Download - Presus Mutiara Insan Sangaji (07120090082) Dr. Toto Spog, k.onk Suspect Carcinoma Ovarium
PRESENTASI KASUS Suspect Neoplasma Ovarium
Pembimbing : dr. Toto Imam S, SpOG, K.Onk
Disusun oleh : Mutiara Insan Sangaji, S.Ked
(Universitas Pelita Harapan - 07120090082)
KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
6 JANUARI 2014 – 15 MARET 2014
2
DAFTAR ISI
Status Pasien ……………………………………………………………………… 3
Identitas ………………………………………………………………….. 3
Data Dasar ………………………………………………………………… 3
Pemeriksaan Fisik ………………………………………………………… 5
Pemeriksaan Penunjang ……………………………………………………. 8
Penatalaksanaan ……………………………………………..…………… 11
Prognosis ……………………………………………..………………….. 11
Follow up ……………………………………………..………………… 11
Laporan Pembedahan ……………………………………………..…….. 19
Konsul ……………………………………………..………………………. 20
Ringkasan …………………………………………………………………. 21
Pengkajian ………………………………………………………………… 21
Tinjauan Pustaka …………………………………………………………………. 23
Daftar Pustaka ……………………………………………………………………. 33
3
STATUS PASIEN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. Ratna ningsih
Jenis kelamin : Perempuan
Tangal Lahir : 10 April 1961
Umur : 53 tahun
Alamat : Jl. Celepuk II jati makmur RT 002/012, Pondok gede, Bekasi
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Janda
MRS : 16 Januari 2014
No. RM : 42 95 79
II. DATA DASAR
ANAMNESIS
Autoanamnesis Tanggal 16 Januari 2014
Keluhan Utama : Sesak sejak 1 hari SMRS
Keluhan Tambahan :
Perut membuncit, teraba masa di perut, nyeri perut, merasa cepat kenyang,
gangguan pencernan (sulit BAB), nafsu makan menurun, penurunan berat
badan lebih dari 5kg.
Riwayat Penyakit Sekarang :
3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan merasa sakit di perut kanan atas
kemudian terdapat benjolan keras diatas vagina yang berbentuk lonjong.
Kemudian pasien pergi ke dokter umum dan dirujuk untuk melakukan USG di
RS Ana Jati Asih kemudian didiagnosis dengan tumor kemudian dirujuk lagi
ke RSCM dan dilakukan CT-Scan hasilnya positif tumor. Kemudian pasien
ingin melakukan operasi di RSUD Bekasi namun tidak jadi karena pasien
merasa takut. kemudian 2 minggu setelahnya pasien melakukan pengobatan
alternatif namun tidak kunjung membaik. 2 bulan yang lalu pasien merasa
4
perutnya menjadi keram, membesar dan sangat sakit kemudian pasien kembali
lagi ke RSCM. 1 hari SMRS pasien mengeluhkan sesak dan memeriksakan
dirinya ke RSPAD. Saat ini pasien merasa sesak. Keluhan disertai dengan
perut membuncit, teraba masa di perut, nyeri perut, merasa cepat kenyang,
gangguan pencernan (sulit BAB), nafsu makan menurun, penurunan berat
badan lebih dari 5kg. Pasien menyangkal adanya gangguan saluran kemih dan
perdarahan dari vagina.
Riwayat Menstruasi
Menarche : 17 tahun
Siklus : teratur, 32 hari
Lama : 4-5 hari
Banyak : ganti pembalut 4 – 5 x/hari
Dismenorrhea : tidak ada
HPHT : sudah menopause sejak 4 tahun yang lalu
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu No. Tanggal Partus Umur Hamil Jenis Partus Penolong Anak BBL
1 5 Okt 1983 Aterm Partus Spontan Bidan Perempuan 3800
2 2 Sept 1987 Aterm Partus Spontan Bidan Laki-Laki 3900
3 23 Feb 1991 Aterm Partus Spontan Bidan Laki-Laki 4000
Riwayat pemakaian alat kontrasepsi
Memakai spiral setelah 40 hari melahirkan anak yang pertama selama 4 tahun
sekali.
Riwayat Pernikahan
Pernikahan pertama, sejak berumur 21 tahun, dan sudah bercerai sejak 11
tahun yang lalu (2002)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Pasien menyangkal adanya :
o Hipertensi (-)
o Diabetes Melitus (-)
o Penyakit Jantung (-)
o Alergi (-)
o Asma (-)
o Hepatitis (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
5
• Pasien menyangkal pada keluarganya adanya :
o Kanker (-)
o Hipertensi (-)
o Diabetes Melitus (-)
o Penyakit Jantung (-)
o Alergi (-)
o Asma (-)
o Hepatitis (-)
III. PEMERIKSAAN FISIK
TANGGAL 16 JANUARI 2014
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Keadaan Gizi : Normoweight
TB : 158 cm BB : 55 Kg
IMT : 22
Tanda vital : TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 37.0 0 0C
RR : 26 x/menit
Kulit
Jaringan parut : Tidak ada
Suhu raba : Afebris
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Pigmentasi : Tidak ada
Pembuluh darah : Tidak tampak
Lembab/kering : Kering
Turgor : Cukup
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Kepala
Ukuran : Normochepal
6
Ekspresi wajah : Wajar
Rambut : Distribusi merata
Simetri muka : Simetris
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Pupil : Isokor
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis +/+
Sklera : ikterik -/-
Gerakan mata : Normal
Lapangan penglihatan : Normal
Tekanan bola mata : Normal
Telinga
Tuli : -/-
Lubang : +/+, lapang
Serumen : +/+
Cairan : -/-
Selaput pendengaran : Utuh
Penyumbatan : -/-
Perdarahan : -/-
Hidung
Bentuk : normal,
Deviasi : tidak ada septum deviasi,
Sekret : -/-.
