Posicionamiento actual de la insulina
¿Es posible el tratamiento intensivo de la DM2 sin
hipoglucemias?
Jorge Navarro
Hospital Clínico Universitario Valencia, INCLIVA, Universitat de València
Coordinador GdT Diabetes SoVaMFyc
METFORMINA: Si no existe contraindicación
SU: Combinación poco recomendada. riesgo de hipoglucemia. de peso. Alternativa disminuir un
50%. No en ERC*
TZD: útil pero poco recomendada. de peso/edemas
iDPP-4: útiles. Bien tolerados, eficacia intermedia
iSGLT-2: peso / dosis insulina. Infecciones genitourinarias
arGLP-1: útiles y eficaces. de peso y dosis insulina. Náuseas
Standards of Medical Care in diabetes. Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018;
*ERC: Enfermedad renal crónica
Cumulative incidence function for time to treatment intensification using competing-risk regression by subgroup of glycemic levels and treatment added in the overall cohort. Mata-Cases M, et al. Diabetes Obes Metab 2018;20:103-12.
Both HbA1c thresholds and time until therapy intensification exceeded current recommendations
Retrospective analysis on e-MR (Jan 2010–Dec 2014) from 23,678 patients (Catalonia, Spain) with
HbA1c ≥7% and first prescription of new antidiabetic drugs
Intensificación:
A1c ≥7%
a los 4,2 años (A1c
media 8,7% y 9,4%).
A1c 8,0-9,9%
a los 17,1 meses
A1c>10%
a los 10,1 meses.
Tipos y precio insulinas comercializadas España 2019
Familia Tipo Insulina Inicio Duración Precio € 10 UI Nombre comercial
Basal
Intermedia NPH 1- 2 h 12 h 0,25 Humulina® Insulatard®
Prolongadas
Glargina 100
1- 2 h
20-24 h0,38 Abasaglar®
0,38 Lantus®
Detemir 12-18 h 0,52 Levemir®
Más
prolongadas
Degludec
1- 4 h
24-42 h 0,59 Tresiba®
Glargina 300 24-36 h 0,38 Toujeo®
Modificado y actualizado 2019. Recopilación Fichas Técnicas
Hipoglucemia nocturna según el tipo de insulina
36
Glargina 100 U/ml vs NPHH
om
e P
D e
t a
l D
iab
ete
s O
be
s M
eta
b.
20
15
Ja
n;1
7(1
):1
5-
22
La tasa de
hipoglucemia
nocturna sintomática,
confirmada por la
glucosa plasmática
≤3.9 o ≤3.1 mmol / l,
fue de 29 y 48%
menor con glargina
que con insulina
NPH.
Hipoglucemia nocturna según el tipo de insulina
37
Glargina 100 U/ml vs Degludec en pacientes con DM2 ancianosS
orl
i C
et a
l D
rug
sA
gin
g(2
01
3)
30
:10
09–
10
18
.
Este estudio
en ancianos
comparando
Degludec y
Glargina
demuestra
que con
Degludec
hay menos
hipos
nocturnas.
Hipoglucemia nocturna según el tipo de insulina
38
Glargina 300 U/ml vs Glargina 100 U/ml en pacientes con DM2B
olli
GB
et a
l D
iab
ete
s O
be
s M
eta
b.
20
15
Ap
r;1
7(4
):3
86
-
94
.
Gla-300 es tan eficaz como Gla-
100 en la reducción de la HbA1c
en personas que no han recibido
insulina y tienen diabetes tipo 2,
con un menor riesgo de
hipoglucemia.
