombramientosedifirióvariosaños.Finalmente,en1937,Schroederfuedesignadoparaocuparelcargoenformatitular.
LallegadadeAlejandroSchroedersignificólasalvaciónyelrenaci-mientodelInstituto.Perseveranteenextremo,conlaayudadeBernardinoRodríguez,SchroederrecompusoelInstitutoyacasitotalmentedesintegra-doyloinicióenunasendadeconstanteprogreso.Incorporótécnicasnue-vas:Electroencefalografía(EEG),neuropatologíayradiologíaneurológica.Atrajoanuevosycapacesneurólogosyenespecialdesarrollólaneurociru-gíadentrodelInstituto.Paraello,sevioobligadoaaportarsuinstrumentalpropio,aadaptarsealadisponibilidaddelasaladeoperacionesdelServiciodeUrgencia,sinequipamientoadecuado,aconformarseconayudantesvo-luntariosysinformación,aconvencerasuhijaManuelaparaqueactuaracomoinstrumentistaquirúrgicoyaprescindirdeanestesiageneral.Peroconeltiempoimpuso,pocoapoco,laneurocirugíadentrodelInstitutoyfueradeél.Enbaseaesfuerzopersonal,pudoconstruirunasaladeoperacionespropiaenelespacioocupadoporelInstituto,aceptablementeequipada,yfueincorporandoajóvenesinteresadosenlanuevaespecialidad,primeroRománAranaIñiguez,luegoJorgeSanJulián,AtilioGarcíaGüelfi,MaríaTeresaSandeyAlejandroSchroeder(hijo),quesupieronseguirsuspasos.
Figura 9.- Tumor cerebral (me-ningioma) extraído por AlejandroSchroederendos tiemposenagostoyseptiembrede1930enelHospitalPasteur.El paciente tuvounabuenaevoluciónyestaintervenciónseñalaelcomienzodelaneurocirugíacomo
especialidadenUruguay.
Figura 8.-AlejandroSchroeder(1890-1954).Segundo Profesor de Neurología y Directordel Instituto de Neurología. Iniciador de laneurocirugía como especialidad enUruguay.PionerodelaneurocirugíaenAméricaLatina.Organizóypresidióen1945,enMontevideo,elPrimerCongresoSudamericano(luegolla-madoLatinoamericano)deNeurocirugía.
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En1939pudoreanudarlapublicacióndelos“AnalesdelInstitutodeNeurología”,revistainiciadaporRicaldoniydetenidaluegodeaparecidosuprimervolumen.Eseaño1939aparecióelNº2ycontinuópubli-cándosepor20añosmás.Enestos“Anales”estápublicadoelgruesodelaobracientíficadeSchroederydelosneurólogosqueloacompañaronesosaños.
Eraunconvencidoquelasreunionescientíficas,grandesochicas,eranlamejormaneradeampliarlosconocimientosadquiridosindividualmente.AniveldelInstitutoorganizóysistematizólasreunionesclí-nicasyclínico-patológicas,enlascualesseconfrontabanycomplementabanopinionesdiversassobrecasosconcretos.Másadelante,anivelnacionalfuefactordeterminantedelafundaciónen1949delaSociedaddeNeurologíayNeurocirugíadeMontevideo(apocotiempopasóaserdelUruguay),delacualnaturalmentepasóaserelprimerPresidente.Anivelinternacional,atravésdesuamistadconsuscolegasdepaísesvecinos,organizóypresidióelprimerCongresoSudamericanodeNeurocirugía,celebradoenMontevideoen1945,congresoquefueelprimerodelosqueposteriormente,patrocinadosporlaFederaciónLatinoAmericanadeSociedadesdeNeurocirugía(FLANC),fuerondenominadosLatinoamericanos.Fueelprimercongresointer-nacionaldelaespecialidadensuhistoria.Contóconlaparticipaciónde121colegas,entreloscualestodoslosneurocirujanosreconocidosdeSudAmérica,comoAlfonsoAsenjodeChile,JoséRibePortugalyElyseuPagliolideBrasil,RafaelBabbini,RamónCarrillo,ErnestoDowlingyGermánDickmanndeArgentina,Es-tebanRoccadePerúyAlejandroSchroederyRománAranadeUruguay(30)(Fig.10).
