Prevenzione secondaria e test di screening validati
Prof. Giuseppe La Torre
Cosa è lo screening
• Screening for disease control can be defined as
the examination of asymptomatic people in
order to classify them as likely, or unlikely, to
have the disease that is the object of screening
• The goal of screening is to reduce morbidity
(incidence) or mortality from the disease by
early treatment of the case discovered
A.S. Morrison Screening in chronic disease 2d ed 1992 Oxford University PressA.S. Morrison Screening in chronic disease 2d ed 1992 Oxford University Press
Malattia rilevante = bisogno
Ministero della salute Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening
incidenza mortalità
Carcinoma della mammella •rappresenta ancora oggi il tumore più frequente nella popolazione femminile, sia per incidenza sia per mortalità.•La probabilità di ammalarsi aumenta progressivamente•con l’età: dato il continuo invecchiamento della popolazione residente in Italia, i casi di questa malattia sono aumentati•Negli anni Novanta, i tassi di mortalità in Italia per tumore della mammella aggiustati per età sono diminuiti di circa il 20%.•La diminuzione della mortalità, accanto a un lieve ma costante incremento dell’incidenza, dipende probabilmente dal miglioramento delle possibilità di cura, soprattutto per le lesioni diagnosticate precocemente.
36.600nuovi casi / anno
11.300casi / anno
Carcinoma della cervice•Negli ultimi vent’anni, la mortalità per tumore dell’utero è diminuita di oltre il 50%, passando da 8,6 casi ogni 100 mila donne nel 1980 a 3,7 casi ogni 100 mila donne nel 2002
3.500 nuovi casi / anno
1.100casi / anno
Malattia rilevante = bisogno
Ministero della salute Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening
incidenza mortalità
Carcinoma del colonretto•Fra gli uomini, i tumori del colon retto risultano al terzo posto per incidenza, dopo quelli del polmone e della prostata, e rappresentano il 12,6% di tutti i tumori diagnosticati (esclusi i tumori cutanei non melanomatosi). •Tra le donne si collocano al secondo posto, dopo il cancro della mammella, e rappresentano il 13,4% del totale dei tumori.•la Iarc ha stimato anche i casi prevalenti: nel nostro Paese sono complessivamente 111.340 le persone che si sono ammalate di tumore del colon retto negli ultimi 5 anni
nuovi casi / anno
20.457 fra gli uomini
17.276 fra le donne
casi / anno
9061 fra gli uomini
7909 fra ledonne
Cancro Età Obiettivo di salute
Mammella 50-69 Mortalità
Cervice uterina 25-64 Mortalità
Incidenza
Colonretto 50-74 MortalitàIncidenza
Processo sanitario evidence - basedProgrammi di screening per quali tumori?
• Il Programma di screening è un programma organizzato in cui è sistematicamente invitata tutta la popolazione in età giudicata a rischio.
• I soggetti destinatari aderiscono volontariamente, sulla base di strategie tese a promuoverne la partecipazione consapevole.
• E’ la struttura sanitaria che inizia il contatto e prende in carico il destinatario dell’intervento, assicurando l’organizzazione, nel territorio di riferimento del cittadino, di un percorso basato su evidenze scientifiche e garanzie di qualità strutturale, tecnico-professionale e di umanizzazione.
• La qualità e la sicurezza del programma sono sistematicamente promosse e valutate.
• Il Programma di screening è un programma organizzato in cui è sistematicamente invitata tutta la popolazione in età giudicata a rischio.
• I soggetti destinatari aderiscono volontariamente, sulla base di strategie tese a promuoverne la partecipazione consapevole.
• E’ la struttura sanitaria che inizia il contatto e prende in carico il destinatario dell’intervento, assicurando l’organizzazione, nel territorio di riferimento del cittadino, di un percorso basato su evidenze scientifiche e garanzie di qualità strutturale, tecnico-professionale e di umanizzazione.
• La qualità e la sicurezza del programma sono sistematicamente promosse e valutate.