Un menor número de
participantes informó de ≥1
episodio de hipoglucemia
nocturna confirmada (≤3.9 mmol
/ l) o hipoglucemia severa de la
semana 9 al mes 6 [riesgo
relativo (RR) 0.89 (IC 95% 0.66 a
1.20)] con Gla-300 versus Gla-
100; se encontró un riesgo
significativamente menor de
hipoglucemia con esta definición
durante el período de tratamiento
de 6 meses [RR 0,76 (IC del
95%: 0,59 a 0,99)]. No se
identificaron diferencias entre los
tratamientos en los eventos
adversos.Continú
a
0
2
4
6
8
10
12
0 282420161284
Gla-300
Gla-100
40 128 16 20 24 28
0
1
2
3
Gla-300
Gla-100
RR 0.52 (0.35 a 0.77)
Hipoglucemias totales (24 h)Número medio acumulado de episodios confirmados* y/o graves
Hipoglucemias nocturnas (00:00–05:59 h)Número medio acumulado de episodios confirmados* y/o graves
Tiempo, semanas Tiempo, semanas
-23 % -48 %Gla-300
Gla-100Gla-300
Gla-100
RR 0,77 (0,63 a 0,96)
Yki-Järvinen H et al. Diabetes Care. 2014- EDITION 2
Gla-300 vs Gla-100 Menos hipoglucemias confirmadas o graves con Gla-300 durante todo el día (24 h) y por la noche
Poblaciones especialesReducción de HbA1c y tasa anual de hipoglucemia nocturna en >65 años
Yale JF, Aroda VR, Charbonnel B, Sinclair AJ, Trescoli C, Cahn A, et al. Glycaemic control and hypoglycaemia risk with insulin glargine 300 U/mL versus glargine 100 U/mL: a patientlevel meta-analysis examining older and younger
adults with type 2 diabetes. Diabetes Metab. 2018 Oct 23. doi: 10.1016/j.diabet.2018.10.002
“La HbA1c en el mes 6 fue similar (7.19%, 55.1
mmol/mol) para los grupos con Gla-300 y Gla-100 de
>65 años, …
…observándose una menor
tasa anual de hipoglucemia
nocturna con Gla-300"
↓64% hipoglucemias confirmadas o graves durante el día (<54 mg/dl) vs Gla-100
↓55% hipoglucemias sintomáticas documentadas durante el día (<70 mg/dl) vs Gla-100
↓92% hipoglucemias sintomáticas documentadas durante el día (<54 mg/dl) vs Gla-100
Estudio SENIOR: Ritzel R, et al.. Diabetes Care. 2018;41(8):1672-80.
Poblaciones especialesTasa anual de hipoglucemias en > 75 añosGla-300 vs Gla-100
Gla-300 presentó un control glucémico comparable y una reducción consistente del riesgo de hipoglucemia nocturna vs Gla-100 en participantes con DM2 independientemente de la función renal
Diabetes Obes Metab 2018;1-9. https://doi.org/10.1111/dom.13470
Poblaciones especialesHipoglucemias con Gla-300 vs Gla-100 en pacientes con DM2 según función renal
Eficiencia de Gla-300 vs. Gla-100: Análisis de coste-utilidad
Monereo, S et al. Cost-utility evaluation of insulin glargine 300 U/ml (Gla-300) versus insulin glargine 100 U/ml (Gla-100) in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). ISPOR Europe 2016, Vienna.
Análisis de sensibilidad probabílistico
Tratamiento Costes
totales
Incr. Costes
(€)
Incremento
AVACS
Coste-
utilidad
(€/AVAC)
Análisis a DDD
Gla-300 909€
-47€ 0,0058 Dominante
Gla-100 957€
Análisis a dosis de estudio
Gla-300 1.311€
31€ 0,0058 5.296€/AVAC
Gla-100 1.280€
Caso base
A DDD, Gla-300 presentaba mayor beneficio clínico y menor coste frente a Gla-100 (alternativa dominante).
A dosis EDITION, Gla-300 ofrecía mayor beneficio clínico frente a Gla-100, a un coste de 5.296€/AVAC (alternativa coste-efectiva).
En el análisis de sensibilidad, Gla-300 demostró ser una alternativa coste-efectiva en +99% de las ocasiones.
Estudio con perspectiva del Sistema Sanitario español a partir de metaanálisis de estudios
EDITION 1, 2 y 3.
Gla-300 vs Otras insulinas basales
DELIVER-2: Control glucémico similar con menos hipoglucemias
después del cambio a Gla-300 vs otras insulinas basales en vida real
*ajustado para la incidencia de hipoglucemias al inicioIB, Insulina Basal; EMR, registros médicos electrónicos; PHIE, Predictive Health Intelligence Environment
Zhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Dec 22. doi: 10.1111/dom.13199
*Ajustado a incidencia de hipoglucemia basalZhou FL et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Dec 22. doi: 10.1111/dom.13199
Gla-300 vs Otras insulinas basales
↓48%
Tasa media ajustada de hipoglucemias
Cambio a Gla-300
Estudio DELIVER 3.
Poblaciones especiales
Cambio de insulina basal en vida real:
Gla-300 vs otras insulinas basales en >65 años
hipoglucemias
Gla-300 vs DegludecReducción HbA1c. Estudio BRIGHT
Similar reducción de HbA1c con Gla-300 que con Degludec
Rosenstock J. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2147-2154.
Menor incidencia de hipoglucemias durante el periodo de titulación con Gla-300 frente a Degludec
Rosenstock J. Diabetes Care. 2018 Oct;41(10):2147-2154.