Mulut
Bibir : Mukosa bibir basah, sianosis (-) , stomatitis (-)
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Gigi geligi : Caries (-)
Faring : Tidak hiperemis
Lidah : Deviasi (-), Atropi (-)
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : Tidak ada bau
Trismus : Tidak ada
Leher
7
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm
Kelenjar tiroid : Tidak tampak membesar
Kelenjar Limfe : Tidak tampak pembesaran
Thoraks
Paru-Paru Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Kanan Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler, Rh (+), Wh (-) Vesikuler, Rh (+), Wh (-)
Kanan Vesikuler, Rh (+), Wh (-) Vesikuler, Rh (+), Wh (-)
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi: Batas kanan : Sela iga V linea sternalis dextra.
Batas kiri : Sela iga V, 2 cm lateral linea midklavikula
Sinistra
Batas atas : Sela iga II linea sternalis sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen Inspeksi Cembung membesar hingga prosesus ½ xyphoideus dan
pusat
Palpasi Dinding perut Membesar
Hati Sulit dinilai
Limpa Sulit dinilai
Ginjal Sulit dinilai
Lain- lain Massa (+)
Perkusi Shifting dullness (+),
Auskultasi Sulit dinilai
Ekstremitas :
Lengan Kanan Kiri
Otot (Tonus dan massa) : Normotonus/- Normotonus/-
Sendi : Nyeri (-) Nyeri (-)
8
Gerakan : Bebas Bebas
Kekuatan : 5|5|5|5 5|5|5|5
Lain-lain : eritema palmaris (-) eritema palmaris (-)
Sianois (-) Sianosis (-)
CRT < 2`` CRT < 2``
Tungkai dan kaki Kanan Kiri
Luka : Tidak Ada Tidak ada
Varises : Tidak Ada Tidak Ada
Otot (Tonus dan Massa) : Normotonus Normotonus
Sendi : Nyeri (-) Nyeri (-)
Gerakan : Bebas Bebas
Kekuatan : 5|5|5|5 5|5|5|5
Edema : ada ada
Lain-lain : Sianosis (-) Sianosis (-)
CRT < 2`` CRT < 2``
STATUS GINEKOLOGI
Abdomen
Inspeksi : Perut cembung membesar hingga proxilam xyphoideus
Palpasi : Sulit dinilai, nyeri tekan (+)
Perkusi : Shifting dullnes (+)
Auskultasi : Bising usus sulit dinilai
Genitalia
Inspeksi : Vulva dan uretra tenang
Pemeriksaan dlm : Vagina tenang, portion kenyal dan permukaan licin,
tidak ada nyeri goyang porsio, ostium uterus eksterna
tertutup, parametrium kaku, teraba masa di adneksa kiri
dengan ukuran yang sulit dinilai
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan 17/1/2014 20/1/2014 24/1/2014 26/1/2014 30/1/2014 Nilai Rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 8.7 8.9 9.8 10.2 9.9 13-18 g/dl
9
Hematokrit 26 26 30 31 30 37-47 % Eritrosit 3.2 3.2 3.6 3.7 3.6 4,3-6,0 juta/µL
Leukosit 9500 11400 14100 10000 12200 4800-10800/µL
Trombosit 572000 526000 569000 679000 752000 150.000-400.000/µL
MCV 81 81 83 84 83 80-96 fl
MCH 27 28 27 28 27 27-32 pg
MCHC 34 34 33 33 33 32-36 g/dl
PT
Kontrol 10.7 Detik
Pasien 11.3 9.8-12.6
APTT
Kontrol 30.1 Detik
Pasien 27.4 27-39
Koagulasi
D-‐Dimer 280 0-300 ng/mL
Fibrinogen 551 136-384 mg/dL
Kimia Klinik
Albumin 3.7 3.2 3.7 3.5 – 5 g/dl
Amilase 111 <100 u/L 3.5
g/dl
Lipase 37 0-‐160 u/L-‐
Ureum 68 136 112 70 63 20 -‐50 mg/dL
Kreatinin 4.3 3.1 2.1 1.1 1 0.5 – 1.5 mg/dL
Natrium 131 139 139 134 135 -‐ 145
mEq/L
Kalium 5.3 5.6 5 4.7 3.5 – 5.3 mEq/L
Klorida 96 97 100 97 85-‐105 mEq/L
GDS 134 <140 mg/dl
Analisa Gas Darah
pH 7.299 7.365 7.37-‐7.45
pCO2 30.6 31.0 33-‐44 mmHg
pO2 84.1 82.3 71-‐104 mmHg
10
Imunologi (17/1/2014)
Tumor Marker CA-125 = 4.950 (nilai normal <35)
USG Ginekologi (16/1/2014)
• Susp. Neoplasma ovarium
• Hidronefrosis ginjal kanan
Bikarbonat (HCO3) 15.2 17.9 22-‐29 mmol/L
Kelebihan Basa (BE) -‐9.6 -‐5.7
Saturasi O2 92.8 95.9 94-‐98 %
11
CT SCAN Abdomen
• Massa kistik dengan komponen padat di adneksa kiri, kemungkinan berasal
dari ovarium kiri
• Efusi pleura bilateral
• Ascites masif rongga abdomen pelvis hingga cavum douglas
• Limfadenopati paraorta dan parailiaka kiri
Foto Thoraks PA
• Efusi pleura bilateral
• Jantung dalam batas normal
V. DIAGNOSIS
Suspect Neoplasma Ovarium
VI. PENATALAKSANAAN
• Aminofluid : RL (1000:500)
• Transfusi PRC (target Hb > 10 g/dl)
• O2 2 liter/menit
• Pungsi asites