Cosa Cosa èè un programma di screening un programma di screeningCosa Cosa èè un programma di screening un programma di screening
Modificato da Federici A Screening Profilo complesso di assistenza 2007 Il Pensiero Scientifico Ed
Piramide dell’età - Ponza
Età Single Coniugati Vedovi DivorziatiMaschi Femmine Totale
% % %
0-4 156 0 0 0 85 54,5% 71 45,5% 156 4,6%5-9 125 0 0 0 58 46,4% 67 53,6% 125 3,7%10-14 141 0 0 0 79 56,0% 62 44,0% 141 4,2%15-19 171 0 0 0 84 49,1% 87 50,9% 171 5,1%20-24 181 13 0 0 99 51,0% 95 49,0% 194 5,8%25-29 188 54 0 1 138 56,8% 105 43,2% 243 7,2%30-34 120 118 0 1 142 59,4% 97 40,6% 239 7,1%35-39 95 139 1 4 136 56,9% 103 43,1% 239 7,1%40-44 54 175 0 2 123 53,2% 108 46,8% 231 6,9%45-49 51 200 1 10 131 50,0% 131 50,0% 262 7,8%50-54 41 186 13 2 112 46,3% 130 53,7% 242 7,2%55-59 26 172 7 6 111 52,6% 100 47,4% 211 6,3%60-64 21 178 15 7 121 54,8% 100 45,2% 221 6,6%65-69 13 114 24 1 78 51,3% 74 48,7% 152 4,5%70-74 10 120 29 0 70 44,0% 89 56,0% 159 4,7%75-79 9 61 31 0 50 49,5% 51 50,5% 101 3,0%80-84 10 50 56 0 43 37,1% 73 62,9% 116 3,5%85-89 7 36 53 0 39 40,6% 57 59,4% 96 2,9%90-94 1 14 22 0 10 27,0% 27 73,0% 37 1,1%95-99 1 6 13 0 7 35,0% 13 65,0% 20 0,6%100+ 0 1 3 0 1 25,0% 3 75,0% 4 0,1%Totale 1.421 1.637 268 34 1.717 51,1% 1.643 48,9% 3.360
65%
Colon-retto
Profilo assistenziale (regionale)
Profilo assistenziale aziendale
Trattam.
II° liv.
I° liv.Org.
MicrosistemiMohr J, Batalden P, Barach P. Qual Saf Health Care. 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8
Quale organizzazione
Macro Profilo Assistenzialeè di dimensione regionale;
• consiste nei programmi di screening così
come sono definiti dall’insieme degli atti
legislativi e programmatori definiti
dall’Autorità di Governo regionale
• caratterizzato dalla preminenza delle
dimensioni: valoriale, programmatoria ,
valutativa , di governo regionale
Macro Profilo Assistenziale
(segue)
• coinvolge tutti gli operatori delle varie ASL
impegnati negli screening
• ha come interlocutore l’intera società civile
regionale (ma anche, per alcuni aspetti,
locale), le associazioni di livello regionale e
l’insieme delle associazioni.
Profilo assistenziale (regionale)
Profilo assistenziale aziendale
Trattam.II° liv.
I° liv.Org.
MicrosistemiMohr J, Batalden P, Barach P. Qual Saf Health Care. 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8
Sono riassunti gli elementi principali del modello organizzativo dei programmi di screening. La rappresentazione grafica dei microsistemi tiene conto della usuale presenza di altri compiti assistenziali “extra-screening”
Profilo assistenziale aziendale (1)
• è di dimensione ASL o, se del caso, interaziendale
• è caratterizzato dalla preminenza della
dimensione organizzativa e dell’integrazione
interdipartimentale delle varie Unità
organizzative che concorrono al programma di
screening
• consiste nei programmi di screening regionali
così come sono articolati a livello ASL
Profilo assistenziale aziendale(2)
• coinvolge tutti gli operatori dell’Azienda (o
interaziendali) impegnati nell’attuazione dei
programmi di screening
• ha come interlocutori istituzionali la
Direzione Generale e come interlocutori /
partner esterni le istituzioni e le comunità
locali nonché le associazioni di pertinenza o
interesse locali.
Profilo assistenziale (regionale)
Profilo assistenziale aziendale
Trattam.II° liv.
I° liv.Org.