Gla-300 vs DegludecHipoglucemias durante el díaEstudio BRIGHT
Owens DR, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2014;106:264-74
Gran parte de la titulación se da en las primeras 12 semanas
Titulación de dosis de insulina a través de 15 ECAs con diseño treat to target
predominante durante las primeras 12 semanas
ECA, Ensayo Clínico Aleatorizado
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Metformina Sulfonilurea Metformina +
Sulfonilurea
Agrupado
0.1
6
0.4
5
0.5
2
0.2
0
0.3
9 0.4
4
0.1
3
0.3
7 0.4
2
0.1
6
0.4
5
0.4
0
Basal Semana 12 Semana 24
Ins
ulin
do
se
(U
/kg
)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Insulina glargina + metformina
Semanas
0.60
0.55
0.50
0.45
0.40
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
Insulina glargina + sulfonilurea
Insulina glargina + metformina + sulfonilurea
Agrupado
Do
sis
in
su
lin
a (
U/k
g)
La fase de titulación en los ECAs generalmente se consigue en 12 semanas
Respuesta a HbA1c & GPA a través de 15 ECAs
treat-to-targetpredominantemente en las 12
primeras semanas
Owens DR, et al. Diabetes Res Clin Pract 2014;106:264–74GPA, Glucosa Plasmática en Ayunas
• Muchos pacientes empiezan el tratamiento con insulina basal cuando su HbA1c >9% = intensificación retardada
• La media de HbA1c exhibe una disminución más pronunciada en los primeros 3 meses, para después permanecer estable durante elperíodo restante
La respuesta glucémica durante los primeros 3 meses de terapia con IB es un predictor para el control a medio y largo plazo
28% consiguió
HbA1c ≤7%
21% consiguió
HbA1c ≤7%
Mauricio D et al. Diabetes Obes Metab. 2017;19:1155–64
Análisis observacional retrospectivo de 40,627 pacientes con DM2 ± ADOs/AR-GLP que inician terapia con insulina basal en Francia, Alemania, Italia, España, Reina Unido y EEUU (2008-2012) – Cegedim Strategic Data
IB, Insulina basal; ADO, Antidiabético Oral; AR GLP-1 , Agonista del receptor del péptido similar a glucagón 1
42% tenía HbA1c >9% al
iniciarse con IB
La hipoglucemia durante los 3 primeros meses de la terapia basal es un predictor a largo plazo del riesgo de hipoglucemia
Mauricio D, et al. Diabetes Obes Metab. 2017;19:1155–64
Riesgo de hipoglucemia a los 24 meses si el paciente presenta una hipoglucemia en los 3
primeros meses después de iniciar la terapia basal
País OR 95% CI
Francia 7.84 3.40–18.06
Alemania 6.72 2.92–15.44
Italia 4.69 1.76–12.47
España 4.58 1.27–16.48
UK 19.97 6.85–58.19
EEUU 5.30 4.22–6.66
Total 5.71 4.67–6.99
0.6 1 6 60
Odds ratio (95% CI)
Análisis observacional retrospectivo de 40,627 pacientes con DM2 ± ADOs/AR-GLP que inician terapia con insulina basal en Francia, Alemania, Italia, España, Reina Unido y EEUU (2008-2012) – Cegedim Strategic Data
IB, Insulina basal; ADO, Antidiabético Oral; AR GLP-1 , Agonista del receptor del péptido similar a glucagón 1
Autoajuste con Gla-300Reducción de HbA1c desde el inicio a la semana 24Estudio TAKE CONTROL
Delgado et al. 78th Annual Meeting of the American association of Diabetes 2018
• De forma general, se observó un
mejor control glucémico sin mayor
riesgo de hipoglucemia en el
grupo automanejado tanto en los
insulin-naïve como en los
pretratados.
• Los niveles de HbA1c en el grupo
insulin naïve eran más altos en
niveles basal que en aquellos
pretratados.
• La reducción absoluta de HbA1c
fue mayor en el grupo insulin-
naïve.
Auto-titulación
Titulación gestionada por el médico
RR: 1.10 (95% CI: 0.99 to 1.22)
RR: 1.15 (95% CI: 1.02 to 1.30)
RR: 1.33 (95% CI: 1.03 to 1.71)
p=0.0615p=0.0187
p=0.0269
GPA 80-130mg/dl GPA 80-130mg/dlSin hipoglucemias
HbA1c <7 %
Cu
mp
limie
nto
de
ob
jeti
vos
(%)
Autoajuste con Gla-300La auto-titulación con Gla-300 mejora el objetivo glucémico sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. Estudio TAKE CONTROL
Delgado et al. 54th Annual Meeting of the European Association for the study of Diabetes 2018, # OP 14
Eeve
nto
de
hip
ogl
uce
mia
po
rp
arti
cip
ante
-añ
o
Auto-manejo
Dirigido por el médico
La tasa de hipoglucemia durante el día (24 h) fue más baja numéricamente en el grupo de auto-manejopara el subgrupo ≥65 años, pero fueron similares en el subgrupo de <65 años.
Población segura. Los analisis mostrados son descriptivos.
Autoajuste con Gla-300
Tasa de hipoglucemias durante el día (24 h). Estudio TAKE CONTROL
Krzysztof Strojek et al. 78th Annual Meeting of the American association of Diabetes 2018