ElconceptodelaneurocirugíaqueteníaSchroederjerarquizabalaneurologíaporencimadelacirugíageneralparalaformacióndelneurocirujano,queeraparaélunespecialistadelaneurologíaynodelacirugía.SeguíaenestoelpensamientodesumaestroFoersterydelfundadordelInstituto,AméricoRicaldoni.
Las compresiones medulares fuerondesde su retornodeEuropaunade susprin-cipales preocupaciones(31). Más adelante, elquistehidáticocerebral,enesaépocamuyfre-cuente, focalizósuatenciónydesarrollóunanueva técnicaparasudiagnósticopor inyec-cióndeaireenlacavidadquística(quistogra-fía,quemásadelanteproscribió)yotraparasutratamiento,formalizandoelinteriorantesdeaspirarelcontenidoyresecarlacápsula(32).Conestemétodoyenespecialconunmane-jomásadecuadodelcerebroysusenvolturas,logrómejorarlosmagrosresultadosobtenidoshastaesemomento.
Los tumorescerebrales fueron laotralíneadeinterésquedesarrollóypermitióbajarlamortalidadoperatoria,queantesdeél lle-gabaal100%.Introdujonosoloinstrumentaladecuado sino también el electrobisturí concoagulaciónmonopolaryaspiración, laceradeHorlsleyy,sobre todo, lapacienciaenelactoquirúrgico.Transformóenrutinaelcolgajoosteoplástico,mantuvolaanestesialocalcomoelectiva,ylascomplicacionesporfístuladeLCReinfecciónpostoperatoriadisminuyeronnotoriamente.
Lostraumatismosdecráneoseguíansiendoterrenodeloscirujanosgenerales.SchroedernointentóabarcarlospornoestarorganizadosuServicioparaabsorberlosenagudo.Soloselimitóaoperarhematomassubduralesensuetapacrónica.
DentrodeloscirujanosquesíseocuparondeltematraumáticosobresaleelProfesordeClínicaQuirúr-gicaPedroLarghero(1901-1963),quienensuServiciodeCirugíadelHospitalPasteurorganizólaatención
Figura 10.- Previo a la inauguración del PrimerCongreso Sudameri-canodeNeurocirugía, lasautoridadesdelcongresorodeanalMinistrode InstrucciónPública,Dr.AdolfoFolle Juanicó.Sentados: JoséRibePortugal (Brasil),AlfonsoAsenjo (Chile), elMinistro,ElyseuPaglioli(Brasil)yRafaelBabbini(Argentina).Parados:(noidentificado),RománAranaIñiguez,EstebanRocca(Perú),AlejandroSchroeder,JulioGhersi
(Argentina),(noidentificado).
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delpolitraumatizado,incluyendoeltraumatismodecráneo,enformaejemplar.Insistióenlaimportanciadelaurgenciaenlostratamientos,cambiandoradicalmentelosconceptosvigenteshastaelmomento.Prodigóladecompresivasubtemporalurgenteylosorificiosdetrépanoexploradoresantelasospechaclínicadeunhe-matomaintracraneanotraumático,sinrecurriraningúnmétododiagnósticoparaclínico.Eneltratamientodeltraumatizadogravehizorutinalatraqueostomíaylasedaciónfarmacológica(33).Elpronósticodeltraumatiza-dodecráneo,conestasnuevasdirectivas,mejoróclaramenteamedidaquefueronimpuestasenelambientehospitalariopúblicoyprivado.
CuandoSchroedermurióen1954,luegodeunaenfermedadquelolimitómuchoenlosúltimosaños,laneurocirugíahabíaconquistadounespacioenlamedicinanacional.DejóSchroederunInstitutodeNeuro-logíapujante,confuertepersonalidadyconprestigiointernacional,queerareferenciaobligadadeloscasoscomplejos.Ysobretododejódiscípulosentusiastasque,bajolafiguraconductoradeRománAranaIñiguez,seguiríandesarrollandoladisciplinallevándolaalniveldelosmejorescentros.