• Lap VC
VII. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia
Quo ad fuctionam : dubia
Quo ad Sanactionam : dubia
VIII. FOLOW UP
A. Jumat, 17 Januari 2014
12
S Pasien merasa sesak, perut terasa keras, perdarahan tidak ada
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/80 mmHg Nafas : 25x/min
Nadi : 90x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
CA-125, PT/APTT, AGD, Konsul Paru
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : RL (1000:500)
Transfusi PRC (target Hb > 10 g/dl)
O2 2 liter/menit
Pungsi asites
Lap VC
Protein 1,2 gr/kg/hr
B. Sabtu, 18 Januari 2014
S Pasien masih merasa sesah
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 90x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
13
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
CA-125, PT/APTT, AGD, Konsul Paru
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : RL (1000:500)
O2 2 liter/menit
Pungsi asites
Lap VC
Protein 1,2 gr/kg/hr
C. Minggu, 19 Januari 2014
S Mual dan muntah, nyeri perut
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 90x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
CA-125, PT/APTT, AGD, Konsul Paru
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : RL (1000:500)
Omeprazole 2 x 40 mg IV
Ondansentron IV
14
Profenid 3x1 supp
Pungsi asites
Lap VC
Protein 1,2 gr/kg/hr
D. Senin, 20 Januari 2014
S Sesak, mual (+),
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 90x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
CA – 125 : 4950
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
PT/APTT, AGD, elektrolit, albumin, Konsul Paru, Konsul IPD,
Konsul Kardio, Konsul Urologi, Konsul Digestif
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : RL (1000:500)
Ondansentron 3x1 IV
Ranitidin 3x1 IV
Pungsi asites
Lap VC
Protein 1,2 gr/kg/hr
E. Selasa, 21 Januari 2014
S Sesak, mual (+),
15
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 120/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 87x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
CA – 125 : 4950
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
Konsul Paru, Konsul IPD, Konsul Kardio, Konsul Urologi,
Konsul Digestif
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : kaEN : D10% (1:1:1)
Ondansentron 3x1 IV
Ranitidin 3x1 IV
Pungsi asites
Lap VC
Protein 1,2 gr/kg/hr
F. Rabu, 22 Januari 2014
S Sesak (+)
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 88x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
16
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
CA – 125 : 4950
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
Konsul Paru, Konsul IPD, Konsul Kardio, Konsul Urologi,
Konsul Digestif
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : kaEN : D10% (1:1:1)
Ondansentron 3x1 IV
Ranitidin 3x1 IV
Pungsi asites
Lap VC
Protein 1,2 gr/kg/hr
G. Kamis, 23 Januari 2014
S Sesak berkurang setaelah pungsi
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 88x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
CA – 125 : 4950
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
17
P R/ Diagnosis :
Konsul Paru, Konsul IPD, Konsul Kardio, Konsul Urologi,
Konsul Digestif
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : kaEN : D10% (1:1:1)
Lap VC
H. Jumat, 24 Januari 2014
S Sesak berkurang setaelah pungsi
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 88x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
CA – 125 : 4950
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
Konsul Paru, Konsul IPD, Konsul Kardio, Konsul Urologi,
Konsul Digestif
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : kaEN : D10% (1:1:1)
Lap VC
I. Sabtu, 25 Januari 2014
S Sesak berkurang setaelah pungsi
18
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/80 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 90x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+,
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