MicrosistemiMohr J, Batalden P, Barach P. Qual Saf Health Care. 2004 Dec;13 Suppl 2:ii34-8
Sono riassunti gli elementi principali del modello organizzativo dei programmi di screening. La rappresentazione grafica dei microsistemi tiene conto della usuale presenza di altri compiti assistenziali “extra-screening”
Microsistema• il microsistema definisce l’unità elementare di
erogazione con caratteristiche specifiche ed è determinato dall’insieme del team + linee di attività + utenti (che esprimono bisogni e aspettative diverse a seconda dei vari momenti del percorso di screening).
• è un sistema adattativo complesso, ancorché per definizione di piccole dimensioni, impegnato a erogare l’assistenza pertinente ai propri obiettivi ma anche a rispondere alle esigenze del personale e a mantenere nel tempo il proprio carattere di unità
• ha come interlocutori istituzionali il coordinamento dei PS aziendale e come parte integrante esterna le istituzioni e le comunità locali nonché le associazioni di pertinenza o interesse locali
Garantire la partecipazione
Punti chiave
• la partecipazione “oggettiva” dei soggetti
destinatari è condizione per l’effectiveness dei
programmi di screening.
• La partecipazione “soggettiva” è condizione di
garanzia di qualità dell’intero percorso ma anche di
sostenibilità sociale (sostegno ai programmi di
screening, promozione di uno stile di vita
“salutare”, partecipazione a creare una cultura
dell’uso appropriato delle risorse ecc)
I soggetti destinatari aderiscono
volontariamente, sulla base di
strategie tese a promuoverne la
partecipazione consapevole.
I soggetti destinatari aderiscono
volontariamente, sulla base di
strategie tese a promuoverne la
partecipazione consapevole.
• il microsistema definisce l’unità elementare di erogazione con caratteristiche specifiche ed è determinato dall’insieme del team + linee di attività + utenti (che esprimono bisogni e aspettative diverse a seconda dei vari momenti del percorso di screening).
• è un sistema adattativo complesso, ancorché per definizione di piccole dimensioni, impegnato a erogare l’assistenza pertinente ai propri obiettivi ma anche a rispondere alle esigenze del personale e a mantenere nel tempo il proprio carattere di unità
La comunicazione nell’ organizzazione:Key point 1
La comunicazione come funzione del rapporto con l’utente-paziente è un determinante della qualità del servizio erogato e dipende strutturalmente dalla organizzazione
Solo una lettera?
• Fornire degli elementi informativi sulla natura del PS,
al fine di contribuire all’adesione consapevole.
• Perseguire la competenza comunicativa della lettera
rispettando i criteri di contenuto e i criteri di forma.
• perseguire la comprensibilità, ovvero il massimo
adattamento possibile alle diverse tipologie individuabili
delle persone destinatarie.
• Utilizzare modelli etno-psico-antropologici per
contestualizzare i fattori ambientali
TabellaII-3 1 Contenuti principali da includere in una lettera di invito per lo screening cervicale. Modificato da Goldsmith M et al.(2006)47
1. Intervallo di screening 7. Procedura di prelievo del Pap-testDescrivere la sede anatomica e le modalità del prelievo
2. Popolazione eleggibile Specificare per chi è il test; che è rivolto alla generalità delle donne; la fascia di età target.
8. Risultati del test Spiegare come sarà comunicato il risultato del test; il significato di risultato adeguato, inadeguato, normale..Esplicitare che la maggioranza dei prelievi di screening sono normali
3. Scopo e validità del test Spiegare lo scopo del test Citare la individuazione di modificazioni iniziali (non usare il termine “precancerose”)
9. Opuscolo informativoSe accluso, rimandare alle informazioni dell’opuscolo
4. Test di approfondimentoSpiegare la ragione della necessità di eventuali test di approfondimento e la possibilità di dovere tornare. Citare che la maggioranza delle alterazioni possono essere trattate (evitare il termine “curate”)
10. Informazioni ulterioriSpiegare come ottenerle (per. Es. numero verde)
5. AppuntamentoFornire informazioni sull’appuntamento e su come possa essere cambiato ( garantire la flessibilità) Spiegare che il test è gratuito e confidenziale
11. Manutenzione dell’anagraficaInvitare a comunicare cambi di indirizzo
6. PrelevatoreSpiegare chi e come preleverà il test
12. Firma
• Il momento del richiamo dell’utente per approfondimenti diagnostici deve prevedere una fase di riflessione e valutazione delle strategie comunicative: bisogna, infatti, saper intuire, decidere e comprendere la volontà di conoscenza totale del problema da parte dell’utente ed agire di conseguenza. In questo senso sono identificabili due tipi di utenti:
• monitors (soggetti che vogliono sapere)
• blunters (soggetti che non vogliono sapere).