ROMÁN ARANA IÑIGUEZ Y EL APOGEO DE LA NEUROCIRUGÍA URUGUAYA
RománAranaIñiguez(Fig.11)nacióel4deseptiembrede1909yfallecióel30dejuniode1977(34).Segraduódemédicoen1938.Habíarecibidoensusañosdejuventud,apartedelaeducaciónmédica,dos
líneasdeenseñanzaque lomarcaríandeporvida: lacientífica,juntoaClementeEstable,y lahumanística, juntoa JoséPedroMassera.Decidido tempranamente por la práctica de la neuro-cirugía,recorrióunlargocaminodepreparaciónydeconcursosconesefin.Comenzósiendojefedeclínicamédicaporconcursoen1941y a continuación fue jefe de clínica neurológica hasta1945. Paralelamente comenzaba su entrenamiento neuroquirúr-úr-r-gico,juntoaSchroederenMontevideoypermaneciendolargosperíodosenelexteriorenlasprincipalessedesdelaneurocirugíadelmomento:conAlfonsoAsenjoenChile(1943-1944),PercivalBailey,EricOldbergyPaulBucyenelInstitutoNeuropsiquiátri-átri-tri-codeChicago(1945-1947),JamesPoppenyGilbertHorraxenlaClínicaLaheydeBoston(1949),LawrencePool,JohnScarffyLesterMountenelPresbiterianHospitaldeColumbia(1952),asícomoneurofisiologíaexperimentalconH.MagounyJohnFrenchenCaliforniaen1954.
Cuando volvió a Montevideo luego de su estadía enChicago como residente dePercivalBailey,discípulodirectodeCushing, traía todoelarmamentoparaencarar laneurociru-gíamoderna:instrumentaladecuado,conceptosclarosymuchoentusiasmo.Transformóenrutinalaangiografíacerebral,queha-bíacomenzadoautilizarEduardoPalma(1907-1994)en1936(35).Incorporótécnicasquirúrgicas,comolaposiciónsentada,paralaneurotomíaretrogasserianaylosabordajesdefosaposterior.Am-plió las indicaciones de cirugía, con técnicas y procedimientosprecisosydisciplinados,para laherniadedisco, lasepilepsias,lashidrocefalias,losaneurismasylasmalformacionesarteriove-nosas.Desarrollólosprocedimientosdepsicocirugía.Concretóla
formacióndecolaboradoresespecializados:NéstorAzambujaenneuroradiología,JoséI.Villarenneuroanes-tesia,BartoloméFusterenEEGy,másadelante,OfeliaRevelloeninstrumentaciónneuroquirúrgica.Serodeóalpocotiempodecolaboradoresquirúrgicosquefueronluegobrillantesneurocirujanos.LoscolaboradoresinicialesfueronJorgeSanJulián,deexcepcionalhabilidadtécnica,AtilioGarcíaGüelfiyMaríaTeresaSan-de,quedesarrollaronluegolaneurocirugíapediátricaypracticaronunacirugíaexigenteydeprimernivel,yAlejandroSchroeder(hijo),queiniciaralaestereotaxiaenelpaís.ElInstitutosetransformóenunpolode
Figura 11.-RománArana Iñiguez (1909-1977).Condujolaneurocirugíauruguayaasumomentodemayorbrillo,enladécadadelosañossesenta.PresidiólosCongresosLatinoamericanosdeNeu-rocirugíarealizadosenUruguayen1955y1971.FueactivopropulsordelaFederaciónLatinoame-ricanadeSociedadesdeNeurocirugía(FLANC)yVicepresidentede laFederaciónMundialdeSo-
ciedadesNeuroquirúrgicas(WFNS).