CA – 125 : 4950
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
Konsul Paru, Konsul IPD, Konsul Kardio, Konsul Urologi,
Konsul Digestif
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : kaEN : D10% (1:1:1)
Lap VC
J. Minggu, 26 Januari 2014
S Sesak berkurang setaelah pungsi
O Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
TD : 110/90 mmHg Nafas : 26x/min
Nadi : 88x/min Suhu : 36.7°C
Status Generalis: konjungtiva anemis +/+, edema tungkai kanan kiri
Abdomen: Perut membuncit, masa abdomen antara ½ prosesus
xyphoideus dan pusat
Status Genikologi: pada inspeksi, vulva dan vagina tampak tenang
CA – 125 : 4950
A Suspect Neoplasma Ovarium
Asites
19
Efusi Pleura
Anemia Normokrom Normositik
P R/ Diagnosis :
Konsul Paru, Konsul IPD, Konsul Kardio, Konsul Urologi,
Konsul Digestif
R/ Tatalaksana :
Aminofluid : kaEN : D10% (1:1:1)
Lap VC
IX. LAPORAN PEMBEDAHAN
Nama pasien
Ny. Ratnaningsih
Usia
53 tahun
Tgl Pembedahan
24/01/2014
Ahli bedah
dr. Nugroho, spU
Asisten bedah
dr. Andre
Diagnosis pre-laparoskopi
Hidronefrosis bilateral e.c
NOK
Tindakan Pembedahan :Sitoskopi Insersi UK S + DJ Stent D
Diagnosa Pasca bedah : Hidronefrosis bilateral e.c NOK
Laporan Pembedahan : 1. Pasien posisi litotomi dalam anestesi spinal. Diberi septis dan antiseptis
2. Sitoskopi tampak massa mendesak dinding posterior buli. Muara kedua ureter
teridentifikasi
3. Insersi guide wire ke ureter kiri, naik hingga Pcs S, insersi DJ stent 4 5 F, tidak Urs
tampak stenosis di muara ureter D. pasang UK no. 4 hingga Pcs S
4. Identifikasi muara ureter D, insersi guide wire dengan c-arm, pasang DJ stent no. 4 5
F konfirmasi C-arm posisi DJ stent baik
5. Pasang folley cateter no. 18 balon 15 cc
6. Operasi selesai
Nama pasien
Ny. Ratnaningsih
Usia
53 tahun
Tgl Pembedahan
29/01/2014
Ahli bedah Asisten bedah Diagnosis pre-laparoskopi
20
dr. Pande, spU dr. Andre Hidronefrosis bilateral e.c
NOK, DJ stent kanan + UK
kiri
Tindakan Pembedahan :Sitoskopi Insersi UK S + DJ Stent D
Diagnosa Pasca bedah : Hidronefrosis bilateral e.c NOK, DJ stent kanan + UK
Laporan Pembedahan : 1. Pasien posisi litotomi dalam Cylocath gel intrauretra
2. Inspeksi tampak UK melorat. Disemprot kontras tampak kontras tidak naik ke ginjal
3. Sitoskopi tampang ujung UK sudah keluar dari muara uretra
4. Dicoba untuk memasukkan UK melalui muara uretra kiri namun pasien kesakitan
5. Diputuskan untuk hentikan tindakan
6. Dipasang folley cateter 16 fr balon 15 cc
7. Tindakan selesai
X. KONSUL
A. Pulmonologi
• Kesan : NOK dengan efusi pleura bilateral, curiga mestastasis paru
• Saran :
o Di bagian pulmonology tidak ada tindakan, efusi pleura
bilateral minimal
o CT Scan toraks + kotras
B. Kardiologi
• Kesan : EKG dalam batas normal, Cardio stabil
C. Urologi
• Nyeri pinggang (-), saat ini dengan NOK dan hidronefrosis mild
bilateral, CVA -/-, nyeri tekan -/-, nyeri ketok -/-
• Kesan : hidronefrosis bilateral mild e.c obstruktif uropathy e.c NOK
• Saran :
o Pro injeksi DJ stent bilateral 1 hari sebelum tindakan di
bidang tersebut
D. Bedah Vaskuler
21
• Pasien dengan masalah NOK dengan asites dengan keluhan bengkak
kedua tungkai kurang lebih sejak 3 bulan SMRS. Dengan lab D-
Dimer 2800
• Kesan : suspek DVT
• Anjuran :
o Periksa USG Doppler
o Heparinisasi 5000 unit / hari (Cek PT/APTT dlm 24 jam)
o Elastic bandage pada kedua tungkai
o Evaluasi kembali
XI. RINGKASAN
Pasien perempuan, 53 tahun, datang ke RSPAD dengan keluhan sesak sejak 1
hari SMRS. Keluhan disertai dengan perut membuncit, teraba masa di perut,
nyeri perut, merasa cepat kenyang, gangguan pencernan (sulit BAB), nafsu
makan menurun, penurunan berat badan lebih dari 5kg. Pasien sebelumnya
sudah pernah diperiksa ke RS lain dan dicurigai tumor kandung telur. Riwayat
menstruasi sudah menopause sejak 4 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan keadaan umum tampak sakit sedang, dengan pernafasan 26x/menit,
kepala, kulit, telinga hidung tenggorokan, jantung dalam batas normal.