Solo una telefonata?
Solo una telefonata?• I soggetti monitors esplorano ed amplificano le informazioni
minacciose legate al rischio. Per motivare questi soggetti è importante fornire loro messaggi che contengano informazioni dettagliate riguardo al rischio per la salute nella loro specifica condizione e fornire strategie per ridurre il rischio e alleviare l’ansia.
• I blunters, al contrario, non ricercano informazioni dettagliate riguardo al rischio per la salute; sono più portati a seguire le direttive mediche e considerano grosse moli di informazioni come stressanti. Questi soggetti valutano le procedure di screening in base a come le informazioni sono presentate e conseguentemente interpretate da loro; per tale ragione i messaggi proposti devono essere brevi e concisi.
[Modello Cognitive-Social Health Information-Processing (C-SHIP)]
Tabella II-7-1 La tabella propone un esercizio teorico basato su alcune criticità frequentemente riscontrate nei PS. Nelle colonne successive sono riportate: alcune usuali proposte di azioni da mettere in campo; la lettura dei bisogni sottostanti usando la prospettiva della CG; i progetti da definire basati sugli elementi della CG; alcune azioni plausibili in attuazione di tali progetti.Sia le criticità citate che i passi suggeriti come conseguenti non hanno la pretesa dell’esaustività.
Valutazione iniziale Sviluppo
Criticità rilevate Soluzioni e azioni perseguiteRichieste tradotte in
necessità di…Progetti
programmatiPrincipali azioni da attivare
Scarso appoggio da parte delle Direzioni Generali
Pressioni politiche Ridefinire un’alleanza con la società civile al fine di rafforzare il mandato politico ai responsabili del sistema sanitario
Empowerment dei cittadini e delle associazioni
Bilancio sociale Programmi di
partnership/atti d’intesa con associazioni
Cancri intervallo della mammella
Medicina difensiva (aumentare gli accertamenti diagnostici)
Aumentare il tasso di invio ad accertamenti di secondo livello e/o il richiamo anticipato
Sicurezza (per le pazienti e per gli operatori)
Risk management Empowerment Formazione continua
Risk management basato sul profilo d’assistenza
Audit Focus group per
migliorare la comunicazione della diagnosi e degli “eventi avversi”
Eccessivo tasso di invio al 2° livello nello screening mammografico
Eccessiva variabilità nella gestione delle anormalità nella citologia cervicale
Formazione Aumentare i controlli Certificazione esterna di
qualità
Formazione professionale continua
Garanzia formale di qualità
Disponibilità di informazioni
Miglioramento professionale continuo
Accreditamento istituzionale per funzioni
Programmi di Information technology
Audit
Programmi regionali di miglioramento professionale continuo
Procedure di accreditamento istituzionale
Knowledge management
Vincoli amministrativi e ostacoli nella disponibilità delle risorse
Pressioni politiche sulle direzioni generali/assessorati
Sviluppare il sistema di budget e rafforzare le competenze per gestire il disease management
Formazione manageriale avanzata
Contrattazione di budget
Budget dedicato ai PS
Insufficiente adesione all’invito
Campagna di comunicazione sui media
Approccio complessivo alla comunicazione di qualità
Definire un modello teorico della partecipazione
Comprendere le aspettative e le credenze della popolazione destinataria
Empowerment Comunicazione
focalizzata sulle caratteristiche individuali
Focus group per valutare le esigenze comunicative
Esperienze pilota di comunicazione personalizzata (per es. direct marketing)
tutte tutte Clinical governance Clinical governance Progetti specifici Promuovere una nuova
cultura
Grazie per l’attenzione