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atracciónparajóvenesdepaísesvecinosquequeríanespecializarseenneurocirugía.Enlosañossiguientessefueronformandoneurocirujanosdetododelcontinenteyunagrancantidaddeneurocirujanosuruguayosqueseintegraronalaprácticaneuroquirúrgicapúblicayprivadadelpaís.Laproduccióncientíficadelgrupo,íntimamenterelacionadoconlasotrasseccionesdelInstituto,semultiplicó.
En1957fuenombradoProfesoryDirectordelInstitutodeNeurología.Pocodespués,enmayode1958,elInstitutosemudabaalnuevoHospitaldeClínicas,dondeibaacontarconampliascomodidadesdeinternaciónydeconsultaexterna,saladeoperacionesequipadaconlasúltimasnovedadesyunServiciodeEmergenciaenelqueseibaapoderasistiralostraumatizadosdecráneoyotrasurgenciasneuroquirúrgicas.Contandoconestasfacilidades,lavoluntad,laenergíayelbuenhumorpermanentedeAranahicieronelrestoyenpocotiempolaneurocirugíapracticadaenelHospitaldeClínicaseradelasmejoresdeAméricaLatina(Fig.12).Enelflamantehospitaluniversitario,fueposiblecontarconunequiponeuroquirúrgicodeguardiapermanente.Algrupo inicialdecolaboradoresse fueagregandounanuevageneracióndeneurocirujanos:JuanA. Folle, Bernardo Borovich, JulioO. Fregeiro, Ernesto Bastarrica, PedroBenedek,WalterPerillo,EduardoWilson,EduardoNavarro,PedroGrilleyJorgePolDeus(Fig.14).Apartedelenormeplanteldeneurólogos,neuropsicólogos,neurope-diatras,neuropatólogosyneurofisiólogosconquecontabaelInstituto,Aranaagrególaneuroradiología,conNéstorAzambujayAndrésdeTenyi.Todoestopermitióam-pliarelcampodelaneurocirugíapractica-dahastaentonces.Lostraumatizados,loshematomas cerebrales, las hemorragiassubaracnoideas,enpocotiempopasaronaasistirseenelHospitaldeClínicasbajolaconduccióndelneurocirujano.Elaumen-todelvolumenquirúrgicotrajocomocon-secuencia la necesaria y continua actua-lización de conocimientos y de técnicas.Lacirugíadeurgencia,ladeaneurismas,
lasderivacionesconválvulas,losabordajesanterio-resde columnacervical, pasarona ser rutina.Todoello se tradujo en aportes trascendentes endiversostemas,comoeldiagnósticoradiológico(36),hidatido-sisdelsistemanervioso(37)yhematomascerebrales(38).Sirvió,además,comopolodeatracciónparabecariosextranjerosqueencontraronenMontevideoel lugaridealparaadquirirformaciónyprácticaneuroquirúr-gica. Desfilaron por el Instituto varios neurociruja-nosenformaciónqueenelfuturotendríanunlugarimportanteensuspaísesdeorigeneinclusoanivelinternacional.Entreotros llegaron,deBrasil,Afon-zoAntoniuk,EvandrodeOliveira,NorbertoFerreira,MarlusMoro,SalesdeNascimento,ErnaniMadaloz-zo;deArgentinaRodolfoLeiserson,WenceslaoTe-jerina,MarceloLemmonier, JorgePalomo,RicardoFigueroa,AnaLeconte,RicardoBravermann;dePa-raguaySilvioCodasyLuisValenzuela.
Figura 12. –RománAranajuntoaungrupodesuscolaboradores.Deizquier-daaderecha,parados:AlfredoNavarro(h)(internistayendocrinólogo),Lo-renzoPérezAchard(neurofisiólogoclínico),HéctorDeffeminis(neurólogo),NéstorAzambuja (neuroradiólogo), José I.Villar (anestesiólogo); sentados:EduardoAcle(neurólogoyfisiatra),JorgeSanJulián(neurocirujano),RománArana,AtilioGarcíaGüelfi(neurocirujano)yJoséB.Gomensoro(neurólogo).