Konjungtiva anemis +/+, Paru-paru terdapat rhonki dextra dan sinistra, abdomen
cembung membesar hingga prosesus xyphoideus dan pusat, shifting dullness
(+), auskultasi sulit dinilai, pada extremitas inferior dextra dan sinistra terdapat
edema. Status ginekologi parametrium kaku dan teraba masa di adneksa kiri
dengan ukuran yang sulit dinilai. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan
penurunan Hb, Ht, eritro, albumin, pH, pCO2, HCO3 dan kenaikan trombosit,
amylase, ureum, kreatinin, CA-125. USG ginekologi didapatkan susp.
Neoplasma ovarium dengan hidronefrosis ginjal kanan.
XII. PENGKAJIAN
• Diagnosis : Susp. Neoplasma Ovarium
• Atas Dasar :
• Anamnesis :
22
Perut membuncit, teraba massa di perut, nyeri perut, sesak, gangguan
buang air besar, nafsu makan menurun, penurunan berat badan lebih
dari 5 kg.
• Pemeriksaan fisik :
Perut membuncit hingga prosesus xyphoideus dan pusat, pada
pemeriksaan dalam parametrium kaku dan teraba masa di adneksa
kiri dengan ukuran yang sulit dinilai
• Rencana diagnosis
o Cek DPL, PT/APTT, Koagulasi, albumin, ureum, kreatinin,
elektrolit, GDS, analisa gas darah,
o Cek Ca-125
o USG Ginekologi
o CT – SCAN
o Foto thoraks
o Konsul paru, jantung, urologi, bedah vaskuler
• Rencana tatalaksana
o Aminofluid : RL (1000:500)
o Transfusi PRC
o O2 2 liter/menit
o Pungsi asites
o Laparatomi vc
23
TINJAUAN PUSTAKA
Kanker ovarium merupakan penyebab kematian tertinggi dari kanker
alat genitalia pada perempuan. Di USA sekitar 22.220 kasus baru di diagnosis
setiap tahun, dan sekitar 16.210 kematian terjadi setiap tahun akibat penyakit
ini. Kanker ovarium 6% dari seluruh kanker pada perempuan dan penyakit ini
timbul 1 orang pada setiap 68 perempuan.1 Kanker ovarium memliki urutan
ke-7 dari jenis kanker yang menyebabkan kematian pada wanita di dunia ini. 2
Di Indonesia, kanker ovarium menduduki urutan ke enam terbanyak dari
keganasan pada wanita setelah karsinoma serviks uteri, payudara, kolorektal,
kulit, dan limfoma.2
I. Faktor Risiko3,
Sampai saat ini penyebab dari kanker ovarium masih belum diketahui
dengan jelas. Namun ada beberapa faktor risiko untuk terkena kanker
ovarium, antara lain sebagai berikut :
• Faktor Lingkungan
Insidensi dari kanker ovarium tinggi pada Negara-negara industri.
Penyakit ini tidak ada hubungannya dengan obesitas, minum alcohol,
merokok, maupun, minum kopi. Juga tidak ada kaitannya dengan
penggunaan bedak talcum ataupun intake lemak yang berlebihan
• Faktor Reproduksi
Makin meningkat siklus haid berovulasi ada hubungannya dengan
meningkatnya risiko timbulnya kanker ovarium. Hal ini dikaitkan dengan
pertumbuhan aktif permukaan ovarium setelah ovulasi. Induksi siklus
ovulasi mempergunakan klomifen sitrat meningkatkan risiko 2 sampai 3
kali. Kondisi yang menyebabkan turunnya siklus ovulasi menurunkan
risiko kanker seperti pada pemakaian pil Keluarga Berencana menurunkan
risiko sampai 50%, bila pil dipergunakan 5 tahun atau lebih; multiparitas,
dan riwayat pemerian air susu ibu termasuk menurunkan risiko kanker
ovarium
24
• Faktor Genetik
5%-10% penyakit ini karena faktor heriditer (ditemukan di keluarga
sekurang-kurangnya dua keturunan dengan kanker ovarium). Ada 3 jenis
kanker ovarium yang diturunkan yakni :
o Kanker ovarium site specific familial
o Sindrom kanker payudara-ovarium, yang disebabkan oleh mutasi
dari gen BRCA 1 dan berisiko sepanjang hidup (lifetime) sampai
85% timbul kanker payudara dan risiko sepanjang hidup sampai
50% timbulnya kanker ovarium pada kelompok tertentu. Walaupun
mastektomi profilaksis kemungkinan menurunkan risiko, tetapi
persentasi kepastian belum diketahui. Ooforektomia profilaksis
mengurangi risiko sampai 2%.
o Sindroma kanker Lynch type II, dimana beberapa anggota keluarga
dapat timbul berbagai jenis kanker, termasuk kanker kolorektal
nonpoliposis, endometrium, dan ovarium.