Figura 13.- RománAranarecibealPresidentedelConsejoNa-cionaldeGobierno,Sr.LuisBatlleBerres,paralainauguracióndelVICongresoLatinoamericanodeNeurocirugía,de1955.
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Aranatuvounaasiduaparticipaciónenreunionesinternacionales.OrganizóypresidiódosCongresosLatinoamericanosdeNeurocirugíacelebradosenelpaís:elde1955(CLANVI)enMontevideo(Fig.13)yelde1971(CLANXIV)enPuntadelEste.IntegróelComitéPermanentedelaFLANCyocupóelcargodeVicepresidentedelaWFNS(FederaciónMundialdeSociedadesNeuroquirúrgicas).En1955fundóActaNeurológicaLatinoamericana,publicaciónquedesdeMontevideoyporlargotiempo,diocabidaatrabajosdetodoelcontinente.
La neurocirugía del Instituto deNeurología sirvió como ejemplo para las instituciones públicas yprivadasqueprestabanasistencianeuroquirúrgicayquecadavezsemultiplicabanmás.Fueradelhospitaluniversitario,actuabanenesaépocaenloshospitalespúblicosEduardoPalmaenelHospitalMaciel,EduardoVigilyAlejandroSchroeder(h)enelHospitalPasteur,AtilioGarcíaGüelfiyMaríaT.SandeenelHospitalPereiraRossell,JorgeRodríguezJuanotenaenelHospitalMilitar.Todosellosoperaban,ademásdelosneu-rocirujanosyanombrados,enloshospitalesprivadosyenlasIAMC(InstitucionesdeAsistenciaMédicaCo-lectiva).AlumnosdeAranacomoFranciscoGómezGotuzzoyWashingtonLanternacomenzaronarealizarneurocirugíaenelinteriordelpaís.
LOS ÚLTIMOS AÑOS
En la década del setenta ingresó alpaís, en forma avasallante y definitiva, latecnologíamédica.Fuelaneurocirugíaunade las disciplinas quemás usufructuó estatecnología,tantodelpuntodevistadiagnós-tico, cuyo ejemplomás significativo fue latomografía computada, que ingresó al paísen1979,comodelpuntodevistaquirúrgico,atravésdelmicroscopioquirúrgicoen1974yelaspiradorultrasónicoenlosañosochen-ta.
Paralelamente,comenzóunprogresi-vodeteriorode lacapacidadasistencialdelhospital universitario, consecuencia de lacrisissocialypolíticaquevivióelUruguay,queculminóconlainstalacióndeunadicta-duracívico-militarduranteelperíodo1973-1985.AlcesarAranaensucargodeProfesoryDirector,en1974,habíasidotestigodelosúltimosadelantosincorporadosalHospitaldeClínicas,elprimerCentrodeTrata-mientoIntensivodelpaísen1971ydelmicroscopioquirúrgicoparaneurocirugíaen1974,tambiénprimeroenelpaís.
Deesafechaenadelante,lasinnovacionestecnológicasenneurocirugíafueronincorporadasporlasinstitucionesprivadas,únicascapacesdeinvertir,perdiendoasíelHospitalelrolconductordepuntaquehastaentonceshabíatenido.Almismotiempo,pornecesidadesasistencialescrecientes,aumentaronloscargosdeneurocirujanosenlasinstitucionesdeasistenciacolectivaysefuerondandounanuevaformadeorganiza-ción:enlugardelosneurocirujanosindividualesdeantesaparecióeltrabajoenequipoodepartamentalizado,confuncionesdiversificadasparalaurgencia,laconsultaexternaylacirugíadecoordinación,esbozándose,además,eliniciodelassubespecialidadesneuroquirúrgicas.
LuegodelcesedeAranaen1974,laFacultaddeMedicinacreódentrodelInstitutodeNeurología,trescátedras:Neurología,NeurocirugíayNeuropediatría,cuyosprofesoressealternaríanenladireccióndelInstituto.LacátedradeneurocirugíafueocupadaporAlejandroSchroederOtero,hijodelsegundodirectordelInstituto,hasta1984.LosucedióenlacátedraPedroBenedekhasta1985.ApartirdeeseañoestuvodirigidainterinamenteporJulioO.Fregeirohasta1988,añoenquefuedesignadoBernardoBorovichcomoProfesoryDirectordeNeurocirugíaencaráctertitularhastasuceseporedaden1997,siendoentoncessucedidoporEduardoWilson.
Figura 14.-AldíasiguientedesucesecomoProfesor,enseptiembrede1974,RománAranarecibeensucasalavisitadealgunosdesusúltimosdiscípulos.Deizquierdaaderecha:JulioOsbaldoFregeiro,ErnestoBas-tarrica,EduardoWilson,RománArana,EduardoNavarroyPedroGrille.
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Haciafinesdeesteperíodosemejorólaformacióndepost-gradodeneurocirugía,introduciéndoseenformaobligatorialaresidencianeuroquirúrgica.Peronoselogrórevertirlapreeminenciaquehabíaadqui-rido,enmateriaderecursos,laneurocirugíaprivada,yaqueelHospitaldeClínicas,nopudoponersealdíaenmateriatecnológica,apesardealgunosimportanteslogros.TampocopudoelHospitaluniversitariocubrirlacrecientedemandaneuroquirúrgicadelaasistenciapública,tantodelacirugíadecoordinacióncomodeurgencia,porloquesefuehabilitandounamayorparticipacióndelServiciodeNeurocirugíadelHospitalMaciel,enespecialluegodeasumirsudirecciónAntonioCalvo.Además,envariasciudadesdelinteriordelaRepúblicasecomenzóapracticarneurocirugíaconvencionalconunainfraestructurasuficiente,perosiempreenambientesprivados.
Elplanteldeneurocirujanosenactividadse fue incrementandoapartirde1974yhasta1997conelingresodenuevosegresados:AntonioCalvo,MiguelEstable,SusanaCarminatti,JoséM.Reyes,SashaGordon-Firing,VíctorSoria,DanielScioscia,PabloGarcíaPodestá,AllysNegrotto,EdgardoSpagnuolo,ElizabethJohnston,MaríaGalaret,SaúlWajskopf,RicardoAlberti,MarioLanterna,ÁlvaroCórdoba,CarlosAboal,AlejandroTarigoyEdgarNicoli.
ApesardelasdificultadeseconómicassufridasporelHospitaldeClínicasysuneurocirugía,ladirec-cióndeBernardoBorovich,quehabíapasadovariosañosejerciendoenIsrael,introdujounsaludablecambioenlamarchadelaespecialidad.Aportóconceptosnuevosenelmanejoytratamientodeltraumatizadodecrá-neo,impusoelregistrodelapresiónintracraneanaylaTomografíaComputadarutinariaenelpostoperatorio,abrióelabanicodeindicacionesparaincluirprocesoshastaentoncesconsideradosnooperables,comenzólacirugíadebasedecráneo,entusiasmóasuscolaboradoresparaviajaralexteriorenespecialalServiciodeMadjidSamiienHannover,quienasuvezaceptódarcursosyoperarenMontevideo.Deestamanera,elServiciouniversitario,aunsinestructuratecnológicasuficiente,mantuvosucarácterdereferenciaacadémica.
En1992secreólaSociedaddeNeurocirugíadelUruguay,separándosedelaantiguasociedadmixtaconlosneurólogos.SuprimerpresidentefueJulioO.Fregeiro(1992-1994).LesucedieronduranteelperíodocubiertoporesterelatoVíctorSoria(1994-1996)yErnestoBastarrica(1996-1998).Simultáneamenteseres-tablecieronvínculosinternacionalesquepermitieronquelaparticipacióndeuruguayosencursosycongresosregionalesylatinoamericanosvolvieraaserfrecuente.
Aquíterminalaporcióndehistoriaqueheconvenidoenestudiar.Comenzóunaetapanueva,enqueaparecelanuevageneracióndeneurocirujanosquehoy(2012)estáenlosprimerosplanosyque,espero,seaelobjetodeestudioshistóricosfuturos.
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