II. Patofisiologi
Penyebab karsinoma ovarium secara tepat belum diketahui. Terdapat
teori chronic uninterrupted ovulation yang berhubungan dengan resiko
terjadinya karsinoma ovarium. Pada saat terjadi ovulasi, akan terjadi
kerusakan pada epitel ovarium dan mengaktifkan mekanisme perbaikan
selular (cellular repair mechanism). Proses perbaikan ini memerlukan waktu
tertentu. Proses ovulasi dan kerusakan epitel yang terjadi berkali-kali atau
berulang untuk waktu yang lama tanpa interupsi, terutama jika sebelum
penyembuhan sempurna tercapai (waktu istirahat sel yang tidak adekuat), akan
memberikan peluang untuk terjadinya delesi gen somatik serta mutasi selama
proses perbaikan sel sehingga dapat terjadi transformasi sel menjadi sel-sel
neoplastic. Nuliparitas, menarke awal dan menopause lambat merupakan
beberapa fator yang dapat meningkatka resiko terjadinya karsinoma ovarium.
Sedangkan penggunaan kontrasepsi oral, menyusui, multiparitas, dan choric
anovulation merupakan faktor yang dapat mengurangi resiko terjadinya
karsinoma ovarium dengan menginterupsi atau mensupresi terjadinya ovulasi.9
25
III. Gejala, Tanda, dan Diagnosis
• Anamnesis2,4,5,6
Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Keluhan
yang timbul akan berhubungan dengan peningkatan massa tumor,
penyebaran permukaan seorasa dari kolon dan asites. Rasa tidak nyaman
dan rasa penuh diperut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan
dengan kanker ovarium. Gejala lain yang timbul adalah perut membuncit,
mudah lelah, nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif,
konstipasi, dyspareunia,
• Pemeriksaan fisik ginekologi2
Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam
memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi, dan mobilitas dari massa
tumor. Pada pemeriksaan rektovaginal untuk mengevaluasi permukaan
bagian posterior, ligamentum sakrouterina, parametrium, kavum douglas,
dan rectum. Adanya nodul di payudara perlu mendapat perhatian karena
sering ovarium merupakan tempat metastasis dari kanker payudara.
Hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah masa pada
rongga pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang
mampu membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun
secara umum dapat dianut bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan
permukaan licin, unilateral, dan mudah digerakkan. Sedangkan tumor
ganas akan memberikan gambaran massa yang padat, noduler, terfiksasi
dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi rongga abdomen
dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan derajat rendah.
Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac merupakan petunjuk keganasan.
• Pemeriksaan penunjang
Pada pasien dengan kanker ovarium herediter, pengukuran CA-125,
pemeriksaan pelviss, ultrasonografi transvaginal dapat dilakukan setiap 6
bulan sekali. Pada kelompok yang berisiko tinggi tersebut
direkomendasikan ooferektomia profilaksis pada usia 35 tahun setelah
memiliki cukup anak.3
26
Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam
menegakkan diagnosis suatu timor adneksa ganas atau jinak. Pada
keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal, padat,
berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites. Walaupun ada pemeriksaan
yang lebih canggih seperti CT scan, MRI, dan positron tomografi akan
memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pad apenelitian
tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan spesifitsitas yang lebih baik dari
pemeriksaan ultrasonografi7,8
Untuk jenis kanker ovarium jenis epitel penanda tumornya adalah CA-125.
Sedangkan untuk tumor sel germinal adalah LDH, hCG, AFP, hPL (human
placental lactogen), PLAP (plasental-like alkaline phosphatase). tumor
stroma sex cord, inhibin.3
Pemeriksaan darah tepi, tes fungsi hati, tes fungsi ginjal, serta biokimia
darah lainnya perlu dilakukan. Pemeriksaan radiologic berupa foto thoraks
untuk mengevaluasi metastasis paru, efusi pleura serta pemeriksaan CT-
scan abdomen pelvis. Bila ada kelahun simtomatik, perlu dilakukan
pielogafi intravena dan atau barium enema untuk evaluasi kandung kemih
dan perluasan ke usus.
IV. Stadium3
Stadium surgical pada kanker ovarium (FIGO 1988)
Tumor terbatas pada ovarium
• IA, tumor terbatas pada satu ovarium, kapsul utuh, tidak ada tumor pada
permukaan luar, tidak terdapat sel kanker pada cairan asites atau pada
bilasan peritoneum
• IB, tumor terbatas pada kedua ovarium, kapsul utuh, tidak ada tumor pada
permukaan luar, tidak terdapat sel kanker pada cairan asites atau pada
bilasan peritoneum
• IC, tumor terbatas pada satu atau dua ovarium dengan satu dari tanda-
tanda sebagai berikut : kapsul pecah, tumor pada permukaan luar kapsul,
sel kanker positif pada cairan asites atau bilasan peritoneum
27
Tumor mengenai satu atau dua ovarium dengan perluasan ke pelvis
• IIA, perluasan dan atau implant ke uterus dan atau tuba falopii. Tidak
ad sel kanker di cairan asites atau bilasan peritoneum
• IIB, perluasan ke organ pelvis lainnya. Tidak ada sel kanker di cairan
asites atau bilasan peritoneum
• IIC, tumor pada stadium IIA/IIB dengan sel kanker positif pada cairan
asites atau bilasan peritoneum
Tumor mengenai satu atau dua ovarium dengan metastasis ke peritoneum
yang dipastikan secara mikroskopik di luar pelvis dan atau metastasis ke
kelenjar getah bening regional.
• IIIA, metastasis mikroskopik di luar pelvis
28
• IIIB, metastasis peritoneum makroskopik di luar pelvis dengan
diameter terbesar 2cm atau kurang
• IIIC, metastasis peritoneum di luar pelvis dengan diameter terbesar
lebih dari 2cm dan atau metastasis ke kelenjar getah bening
regional
• IV, metastasis jauh di luar rongga peritoneum. Bila terdapat effusi
pleura, maka cairan pleura mengandung sel kanker positif.
Termasuk metastasi pada parenkim hati.
29
V. Histopatologi3
Jenis epitel (65% dari kanker ovarium) terdiri dari serosum (20%-
50%), musinosum (15%-25%), yang dapat tumbuh sangat besar (permagna),
endometrioid (5% dan kira-kira 10% bersamaan dengan endometriosis), sel
jernih (5%, prognosis buruk) dan Brenner (2%-3%, sebagian besar jinak).
Kira-kira 15% dari kanker jenis epitel menunjukkan potensi keganasan
rendah.
Tumor sel germinal (25% dari semua kanker ovarium) dan yang
tersering disgerminoma, diikuti tumor campuran sel germinal. Tipe lainnya
adalah teratoma imatur, koriokarsinoma, tumor sinus endodermal, dan
karsinoma embrional.
Tumor stroma sex cord (5% dari semua kanker ovarium). Yang
tersering adalah tumor sel granulosa. Tipe lainnya tumor sel Sertoli-Leydig.
Jenis lainnya: sarcoma, tumor metastasis.
VI. Pengobatan3
Tindakan pembedahan ada dua tujuan yakni pengobatan dan
penentuan stadium surgical. Terapi pembedahan termasuk histerektomi,
salpingo-ooforektomi, omentektomi, pemeriksaan asites, bilasan peritoneum,
dan mengupayakan debulking optimal (kurang dari 1 cm tumor residu),
limfadenektomi (pengambilan sampel untuk pemeriksaan histopatologi) pada
stadium awal. Stadium IA sampai stadium IB derajat 1 dan 2, atau semua
stadium pada jenis tumor potensial rendah pada ovarium. Kemudian dilakukan
observasi dan pengamatan lanjut pada pemeriksaan CA-125.
Pasien dengan stadium IA derajat 1 dan 2 jenis epitel mempunyai
kesintasan hidup 5 tahun sebesar 95% dengan atau pemberian kemoterapi.
Beberapa klinikus akan memberikan kemoterapi pada kanker ovarium derajat
2 stadium IA dan IB derajat 3, stadium II sampai 4: kemoterapi : paclitaxel
(taxol) dengan carboplatin atau cisplatin
Setelah selesai pengobatan dengan kemoterapi ada 3 pilihan yang
diterapkan pada pasien : observasi, teruksan pengobatan, bila tumor regresi
tapi belum hilang seluruhnya dan terapi konsolidasi dengan kemoterapi lain.
30
Biasanya diberikan hexamethylmelamine secara terus menerus untuk menekan
agar tidak timbul residif.
Pembedahan
Laparatomi potong beku dilakukan atas indikasi kecurigaan keganasan.
Hasil potong beku menjadi pertimbangan untuk tindakan selanjutnya selama
operasi berlangsung. Pada usia muda, potong beku masih diperlukan untuk
pertmbangan konservasi fertilitas. Dari hasil potong beku ada beberapa
kemungkinan hasil :
• Tumor ovarium jinak (benign)
• Tumor ovarium borderline
• Tumor ovarium ganas (maligna)
• Keganasan ovarium belum dapat dipastikan, untuk kepastian
diagnosis menunggu hasil pemeriksaan paraffin.
Jika hasil potong beku adalah borderline (diperlakukan seperti tumor ganas
ovarium) hasil potong beku tumor ovarium ganas, maka tindakan selanjutnya
adalah :
1. Surgical Staging pada stadium awal
a. Complete surgical staging
Sitology bilasan peritoneal, histerektomi, salpingo-ooferektomi
bilateral, limfadenektomi pelvik dan para-aorta, omentektomi,
appendektomi, biopsy-biopsy peritoneum (parakolika,
subdiafragma, prevesikal, kavul douglasi, dan pada perlekatan
dari lesi yang dicurigai)
b. Conservative surgical staging (fungsi reproduksi)
Konservatif tindakan salpingoofarektomi unilateral,
omentektomi, limfadenektomi ipsilateral, sitology, biopsy,
appedndektomi
2. Debulking atau sitoreduksi pada stadium lanjut
Terapi Adjuvant Kemoterapi
Kemoterapi pada kanker ovarium dengan menggunakan platinum
(cysplatin dosis 50-100 mg/m2 atau carboplatin AUC 5-6).
• Tumor ovarium epithelial dapat dikombinasi dengan
31
o CAP : Cyclophosphamide Adriamycin Platinum
o CP : Cyclophosphamide Platinum
o AP : Adryamycin dan Platinum
o EP : Epirubicyn dan Platinum
o Docetaxel 75 mg/m2 dan Platinum
o Paclitaxel 175 mg/m2 dan Platinum
• Tumor ovarium non-epitel
o BEP (Bleomycin Etoposide Platinum)
Kemoterapi Neoadjuvant
Kemoterapi neoadjuvant adalah pemberian kemoterapi sebelum
pembedahan primer. Indikasi :
• Kanker stadium lanjut (diduga stadium IIIC dan IV)
• Operasi primer diperkirakan sukar mencapai pembedahan
debulking yang optimal
• Kondisi pasien diprediksi berisiko tinggi untuk pembedahan
misalnya ada efusi pleura, asites masif, diduga perlekatan
sangat berat, maka dapat dipertimbangkan untuk pemberian
kemoterapi neoadjuvant
VII. Kanker Ovarium Residif3
Pasien yang diduga dengan residif kanker ovarium bila ada gejala
gangguan gastrointestinal , obstruksi parsialis, atau diketahui ada massa baru
dari pemeriksaa CT-Scan. Evaluasi dilakukan dengan melakukan pemeriksaan
daerah abdomen, adanya effuse pleura. Pengobatan untuk kanker ovarium
residif dengan cara operasi (debulking) sangat tidak efektif terutama bila
tumor resisten terhadap kemoterapi. Bila residifnya lebih dari 6 bulan setelah
selesai kemoterapi berbasis platinum, dapat dipertimbangkan pemberian ulang
kemoterapi berbasis platinum. Akan tetapi bila residifnya kurang dari 6 bulan
setelah kemoterapi berbasis platinum, dipertimbangkan kemoterapi topotecan
dan doxorubicin, ifosfamid, cyclophosphamide, atau paclitaxel per minggu.
32
VIII. Kanker Ovarium Sel Germinal3
Kanker ini banyak dijumpai pada usia muda sehingga preservasi
fertilitas perlu dipertimbangkan. Tindakan pembedahan pada jenis tumor sel
germinal berupa laparatomi eksploratif, bilasan perinoteum, salpingo-
ooferektomia unilateral, omentektomi, biopsy kelenjar getah benin pelvis dan
para-aorta, biopsy multiple dara daerah peritoneum. Standar pengobatan pada
sel germinal adalah pembedahan dan dilanjutkan dengan kemoterapi
bleomycin, etoposid dan platinum (BEP) untuk semua stadium
IX. Faktor Prognosis3
Faktor yang memperbaiki prognosis termasuk derajat diferensiasi yang
redah, stadium awal, tumor ganas potensi rendah, debulking optimal, dan usia
muda. Semetara faktor yang memperburuk prognosis termasuk karsinoma sel
jernih, jenis serosum, stadium lanjut, asites, debulking yang tidak optimal,
derajat deferensiasi yang tinggi atau buruk, dan usia tua. Adapun kesintasan
hidup 5 tahun kanker ovarium jenis epitel pada stadium I 74%, stadium II
58%, stadium III 30%, stadium IV 19%.
33
DAFTAR PUSTAKA
1. Copeland LJ. Epithelial ovarian cancer in Disaia PJ, Creasman WT (eds).
Clinical gynecologic oncology 7th ed. Mosby Elsevier 2007 : 314-15.
2. Djuana A, Rauf S, Manuaba IBGF. Pengenalan dini kanker ovarium. Makalah
ilmiah PIT XII POGI Palembang, 2001
3. Prawiharjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwomo
Prawihardjo. Jakarta, 2011.
4. Nuranna L. Kanker ovarium. Sub Bagian Onkologi Obstetri Ginekologi FK
UI. Jakarta, 1992
5. Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecology oncology.3rd edition. St. Louis
Washingtong DC: Mosby Company, 1998:417
6. Johnston S. Gynecology cancer: ovarian carcinoma. Course of UICC. Jakarta:
FKUI, 1992:1-19
7. Zanetta G, Rota S, Lissoni A, Meni A, Brencatelli G, Buda A. Ultrasound,
physical examination, and CA 125 measurment for detection of recurrence
after concervative surgery fo early borderline ovarian tumors. Geynecol
Oncol, 2001;81:61-66 17.
8. Beecham JB, Rubin P. Tumors of the female reproduction organs. In: Rubin P.
Clinical Oncology a multidisplinary approch. 6th edition. New York:
American Cancer Society Inc, 1983;1286-93
9. Stephen A. Cannistra, M.D. screening for ovarian cancer.
http://www.nejm.or/doi.full/10.1056/NEJMcp0901926